貴州萬峰礦業有限公司織金縣三甲鄉三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故調查報告
2019年11月25日3時7分，貴州萬峰礦業有限公司織金縣三甲鄉三甲煤礦（以下簡稱三甲煤礦）四盤區41601運輸巷掘進工作麵發生一起煤與瓦斯突出02manbetx.com ，造成7人死亡、1人受傷，直接經濟損失1312萬元。
02manbetx.com 發生後，應急部黨組書記黃明，應急部副部長、國家煤礦安監局局長黃玉治，貴州省委書記孫誌剛、省長諶貽琴、常務副省長李再勇等領導同誌分別作出批示；貴州省分管副省長陶長海，貴州煤礦安監局、貴州省能源局、貴州省應急廳等部門主要和分管負責同誌立即趕到現場指揮02manbetx.com 搶險救援相關工作。畢節市委市政府、織金縣委縣政府及相關部門同誌立即趕赴現場開展02manbetx.com 搶險救援和善後處理工作。
12月3日，依照國家有關規定並經畢節市政府批準，成立了貴州煤礦安監局畢節分局局長石堅勝任組長，畢節市能源局副局長楊揚、貴州煤礦安監局畢節分局副局長曹佐勇、織金縣政府常務副縣長陳坤任副組長，貴州煤礦安監局畢節分局和畢節市能源局、應急局、公安局、總工會等相關部門人員為成員的事故調查組，並邀請畢節市監察委員會派員參加事故調查。事故調查組下設現場組（技術組）、管理組，並聘請有關方麵的專家參與事故調查。
事故調查組經過現場勘察、調查取證和技術鑒定03manbetx ，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，並提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）煤礦企業
1.煤礦企業概況
三甲煤礦隸屬於貴州萬峰礦業有限公司（以下簡稱萬峰公司）。萬峰公司注冊地為安順市西秀區，《安全生產許可證》編號為（黔）MK安許證字〔2126〕，有效期限為2017年4月25日至2020年4月24日。根據貴州省煤礦企業兼並重組工作領導小組辦公室、貴州省能源局《關於對貴州萬峰集團礦業有限公司煤礦企業兼並重組實施方案的批複》（黔煤兼並重組辦〔2014〕28號），萬峰公司兼並重組後保留全資或控股煤礦9處，生產建設總規模為345萬t/a。
萬峰公司配備了“五職經理”、有關安全生產管理和專業技術人員，設置了安全生產管理機構，直接從事煤礦安全生產管理的相關崗位人員共計15人。
主要管理人員及分工情況為：董事長曹竹清，負責公司全麵工作；法定代表人陳桂森，負責公司對外聯絡工作；總經理朱鳳華，主持公司安全、生產、經營調度工作；總工程師覃宏錦，負責公司技術管理、“一通三防”、礦井防治水工作，包保三甲煤礦；安全副總經理徐延春，負責公司安全監督管理工作；生產副總經理馮治國，負責公司生產管理工作；機電副總經理鄭雪山，負責公司機電運輸工作。
萬峰公司設置了4個煤礦安全生產職能部室，其中：生產技術部（含調度中心）負責生產規劃並組織實施、生產技術和地測防治水技術管理等工作，部長由馮治國兼任，實際僅配備有副部長王開峰一人；安全監管部負責安全生產監督管理、組織實施煤礦安全生產現場監督檢查等工作，實際僅配備有部長艾雷鋒、成員楊韌兩人；通防部負責“一通三防”管理、組織實施重大通防安全技術措施審批、瓦斯治理工程立項審查實施及驗收等工作，僅配備有部長廖子雲一人；機電運輸部負責機電、運輸設備的配備及安全檢查等工作，部長由鄭雪山兼任，實際僅配備有副部長雷安洪一人。
（二）事故煤礦
1.煤礦簡況
三甲煤礦位於畢節市織金縣三甲街道（原三甲鄉）三甲村境內，為設計生產能力30萬t/a的生產礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼並重組主體保留煤礦，兼並重組擬建規模45萬t/a。至事故發生時，三甲煤礦處於兼並重組擴界區域煤炭資源勘探階段。
2.煤礦安全管理機構設置和人員配備
三甲煤礦配備了“五職礦長”“五職技術員”等安全生產管理和專業技術人員，設置了安全生產管理機構。
主要管理人員及分工情況為：礦長李宜東，負責安全生產管理全麵工作；常務副礦長曹江山，協助礦長負責安全生產工作；總工程師劉英韜，負責“一通三防”和技術管理工作；生產副礦長孫玉龍，負責生產安全管理工作；安全副礦長毛可雄，負責安全監督管理工作；機電副礦長金雲勝，負責機電運輸安全管理工作；安全副總工程師徐洲，協助礦長、安全副礦長抓安全生產管理工作。
設置了6個安全生產職能部門，其中：生產技術科負責技術管理工作，科長黃凡；安全科負責安全監督、檢查工作，科長胡新寶；通防科負責“一通三防”管理工作，科長任廷波；地測防治水科負責地質測量和防治水技術管理工作，科長王祿贇；機電運輸科負責供電、電氣及機電設備安裝和提升運輸管理工作，科長司永毅；調度監控中心負責生產、安全指揮工作並行使安全生產、調度指揮權，主任馬新磊。生產技術科、安全科、通防科、地測防治水科實際均隻配備有科長1人，且以上專職崗位人員均交叉兼任其他部門成員，一人兼任多職。
持有資格證的特種作業人員中：安全員21人、瓦斯抽采工10人、監測監控員3人、防突工1人、瓦檢員18人、提升絞車司機3人、爆破員11人、電工18人、采煤機（掘進機）司機15人、探放水工8人。
3.資源條件、瓦斯災害
三甲煤礦現采礦許可準采標高為+950～+1300m。井田範圍內可采煤層為7層，劃分為上、中、下3個煤組，各煤組均劃分為4個盤區開采，先期開采中煤組。其中：M6為上煤組，M15、M16、M21為中煤組，M23、M27、M28為下煤組。事故發生時，開采中煤組四盤區M15、M16煤層（中煤組一、二盤區已開采完畢並封閉，三盤區受織金縣新城區規劃影響不再開采）。
2009年11月，中國礦業大學礦山開采與安全教育部重點實驗室（現中國礦業大學安全生產檢測檢驗中心，以下簡稱中國礦大安全檢測中心）出具《貴州省織金縣三甲煤礦煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》（該鑒定工作在中煤組二盤區進行），其結論中M15、M16煤層分別在鑒定範圍內+1055m、+1045.767m標高以上沒有突出危險。2018年9月，畢節市地方煤礦勘測設計隊出具《織金縣三甲煤礦礦井瓦斯數據測定報告》，其2018年度礦井瓦斯等級為高瓦斯礦井。2019年1月，中煤科工集團沈陽研究院有限公司（以下簡稱中煤科工沈陽院）出具《織金縣三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定及M15煤層瓦斯抽放半徑測定研究報告》，其M16煤層原始瓦斯含量7.57m3/t、瓦斯壓力0.52MPa，煤的堅固性係數0.92。
4.安全生產係統和采掘布置
礦井采用斜井開拓方式，中央並列抽出式通風，布置有主斜井、副斜井、回風井三條井筒，井口標高分別為+1224m、+1232m、+1242m。四盤區自礦井+1122m水平標高進行開拓延深，布置有運輸下山、軌道下山、回風下山，在井田深部邊界附近+1042m標高布置下部車場和水倉。礦井安裝了高、低負壓瓦斯抽采係統，KJ90X型煤礦安全監控係統。“雙回路”分別引自110kV三甲變電站變10kV甲臘線和10kV甲九線，另在地麵安設2台750CF型675kVA柴油發電機作為應急電源。
事故發生時，布置有41502綜采工作麵，41601運輸巷、41601切眼、41503運輸巷3個綜掘工作麵。
（三）與事故有關的重大安全生產違法違規行為
1.出現煤層瓦斯動力現象後未按規定采取措施
2019年10月16日夜班，帶班礦領導徐洲在41601運輸巷掘進工作麵發現該巷道施工掘進條帶順層瓦斯預抽鑽孔（第11循環770～870m段）時發生噴孔，就立即通過調度電話向劉英韜進行了彙報。劉英韜安排當班停止施鑽，並將瓦斯噴孔情況向李宜東、曹江山彙報。三甲煤礦采取了補打6個瓦斯預抽鑽孔並延長抽采時間的措施，但未按規定立即對M16煤層進行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未將M16煤層按照突出煤層進行管理。10月25日，萬峰公司朱鳳華、徐延春、廖子雲等到三甲煤礦調研時，劉英韜將此次瓦斯動力現象情況向朱鳳華等進行了彙報，但朱鳳華等未提出該礦M16煤層應當立即按規定采取相應措施的要求。11月15日，41601切眼掘進工作麵施工掘進條帶順層瓦斯預抽鑽孔（第2循環80～170m段）時，又發生頂鑽、噴孔的瓦斯動力現象。直至事故發生時，萬峰公司和三甲煤礦仍未按規定采取相應瓦斯治理措施。
2.礦井安全監控係統人為弄虛作假
2019年10月中旬，李宜東召集曹江山、金雲勝、馬新磊、龔其美（安全監控係統維護人員）等人開會商議，決定采用以下方式防止安全監控係統瓦斯超限報警問題：（1）分別在41601運輸巷掘進工作麵T2和41502綜采工作麵T2甲烷傳感器上，並聯另一個甲烷傳感器放置在掘進工作麵風筒漏風處或瓦斯濃度低的進風巷道等位置，將並聯的甲烷傳感器監測數據上傳至安全監控係統；（2）將總回風巷的甲烷傳感器懸掛在回風井安全出口聯絡通道新鮮風流處。會後，金雲勝安排並帶領龔其美等人具體實施，導致安全監控係統不能正常采集、監測41601運輸巷掘進工作麵、41502綜采工作麵等區域瓦斯湧出異常變化情況及其真實數據。
3.擅自開采礦井邊界安全煤柱
2019年11月17日，王祿贇發現41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱並向李宜東彙報，李宜東知曉後安排王祿贇修改采掘工程圖紙，將巷道工程繪製在礦井邊界安全煤柱以外，隱瞞掘進工作麵真實情況。同日，織金縣礦山測量及儲量動態監測機構貴州能利礦業工程設計有限公司（以下簡稱能利公司）技術人員班文浩等對三甲煤礦開展礦山測量及儲量動態監測時，發現41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱14.4m、41601切眼布置在礦井邊界安全煤柱中、41601運輸巷掘進工作麵已進入安全煤柱距礦井邊界僅3.3m。班文浩將此情況告訴了李宜東，但未按照《織金縣預防和治理煤礦企業超層越界開采監督管理辦法（試行）》有關規定和要求，將測量結果及是否超層越界的結論性意見報織金縣自然資源局。當日，駐礦安監員王隆雲未按《織金縣預防和治理煤礦企業超層越界開采監督管理辦法（試行）》的規定，隨同能利公司的技術人員入井監督測量。
事故發生後，經畢節市煤礦勘測設計院現場實測：41601運輸巷掘進工作麵進入礦井邊界安全煤柱19.7m，41601切眼在礦井邊界安全煤柱內掘進了約81m。
（四）事故區域及事故地點概況
事故發生在四盤區41601運輸巷掘進工作麵，工作麵底板標高為+1065.355m。2019年2月中旬，41601運輸巷在四盤區井底聯絡巷與運輸下山的交岔點位置開口，按方位248°沿M16煤層頂板施工掘進。巷道斷麵為矩形，高2.6m、寬4.0m，采用錨網錨索支護；采用FBDN0.7.1/2×45kW型局部通風機、直徑1m的抗靜電阻燃風筒供風，實際供風量約505m3/min；采用綜掘工藝，使用EBZ160型懸臂式綜掘機進行掘進作業；采用順層鑽孔預抽煤巷掘進條帶瓦斯作為瓦斯治理措施。41601運輸巷設計長度885m；11月23日零點班施工至880m處時，揭露一條落差0.2～0.8m的斷層，該斷層沿巷道掘進方向使煤層傾角增大了10～14°；至事故發生時，該巷道已掘進891m。
二、事故發生及搶救經過
（一）事故發生經過
2019年11月24日8時23分，外部電網停電，三甲煤礦啟動柴油發電機供電，保持井下通風排水和瓦斯抽采。當日8點班和16點班未安排井下生產作業。帶班礦領導、安全員、瓦檢員正常入井巡查。
24日17時16分，外部電網送電，曹江山通知采煤隊和掘進隊安排人員準備入井作業。20時許，掘進班長張信華帶領付仕雲、朱邦學、毛軍、鄔學鵬、劉先濤入井到41601運輸巷掘進工作麵作業，該掘進班作業至零點班直至事故發生；20時30分許，開始掘進出煤；至23時，掘進了3m，之後進行頂板支護，在風門外的皮帶司機付仕雲幫助支護作業。24日23時許，次日零點班帶班礦領導毛可雄組織安全員、瓦檢員、電工召開班前會。23時20分許，安全員、瓦檢員、電工等入井作業。此時，41601運輸巷有上一班張信華等6人及零點班瓦檢員胡登成共7人在現場作業。
25日1時53分許，防突工趙義（無防突工特種作業操作證）到41601運輸巷掘進工作麵進行工作麵突出危險敏感指標測定，皮帶司機付仕雲在打了2個鑽孔後，前往風門外準備開帶式輸送機。
25日2時20分許，毛可雄巡查至41601運輸巷掘進工作麵，此時工作麵正在補打錨杆支護。30分鍾後，毛可雄往外走到巷道中部時，帶式輸送機啟動，開始掘進出煤。3時7分許，毛可雄在走到距離回風口約8m處時被衝擊波衝倒，事故發生。毛可雄自行從風門牆垛過帶式輸送機的孔洞爬出，在付仕雲等人的幫助下升井，並送往織金縣人民醫院救治。
事故發生後，通過查看該工作麵視頻監控發現：當班共施工了5個突出危險敏感指標測定鑽孔，鑽孔施工到一定深度後無法鑽進而退鑽。其中：左幫施工1個鑽孔，深度6m，僅測定了煤層鑽屑量S值；中間施工2個鑽孔，其中1個鑽孔深4.5m、1個鑽孔深5m，僅在1個鑽孔施工結束時取1個煤樣測定了煤層鑽屑瓦斯解吸指標K1值；右幫施工2個鑽孔，1個孔深4.5m、1個孔深5m，僅測定了K1值。
（二）事故搶險救援情況
25日3時7分許，監控員朱燕翔發現安全監控係統41601運輸巷T1甲烷傳感器斷線，隨後，41601運輸巷T2甲烷傳感器和41502綜采工作麵T2、T1、T0甲烷傳感器分別超限報警，其立即打電話報告馬新磊。馬新磊立即在電話中安排井下撤人，同時將情況打電話向李宜東彙報，李宜東隨即將情況打電話向萬峰公司彙報。隨後，馬新磊、李宜東趕到調度室組織搶險救援。
畢節市、織金縣煤礦瓦斯監控中心發現三甲煤礦多處瓦斯超限報警後，隨即打電話向三甲煤礦詢問原因，三甲煤礦如實報告了事故情況。
接到事故報告後，貴州省、畢節市和織金縣政府及相關部門領導和有關同誌立即趕赴事故現場組織事故搶險救援。經核實，事故發生時，井下41人中有34人安全升井、7人被困。
接到事故搶險救援召請電話後，織金縣礦山救護隊、水礦文家壩救護隊、兗礦青龍救護隊和國家礦山應急救援六枝隊先後趕到三甲煤礦參加搶險救援。25日16時55分，在41601運輸巷防突風門以裏725m處發現第一名遇難人員，26日至30日在670m、830m、836m、836m、840m處共發現5名遇難人員。12月1日4時01分，在41601運輸巷防突風門以裏826.5m處發現最後一名遇難人員，搶險救援工作結束。認定本次事故共造成7人遇難、1人受傷。
搶險救援工作結束後，國家礦山應急救援六枝隊牽頭提交了《貴州萬峰礦業有限公司織金縣三甲煤礦41601掘進工作麵煤與瓦斯突出事故救援總結報告》，並經事故調查組審核，並評估認為事故救援指揮有序、方案科學、措施得當、救援有力、成效明顯，圓滿完成了現場勘查和救援任務，符合《生產安全事故應急條例》的相關規定。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
41601運輸巷事故地點地質構造複雜，該區域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實反映煤層突出危險性，綜掘機作業時誘發了煤與瓦斯突出。
（二）間接原因
1.三甲煤礦
（1）煤層出現瓦斯動力現象後未按規定采取相應措施。41601運輸巷及切眼施工掘進條帶順層瓦斯預抽鑽孔期間，出現頂鑽、噴孔等瓦斯動力現象後，未立即進行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未按照突出煤層管理並采取相應措施。
（2）礦井安全監控係統人為弄虛作假，逃避監管。事故發生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風巷、41601運輸巷掘進工作麵T2、41502綜采工作麵T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假，上傳並聯的其他甲烷傳感器監測值代替相應采掘區域真實監測數據，造成礦井安全監控係統不能真實監測和反映41601運輸巷掘進工作麵、41502綜采工作麵等區域瓦斯湧出異常時的情況，不能發揮有效預警作用。
（3）瓦斯預抽鑽孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。受斷層構造影響，41601運輸巷第12循環（850～930m）和41601切眼第2循環（80～170m）掘進條帶順層瓦斯預抽鑽孔實際進入了M16煤層底板，但鑽孔施工原始記錄中所有順煤層鑽孔均為“全煤”，事故區域M16煤層存在瓦斯抽采空白區。抽采半徑為2m時對應的抽采時間應為30天，時間最長僅抽采9天，且預抽時間差異係數達44.4%的情況下，評判為抽采達標。
（4）未按規定開展工作麵突出危險敏感指標測定。41601運輸巷掘進工作麵事故當班施工了5個煤層鑽屑瓦斯解吸指標K1值和鑽屑量S值測定鑽孔，而鑽孔深度僅為4.5～6m，均未達到規定的8～10m，均未按要求每米測定鑽屑量S值、每2m測定鑽屑瓦斯解吸指標K1值。
（5）擅自開采礦井邊界安全煤柱。發現41601切眼進入礦井邊界安全煤柱後未退回，仍按原布置切眼貫通位置掘進41601運輸巷，且41601運輸巷掘進工作麵進入礦井邊界安全煤柱19.7m，直至事故發生。
（6）安全技術和特種作業力量薄弱。①職能部門專職崗位人員配備不能滿足安全生產需要。生產技術科、安全科、通防科、地測防治水科等實際均隻有科長1人且兼任多職，不符合《四盤區安全設施設計》中安全定員要求。②特種作業人員配備不足。持證防突工僅配備有1人；事故當班防突工趙義未取得防突工特種作業操作資格證，不具備相應工作能力。
（7）技術管理不到位且安全監督管理缺位。①地質預測預報和瓦斯地質工作不到位。事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未采取相應措施探測03manbetx 前方地質情況；未建立瓦斯預抽鑽孔驗收製度，瓦斯預抽鑽孔施工位置布點隨意，不記錄瓦斯動力現象，鑽孔施工原始記錄不能真實反映鑽孔見煤岩情況。②煤層開采順序和采掘工作麵布置不合理。在M15、M16煤層的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多個采掘工作麵，存在造成采場應力集中的安全風險。③安全事故隱患排查治理不到位。特別是瓦斯災害防治、地質預測預報、采掘工程布置等方麵的重大安全事故隱患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隱瞞真實情況。
2.萬峰公司
（1）企業主體責任落實不到位。①安全生產管理人員配備不到位。未配齊滿足通防、地測、采掘、安全等工作需要的專業技術和管理人員，安全監控中心未配備專職人員。②對所屬煤礦管理失控。公司管理人員完全被所屬煤礦架空，安全檢查流於形式，對煤礦不配合、隱瞞真實情況無實質性的處置處理。③未03manbetx 掌握所屬煤礦存在的安全風險並采取防範措施，未采取相應的安全管控措施消除隱患。（2）管理人員未認真履職。①對所屬煤礦安全技術措施、方案和報告等審批把關流於形式。三甲煤礦瓦斯抽采達標評判報告中，瓦斯抽采時間與煤層瓦斯基礎參數測定結果對應要求抽采時間嚴重不符，仍予以審批同意。②現場安全管理不到位。安全管理人員在掌握三甲煤礦M16煤層瓦斯動力現象後，未跟蹤督促該礦按規定采取相應措施。③對三甲煤礦安全監控係統人為弄虛作假失察。明知41601運輸巷掘進工作麵施工瓦斯預抽鑽孔出現瓦斯動力現象後，未對其安全監控係統相應甲烷傳感器監測曲線進行研判和追查；從總回風巷入井檢查，未發現其甲烷傳感器安設在安全出口風門處。
3.能利公司
（1）至事故發生時未取得測繪資質，違反《測繪法》第二十七條規定在織金縣開展礦山測量工作。（2）開展三甲煤礦礦山測量及儲量動態監測時，發現該礦41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱後，未按規定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監管部門發現。
4.中國礦大安全檢測中心
（1）對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤區不真實井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。（2）三甲煤礦突出鑒定報告編製不規範。進行三甲煤礦M16煤層突出鑒定時，雖在鑒定中沿煤層走向和傾向各布置了5個煤層瓦斯壓力測點，但鑒定報告中僅列出2組最大測壓數據。
5.中煤科工沈陽院
對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規範。未在四盤區開拓工程最低標高測定煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，也未根據埋深測算最低標高煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，所測定的煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實瓦斯災害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災害防治攻堅行動方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見要求。
6.織金縣相關職能部門
（1）織金縣工信局及其煤礦安全監管執法人員履行職責不到位。①負責三甲煤礦的片區執法中隊監管人員和駐礦安監員未按要求對該礦安全監控係統運行情況及監測數據開展綜合03manbetx 研判，對該礦瓦斯抽采鑽孔施工不到位、未按規定進行工作麵突出危險敏感指標測定失察。②負責三甲煤礦的片區執法中隊監管執法工作不規範。安全監管重檢查、輕效果，對查出的安全隱患督促整改不力。多次到三甲煤礦檢查，都未製定檢查方案，安全檢查缺乏針對性。③工信局對下屬部門和監管人員的日常管理不到位。對片區監管人員及駐礦安監員履職情況的督查、指導工作流於形式，不能有效督促相關人員將監管工作落實落細。④工信局對上級安排部署落實不到位。對煤礦的監督指導服務作用發揮不夠，煤礦瓦斯災害防治攻堅行動推進不力。⑤汲取煤礦安全事故教訓不深刻。織金縣2019年上半年發生了安桂良煤礦“3·3”瓦斯超限和秀華煤礦“4·30”煤與瓦斯突出兩起涉險事故，市級政府及有關部門在織金縣召開了現場會，並進行了警示通報，通報指出了織金縣煤礦安全監管存在的問題，但織金縣工信局用事故教訓推動煤礦安全生產工作力度不夠，省、市針對汲取有關02manbetx.com 教訓的安排部署，沒有得到落地落實。采取的加強瓦斯災害防治、整治監管人員履行職責不到位的措施不力；在七星關區大樹煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故後，織金縣又發生了宏達煤礦“8·13”放炮、鳳凰山煤礦“9·24”瓦斯燃燒和三甲煤礦本次煤與瓦斯突出等事故。
（2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動態監測工作監督不到位。①將礦山測量及儲量動態監測工作安排給未取得測繪資質的能利公司負責，且未簽訂《技術合作協議》（事故發生後補簽）。②對礦山測量及儲量動態監測機構工作過程缺乏有效監督約束，在能利公司的監測工作完成後，未責成其及時將結果報織金縣自然資源局，以便加強監管。
7.織金縣委、織金縣政府
（1）落實安全生產責任製規定力度不夠。安全生產“黨政同責、一崗雙責”落實不到位，對上級有關煤礦安全生產工作安排部署和跟蹤督促落實不到位，對煤礦安全監管工作缺乏有效的激勵監督約束機製，在督促煤礦安全監管部門履職盡責上力度不夠。
（2）對煤礦安全生產工作的領導和管理脫節。2019年10月至事故發生前，原分管副縣長因故不能履職，縣政府未及時明確分管領導集中精力主抓煤炭工作，而由常務副縣長代管。這期間，織金縣政府未定期召開煤礦安全生產工作專題會議，未及時研究部署煤礦安全生產工作。
（3）加強煤礦安全監管隊伍建設不力。機構改革後，原縣煤礦安全監管局監管人員實際轉隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監管隊伍隻能加強不能削弱的工作要求；至事故發生時，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內設股室和人員。
（三）事故性質
經調查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員
1.趙義，三甲02manbetx.com 當班防突工。特種作業崗位但無證上崗。未按規定進行工作麵突出危險敏感指標測定，未檢驗出事故區域煤層具有突出危險性，導致發生事故。對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）建議由司法機關立案查處的企業人員
2.龔其美，三甲煤礦安全監控係統維護人員。負責安全監控係統維護、調校。受指使參與對礦井安全監控係統人為弄虛作假。對事故發生負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條、《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其特種作業操作證（證書編號：TM420528197207011852）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
3.馬新磊，三甲煤礦調度監控中心主任。負責生產、安全指揮工作並行使安全生產、調度指揮權。履行崗位職責不到位，參與對礦井安全監控係統人為弄虛作假。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全生產知識和管理能力考核合格證明/以下簡稱安全資格證明，編號：410223198605011537）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
4.徐洲，三甲煤礦安全副總工程師。履行安全生產管理工作職責不到位。發現M16煤層出現瓦斯動力現象後，對該礦未按規定采取相應措施繼續組織掘進作業的違法違規行為不糾正、不製止。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：422724196807243633）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
5.金雲勝，三甲煤礦機電副礦長。負責機電運輸安全管理工作。履行崗位職責不到位，參與決策並安排人員對礦井安全監控係統人為弄虛作假。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：422724196807215835）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
6.毛可雄，三甲煤礦安全副礦長，事故當班帶班礦領導。履行安全生產事故隱患排查和帶班礦領導職責不到位。未及時發現並製止煤礦存在重大安全隱患的情況下違法違規組織生產，事故當班未督促防突工按規定進行工作麵突出危險敏感指標測定。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：422724196709083592）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
7.劉英韜，三甲煤礦總工程師。履行瓦斯災害防治和技術管理工作不到位。M16煤層出現瓦斯動力現象後，未按規定采取相應措施；事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未組織探測分析前方地質情況；在41601運輸巷掘進條帶瓦斯預抽時間不足的情況下，審批同意掘進。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：452724197505174310）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
8.曹江山，三甲煤礦常務副礦長。履行安全生產職責不到位。M16煤層出現瓦斯動力現象後，事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未按規定采取相應措施，仍組織工人繼續掘進作業；參與決策對礦井安全監控係統人為弄虛作假。對事故發生負直接責任。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：420582197305283614）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
9.李宜東，三甲煤礦礦長，三甲煤礦安全生產第一責任人。履行煤礦企業主要負責人安全生產職責不到位。隱瞞重大安全隱患，造成工人冒險生產作業。M16煤層出現瓦斯動力現象後，未按規定采取相應措施；決策對礦井安全監控係統人為弄虛作假；指使他人修改采掘工程圖紙，隱瞞掘進工作麵真實情況，擅自開采礦井邊界安全煤柱。對事故發生負直接責任。事故發生後，煤礦安全監察機構已就該礦存在重大安全隱患仍組織生產作業的違法違規行為，對其作出罰款叁拾捌萬元人民幣的行政處罰決定並已落實。依據《安全生產法》第九十一條、第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：420582197203283592）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處；自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
10.廖子雲，萬峰公司通防部部長。履行瓦斯災害防治職責不到位。知曉三甲煤礦M16煤層出現瓦斯動力現象後，未安排、督促和跟蹤該礦按規定采取相應措施，未向公司負責“一通三防”的分管負責人彙報；未審核該礦《41601運輸巷第12循環瓦斯抽采達標評判報告》，對報告內容與實際情況不符失察。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：362221197001251513）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處。
11.朱鳳華，萬峰公司總經理。履行煤礦企業主要負責人安全生產職責不到位。未配齊滿足安全生產管理工作需要的相關崗位人員；未及時督促、檢查三甲煤礦安全生產工作，帶隊到該礦開展工作時知曉其M16煤層出現瓦斯動力現象後，未要求、督促和跟蹤該礦按規定采取相應措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第九十一條、第九十三條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：320322196402260312）；涉嫌犯罪，由司法機關立案查處；自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
（三）建議給予行政處罰的企業人員
12.胡新寶，三甲煤礦安全科科長。安全監督、檢查工作不嚴不細。未及時發現並製止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規組織生產、工人冒險作業的行為。對事故發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：422724197107304575）、對其給予警告並處玖仟元人民幣的罰款。
13.任廷波，三甲煤礦通防科科長。未認真核查煤層瓦斯鑽孔施工情況，未發現M16煤層出現瓦斯動力現象和未按規定進行工作麵突出危險敏感指標測定等問題。對事故發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：522225199005138117）、對其給予警告並處玖仟元人民幣的罰款。
14.黃凡，三甲煤礦生產技術科科長。瓦斯防治技術管理工作不認真、不負責。編製的《41601運輸巷掘進瓦斯抽采專項設計》相關參數取值及計算錯誤，導致其瓦斯抽采時間不足。對事故發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：420582198207286699）、對其給予警告並處玖仟元人民幣的罰款。
15.王祿贇，三甲煤礦地測防治水科科長。受指使修改該礦采掘工程圖紙，導致擅自開采礦井邊界安全煤柱未被發現；事故前41601運輸巷已揭露地質構造，未下井查勘處置。對事故發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：622827198803020636）、對其給予警告並處玖仟元人民幣的罰款。
16.孫玉龍，三甲煤礦生產副礦長。未及時發現並製止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規組織生產作業的行為。對事故發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：422724197308073590）、對其給予警告並處壹萬元人民幣的罰款。
17.徐延春，萬峰公司安全副總經理。陪同公司主要負責人到三甲煤礦開展工作時知曉該礦M16煤層出現瓦斯動力現象後，未要求、督促該礦按規定采取相應措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發生負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其執業資格（安全資格證明編號：410802196603152610）、對其給予警告並處壹萬元人民幣的罰款。
18.覃宏錦，萬峰公司總工程師。未認真履行總工程師、三甲煤礦包保領導職責。對三甲煤礦41601運輸巷煤層賦存條件變化未引起重視，未督促該礦采取強化瓦斯治理措施；未認真組織審核《三甲煤礦41601運輸巷第12循環瓦斯抽采達標評判報告》；未及時排查和消除該礦在地質預測預報和瓦斯災害防治方麵存在的技術問題和安全隱患。對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議對其給予警告並處壹萬元人民幣的罰款。
19.陳桂森，萬峰公司法定代表人。未取得安全資格合格證明；未履行企業法定代表人的安全生產法定職責。對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第九十一條、第九十二條規定，建議對其給予撤職處分，處陸萬元人民幣（即一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
20.曹竹清，萬峰公司董事長，公司實際控製人。未取得安全資格合格證明；未配齊滿足安全生產管理工作需要的相關崗位人員。對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第九十一條、第九十二條規定，建議對其給予撤職處分，處壹拾肆萬肆仟元人民幣（即上一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
（四）建議由紀檢監察機關調查處理的國家工作人員
21.王隆雲，三甲煤礦駐礦安監員，聘用人員（編外長期聘用）。未按規定履行駐礦安監員職責。未按規定參加該礦相關會議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監員檢查交辦單》《工作日誌》上簽名；對41601切眼掘進條帶煤層出現瓦斯動力現象失察；未按規定參加、監督11月17日該礦礦山測量及儲量動態監測，且安排該礦陪同人員入井時攜帶其人員定位卡入井，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱的違法違規行為未被監管部門查處。其行為涉嫌瀆職犯罪，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條第二項、《中華人民共和國監察法》第十一條第二款的規定，建議由聘用單位與其解除勞動合同關係，由織金縣監察委立案調查處理。
22.王鬆，中共黨員，三甲煤礦駐礦安監員，事業身份。未按規定履行駐礦安監員現場監督職責。未按規定參加該礦相關會議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監員檢查交辦單》《工作日誌》上簽名；未落實每兩天對井下作業點全覆蓋檢查的要求；對該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱，41601切眼掘進工作麵施工鑽孔時出現瓦斯動力現象失察。對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予其撤銷黨內職務、降低崗位等級處分。
23.黃曾全，三甲煤礦時任駐礦安監員（2019年7月12日至10月31日），事業身份。未按規定履行駐礦安監員職責。未按規定參加、監督該礦礦山測量及儲量動態監測，對該礦41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱失察；對該礦41601運輸巷掘進工作麵施工鑽孔時出現瓦斯動力現象失察。對事故發生負重要責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其政務記過處分。
24.楊忠坤，三甲煤礦時任駐礦安監員（2019年7月12日至10月31日），聘用人員（編外長期聘用）。未按規定履行駐礦安監員職責。未按規定參加、監督該礦的礦山測量及儲量動態監測，對該礦41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱失察；對41601運輸巷掘進工作麵施工鑽孔時出現瓦斯動力現象失察。對事故發生負重要責任。建議責成其主管部門根據內部管理規定，給予其待崗處理。
25.李文暢，織金縣工信局煤礦安全監管執法四中隊負責人，負責三甲煤礦日常安全監管工作，事業身份。2019年11月1日從執法五中隊調整到執法四中隊任負責人。履行崗位職責不到位。對三甲煤礦駐礦安監員11月24日未按規定入井檢查失察；煤礦安全監管執法工作不到位，11月12日帶隊對三甲煤礦開展檢查，未嚴格對照“周查”檢查內容、畢節市煤礦瓦斯抽采過程管控清單和工作要求開展安全檢查；未按要求定期對煤礦通報有關違法違規情況和處置情況。對事故發生負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，鑒於其任執法四中隊負責人時間短，建議給予其政務記過處分。
26.羅承廉，中共黨員，織金縣工信局副科級幹部，事業身份。協助分管煤礦安全監管工作；分管煤礦安全監管執法四中隊。帶隊對三甲煤礦開展安全檢查未根據煤礦實際情況製定檢查方案；對煤礦瓦斯抽采過程管控監督檢查不到位；2019年10月17日帶隊開展三甲煤礦安全監控係統作假舉報核查雖進行了處罰，但工作開展不嚴不實，未查處到位，未從根本上杜絕煤礦弄虛作假；未按照“局領導帶隊檢查職責”的要求對駐礦安監員的下井檢查、對單檢查工作開展情況進行檢查。對事故發生負主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其黨內嚴重警告、政務記大過處分。
27.陳凱，中共黨員，織金縣工信局黨組成員、副局長。2019年9月10日起，分管煤礦安全監管工作。對煤礦安全監管工作組織領導不力，督促監管人員認真履職、嚴厲打擊煤礦非法違法行為等工作不到位；未認真研究解決監管執法工作中存在的突出問題和共性問題。對事故發生負主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，鑒於其分管煤礦安全監管工作時間短，建議給予其黨內警告、政務記過處分。
28.楊寧，中共黨員，織金縣工信局黨組書記、局長。對煤礦安全監管工作指導不力，未按規定帶隊下井開展安全檢查，加強煤礦安全監管隊伍建設和督促落實監管責任不到位；吸取轄區煤礦安全事故教訓不深刻，用事故教訓推動煤礦安全生產工作力度不夠。對事故發生負重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予其黨內警告、政務記過處分。
29.溫再勝，中共黨員，織金縣自然資源局礦業權管理股負責人，事業身份。在能利公司未取得測繪資質、未簽訂《技術合作協議》的情況下，分配礦山測量及儲量動態監測工作給能利公司承擔。未督促能利公司按規定報送礦山測量及儲量動態監測結果。對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。
30.黃永傑，中共黨員，織金縣自然資源局黨組成員。在能利公司未取得測繪資質、未簽訂《技術合作協議》的情況下，同意能利公司在織金縣開展礦山測量及儲量動態監測工作。未安排對礦山測量及儲量動態監測機構進行監督管理，未掌握織金縣煤礦開展礦山測量及儲量動態監測情況。對事故發生負重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關公務員處分條例》第二十一條規定，建議給予其黨內警告、政務記過處分。
31.張健，中共黨員，織金縣自然資源局黨組書記、局長。在能利公司未取得測繪資質、未簽訂《技術合作協議》的情況下，同意能利公司在織金縣開展礦山測量及儲量動態監測工作。對事故發生負領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十一條規定，建議給予其政務警告處分。
32.張光品，中共黨員，織金縣政府原副縣長。2019年10月24日前分管煤礦安全生產工作。對煤礦安全生產工作組織領導不力，督促指導織金縣工信局落實煤礦安全監管職責不力。對事故發生負重要領導責任。因其他原因被司法機關采取強製措施，根據幹部管理權限，建議由紀檢監察機關依法處理。
33.陳坤，中共黨員，中共織金縣委常委、織金縣政府常務副縣長。2019年10月24日起，代管煤礦安全生產工作。未定期組織召開煤礦安全生產工作專題會議，未嚴格落實帶隊下井檢查工作要求，對織金縣工信局存在煤礦安全監管力量薄弱的問題未及時解決。對事故發生負領導責任。鑒於其分管煤礦安全生產工作時間短，建議根據幹部管理權限，由紀檢監察機關對其誡勉談話處理。
34.潘發勇，中共黨員，中共織金縣委副書記、織金縣政府縣長，織金縣安全生產委員會主任。落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》、安全生產“一崗雙責”有差距，推動構建安全生產責任體係、組織開展安全生產巡查考核等工作有差距；推動高素質專業化煤礦安全監管執法隊伍建設工作力度不夠。對事故發生負領導責任。建議根據幹部管理權限，由紀檢監察機關對其誡勉談話處理。
35.楊樺，中共黨員，中共織金縣委書記。落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》、安全生產“黨政同責”有差距，對加強煤礦安全監管機構及其幹部隊伍建設工作重視程度不夠。建議責成其向中共畢節市委作出深刻書麵檢查。
建議責成織金縣政府向畢節市政府作出深刻書麵檢查；建議責成中共織金縣委向中共畢節市委作出深刻書麵檢查。
（五）對責任單位的處理建議
1.三甲煤礦。存在重大安全事故隱患仍組織生產作業，對事故發生負有責任。事故發生後，煤礦安全監察機構已對其存在重大安全事故隱患仍組織生產作業的違法違規行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬元人民幣的行政處罰決定並已落實。依據《安全生產法》第一百零九條、《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條規定，建議對該礦處壹佰萬元人民幣的罰款，納入安全生產失信聯合懲戒“黑名單”。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議貴州煤礦安監局吊銷其《安全生產許可證》。鑒於其存在煤與瓦斯突出重大安全生產隱患，依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十五條規定，建議責成由織金縣政府組織專家進行論證，並根據論證結論逐級報請貴州省政府做出是否關閉該礦的決定。
2.萬峰公司。履行企業主體責任不到位。未配備滿足安全生產工作需要的專業技術和安全管理人員；安全檢查和技術審批流於形式；在三甲煤礦M16煤層施工瓦斯預抽鑽孔出現噴孔、頂鑽等瓦斯動力現象後，未督促該礦按規定采取相應措施。對事故發生負有責任。事故發生後，煤礦安全監察機構已對其存在安全生產管理機構不健全等違法違規行為進行了查處。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議處肆拾陸萬元人民幣的罰款。
3.能利公司。織金縣礦山測量及儲量動態監測機構。未取得測繪資質的情況下，在織金縣開展礦山測量工作；未按要求將三甲煤礦礦山測量及儲量動態監測的測量結果及是否超層越界的結論性意見報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監管部門發現。對事故發生負有責任。建議責成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術合作協議》。依據《測繪法》第五十五條規定，建議由畢節市自然資源和規劃局沒收其在三甲煤礦開展礦山測量的違法所得，並處測繪約定報酬一倍罰款。
4.中國礦大安全檢測中心。對三甲煤礦突出鑒定基礎資料把關不嚴，該礦突出鑒定報告編製不規範。對事故發生負有責任。依據《安全生產檢測檢驗機構管理規定》第二十五條規定，建議給予其責令改正。責成其對2009年以來在貴州省境內開展的鑒定結論為不具有突出危險的突出鑒定項目進行全麵自查整改，並將有關情況報貴州煤礦安監局。
5.中煤科工沈陽院。對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎參數測定工作不規範，所測定的該煤層瓦斯基礎參數不能反映其真實瓦斯災害程度。對事故發生負有責任。依據《安全生產檢測檢驗機構管理規定》第二十五條規定，建議給予其警告，並處壹萬元人民幣的罰款。責成其對在貴州省境內開展的煤層瓦斯基礎參數測定項目進行全麵自查整改，並將有關情況報貴州煤礦安監局。
五、防範措施建議
（一）強化落實煤礦企業安全生產主體責任。
1.舉一反三、深刻吸取事故教訓。煤礦企業要敬畏法律，牢固樹立依法辦礦依規管礦意識，堅持安全發展理念，堅守安全紅線底線，切實落實企業主體責任和第一責任人責任。煤礦企業負責人要深刻吸取三甲煤礦主體責任不落實、管理層弄虛作假、上級公司安全管理不到位等事故教訓，要堅決杜絕人為屏蔽安全監控係統、擅自開采礦井邊界安全煤柱等重大違法違規行為，要全麵加強煤礦安全生產管理，保障煤礦從業人員生命安全，增強煤礦職工的安全感，構建煤礦企業安全生產保障體係。
2.加強煤礦從業人員安全教育培訓。加強防突技術和管理專項知識培訓，提高相關人員的防突技術技能，實現全員熟悉突出預兆、掌握防突基本常識和技能。
3.建立健全安全生產管理機構，配備滿足安全生產需要的技術和管理人員，健全完善安全製度體係，切實開展隱患排查治理，提升安全管理水平，確保依法依規組織生產。
（二）切實加強瓦斯災害防治，堅決防範瓦斯事故。
1.強化煤層瓦斯地質工作。強化地質預測預報，樹立“遇見地質構造沒有預報就是事故”的理念。按規定及時開展煤層瓦斯含量和壓力、煤的堅固性係數、瓦斯抽采半徑等基礎參數的測定和分析，及時填繪瓦斯地質圖，確保有效指導瓦斯災害防治工作。
2.嚴格按規定開展煤層突出危險性鑒定或認定工作。要密切關注煤層突出預兆、分析瓦斯湧出異常變化等情況，非突出煤層在出現《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規定的情況時，必須立即按規定采取相應措施。
3.強化煤礦安全技術管理體係建設。建立健全以總工程師為首的技術管理體係，配齊配強煤礦企業技術管理人員，落實有效的技術措施和管理製度。切實強化礦井采掘規劃、災害防治等技術管理工作。瓦斯治理工作要做到多措並舉、可保必保、應抽盡抽、效果達標，保證抽、掘、采平衡；確保瓦斯抽采鑽孔按設計施工到位，保證瓦斯治理效果；認真做好區域防突措施效果檢驗和驗證工作，保證區域防突措施效果；煤層開采順序和采掘工作麵布置要科學合理合規，防止采場應力疊加、應力集中造成安全風險。
4.加強煤礦安全監控係統管理。要確保安全監控係統運行正常、各種傳感器按規定進行調校，傳感器數量及安裝地點符合要求，甲烷電、風電和故障閉鎖靈敏可靠，確保對煤礦井下在線不間斷監測和預警。
（三）嚴格規範第三方技術服務機構執業行為，做到嚴謹務實。要認真研究轄區各礦區煤層賦存、地質構造等安全技術條件和礦井開拓布局、采掘布置情況，嚴格對照國家和貴州省有關規定和要求，結合礦區、礦井實際情況，依照有關技術規範、標準和要求，實事求是、科學嚴謹地開展煤層瓦斯基礎參數測定、煤層突出危險性鑒定、井下測量及儲量動態監測等技術服務工作，規範編製、嚴格審查出具的有關技術報告，及時反饋有關問題和建議，做到有效指導煤礦瓦斯災害防治和安全生產工作。
（四）職能部門要強化依法治安，增強執法能力和水平。
1.織金縣煤礦安全監管部門要提高業務水平和執法能力，強化依法治安，運用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產問題。要采取強有力措施轉變當前存在的執法寬鬆軟、重檢查輕執法等問題。要敢於動真碰硬，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪等方式，嚴查重處煤礦擅自開采礦井邊界安全煤柱、預測數據造假、鑽孔施工造假、安全監控造假、鑒定報告造假等行為，對重大違法違規行為按照“四個一律”嚴肅處理，通過嚴格執法倒逼煤礦企業切實履行安全生產主體責任。
2.織金縣自然資源局要嚴格監督管理煤礦礦山測量及儲量動態監測。全麵排查委托未取得測繪資質機構開展礦山測量及儲量動態監測，依法依規依紀進行查處。要強化對礦山測量及儲量動態監測機構的管控和調度力度，發現煤礦有超層越界和擅自開采礦井邊界安全煤柱等違法行為時，要及時與織金縣煤礦安全監管部門會商處置，切實防範煤礦超層越界開采、擅自開采礦井邊界安全煤柱導致安全事故發生。
（五）黨委政府要切實擔負起促一方發展、保一方平安的政治責任。織金縣委、縣政府要充分認識煤炭產業持續健康安全發展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業安全高質量發展。
1.認真貫徹落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》，加強組織領導，強化屬地管理，完善體製機製。黨委和政府主要負責同誌是本地區安全生產第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。要按照貴州省政府要求配備專門分管煤礦生產安全的負責人，並配備專門聯係的政府辦公室副主任。縣政府主要負責同誌和分管負責同誌要認真履行《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》明確的六項職責，認真貫徹落實國家、省、市關於安全生產的決策部署；切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作，及時組織研究解決轄區煤礦安全生產突出問題，組織實施安全生產監督檢查、巡查、考核等工作，督促相關部門認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產責任體係。
2.加強煤礦安全監管隊伍建設。（1）配置專門負責煤礦安全生產的機構並配齊班子成員，完善煤礦安全監管部門內設機構和執法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。（2）要調整非煤專業臨聘人員不再從事煤礦安全監管工作，具備崗位履職能力的要實現同工同酬；同時，引進和招錄一批具有煤炭專業背景和煤礦工作經曆的專門人才充實到一線和關鍵監管崗位，充實煤礦監管隊伍專業人才，推進專業監管，切實提高監管成效。（3）切實解決駐礦安監員不履職、履職不到位的問題。把駐礦安監員作為信息聯絡員、法律法規宣傳員、重大隱患監督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分調動煤礦安全監管隊伍積極性，扭轉監管隊伍不願幹煤礦安全監管工作的局勢，要讓監管隊伍有自豪感、榮譽感，不能幹不幹一個樣、幹好幹壞一個樣，對不能履職的崗位人員要及時調整和清除出監管隊伍。（5）強化煤礦安全監管隊伍教育培訓，強化業務能力培訓和黨風廉政建設工作，確保監管隊伍的穩定、純潔。（6）多措並舉，通過購買專業機構服務、專家技術服務等措施，切實提升煤礦安全監管技術支撐能力。
附件：
1.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現場示意圖.doc
2.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現場突出孔洞平、剖麵示意圖.doc
織金縣三甲鄉三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故調查組
2020年4月23日
