重慶永榮雙河煤業集團有限公司“11.25”頂板事故調查報告
一、概述
2019年11月25日12時51分，重慶永榮雙河煤業集團有限公司（以下簡稱雙河煤業）W04402采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失131.76萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局聯合榮昌區人民政府、榮昌區監察委員會，榮昌區應急管理局、公安局、發改委、總工會，並邀請榮昌區人民檢察院等單位，成立了重慶永榮雙河煤業集團有限公司“11·25”頂板02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組）。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故地點進行現場勘察，收集相關資料，對相關人員進行調查詢問，並召開了事故調查03manbetx 會。事故調查組查明了事故礦井基本情況、事故發生的經過和救援情況、事故發生的原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防範和整改措施。
二、事故單位及事故區域概況
（一）礦井基本情況
雙河煤業行政區劃屬榮昌區雙河街道嵐鋒社區，位於榮昌城區西南方向，方位角185°，直距14km。雙河煤業前身為永榮礦務局雙河煤礦十井，於1958年組建，1960年投產，2001年改製為民營企業，更名為重慶永榮雙河煤業集團有限公司，設計能力21萬噸/年。
雙河煤業營業執照統一社會信用代碼為9150022670936707X6，登記機關為重慶市工商行政管理局榮昌區分局；采礦許可證證號為C5000002009041130019972，發證機關為重慶市國土資源和房屋管理局；礦井安全生產許可證證號為（渝）MK安許證字渝[2017] 1705002，發證機關為重慶煤礦安全監察局，各類證照齊全合法有效。
（二）開采條件
雙河煤業礦區範圍由12個拐點圈定，走向長3800m，平均寬1550m，麵積5.8953km2，開采標高：+175m～-200m。可采煤層3層，位於三疊係上統須家河組3#（火夾）、4#（雙連）、6#（獨層子），現主采4#和6#。高瓦斯礦井，水文地質類型中等，煤層均為不易自燃煤層，煤塵有爆炸性。
（三）開采現狀
雙河煤業斜井開拓，中央並列式通風，水平分區布置，走向長壁後退式開采，兩級排水。采煤工作麵采用放炮、風鎬落煤兩種落煤方式，單體液壓支柱支護，全部垮落法處理采空區。掘進工作麵鑽爆法掘進。礦井“六大係統”健全，運行正常。
雙河煤業現有4個生產采區，即：E043、W064、W066下山采區，W062上山采區。布置4個采煤工作麵和3個掘進工作麵，即：W06200、W04402、W06406（上）、W06612采煤工作麵和E04307運輸巷、W06400平巷、W06614輔助斜巷掘進工作麵。
雙河煤業配備了礦長、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長和總工程師等礦級領導和生產、掘進、安全、通風、機電、地測副總工程師，設置了安全、生產、通風、機電、運輸、調度等科隊，並配備了科、隊負責人和有關安全管理人員，製定了相應的崗位責任製，全體生產安全管理人員經過培訓並取得安全生產知識和管理能力考核合格證，按規定配備了特種作業人員，安全管理規章製度健全。
（五）事故區域概況
事故地點位於W04402采煤工作麵，該工作麵位於W066采區西翼，其上無采掘作業、下為W04404煤柱，其東為W066副下山、西為原W04402采麵采空區。該工作麵走向長度100m，傾斜長度90m，平均采高1.1m，直接頂為灰色砂質泥岩、粉砂岩，厚度0.32-5.1m；老頂為灰色泥質粉砂岩，厚度大於5.0m。直接底為深灰色粉砂質泥岩，厚度1.0m；老底為粉砂岩，厚度大於5.0m。工作麵循環作業采用"一采一準"，每天進度0.9m。工作麵采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用電機車牽引礦車運煤。DWΦ100型外注式單體液壓支柱支護頂板，柱距1.0m，排距0.9m，全部垮落法管理采空區。
該工作麵通風狀況良好，支護齊全，機電設備無失爆，現場共有3排支柱，柱距0.85m，排距0.9m，攉煤及切頂回柱工序已經完成，新的切頂密集支柱已形成，事故具體發生地點為W04402采煤工作麵距上出口24m處的新切頂密集支柱外的采空區內。
遇難者李德榮呈俯式趴在底板上，肩部以下位於采空區，被一塊長4.6m×寬0.8m×厚0.8m的岩石壓埋，頭部位於切頂排控頂區，臉部朝向工作麵下出口，額頭靠著刮板輸送機，左手被頂板岩石壓著看不見，右手露出一點點，右手邊放著風鎬、鐵鍬等工具。
三、事故經過、搶險及善後情況
（一）事故發生經過
2019年11月25日7時30分，采煤七隊職工劉裕成受隊長胡武欽委托組織召開早班班前會，參會人員有當班班長兼安全員李方超和其他12位工人。當班分成6組，每組2人，每組工作長度為7.2m，各組在所分配區域內進行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長李德榮，作業區域為距W04402采煤工作麵上出口20m到27.2m範圍。采煤七隊隊長胡武欽負責當班的現場跟班工作，於當日7點40分到達雙河煤業，8點參加雙河煤業組織的采掘作業會，隨後下井。
8時50分左右，作業人員到達W04402采煤工作麵。班長李方超現場確認安全後叫各組開始工作。李德榮和遲士禮到達工作地點後作業。隊長胡武欽10時15分到達W04402采煤工作麵進行巡查。12時40分李德榮和遲士禮作業完成後，就各自收拾和存放工具準備下班。李德榮把風鎬、鐵鍬等工具收拾好後，就選擇工作點附近采空區頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時，“轟”的一聲采空區頂板垮塌，事故發生，此時為12時51分。正在下側3m左右收拾工具的遲士禮聽到巨響後喊李德榮，沒人回應，遲士禮就向上爬到李德榮處，發現李德榮被一大塊頂板岩石壓著，呼喊不應，遲士禮一邊沿工作麵向下爬一邊大喊“出事啦”。聽到喊聲後，在工作麵的胡武欽和李方超及其他工人就趕來救援，當班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業調度室彙報“W04402工作麵李德榮被岩石壓住了”。
（二）搶險救援情況
雙河煤業調度室值班人員接到事故彙報後，立即向當天值班礦領導生產礦長黃忠貴和礦長席勇、總工程師劉萬彬進行了彙報，席勇接到彙報後立即安排駐礦醫生鄧清樹下井搶救並聯係榮昌區益民醫院醫護人員到雙河煤業做好搶救準備。席勇等趕到調度室初步了解情況後，立即啟動事故應急救援預案。席勇帶領黃忠貴、蘇成貴（安全副總工程師兼安全科長）、劉洪（采煤副總工程師）、呂傳浪（輔助救護隊員）立即下井趕赴事故現場組織搶救。在事故現場，胡武欽組織人員用液壓支柱頂起壓在李德榮身上的岩石，取出後運至W04402工作麵上出口。14時左右，雙河煤業駐礦醫生鄧清樹到達W04402工作麵上出口後立即對李德榮進行搶救，後經搶救無效於14時13分宣告死亡。
（三）事故報告情況
事故發生後，雙河煤業於14時27分向榮昌區應急管理局進行了電話彙報，榮昌區應急局於15時12分向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進行了事故書麵報告，於17時54分進行了事故書麵續報。
（四）善後處理情況
經調查，事故造成1人死亡。死者李德榮，男，45歲，在雙河煤業的工作時間為2年零6個月。事故發生後，雙河煤業與死者家屬通過協商達成賠償協議，一次性向死者家屬支付喪葬費、一次性工亡補助金、一次性撫恤金及困難家庭補助等所有費用，共計94萬元。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
經調查和03manbetx 認定，事故的直接原因是：
李德榮自主保安意識差，冒險蠻幹，違章進入采空區藏放工具時被突然垮落的頂板砸壓致死。
（二）間接原因
經調查和03manbetx 認定，事故的間接原因是：
1.職工遵章守紀意識差。違反雙河煤業采空區在任何情況下都不能進入的規定，擅自進入采空區藏放工具。
2.職工的安全教育和培訓不力。雙河煤業教育培訓職工不到位，職工安全意識淡薄、自主保安意識能力差、違章作業、冒險蠻幹。
3.現場安全監督不到位。現場監督人員未能及時發現製止工人違規冒險作業。
4.隱患排查不力。雙河煤業雖已明確規定采煤工作麵工具必須存放在上下兩巷的工具箱內，但對工人現場落實情況未進行認真排查。
5.安全管理有缺陷。班前會未由隊長或跟班隊幹主持召開，不能有針對性地指導現場安全生產工作。
（三）事故類別及事故性質
經調查03manbetx 認定，雙河煤業2019年11月25日12時51分井下W04402采煤工作麵發生的事故類別為頂板事故，事故性質為生產安全責任事故。
五、責任劃分及處理建議
（一）對事故有關責任人處理的建議
1.李德榮，男，45歲，采煤工，自主保安意識差，違章作業，冒險蠻幹，擅自進入采空區藏放工具，被突然垮落的頂板砸壓致死，違反了雙河煤業《W04402采煤工作麵作業01manbetx 》、《攉煤工崗位責任製》和《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）第五十四條的規定，對事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於責任追究。
2.胡武欽，男，54歲，中共黨員，采煤七隊隊長，事故當班跟班隊幹，負責全隊安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任，安全監督檢查不到位，未及時發現和製止工人的違章行為，未認真督促本隊職工落實安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ，對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
3.蘇成貴，男，52歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長，協助安全副礦長負責礦井安全生產監督管理及職工安全教育和培訓工作。履行安全管理職責不到位、貫徹落實生產安全相關01manbetx 措施製度規定不到位，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。
4.肖天水，男，51歲，安全副礦長，負責礦井安全生產監督管理及職工安全教育和培訓工作。履行安全管理職責不到位，貫徹落實生產安全相關01manbetx 措施製度規定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）。
5.劉萬彬，男，47歲，總工程師，負責礦井安全生產技術管理，事故當班礦級帶班領導。履行安全管理職責不到位，貫徹落實生產安全相關規程措施製度規定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）。
6.席勇，男，53歲，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任者，全麵負責礦井安全生產工作。未認真履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產法》第九十一條第二款的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（￥54164）30%的罰款,罰款壹萬陸仟貳佰肆拾玖元貳角（￥16249.20）。
7.夏鵬，男，52歲，董事長、法定代表人，企業安全生產第一責任者。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，組織和實施礦井職工安全生產教育和培訓不到位。違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故負重要責任，依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（￥82452）30%的罰款，罰款貳萬肆仟柒佰叁拾伍元陸角（￥24735.60）。
（二）對事故責任單位處理建議
2019年11月25日12時51分，雙河煤業井下W04402工作麵發生一起頂板事故，死亡1人。雙河煤業對安全生產責任製落實情況的監督考核不到位，落實企業安全生產責任製不力，對職工安全教育和培訓不力，發現和消除事故隱患不力，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章製度和安全01manbetx 不力，對事故負有責任。違反了《安全生產法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議罰款肆拾玖萬元（￥490000.00）；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫扣其安全生產許可證。
六、事故防範和整改措施
（一）強化職工安全教育和培訓。切實加強安全教育培訓，提升職工的遵章守紀和安全意識、安全操作技能和自保互保聯保能力。教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章製度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規定。
（二）加強隱患排查，狠反“三違”。大力宣傳“一人違章，全礦下崗”理念，嚴厲打擊習慣性群體性違章行為，強化在采掘場所、深夜班、周末及交接班環節等時間節點上查處“三違”的力度，落實“三違”責任倒查、全員受到隱患警示教育的相關措施。
（三）抓好現場安全管控。嚴格執行領導帶班下井製度，加強對重點部位、重點環節的監督巡查，確保安全到位。加強現場安全監督檢查，及時檢查發現和整治現場不安全因素，製止現場作業人員的不安全行為，消除事故隱患，確保安全生產。
（四）嚴格安全管理。煤礦必須強化各級管理人員安全生產責任製，督促管理人員恪盡職守，依法履行職責。加強采掘隊和班組的基層管理，製定並嚴格執行采掘隊班前會等管理製度，嚴禁基層隊“粗放”式管理。
事故調查有關證據材料由事故調查牽頭組織單位重慶煤礦安全監察局渝中監察分局歸檔保存。
重慶永榮雙河煤業集團有限公司
“11·25”頂板事故調查組
2020年1月6日
