對彬長礦業公司大佛寺煤礦“10.22”事故反思 渭南監察分局 吳曉

一、“10.22”02manbetx.com 發生情況及原因

2019年10月22日14時20分左右，陝西彬長大佛寺礦業有限公司發生一起較大瓦斯窒息02manbetx.com ，造成陝煤彬長礦業公司救援中心4名救護隊員死亡，1人受傷，直接經濟損失948.7萬元。

經過02manbetx.com 全麵調查，直接原因：救護隊員在高濃度瓦斯巷道偵查作業過程中，一名隊員呼吸器吸氣軟管被裸露的錨杆頭刮破，造成氧氣快速外泄，救護隊員吸入高濃度瓦斯氣體，導致窒息02manbetx.com 發生，其他隊員後續救援不當，造成事故擴大。

間接原因：1.彬長救援中心、大佛寺煤礦對啟封41211-1#高抽巷風險03manbetx 研判不足，對啟封後探查工作不重視，思想麻痹大意。

（1）救援中心未嚴格按照大佛寺煤礦《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》的要求編製探查方案和安全技術措施，編製的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動計劃》不完善，探查人數、攜帶裝備、應急措施等內容缺失。

（2）啟封期間大佛寺煤礦、救援中心總指揮和副總指揮均未全程在崗指揮。

2.彬長救援中心管理混亂

（1）救援裝備日常維護保養不到位。蘇強所用026號呼吸器吸氣軟管根部破損後，未及時更換使用膠水進行粘連；李鑫所用001號呼吸器艙蓋卡扣損壞後未更換用膠水進行粘連；段海軍所用213號呼吸器呼氣和吸氣軟管裝反。

（2）技術管理流程沒有落實。參加10月19日大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專題會的人員，未及時將《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》送達救援中心主任、總工程師等相關人員，直至事故發生後救援中心主任詢問，才將該方案和措施給中心主任。

（3）01manbetx 貫徹流於形式。救援中心對自己製定的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動計劃》未認證組織貫徹學習，總指揮、井下基地現場實際總指揮和部分救護隊員未學習。

（4）戰前檢查工作未開展。入井前未進行戰前檢查，入井指戰員攜帶裝備不足，12名指戰員僅攜帶10台正壓呼吸器，無備用呼吸器、自救器（臨時使用大佛寺煤礦壓縮氧自救器）、災區電話、備用氧氣瓶（2個）、蘇生器、擔架、更換的部件等裝備。

（5）現場指揮嚴重違規。未按照救護01manbetx 要求設井下待機小隊；僅安排3名救護隊員進入41211-1#高抽巷偵查；事故發生後， 1名救護隊員未佩戴呼吸器（隻佩戴壓縮氧自救器）單獨進入危險區域。

3.安全技術審批把關不嚴。

（1）救援中心參加了大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專題會議，但未共同審簽《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》。

（2）救援中心未按《礦山救護01manbetx 》10.3.1規定，與大佛寺煤礦有關部門共同研究製定《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動計劃》；救援中心安全行動計劃審簽流於形式、把關不嚴。

4.彬長救援中心安全培訓不到位。救護隊員對《礦山救護01manbetx 》及煤礦相關法律法規掌握不清，安全意識淡薄，安全技術素質差。參與救援的王建軍、陳鵬、李鑫等的《應急救援培訓證書》已過期。

5.彬長礦業集團對救援中心監督檢查和安全管理不力。未能及時發現救援中心存在的管理混亂等問題；未能及時配齊救援中心指戰員，特別是工程技術人員和指揮人員；事故發生時，未配備安全技術科、救援裝備科工作人員，同時缺編1名副總工程師，3名技術管理人員，2名中隊長，4名副中隊長；集團領導對彬長救援中心管理人員思想滑坡，精神鬆懈，戰鬥力不強失察。

二、反思煤礦安全監察中存在的問題：

麵對這次事故，通過認真學習反思，也給我們煤監係統再次敲響了警鍾，怎麼去糾正煤礦這些不到位，應該從哪方麵入手，才能預防02manbetx.com 發生，自己進行了深入思考。

1.對煤礦監察不全麵、不到位，未能精準執法監察。“10.22”事故發生，無監管及監察人員在現場，檢查人員對礦井排放瓦斯未能及時調度掌握並現場進行指導。

2.對礦山救援中心檢查指導不到位。救援中心在“三項”監察中未發現編製的《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》不完善，人員、裝備配備，應急措施不齊全，也未下達執法處理意見書。

3.彬長救援中心管理混亂：規程貫徹流於形式，安全培訓流於形式，未發現其漏洞，檢查不認真不細致，存在走過場現象。

4.業務能力欠缺，對救護隊檢查指導中一知半解，聽彙報多，不具體深入現場，或隨救護人員入井檢查安全隱患。

5.審查把關不嚴，對救護隊定期檢查、資料審查中，也未發現其管理裝備培訓及技術措施等方麵存在的問題，尤其是安全技術措施未能嚴格審批把關。

三、今後煤礦安全監察的思路及舉措

1.針對“10.22”瓦斯窒息事故，在監察中缺乏對救護隊更具體更深入的監察，不僅看資料，看救護隊實戰模擬演練，更要隨救護隊員入井進行監察。

2.對礦山救護隊入井應隨時調度，每周救援中心調度一次，掌握救護隊工作狀態，一旦有入井進行瓦斯排放，進行井下現場防治各類災害作業時，應及時安排檢查人員入井監督檢查指導，實施精準執法。

3.對救援中心每年必須進行一次全麵的專項監察活動，對其安全管理、培訓、演練進行檢查，並製作文書，對不符合要求的嚴厲進行處罰，直至降低吊銷救護隊資質。

4.提高監察執法人員檢查救護隊的培訓工作，認真學習《礦山救護規程》，充分提高監察人員業務知識能力及監察水平。通過以上舉措辦法，狠抓落實工作，實施精準執法，煤礦救護隊日常也要加強救災演練工作，不斷通過培訓提高救護隊員搶險救災能力，煤礦救護事故“零死亡”目標是完全可以實現的。