重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦“1.12”機電事故調查報告
一、概述
2020年1月12日1時26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進工作麵發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失191.93萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）等法律、行政法規，成立了重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦“1·12”02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝南監察分局依法牽頭組織，重慶市萬盛經開區安監局（煤管局）、紀工委（監察局）、公安局、總工會派人參加，並邀請綦江區人民檢察院派人參加。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘察、調查取證、屍體檢驗，並召開事故調查03manbetx 會，查明了事故礦井基本情況、事故發生的經過和救援情況、事故發生的原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防範和整改措施。
二、事故礦井概況
（一）基本情況
重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦（以下簡稱東林煤礦）位於重慶市萬盛經濟開發區新華村，隸屬於重慶能投渝新能源有限公司，市屬國有重點煤礦，礦井核定生產能力為45萬噸/年。在冊職工1183人，主要負責人為礦長王曉波。
東林煤礦采礦許可證有效期至2020年9月15日，安全生產許可證有效期至2020年11月7日，營業執照有效期限為永久，礦長安全生產知識和管理能力考核合格證有效期至2022年11月。
（二）開采條件
東林煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采K1、K3煤層（俗稱6#、4#煤層），均為突出煤層，開采區標高+340m～-600m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類，煤塵有爆炸性，礦井水文地質類型為複雜。
（三）開采現狀
東林煤礦采用豎井加斜井、暗斜井聯合方式開拓，劃分為三個水平，+110m水平（1990年回采結束）、-100m水平（2019年已回采結束）和-350m水平，目前生產水平為-350m水平，生產采區為-350m水平北翼三、五、七采區和南翼二采區。采煤方法南翼為綜合機械化采煤法，北翼為俯偽斜柔性掩護支架采煤法，全部垮落法管理頂板；通風方法為機械抽出式，通風方式為兩翼對角式；三級排水；運輸方式為大巷機車運輸，斜井皮帶運輸，提人立井的主要任務是擔負人員的上下，提矸副立井擔負全礦的矸石運輸以及材料運輸。
礦井采用KJ90X型安全監控係統，對礦井各重要場所瓦斯、一氧化碳、溫度、風速等相關數據進行實時監測。礦井建有人員位置監測、供水施救、壓風自救、通信聯絡、緊急避險等係統，並正常運行。
東林煤礦安全管理機構和人員配備齊全，配備礦級領導8人，設置安全、生產、通風、抽采、機電、地測防治水等安全生產職能部門，下設采煤、掘進、通風、瓦斯、機電、運輸、提升等12個基層隊。全礦配有安全生產管理人員93人，其中：安全、生產、機電、通風、地測、抽采副總工程師共6人。特種作業人員744人。主要負責人、安全管理人員均經過安全生產知識和管理能力培訓考核合格並持證上崗，特種作業人員經專門安全作業培訓考核合格並持證上崗，從業人員經上崗前安全培訓合格。
（五）掘進113隊基本情況
東林煤礦掘進113隊負責3602三段-250m機巷（西）和3602三段-250m機巷（東）的掘進施工。掘進113隊現有在冊員工71人，其中，隊級管理人員6人，鉗工3人，電工1人，輔助班3人，提升班10人，生產班47人，其它1人。事故當班，該隊負責的兩個掘進工作麵都處於正常作業狀態。
三、事故區域情況
（一）事故發生地點巷道設計情況
事故地點在-350m水平3602三段-250m機巷（西）掘進工作麵，該掘進巷道設計南幫（高幫）高3.152m、北幫（矮幫）高2.0m、寬3.0m，巷道設計斷麵7.78㎡，長度250.44m。
（二）事故工作麵基本情況
事故工作麵於2019年12月開工，巷道由西向東掘進，事故發生時已掘25m，工作麵采用爆破落煤（矸）工藝，采用ZWY-60/18.5T型煤礦式挖掘式裝載機（以下簡稱挖裝機）+側翻式礦車的方式出矸。工作麵采用FBDNO6.0型2×15KW型礦用防爆壓入式對旋軸流式局部通風機供風，風筒出口風量為206m3/min，風量滿足巷道掘進需求。該掘進巷道為異型斷麵，設計巷道斷麵積為7.78㎡，采用錨杆+錨網+錨梁+錨索聯合支護，事故前，該巷巷頂及幫支護完好，無垮塌以及漏檔現象。
（三）事故現場勘驗情況
經現場勘驗，挖裝機位置巷道棚頂及兩幫支護完好，巷道頂部靠北幫（矮幫）有一褶皺構造，巷道頂板凸出一個岩包，沿巷道走向長2.1m，最低點處於挖裝機機架上方，離機架0.2m。挖裝機前端距掘進工作麵磧頭7.0m，下部墊有放炮後拋落的0.2m左右的矸石，挖裝機駕駛位置距掘進磧頭9.3m。事故點駕駛室處巷高1.43m，座椅邊緣距北幫（矮幫）0.6m。
四、事故發生經過和事故救援、善後處理情況
（一）事故發生經過
2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進113隊當班值班隊長肖成才在安全班前會上安排3602三段-250m機巷（西）掘進相關工作，布置了當班生產任務，同時強調了工作要求以及安全注意事項，跟班隊幹趙東補充了當班安全注意事項。當班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當班班長禹江進行了人員分工，其中安排霍之泉負責開挖裝機裝矸。
當班人員於1月11日21時10分左右入井，在到達作業現場、完成各種準備工作後，開始打眼爆破作業。爆破作業於1月12日淩晨1時左右完成，完成後開始裝矸作業，由霍之泉負責操作挖裝機，班長禹江在挖裝機後方5m位置負責拖移電纜，王小勇和楊小君負責推礦車，李昌勇負責開皮帶機，李剛友負責開刮板運輸機。1月12日1時26分，霍之泉將挖裝機開到距掘進磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進行挖矸作業時，挖裝機機身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機回轉機架與巷道頂板之間。班長禹江看到霍之泉出事後，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機的電源，現場組織人員進行救援，並於1時29分向礦調度室彙報霍之泉受傷情況，並請求救助。
（二）搶險救援情況
王小勇切斷挖裝機電源後，跑到巷道口拿來一個3噸的起重葫蘆，禹江在向調度室彙報後，看到巷道口有兩個采煤隊的職工，於是叫他們一起到事故地點進行救援，禹江、王小勇、楊小君和采煤隊兩名職工共5人采用起重葫蘆將挖裝機向南幫（高幫）吊起了一些距離後，將霍之泉從挖裝機與巷道頂板之間救出，然後用擋煤板將霍之泉抬到礦車裏，推到32區-250m石門提升上山斜坡口，等待救護人員。
礦調度室接到彙報後，立即通知渝新能源公司南桐管理中心救護大隊、相關領導及醫護人員趕赴現場救治，並通知井下調度員李費龍安排人車在-200m南巷待命，通知掘進113隊值班隊幹肖成才安排人員帶領救護人員到現場。1時35分，救護隊到達井口入井，於2時07分到達32區新軌道上山-250m下車場，碰到在此等候的禹江等5人，隨後救護人員梁光陽對霍之泉進行了檢查。2時17分，救護人員梁光陽向礦調度室彙報“經檢查傷員無意識、無呼吸、無脈博，在太陽穴有10公分長傷口凹進去了，右耳有傷8公分長，右耳大出血，左耳出血，嘴裏有血跡，傷員無心跳，馬上送出來搶救”。3時06分，傷員霍之泉被送出井口，抬上救護車送往醫院；3時14分，經醫院檢查後確認霍之泉無心跳、脈博、呼吸，宣布死亡。
（三）事故報告情況
事故發生後，東林煤礦值班調度主任姚能紅立即向礦領導彙報，並向南桐管理中心及重慶能投渝新能源有限公司報告。1月12日1時54分許，東林煤礦礦調度室向萬盛經開區安監局（煤管局）和重慶煤礦安全監察局渝南監察分局進行了事故報告。1月12日3時46分, 萬盛經開區安監局（煤管局）向重慶煤礦安全監察局渝南監察分局進行了事故報告。
（四）死者及其善後處理情況
經事故調查，事故死者霍之泉，男，43歲，身份證號碼510216197703281616，群眾，東林煤礦掘進113隊職工。事故發生後，東林煤礦與死者家屬簽訂了賠償協議書，支付一次性工亡補助金、喪葬補助金、困難補金等費用共計90.59萬元，善後工作得到妥善處理，礦區社會秩序穩定。
五、事故原因和事故性質
（一）事故直接原因
經調查和03manbetx 認定，事故發生的直接原因是：挖裝機司機在挖裝機作業點巷道北側高度不符合挖裝機作業條件、且挖裝機下部墊有放炮後拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機進行挖裝作業；挖裝作業過程中，挖裝機機身前端突然向巷道北側偏移，導致位於操作台的司機的頭部被卡在巷道北側頂板與挖裝機回轉機架之間受擠壓而受傷致死。
（二）事故間接原因
1.巷道實際高度不符合設計規定，致使挖裝機操作空間達不到安全運行要求。《3602三段-250m機巷掘進作業01manbetx 》規定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實際事故發生地點挖裝機位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機使用說明書要求作業條件為巷道高、寬不小於2m×2m ，實際挖裝機處北側巷道高度僅1.43m；礦製定的《3602三段-250m機巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機技術安全組織措施》要求挖裝機作業時距離巷道側壁不小於0.7m，實際挖裝機距離巷道北側僅0.6m。
2.事故風險03manbetx 和管控不到位。煤礦對使用挖裝機存在上竄下跳和左右擺動、司機沒有安全防護罩和操作空間狹窄的情況，未認真進行事故風險03manbetx 研判和采取相應的安全防控措施。
3.安全生產管理不到位。有關安全生產管理人員未正確履行崗位安全管理責任，督促落實安全生產責任製和相關規章製度不到位，未認真落實相關作業01manbetx 、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度等規定，現場安全管理、安全監督檢查、隱患排查治理工作不到位，未及時發現和製止挖裝機司機違章作業，未認真進行挖裝機使用的事故風險分析研判和采取安全管控措施，對本單位職工安全教育和培訓不到位。主要負責人未認真履行安全生產工作職責，督促落實礦井安全生產責任製不力，督促、檢查礦井安全生產工作不力，未能及時組織消除事故隱患，確保安全生產。
4.煤礦安全生產主體責任落實不到位。煤礦安全生產責任製監督考核不力，落實事故隱患治理製度不力，未及時發現並消除事故隱患，對職工安全生產教育和培訓不力，教育和督促從業人員遵守安全生產規章製度不力。
（三）事故性質
經調查分析認定，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進工作麵發生的機電事故，是一起煤礦生產安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
（一）霍之泉，男，43歲，群眾，東林煤礦掘進113隊職工。事故當班在巷道北側高度不符合挖裝機作業條件、且挖裝機下部墊有放炮後拋落矸石的情況下，違反《3602三段-250m機巷掘進作業01manbetx 》、《3602三段-250m機巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機技術安全組織措施》和《ZWY係列（煤）礦用挖掘式裝載機使用說明書》的規定，違章操作挖裝機進行挖裝作業，導致發生事故。違反了《安全生產法》第五十四條的規定，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議免予責任追究。
（二）禹江，男，51歲，群眾，東林煤礦掘進113隊事故當班班長，負責班組安全生產管理。未認真履行安全管理責任，未認真落實相關作業01manbetx 、技術安全措施規定，事故當班在挖裝機後方5m位置負責拖移電纜，未及時發現和製止挖裝機司機違章作業。建議煤礦企業按照內部相關規定進行處理。
（三）肖成才，男，52歲，中共黨員，東林煤礦掘進113隊黨支部書記，負責本隊職工安全教育、組織、督促落實隱患排查和整治工作。未認真履行崗位安全管理責任，未認真檢查現場安全生產狀況，1月11日早班下井跟班，發現事故地點井巷工程質量不合格，未及時督促消除事故隱患；對本隊職工安全教育不力。違反了《重慶市安全生產條例》第十七條第（二）、（五）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處12000元罰款。
（四）李國忠，男，45歲，中共黨員，東林煤礦掘進113隊隊長，全麵負責本隊安全生產管理工作。未認真履行崗位安全管理責任，組織落實相關作業規程、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度不力，未認真檢查本隊安全生產狀況，及時排查事故隱患。違反了《重慶市安全生產條例》第十七條第（五）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處13000元罰款。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議給予行政警告處分。
（五）譚立，男，35歲，中共黨員，東林煤礦生產副總工程師兼生產科科長，具體負責審查礦井采區、采掘工作麵設計，督促采掘專業隱患排查，督促各項製度的貫徹執行工作。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促落實相關作業規程、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度，未及時排查整改巷道高度不符合設計規定的事故隱患，對掘進現場安全監督檢查不力。違反了《重慶市安全生產條例》第十七條第（五）項、第十八條第（一）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處13000元罰款。
（六）韓廣斌，男，35歲，中共黨員，東林煤礦機電副總工程師兼機動科科長，具體負責礦井機電運輸安全生產管理工作，督促機電運輸隱患排查治理工作。未認真履行崗位安全管理責任，對機電運輸現場安全監督檢查不力，未對使用挖裝機的事故風險進行認真分析和采取相應防控措施，排查事故隱患不力。違反了《重慶市安全生產條例》第十七條第（五）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處12000元罰款。
（七）黎國友，男，52歲，中共黨員，東林煤礦安全副總工程師兼安全科科長，具體負責安全生產監督檢查管理工作。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促落實相關作業規程、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度，現場安全監督檢查不力，排查事故隱患不力。違反了《重慶市安全生產條例》第十七條第（五）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處11000元罰款。
（八）成少兵，男，49歲，中共黨員，東林煤礦生產副礦長，負責礦井采掘係統安全生產、事故隱患排查治理和采掘工程質量管理工作。未認真履行崗位安全管理責任，對分管範圍內的采掘安全生產監督管理不力，未認真督促落實相關作業規程、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度，組織掘進現場安全檢查和排查治理事故隱患不力，對使用挖裝機的安全風險分析管控不到位。違反了《重慶市安全生產條例》第十六條第二款的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處15000元罰款。
（九）李聘海，男，49歲，中共黨員，東林煤礦機電副礦長，負責礦井機電運輸管理和組織機電運輸安全隱患排查治理工作。未認真履行崗位安全管理責任，對機電運輸安全生產監督管理不力，組織機電運輸現場安全檢查和排查治理事故隱患不力，對使用挖裝機的安全風險分析管控不到位。違反了《重慶市安全生產條例》第十六條第二款的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處14000元罰款。
（十）陳勇，男，47歲，中共黨員，東林煤礦安全副礦長，負責全礦安全生產監督管理工作，監督檢查安全生產責任製落實情況。未認真履行崗位安全管理責任，督促落實安全生產責任製和相關規章製度不到位，未認真督促落實相關作業規程、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度，監督檢查安全生產標準化建設不力，組織落實事故隱患排查不力。違反了《重慶市安全生產條例》第十六條第一款第（一）、（二）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十一條的規定，建議處12000元罰款。
（十一）王洪來，男，46歲，中共黨員，東林煤礦總工程師，負責全礦采掘設計和技術管理工作，督促現場按設計進行施工作業。未認真履行崗位安全管理責任，對礦井采掘技術安全生產監督管理不力，督促現場按設計施工不力，未認真督促落實相關作業規程、技術安全措施、掘進工程質量考核驗收製度，組織製定技術安全措施對使用挖裝機的可能存在的事故風險分析研判不到位，采取的安全管控措施不力。違反了《重慶市安全生產條例》第十六條第二款的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處10000元罰款。
（十二）劉洋，男，38歲，中共黨員，東林煤礦黨委書記，負責全礦安全宣傳教育和監督檢查安全生產工作，履行礦級領導帶班下井職責。未認真履行崗位安全管理責任，對職工安全教育工作組織不力，監督檢查安全生產工作不力，1月11日中班帶班下井到事故工作麵，未及時檢查發現並消除事故隱患。違反了《重慶市安全生產條例》第十七條第（二）、（五）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議處13000元罰款。
（十三）王曉波，男，53歲，中共黨員，東林煤礦礦長，負責礦井全麵管理工作，礦井安全生產第一責任人。未認真履行安全生產工作職責，督促落實礦井安全生產責任製不力，督促、檢查礦井安全生產工作不力，未能及時組織消除事故隱患，確保安全生產。違反了《中華人民共和國礦山安全法實施條例》第二十九條第（七）項的規定，對事故發生負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十八條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（168251元）30%的罰款，罰款50475.3元；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議給予行政記過處分。
（十四）東林煤礦安全生產主體責任落實不到位，安全生產責任製監督考核不力，落實事故隱患治理製度不力，未及時發現並消除事故隱患，對職工安全生產教育和培訓不力，教育和督促從業人員遵守安全生產規章製度不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、二十五條、第三十八條、第四十一條的規定，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議處490000元罰款。
七、事故防範和整改措施
（一）暫停使用ZWY係列（煤）礦用挖掘式裝載機。重新對挖裝機的使用安全風險進行分析，未補充完善可靠的挖掘式裝載機使用安全技術措施前不得恢複使用。
（二）強化工程質量達標管理。建立切實可行的工程質量達標管理體係，重點要加強工程質量過程管理，確保工程質量達標合格。
（三）強化事故風險分析和管控。認真分析研判現場作業環境和作業過程環節的安全風險節點，認真研究製定針對性的安全技術措施並嚴格貫徹執行到位。建立和完善風險管控體係和隱患排查治理體係，各盡其職，對風險管控不到位、隱患治理不到位的有關部門和人員要嚴格考核。
（四）強化隱患排查治理、現場安全管理、現場安全監督檢查，落實現場安全管理責任，落實製度、規程、措施，狠反“三違”行為，及時檢查發現製止。
（五）加強職工安全教育和培訓，教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章製度，遵守各項安全措施的規定，職工安全生產行為不規範的，嚴禁組織生產作業。
（六）深刻吸取近期02manbetx.com 教訓，全麵加強礦井安全管理。進一步善監督考核體係，確保煤礦安全生產責任製落實到位。
事故調查取證材料有現場勘察報告、調查取證筆錄、相關資料等，已移交負責組織事故調查的重慶煤礦安全監察局渝南監察分局歸檔保存。
重慶能投渝新能源有限公司
東林煤礦“1.12”機電事故調查組
2020年3月27日
