重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司水江煤礦“1.11”其他事故調查報告

一、概述

2020年1月11日16時23分，重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司水江煤礦+430mS14煤倉發生一起其他02manbetx.com ，死亡1人、輕傷2人，直接經濟損失184.64萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《重慶市安全生產條例》等法律、法規，成立了重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司水江煤礦“1·11”其他02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝中監察分局依法牽頭組織，南川區人民政府，南川區監察委員會，南川區煤炭管理局、應急管理局、公安局、總工會派人參加，並邀請南川區人民檢察院派人參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，勘察了井下事故現場，調查詢問了有關人員，查閱了相關圖紙、資料，並召開了事故調查03manbetx 會。事故調查組查明了事故礦井基本情況、事故發生的經過及救援情況、事故發生的原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防範和整改措施。

二、事故單位概況

（一）基本情況

重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司水江煤礦（以下簡稱水江煤礦）始建於1958年，原為涪陵地區水江煤礦，為地方國有煤礦， 2000年改製為民營企業，隸屬於重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司。經1980年、1990年、2012年3次技改後，礦井核定生產能力30萬噸/年。

水江煤礦營業執照為91500119MA5U621R9U，有效期限為永久；礦井采礦許可證證號為C5000002009051130016198，有效期至2020年12月31日；礦井安全生產許可證證號為(渝)MK安許證字﹝2017﹞1702002B，有效期至2020年5月30日；礦長安全生產知識和管理能力考核合格證有效期至2022年7月30日。礦井證照齊全合法有效。

（二）開采條件

礦井開采南桐煤田九井井田九井向斜西翼，礦區範圍由24個拐點坐標圈定，礦區麵積3.6323 Km2，主采二疊係龍潭組K1煤層，平均煤厚1.83m，平均傾角28°，開采標高+430m-+630m。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為複雜，煤層自燃傾向性等級為Ⅲ類，煤塵有爆炸危險性。

（三）開采現狀

礦井采用平硐+暗斜井開拓，主平硐標高+630m，生產水平為+430m水平，生產采區有+430m水平南翼采區和北翼采區，布置有2個采煤工作麵和1個掘進工作麵。

采煤工作麵采用走向長壁采煤法，後退式開采，全部垮落法管理采空區，采用刮板輸送機運輸煤炭，N5133采煤工作麵為綜采， S5133采煤工作麵為普采，單體液壓支柱支護頂板。運輸方式大巷為機車牽引礦車運輸，斜井采用絞車串車提升。

礦井通風方法為抽出式，通風方式為中央並列式。排水為機械抽排與平硐自流排水相結合，機械抽排采用分段排水方式，建有+500m、+430m水泵房。礦井實行雙回路供電，分別來自國網重慶市電力公司南川區供電分公司35kV青龍變電所和水江變電所。礦井建有地麵永久性瓦斯固定抽放泵站，裝機為2台85 m3/min抽放泵，裝備KJ90N安全監控係統，並與南川區煤管局監控中心遠程聯網。

（四）安全管理情況

水江煤礦成立了安全生產管理機構和安全管理領導小組，配備了礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長等礦級領導，配備了安全、機電等副總工程師，設置了安監科、生產技術科、地測與防治水科、通風科、機運科、職業病防治科、調度室等科室及采煤隊、掘進隊、通風隊、機運隊、防突隊、探放水隊等基層隊。配備了科、室、隊負責人和有關安全管理人員。礦井製定了安全生產管理製度和崗位責任製，安全生產管理人員經過培訓並取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，礦井按規定配備了特種作業人員。

三、事故區域概況

事故發生在+430m水平S14煤倉。S14煤倉位於+430m水平南翼采區，為S5133采煤工作麵采出的煤炭存儲所用。煤倉上口與S14上山皮帶巷相連，煤倉放煤口與裝煤巷相連。

經現場勘驗，S14煤倉經煤倉進風聯絡巷全風壓通風，風量正常；內部為不規則圓形，直徑5.0m，采用錨網支護，頂幫完好，無危岩懸矸，斜長10.36m，傾角70 °，幫壁係有3根直徑10mm的尼龍繩，現場人員介紹為煤倉清浮煤使用的安全繩。煤倉內約有100噸煤炭。煤倉上口不規則，安設有鐵柵欄；煤倉裝煤巷停有10輛重車，煤倉放煤口向外13m處有一調度絞車（型號JD-11.4KW），向裏11.5m為南翼采區變電所；裝煤巷放煤口處巷道寬3.8m，高2.8m；煤倉放煤口長寬高分別是1300mm、 660mm、540mm，放煤口距離煤倉下部4.06m，放煤口距裝煤巷軌道麵1.48m，堆有煤炭約10噸；調度絞車側距離放煤口2.0m有安全帽一頂和解放牌膠鞋一雙，安全帽無破損；裝煤巷未見血跡等其它痕跡；裝煤巷頂板完好，無冒頂掉渣等現象。（詳細情況見事故現場勘驗筆錄）

四、事故發生經過、搶險救援及善後情況

（一）事故發生經過

2020年1月11日12時，采煤隊副隊長甯小林（死者）主持召開班前會，共12人參加。當班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉清理煤炭，由副班長王文東負責；其他8人到S5133采煤工作麵回柱放頂，由班長韋統權負責，並強調了采煤工作麵回柱及煤倉清理的安全注意事項。

班前會結束後，13時30分，班組人員乘坐平巷人車入井。14時30分，王文東班組4人到達S14煤倉，王文東安排羅光華、趙大友負責放煤裝車，王文東、梁述倫負責煤倉清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監護。工作安排好後，他們開始掏煤炭和裝車工作，裝完13車後車場無空礦車，趙大友到煤倉告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車場休息。15時50分，空礦車到達車場，4人繼續按分工開展工作。16時，安監員（安全檢查工）楊國六到達煤倉車場並進入煤倉查看，看到整個煤倉呈漏鬥形，煤倉邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉底部溜煤口鏟煤，王文東在監護，兩人係著安全繩。楊國六在煤倉看了一會兒，煤堆突然失穩垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉底部附近，同時被下溜的煤炭掩埋至胸部。

（二）搶險救援情況

王文東發現梁述倫被掩埋後，立刻去扒梁述倫周圍的煤炭，但當時煤炭太多，無法將梁述倫扒出，於是喊楊國六趕緊去多喊些人來施救。楊國六跑到大巷後看見了羅光華，就讓羅光華打電話彙報調度室，16時23分，羅光華電話彙報調度室“南麵煤倉煤炭垮落，有人被埋”。趙大友聽到呼救聲，隨楊國六返回煤倉施救，2人回到煤倉後，王文東喊楊國六馬上下去放煤炭，以便把梁述倫埋著的煤炭鬆動一下。楊國六立即到放煤口準備與羅光華一起放煤。與此同時，趙大友跑到梁述倫掉落處與王文東一起扒梁述倫身上的煤炭，王文東感覺梁述倫被埋太深，兩人無法將其扒出，於是他又爬出煤倉喊人，剛出煤倉便碰到從S5133采煤工作麵過來的采煤隊副隊長甯小林，甯小林了解了一下情況後立即進入煤倉底部到梁述倫被埋處與趙大友一起施救。

經過緊張施救，梁述倫小腿以上已露了出來，甯小林發現套在梁述倫身上的安全繩勒得太緊，便解掉了梁述倫身上的安全繩。在煤倉附近的王文東聽到甯小林在喊把安全繩甩下來，就甩了一根安全繩下去，但他們沒有抓住安全繩，這時煤倉邊緣的煤堆又發生垮落，將梁述倫、趙大友和甯小林三人全部掩埋。16時25分，皮帶機頭處檢查瓦斯的瓦檢員陳大平聽到煤倉呼救，立即跑到S5133采煤工作麵下出口通過語音廣播向工作麵呼救，帶班領導楊世文聽到語音後立即組織人員趕往S14煤倉，組織現場施救，並安排人員隨時與調度室彙報。調度室人員也將井下能調往事故地點施救的人員全部調往S14煤倉參與施救，並第一時間安排礦救護隊快速趕往事故地點施救。

梁述倫、趙大友、甯小林被煤炭掩埋後，王文東立即喊楊國六趕緊放煤，由於放煤口閘門過小，被掩埋人員放至放煤口閘門處卡住，隻能現場拆卸放煤口閘門。17時05分，甯小林、梁述倫、趙大友先後全部救出。人員救出後，甯小林受傷嚴重，處於昏迷狀態，有脈搏、微弱呼吸等生命體征，礦長曾憲軍指示，在救護隊到達前，對甯小林進行人工呼吸、心肺複蘇等搶救措施，將梁述倫、趙大友快速運送出井。梁述倫、趙大友於18時30分被運送出井並送往水江鎮醫院救治。救護隊約17時20分時趕到施救地點，對甯小林繼續進行施救，18時40分，根據救護隊報告，甯小林雖有生命體征，但現場施救困難，調度室同意將甯小林快速運送出井。19時10分，甯小林被運送出井後立即送往南川新宏仁醫院搶救。1月11日21時13分，醫院確認甯小林經搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

1月11日16時23分，水江煤礦地麵調度室接到井下事故報告，礦長曾憲軍按規定向南川區煤炭管理局進行了電話報告，南川區煤炭管理局向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進行了電話報告，渝中監察分局向重慶煤監局進行了書麵報告。

（四）善後處理情況

經調查，事故造成1人死亡，2人輕傷。死者甯小林，男，45歲，采煤工，工齡21年，經礦井全員安全培訓考核合格。由重慶市法醫學會鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（渝法醫所﹝2020﹞病理B鑒字第4號）屍檢檢驗意見為：甯小林之死符合顱腦損傷死亡。事故發生後，水江煤礦按規定與死者家屬通過協商達成賠償協議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、困難補助金共計100萬元，死者家屬情緒穩定。

五、事故原因、類別及性質

（一）直接原因

經調查和03manbetx 認定，事故的直接原因是：

當班采煤隊副隊長甯小林未采取安全措施進入煤倉盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）間接原因

經調查和03manbetx 認定，事故的間接原因是：

1. 礦井安全生產管理混亂。落實企業安全生產責任製不力，未組織對煤倉進行隱患排查治理，未及時發現事故煤倉易堆集煤炭的事故隱患。對重點工作安全管理失控，未將進入煤倉進行清理作為一項風險較高的重點工作進行安全管控，礦井對此項工作長期處於失控狀態，任由采煤隊自行安排。礦井安全管理人員嚴重失職，安全副礦長在得知當班采煤隊將進行煤倉清理工作後，未采取任何措施進行管控，知而不管。

2. 現場安全監督檢查不到位。事故當班，礦井未按《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規定安排礦級、隊級、安監員全程跟班督導，現場安全管理處於失控狀態。礦級帶班領導、跟班隊幹在事故發生前，均未到過S14煤倉檢查，未將S14煤倉作為重點安全檢查地點，未能及時發現並製止職工現場違章行為。

3.礦井對職工安全教育和培訓不到位。未能教育和督促職工嚴格執行《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》，礦井組織的安全培訓參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊兩次學習記錄中，均無王文東、梁述倫的參加貫徹學習培訓的簽字記錄，且事故當班班前會也未認真貫徹學習清理煤倉的安全技術措施。

3.職工安全意識淡薄。職工掌握崗位危險因素和防範措施認識不足，事故當班副班長王文東工作安排不當，將入礦不久、從來未從事過煤倉清理工作的人員安排到清理煤倉的危險崗位；梁述倫清理煤倉煤炭時站位不當，且係安全繩時操作失誤，安全繩預留過長，導致煤堆垮落時隨煤炭下溜到煤倉底部附近。

（三）事故類別及事故性質

經調查03manbetx 認定，水江煤礦1月11日井下S14煤倉發生的事故類別為一般其他事故，事故性質為生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任人員

1.甯小林，男，45歲，采煤隊副隊長，事故當班跟班隊幹，負責采煤隊當班安全監督和管理工作。未嚴格執行礦井《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規定，未認真履行崗位安全生產責任，現場安全監督檢查不到位，未及時發現和製止工人的違章行為，未采取安全措施進入煤倉盲目施救，違反了《安全生產法》第五十四條，《重慶市安全生產條例》第十七條第（三）、（五）、（七）項的規定 ，對事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於責任追究。

2.王文東，男，42歲，采煤隊副班長，當班清理煤倉負責人。未嚴格執行礦井《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規定，未認真履行崗位安全生產責任，現場安全監督檢查不到位，冒險作業。違反了《重慶市安全生產條例》第二十九條第（一）項的規定，對事故負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬圓整（¥10,000.00）。

3.楊國六，男，46歲，安監員（安全檢查工），負責當班井下安全監督檢查工作。未嚴格執行礦井《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規定，未認真履行崗位安全生產責任，現場安全監督檢查不到位，未及時發現和製止工人的違章行為。違反了《重慶市安全生產條例》第二十九條第（一）項的規定，對事故負重要責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬圓整（¥10,000.00）。

4.唐春揚，男，53歲，采煤隊隊長，負責采煤隊安全生產工作，煤倉清理工作安排人。未認真履行安全生產管理職責，督促落實礦井《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》不到位，對本隊職工安全教育和培訓不力，檢查督促跟班隊幹、班長落實現場安全生產責任不到位。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項，《重慶市安全生產條例》第十七條第（二）、（五）項的規定，對事故的發生負重要責任，依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格；依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬叁仟圓整（¥13,000.00）。

5. 朱光美，男，51歲，安全副總工程師兼安全科科長，負責協助安全副礦長開展安全督查和協助總工程師開展技術管理工作。對職工安全教育和培訓不力，未認真履行安全生產管理職責，開展安全監督管理不力，檢查督促跟班礦級領導、隊長落實現場安全生產責任不到位。違反《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項，《重慶市安全生產條例》第十七條第（二）、（五）項的規定，對事故的發生負重要責任，依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬叁仟圓整（¥13,000.00）。

6.楊世文，男，51歲，機電副總工程師，負責礦井機電運輸安全技術管理工作，當班南翼采區礦級帶班領導。未認真履行安全生產管理職責，帶班下井時未加強對井下重點部位和環節的檢查巡視，現場安全監督檢查不到位，未能及時發現並製止職工違章行為。違反了《安全生產法》第二十二條第（五）項，《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第（一）、（二）項，《重慶市安全生產條例》第十六條第二款的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格；依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬肆仟圓整（¥14,000.00）。

7.劉東凡，男，50歲，生產副礦長，負責礦井生產管理工作，分管采煤隊。未認真履行安全生產管理職責，對采煤隊安全生產監督管理不到位，未加強對煤倉清理工作的安全檢查。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項，《重慶市安全生產條例》第十六條第二款的規定，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬伍仟圓整（¥15,000.00）。

8.熊偉，男，51歲，總工程師，負責礦井安全生產技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，督促落實礦井《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》不到位，未能及時跟蹤督促整改現場安全生產事故隱患。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項，《重慶市安全生產條例》第十六條第二款的規定，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第（二）項的規定，建議罰款人民幣壹萬伍仟圓整（¥15,000.00）。

9.任曉勤，男，51歲，安全副礦長，負責礦井安全生產監督檢查、安全教育和培訓工作，事故當天值班領導，同意煤倉清理工作礦級領導。未認真履行安全生產管理職責，督促落實礦井《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》不到位，對職工安全教育和培訓不力，檢查督促帶班下井礦級領導、跟班隊幹落實現場安全生產責任製不到位。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項，《重慶市安全生產條例》第十六條第一款第（一）、（二）項的規定，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格；依據《重慶市安全生產條例》第五十一條的規定，建議罰款人民幣貳萬圓整（¥20,000.00）。

10.曾憲軍，男，53歲，礦長，礦井安全生產第一責任人，全麵負責礦井安全生產工作。未認真履行安全生產管理職責，礦井安全生產管理不力，落實本單位安全生產責任製不到位，未認真督促檢查礦井安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，組織實施職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產法》第十八條第（一）、（三）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十一條第二款的規定，建議給予撤職處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格；依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議處2019年年收入（¥150,000.00）30%計人民幣肆萬伍仟圓整（¥45,000.00）的罰款。

（二）事故責任單位

2020年1月11日16時23分，重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司水江煤礦+430mS14煤倉發生一起其他事故，死亡1人，輕傷2人，直接經濟損失184.64萬元。礦井落實企業安全生產責任製不力，安全管理不到位，對職工安全教育和培訓不到位，未認真教育和督促從業人員嚴格執行本崗位的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，事故隱患排查治理不到位，對事故發生負有責任。違反了《安全生產法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議處罰款人民幣肆拾玖萬玖仟圓整（¥499,000.00）；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫扣煤礦安全生產許可證。

七、整改及防範措施

（一）加強礦井安全生產管理。嚴格落實企業安全生產主體責任，建立、健全礦井安全生產責任製和管理製度，強化監督考核，保證安全生產責任製的落實。強化風險分析研判，嚴防各類風險演變為隱患，常態化開展隱患排查治理，對人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷進行全麵排查，將事故隱患消滅在萌芽狀態。強化安全管理，理順管理關係和管理層次，全麵排查安全管理上的漏洞和薄弱環節，堅決杜絕管理失控、知而不管和管而無效的現象發生。

（二）加強職工安全教育和培訓。強化職工安全意識教育，提升職工安全操作技能和自我保護能力，教育和督促職工嚴格執行礦井安全管理規章製度和“三大01manbetx ”，遵守各崗位、工種的各項安全措施規定，堅決糾正各作業環節習慣性違章行為、冒險蠻幹行為和現場作業僥幸麻痹、圖簡單省事、“偷工撿懶”的思想和行為，增強現場作業人員自主保安和互助保安意識，強化互相監督和提醒。

（三）加強現場安全管理和監督檢查。礦井各級安全管理人員要切實增強防範各類生產安全事故的意識和能力，認真開展作業現場隱患排查，實行區域負責和專業排查相結合，確保排查不留死角。建立責任倒查機製，強化領導帶班下井監督巡查、跟班隊幹和安全檢查員現場安全監督檢查，堅決查處和糾正“三違”行為。對重點工作和要害地點，要有專門的安全管理人員現場盯守，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產。

（四）強化煤礦精細化安全管理。在全麵抓好“一通三防”、頂板管理、水害防治等防重防大工作的同時，把精細化安全管理落到實處，認真清理從礦長到每一位員工的崗位責任，分層級、分專業，按崗位進行排查，明確各崗位的職責、明確各項工作的管理責任，係統分析、責任到人，發現問題及時糾正，保證安全生產。

（五）加強安全投入。清醒認識礦井虧損嚴重的現實問題，必須千方百計引進資金，迅速改變長期拖欠工資、生產急需材料設備不能及時購買的被動局麵。重新構建礦級安全管理班子，對礦級管理人員進行大調整，強化礦級管理人員職責，對不稱職、不盡責的安全管理人員堅決撤職。

（六）認真開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要全麵深入分析礦井在管理製度、安全管理、現場監督、教育培訓等方麵事故暴露出的問題，進一步規範安全管理體係，采取切實可行的措施，強化監督，狠抓落實，不斷夯實煤礦安全基礎。

事故調查取證材料有現場勘驗筆錄、調查取證筆錄及相關資料，已移交負責組織事故調查的重慶煤礦安全監察局渝中監察分局歸檔保存。

重慶市南川區水江煤業（集團）有限責任公司

水江煤礦“1·11”其他事故調查組

2020年4月10日