甘肅新周煤業有限責任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故調查報告

甘肅新周煤業有限責任公司“10·19”瓦斯（窒息）02manbetx.com 調查報告

2019年10月19日14時50分許，甘肅新周煤業有限責任公司井下2525綜放工作麵回風巷發生一起02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失91.62萬元。
　　2019年10月21日20時25分，甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局接崇信縣應急管理局傳真報告稱：“2019年10月20日上午8點31分，接到甘肅新周煤業有限責任公司報告，該礦一名職工在職工宿舍於10月19日24時左右突發疾病，經送往安口醫院搶救無效死亡。經崇信縣公安機關初步查明，該02manbetx.com 發生在煤礦井下”。接到02manbetx.com 報告後，隴東監察分局立即指派監察執法人員於當晚21時30分趕至事故礦井，對事故相關資料進行了初步收集。
　　2019年10月22日，按照煤礦事故調查處理相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局，崇信縣人民政府、縣紀委監委、應急管理局、公安局、能源中心、總工會，依法成立了甘肅新周煤業有限責任公司“10·19”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
　　事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因和事故報告情況，認定了事故的性質和責任，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。現將有關情況報告如下：
　　一、 事故單位概況
　　（一）礦井概況
　　甘肅新周煤業有限責任公司原為崇信縣黃花鄉鄉辦集體企業，籌建於1981年，位於崇信縣新窯鎮上寨子村，2004年4月改製重組，成立了甘肅新周煤業有限責任公司，為民營企業，企業法定代表人祁萬錦。礦井工業儲量為3060.59萬噸，可采儲量為1747.9萬噸，2006年核定生產能力15萬噸/年，2009年5月完成60萬噸/年項目改擴建，2014年核定生產能力90萬噸/年。
　　企業營業執照：620000000006520，有效期至2024年5月31日；礦井采礦許可證、安全生產許可證已於2018年5月21日到期，且安全生產許可證已於2018年6月1日注銷。
　　礦井采用斜井多水平上下山開拓方式，中央並列抽出式通風，運煤係統為皮帶運輸，輔助提升為斜井串車提升。礦井瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤層為易自燃煤層，水文地質類型為中等型。
　　目前，井下有1個2525綜放工作麵（因安全生產許可證、采礦許可證到期，於2018年5月21日封閉），礦井壓風自救係統、安全監控係統、人員定位係統、供水施救係統、通訊聯絡係統齊全。
　　（二）事故地點概況
　　通過調查取證，結合證人證言和資料03manbetx 認定，事故地點位於2525綜放工作麵回風巷密閉牆向外16m處。2525綜放工作麵回風巷口距密閉牆110m，現場巷道形狀呈不規則梯形，巷道左幫高1.85m（麵向密閉牆，下同），右幫高2.5m，巷道中間高2.2m，巷道寬2.48m。該段巷道采用局部通風機供風。事發時，風筒在距密閉牆35m處脫節斷開（距事發地19m），風筒脫節處向裏2m處有一煤堆尺寸為90cm×90cm×30cm，煤堆左方巷幫上的金屬網有130cm×70cm破口，巷幫有明顯片幫痕跡。
　　（三）事故發生前礦井狀態
　　事故發生前，礦井處於停產狀態，井下僅開展排水和瓦斯檢查工作。
　　停產期間，除部分留守礦領導和崗位工外，其餘從業人員全部放假。在停產期間每天分2班下井，每班下井人員為帶班礦領導1名、水泵工4名、瓦檢員1名，維持礦井的排水、通風。
　　二、事故發生經過及救援、善後以及報告情況
　　（一）事故發生經過
　　2019年10月19日6時40分，新周煤礦當班帶班礦領導、安全副總工程師馬宗芳、職工朱益民等6人召開班前會，馬宗芳安排朱益民檢查瓦斯，張宏利、王智軍、曹宏剛、梁五虎4人負責井下排水。7時整，6人乘坐人車從副井入井，7時13分到達副井底彎道。其後張宏利、王智軍、曹宏剛和梁五虎分頭到排水點排水，馬宗芳到1060變電所。朱益民先後檢查了1060密閉、風井底彎道、1060一部絞車硐室、1060水倉處瓦斯，7時24分到達1060變電所，便在放在變壓器的木板上睡覺。馬宗芳於10時30分離開1060變電所去801水泵房查看排水及更換紗網情況。12時39分，朱益民離開1060變電所，檢查沿途各檢查點瓦斯。12時40分，朱益民在1060一部絞車硐室電話通知在801水泵房排水的王智軍和曹宏剛，讓二人開啟2525綜放工作麵回風巷局部通風機。13時11分，朱益民到達940變電所，後於14時14分離開。14時34分，朱益民過避難硐室口，經823車場、回風上山，於14時50分許獨自進入2525綜放工作麵回風巷密閉處檢查瓦斯時因缺氧窒息倒地。
　　（二）事故搶救情況
　　19時14分，馬宗芳經過1060水泵房時，詢問張宏利是否看見朱益民升井，張宏利回答未見人。馬宗芳隨即向調度室電話查詢朱益民位置，得知朱益民在823水平。隨後在1060變電所交班時，馬宗芳告訴夜班帶班副總工程師王叔林和瓦檢員朱彥平到823變電所通知朱益民升井。王叔林和朱彥平到823變電所時，未見朱益民，就去附近的2525綜放工作麵回風巷尋找。約20時，二人到2525綜放工作麵回風巷口以裏約80m處時，看到朱益民頭朝外倒在巷道中，其隨身攜帶的多功能氣體檢測報警儀在報警。當二人跑至距朱益民約4m處時，感覺呼吸困難，朱彥平攜帶的多功能氣體檢測報警儀開始報警，顯示氧氣濃度為14%，於是二人立即後撤。撤退中發現風筒脫節斷開，二人迅速接好風筒後撤到801車場。20時08分，王叔林向調度室電話彙報了事故。
　　接到報告後，值班調度員莫誌龍立即彙報公司領導，組織開展救援。在稀釋瓦斯期間，王叔林、朱彥平用錨杆和金屬網製作了簡易擔架，隨後楊天華和馬宗芳趕到801車場。20時54分，朱彥平、王叔林、楊天華、馬宗芳四人進入2525綜放工作麵回風巷查看氣體情況，檢查發現氣體恢複正常後，返回801車場將檢查情況向調度室進行了彙報。21時15分，調度室命令4人進入2525綜放工作麵回風巷進行救援，4人用簡易擔架將朱益民抬至2525綜放工作麵回風巷口。21時48分，調度室電話命令往井上護送，4人便將朱益民抬到801車場底彎道，用礦車經暗斜井、一部暗斜井、副井將朱益民往井上護送。約24時，朱益民被救援升井。然後將其送至職工澡堂，進行清洗更換衣服後，礦上安排車輛將其送至安口中心衛生院，20日2時經診斷確認朱益民已死亡。
（三）傷亡人員情況

　（四）事故報告情況
　　事故發生後，礦長王成喜於2019年10月20日7時許到新窯派出所報案，稱朱益民在本礦職工宿舍裏因病死亡。8時31分，甘肅新周煤業有限責任公司副總經理祁高峰到崇信縣應急管理局報告，稱該礦一名職工在職工宿舍於10月19日24時突發疾病，經送安口醫院搶救無效死亡。後經崇信縣公安局、應急管理局查明，事故發生在煤礦井下。2019年10月20日20時25分崇信縣應急管理局向隴東監察分局傳真報告了事故。
　　事故發生後，負責公司日常安全生產工作、停產期間受總經理委托臨時負責公司全麵工作的副總經理祁高峰和礦長王成喜為逃避責任，未在規定的時限報告事故，且故意不如實報告事故發生的時間、地點、初步原因等有關內容，形成遲報、謊報事實。
　　（五）善後處理情況
　　事故發生後，甘肅新周煤業有限責任公司進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
　　三、事故原因、類別及性質
　　（一）直接原因
　　瓦檢員朱益民違章進入2525綜放工作麵回風巷無風段缺氧窒息是本起事故的直接原因。
　　（二）間接原因
　　1.礦井局部通風技術管理混亂。一是局部通風機未安排專人進行管理，平時處於停機狀態，每次瓦斯檢查前才開啟；二是風筒脫節後未及時發現並恢複，造成密閉牆以外35m巷道缺氧；三是局部通風機違規安設在回風巷中；四是局部通風機安裝時未製定相關安全技術措施、規定。
　　2.現場安全管理不到位。一是事故現場巷道變形嚴重，頂板破碎，未及時維修維護；二是風筒接頭未按規定兩邊加反壓邊，風筒違規吊掛通信電纜上，風筒落地、多處漏風；三是瓦檢員朱益民未按照《新周煤礦停產期間的安全技術措施》中規定的“跟班人員和瓦斯檢查員兩人一起嚴格執行巡回檢查措施”的要求，獨自一人進入2525綜放工作麵回風巷。
　　3.安全隱患排查治理責任不落實。一是帶班人員未嚴格履行帶班職責，排查現場安全隱患；二是礦井安全生產責任製落實不力，隱患排查治理不深入；三是未嚴格落實停產期間的安全技術措施，對通風、瓦檢、頂板支護等管理要求未落實到位。
　　4.安全教育培訓不到位。一是相關01manbetx 、措施學習貫徹不到位，朱益民未參加學習《新周煤礦停產期間的安全技術措施》；二是朱益民在進入無風巷道作業前未對周圍環境進行安全辨識，安全防範意識差；三是班前會疏於對職工的安全教育，僅限於工作安排；四是職工自救能力差，在缺氧環境下未使用自救器自救。
　　（三）事故性質
　　根據現場勘察、調查取證、醫院診斷證明及崇信縣公安局法醫學屍體檢驗意見書：（崇）公（司）鑒（法病）字[2019]第038號，經綜合03manbetx 認定，本起事故是一起責任事故。
　　（四）事故類別
　　瓦斯（窒息）事故。
　　四、事故責任認定及處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
　　1.朱益民，當班瓦檢員，負責井下瓦斯檢查工作。違章進入危險區域，窒息致死，對事故的發生負直接責任，鑒於其在事故中死亡，不再追究責任。
　　2.馬宗芳，安全副總工程師，當班帶班礦領導。未嚴格履行帶班職責，未執行雙崗巡回檢查措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處9000元的罰款。
　　3.姚世林，安全副礦長，分管安全生產工作。對礦井事故隱患排查治理工作監督檢查不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處8000元的罰款。
4.姬雙利，總工程師，分管技術管理工作。技術管理不到位，局部通風管理混亂，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處9000元的罰款。
5.王永鋒，甘肅新周煤業有限責任公司副總經理，負責公司日常安全生產工作。對礦井停產期間的安全狀況監督檢查不力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處7000元的罰款。
　　6.王成喜，礦長，負責礦井安全管理工作。對事故隱患排查治理工作監督檢查不到位，對事故發生負重要責任，在得知事故發生後參與謊報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議處7.17萬元的罰款。
　　7.祁高峰，甘肅新周煤業有限責任公司副總經理，負責公司日常安全生產工作，停產期間受總經理委托臨時負責公司全麵工作。對礦井停產期間的安全狀況監督檢查不力，對事故發生負重要責任，得知事故發生後，不及時報告事故，且謊報事故企圖逃避責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議處8.365萬元的罰款。
　　8.祁萬錦，甘肅新周煤業有限責任公司總經理，負責公司全麵工作。企業安全生產第一責任者，對礦井停產期間的安全狀況監督檢查不力，對事故發生負重要責任。作為單位主要負責人對遲報、謊報事故負總責，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議處19.917萬元的罰款。
　　（二）對事故單位的處理建議
　　甘肅新周煤業有限責任公司發生1起事故，造成1人死亡，該起事故是責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議罰款49萬元；事故發生後，甘肅新周煤業有限責任公司謊報、遲報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議罰款200萬元。合計對甘肅新周煤業有限責任公司建議罰款249萬元。
　　五、防範措施
　　（一）礦井在長期停產期間，2525綜放工作麵兩順槽巷道口設立密閉，設置柵欄，取消局部通風，嚴禁人員進入無風巷道。
　　（二）甘肅新周煤業有限責任公司要按照對長期停產煤礦的相關規定要求，經常性開展安全隱患排查治理，切實履行企業安全生產主體責任。
　　（三）切實加強礦井停產期間的現場安全管理，跟班礦領導要嚴格履行職責，加大對井下作業現場的監督檢查，確保安全措施落實到位。
　　（四）認真開展安全教育培訓工作，切實提高從業人員業務技能和風險辨識能力，增強職工自保、互保和遵章作業意識，堅決杜絕“三違”現象。
　　（五）認真貫徹執行安全生產有關法律法規，一旦發現險情或發生事故，要嚴格按照有關規定和應急預案開展應急處置，及時、如實向上級有關部門報告，嚴禁遲報、瞞報、謊報。
　　（六）崇信縣煤礦安全監管部門要進一步加強監管執法力度，切實提高執法效能，對長期停產停工煤礦要嚴格落實駐礦盯守或安全巡查責任。
　　 甘肅新周煤業有限責任公司
　　 “10·19”事故調組
　　 2020年2月28日