窯街煤電集團有限公司金河煤礦“12·8”傷亡事故調查報告
2019年12月8日17時46分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦（以下簡稱金河煤礦）地麵選煤樓101膠帶輸送機距機頭3.65m的膠帶輸送機底托輥處發生一起傷亡02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失81.80萬元。
02manbetx.com 發生後，金河煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場。
2019年12月9日，按照事故調查相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市監察委員會（委托蘭州市紅古區監察委員會）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會（委托蘭州市紅古區總工會）等有關部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“12·8”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、03manbetx 論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。
一、事故單位概況
（一）窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司是經甘肅省人民政府批準，於2000年3月由窯街礦務局整體改製而成，2008年7月經國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司。2017年8月根據甘肅省人民政府《關於組建甘肅能源化工投資集團有限公司的批複》，其股東由甘肅省人民政府國有資產監督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團有限公司，公司駐地位於甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，設有安監部、生產部、通滅部、機運部等安全管理部門，現有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業有限責任公司等4處生產礦井。
（二）金河煤礦概況
1.基本情況
金河煤礦位於甘肅省蘭州市紅古區窯街鎮，前身為窯街礦務局一礦，1958年8月1日開工建設，1970年2月5日投入生產，2003年8月破產重組後更名為窯街煤電有限公司金河煤業公司，2008年8月更名為窯街煤電集團有限公司金河煤礦。
礦井為平峒上、下山開拓方式，主采煤二層，采用走向長壁綜采放頂煤開采，原設計生產能力90萬噸/年，通過技術改造，核定生產能力為120萬噸/年。礦井有七個采區，現主采采區為六、七采區。截止2019年11月底礦井剩餘資源儲量2953.9萬噸，可采儲量1866.3萬噸。
礦井現有三個進風井，兩個回風井，通風方式為兩翼分區對角式，通風方法為抽出式，總進風量為10820m3/min，總回風量為11252m3/min。
礦井為煤與二氧化碳突出及衝擊地壓礦井，煤層自燃發火傾向性為Ⅱ類自燃，最短自然發火期為55天；煤塵和油頁岩岩塵均具有爆炸性，爆炸指數31.31%；礦井水文地質類型簡單。
礦井裝備有安全監測監控、人員位置監測、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”以及黃泥灌漿、工業視頻監控、注氮防滅火、分布式光纖測溫、采空區狀態多參數在線監測和SOS微震監測等係統。
礦井安全生產管理機構健全。全礦共有在崗職工1905人，設置機關部室11個，基層區隊12個，專業技術人員119人，三項崗位人員645人（主要負責人1人，安全生產管理人員149人，特種作業人員495人）。
2.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002009121120055455 | 2020年11月30日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2018〕G0359B | 2020年11月30日 |
| 主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證 | 620111196608270517（黃 衛） | 2021年3月7日 |
| 工商營業執照 | 620000000004753 | 2051年12月29日 |
3.事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班副礦長周慶國在井下1495二聯巷帶班。
（三）事故地點概況
通過現場勘察、調查詢問和查看視頻監控，綜合03manbetx 認定事故地點為：選煤樓101膠帶輸送機距機頭卸載滾筒3.65m處的膠帶輸送機底托輥處。
1.選煤樓基本情況
選煤樓上下共分為五層。一樓為休息室，二樓安裝有401膠帶輸送機、501膠帶輸送機、502膠帶輸送機、301膠帶輸送機，三樓安裝有1台單軸振動篩和104手選膠帶輸送機，四樓安裝有101膠帶輸送機，五樓為配電室和集中控製室。
2.101膠帶輸送機基本情況
101膠帶輸送機總長度121.4m，平巷段長29.3m，斜巷段長92.1m（坡度16°），膠帶輸送機機尾與礦井新平硐膠帶輸送機通過溜槽搭接。101膠帶輸送機變坡點靠機頭側8.3 m處布置有1組油頁岩溜槽（溜槽上口尺寸為1300mm×600mm），溜槽上部通過犁式卸料器卸油頁岩。
101膠帶輸送機走廊總長度125.35m，寬度4.5m，高度2.7m。走廊右側（膠帶輸送機運行方向，下同）設有人行台階，人行道最大寬度1.15 m，最小寬度0.8m。左側膠帶輸送機機架距走廊牆體0.9m，膠帶輸送機變坡點靠機頭側3.1m處安裝有一組行人過橋。
3.事故地點主要設備設施情況
事故地點附近安裝的設備設施有：
（1）101膠帶輸送機：型號DTL100/450/75，長度121.4m，帶寬1000mm，帶速2.0m/s，運輸方式為上運，驅動裝置在人行通道側(電機護罩到牆體距離為1.1m)，膠帶輸送機由機尾向機頭運行，最大輸送能力為400t/h；配用電機型號：Y280S-4,額定功率：75kw，額定電壓：380V/660V ，額定電流：120A。
（2）電氣設備：機頭間有KF2006型控製箱1台、語音擴播電話1台、KXH127礦用隔爆兼本質安全型語言聲光信號器2套，距機頭卸載滾筒3.3m處的膠帶輸送機上部安裝有1組噴霧灑水裝置。五樓配電室安裝有2台可編程控製器（PLC）櫃（型號為PLCG型，具有打滑、超溫、堆煤、跑偏、急停、撕裂、煙霧、張緊力下降保護功能）。
（3）其它設施設備：101膠帶輸送機頭右側牆壁有消火栓箱一個，機頭正對麵牆壁有暖氣管路一組，窗戶四個，右側有消防器材架一組，消防設施齊全；機頭頂部有四盞照明燈，膠帶輸送機急停拉線及急停保護開關安裝在膠帶輸送機行人側機架上，距膠帶輸送機機尾21.6m處安裝有1組急停保護開關，通過拉線鋼絲繩延伸至機頭和機尾，其中膠帶輸送機變坡點處沿線急停拉線鋼絲繩被人為鎖死。膠帶輸送機頭、中段、機尾處各安設防跑偏裝置一套。距機頭卸載滾筒8.2m處安裝有1個攝像頭。
101膠帶輸送機機頭防護設施：101膠帶輸送機機頭卸載處護罩齊全完好，護罩左側留有觀察孔，尺寸為0.4m×0.6m。機頭驅動架左側裝有1個（膠帶輸送機運轉方向）0.83m×0.66m可以打開的防護欄，右側裝有2個固定的護欄，規格分別為0.73m×0.74m及1.38 m×0.66m。膠帶輸送機機身內側通道口裝有0.98m×1.1m可以打開的護欄門1個，機身行人側膠帶輸送機架上全長安裝0.55m高的防護欄。
5.相關法規和該礦管理製度及01manbetx 措施製定情況
相關法規：
（1）《選煤廠01manbetx 01manbetx 》5.2.6規定：“各種設備的傳動部分必須安設可靠的防護裝置”。
（2）《選煤廠01manbetx 01manbetx 》11.1.2規定：“帶式輸送機長度超過50 m時，各重要工作地點必須設置中間‘緊急停機’按鈕或拉線開關”。
（3）《煤炭工業礦井監測監控係統裝備配置標準》2.0.2規定：“礦井視頻監控係統具有現場實時圖像采集、傳輸、存儲、處理、顯示、打印、視頻報警、控製等功能。用來監視煤礦井下、地麵生產環節和設備的實時場景，並可實現事故視頻報警和聯動報警”。
（1） 選運隊《膠帶輸送機安全技術01manbetx 》規定：“設備運轉時，操作人員不準離開操作位置，不得從事與本職工作無關的事宜，嚴格遵守‘機動人不動，人動機不動’”。
（2） 選運隊《膠帶輸送機司機交接班製度》規定：“交接班時劃定的衛生區必須清理徹底”。
二、事故發生經過及救援、善後處理情況
（一）事故發生經過
2019年12月8日中班12時30分，選運隊值班隊長陶紅兵主持召開班前會並負責分工。當班出勤13人，其中裴玲玲負責101膠帶輸送機機頭，李永霞負責101膠帶輸送機中間段，付智負責101膠帶輸送機機尾。13時左右當班作業人員陸續到達各自地點開始作業。17時24分，裴玲玲打開101膠帶輸送機機頭護欄清理落煤，17時46分，裴玲玲使用耙子清理落煤時，突然被卷入底膠帶和托輥之間，頭部撞到托輥上。
（二） 搶險救援過程
19時51分，李永霞發現裴玲玲夾在底膠帶和托輥之間，立即停止膠帶輸送機，並向上級彙報，調度室接到彙報後立即向礦領導彙報，並啟動應急預案。選運隊值班隊長陶紅兵趕到現場後，組織人員將101膠帶輸送機的底膠帶割開，將裴玲玲救出。趕到現場的礦山救護隊將裴玲玲送往蘭州市第五醫院進行搶救，經搶救無效於2019年12月8日20時45分死亡。
（三）傷亡人員情況
蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學屍體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕5號認定：裴玲玲係生前受鈍性物體的外力作用致閉合性顱腦損傷合並失血性休克死亡。
傷亡人員基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教育情況 |
| 裴玲玲 | 女 | 漢族 | 31 | 大專 | 膠帶輸送機司機 | 甘肅民勤 | 死亡 | 2018.4 | 礦內安全培訓 |
（四）事故發生時間和報告情況
根據調查取證、調查詢問和視頻監控錄像，03manbetx 認定事故發生時間為12月8日17時46分，發現事故時間為19時51分，金河煤礦礦長黃衛於20時05分接到事故彙報。
12月8日20時58分，金河煤礦礦長黃衛向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局報告了人員傷亡情況，無遲報瞞報。
（五）對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：發現事故後應急響應較迅速、救援組織較為得力、處置措施基本得當。
（六）善後處理情況
事故發生後，金河煤礦和遇難職工家屬積極協商，簽訂了善後處理協議，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，善後工作得到妥善處理。
三、事故原因、性質及類別
（一）直接原因
當班膠帶輸送機司機裴玲玲在101膠帶輸送機運行期間違規打開機頭護欄清理落煤時，卷入底膠帶和托輥之間致死。
（二）間接原因
1.安全防護設施不可靠。101摩擦膠帶輸送機落煤嚴重，機頭處防護欄未固定閉鎖，可隨意拆卸。
2.隱患排查治理和現場安全管理工作不到位。金河煤礦未排查出單崗作業人員在膠帶輸送機運轉時清理落煤的隱患。當班巡檢人員未按要求巡檢，未安排人員對視頻進行監控，不能及時發現現場作業人員的違章行為。
3.安全管理製度不完善。金河煤礦選運係統管理製度中未規定交接班清理落煤時膠帶輸送機必須停止運轉，導致在實際操作中無法嚴格落實“機動人不動”。
4.職工安全教育培訓工作不到位。未認真吸取同類事故教訓，安全培訓工作未采用“一崗一策”，從業人員對本崗位風險認知不足，不清楚、不掌握現場作業時存的安全風險，膠帶輸送機司機習慣性在膠帶輸送機運行時清理落煤。
（三）事故性質
通過調查取證、現場勘察和視頻監控錄像，並結合《法醫學屍體檢驗鑒定報告》結論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
（四）事故類別
經事故調查組認定，該起事故為運輸事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
1.裴玲玲，選運隊當班膠帶輸送機司機。違規在膠帶輸送機運行期間清理落煤，不慎被卷入膠帶輸送機底膠帶與托輥之間，對事故負直接責任，鑒於其在事故中死亡，免予追究其責任。
2.唐秀良，選運隊當班副班長。未履行現場安全管理職責，未落實班前會巡檢要求，未及時發現和製止作業人員違章行為，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。
3.陶紅兵，中共黨員，選運隊技術員（當班跟班隊幹部），負責技術管理工作。未落實當班現場安全管理責任，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予留用察看、黨內嚴重警告處分，並處6000元的罰款。
4.周富強，中共黨員，選運隊黨支部書記，負責選運隊安全教育培訓工作。未嚴格履行對選運隊職工的安全培訓職責，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予記大過、黨內警告處分，並處7000元的罰款。
5.蘇含建，中共黨員，選運隊隊長，選運隊安全生產第一責任人。未根據現場情況安排製定切實可行的安全管理製度，未及時發現隱患和製止違章行為，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予記大過、黨內警告處分，並處7000元的罰款。
6.白生武，中共黨員，機電運輸部副部長兼機電運輸副總工程師，主要負責運輸管理工作。未及時檢查發現選煤樓101膠帶輸送機存在的安全隱患，對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予記過處分，並處7000元的罰款。
7.程維新，中共黨員，機電運輸部部長兼機電副總工程師，主持機電運輸部工作。安全管理工作不到位，對選運隊存在的現場安全管理工作、管理製度存在漏洞等問題失察，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。
8.張天祥，中共黨員，安全管理部部長兼安全副總工程師，負責安全檢查工作。對選煤樓日常安全檢查監督不力，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。
9.高寶珍，中共黨員，機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。對選煤樓機電運輸安全監督職責履行不到位，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處9000元的罰款。
10.陳廣平，中共黨員，駐礦安監處處長兼安全副礦長，負責全礦安全生產工作。對選煤樓安全監督職責履行不到位，對存在的“三違”行為查處工作督促落實不嚴，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處9000元的罰款。
11.陳有會，中共黨員，礦黨委書記，負責職工安全教育培訓工作。對職工安全教育培訓不到位，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處63615.6元的罰款。
12.黃衛，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。未按規定認真履行其安全生產第一責任人的職責，安全管理工作不到位，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處66576.6元的罰款。
五、對事故單位的處理建議
金河煤礦“12﹒8”運輸事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議給予金河煤礦49萬元（￥490000.00元）的罰款。
六、防範措施
1.金河煤礦要全麵改造提升煤礦選運係統安全防護和自動化水平。要對全礦運輸係統安全防護裝置進行係統排查，完善防護設施、視頻監控和遠程集中控製係統，采取可靠措施減少運輸環節的落煤堆煤，確保設備安全可靠運行，所有視頻監控必須專人監控，實現自動報警，嚴格落實“一優三減四化”，努力實現本質安全。
2.金河煤礦要全方位、全過程對各個崗位的安全風險進行係統排查梳理，科學評定、有效管控安全風險。完善隱患排查治理體係，切實提高現場安全管理水平，狠反“三違”，堅決防範和遏製事故的發生。
3.金河煤礦要完善煤礦選運係統相關規章製度，嚴格落實安全生產責任製。相關部室和區隊管理人員要深入現場，積極征求采納基層作業人員的意見，科學研判風險點和危險源，製定並完善符合實際操作的各項安全管理製度，嚴格落實“機動人不動”。
4.金河煤礦要加強安全生產教育和培訓工作。開展“靶向”式安全警示教育活動，認真吸取事故教訓，對各崗位人員要有針對性的培訓，讓從業人員充分了解所在作業場所和工作崗位存在的安全風險和安全管控措施，提高從業人員實際操作技能和自主保安、群體保安意識，堅決杜絕“三違”。
5.窯街煤電集團有限公司要切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展之間的關係，堅守紅線，深刻認識和反思2019年三起煤礦傷亡事故暴露出的深層次問題，立即全麵開展地麵生產係統及附屬場所安全大檢查，對反複出現的問題要從體製、機製上找原因，緊盯問題堵塞漏洞，切實提高對“零星”事故的可控性，堅決杜絕同類事故再次發生。
窯街煤電集團有限公司金河煤礦
“12·8”事故調查組
