安徽恒源煤電股份有限公司錢營孜煤礦“4·10”運輸事故調查報告

安徽恒源煤電股份有限公司錢營孜煤礦“4·10”運輸02manbetx.com 調查報告

2020年4月10日9時45分，安徽恒源煤電股份有限公司錢營孜煤礦（以下簡稱錢營孜煤礦）-650m水平井底車場副井下口出車側發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失126.8478萬元（不含02manbetx.com 罰款）。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局於2020年4月13日會同宿州市應急管理局、公安局、淮北市總工會[1]，成立了錢營孜煤礦“4·10”運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請淮北市監察委員會[2]派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證和技術03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

錢營孜煤礦位於宿州市西南15km，隸屬於安徽恒源煤電股份有限公司。2006年12月開工建設，2010年6月正式投產，礦井核定生產能力385萬噸/年。井田麵積74.12km2，截至2019年底剩餘可采儲量18848.2萬噸。

礦井采用立井、主要石門及水平大巷開拓方式，布置主井、副井、中央風井、西風井4個井筒。礦井主采煤層為32煤、8煤，現開采水平為一水平，標高-650m，開采煤層為32煤，分東、西兩翼開采;二水平為開拓水平（改建工程），設計標高-970m。

礦井一水平活動采區4個，其中生產采區3個（西一采區、西二采區、東一采區），開拓準備采區1個（西三采區）。二水平為改建工程。礦井生產格局為1個綜采工作麵、1個安裝工作麵和7個掘進工作麵。

礦井為高瓦斯礦井，采用混合式通風方式，通風方法為抽出式，其中主井、副井進風，中央風井、西風井回風。礦井水文地質類型屬中等，正常湧水量120m3/h。

礦井安裝了安全監控係統、人員位置監測係統、緊急避險係統、通訊聯絡係統、供水施救係統和壓風自救係統。

煤礦設置安監處、技術科、調度所、地質測量科、瓦斯辦、通風區、機電科、運輸區等安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度。煤礦在冊職工2900人，井下作業方式采用“三八”製，作業時間分別為早班6時至14時、中班14時至22時、夜班22時至次日6時。

運輸區負責礦井運輸安全管理工作，下設運輸隊、機電隊、釘道隊、下料隊、機運隊；配備有區長1名，黨支部書記1名，副區長（兼工會主席）1名，主管3名（分管安全、機電、技術），技術人員2名，隊長5名。

運輸隊配備1名隊長、4名副隊長，下設4個班組，負責礦井日常安全生產所需物料運輸及人員運送。

下料隊配備1名隊長、1名副隊長，下設2個班組，負責生產單位下井物料的裝車、捆綁、封堵；礦車智能管理係統的管理，根據係統進行礦車的使用、巡查、監督。

（二）礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

（三）事故地點概況

-650m水平井底車場副井下口出車側巷道斷麵為半圓拱形，淨寬5.4m，淨高4.1m，巷道坡度4‰，采用錨網噴支護。巷道敷設38kg/m鋼軌雙軌道，軌距0.6m，雙軌道間距0.9m，東側軌道與巷幫間距1.45m，西側軌道距離巷幫1.75m，礦井使用1.5t礦車，礦車外形尺寸長×寬×高=2400mm×1050mm×1200mm。事故地點距離副井下口出車側安全門52.6m，位於東側軌道道岔處。

二、事故發生經過、救援及報告情況

（一）事故發生經過

2020年4月10日5時50分，運輸區下料隊隊長張忠偉、運輸隊副隊長黃成保、運輸隊班長馮國濤聯合組織召開早班班前會，對當班下料、運輸工作進行分工。當班副井下口出車側把鉤工為朱忠良，電機車司機為殷奎、楊喜、侯培路、朱長勝。其中殷奎負責西翼軌道三聯巷區域及開拓區的物料運輸，楊喜負責西翼軌道二聯巷區域的物料運輸。

9時許，殷奎駕駛運輸矸石電機車到副井下口，隨後前往副井下口出車側車場，對運輸到西翼軌道三聯巷區域及開拓區的物料車輛進行排序，發現一輛裝有錨杆的礦車掉道。9時40分左右，殷奎呼喊站在其北側18#電機車旁的楊喜前來查看，自己到副井下口通知朱忠良。朱忠良、殷奎前往掉道礦車途中，聽到楊喜“啊”的一聲，趕到礦車掉道處，發現掉道的礦車已經側傾，將楊喜擠在巷幫上。

殷奎、朱忠良等現場人員立即組織搶救，馮國濤聞訊後趕到現場查看並向礦調度所和運輸區進行了彙報。

（二）事故報告經過

10時00分，礦調度所調度員呂磊接到馮國濤的事故彙報，立即通知礦領導和相關人員。10時44分，礦長陳廷學分別向安徽煤礦安全監察局皖南監察分局、宿州市應急管理局報告了事故情況。

（三）應急處置情況

礦調度所接到事故報告後，立即通知現場施救人員運送傷者升井，並通知皖北煤電集團公司總醫院駐礦值班人員郭文芳安排救護車到副井口待命。10時05分，傷者升井並送往皖北煤電集團公司總醫院搶救；10時57分，楊喜經搶救無效死亡；10時58分，陳廷學向安徽煤礦安監局皖南監察分局進行了報告。

（四）現場跟班及帶班情況

事故當班井下帶班礦領導為楊培滿，事故發生時在W3214外切眼附近；運輸區跟班人員為機電隊隊長金平均，事故發生時在前往-650m西翼軌道大巷架空乘人裝置硐室途中。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

（一）事故現場勘查情況

1.副井下口出車側井底車場巷道坡度4‰，巷道淨寬5.4m，淨高4.1m，事故地點距離井口安全門52.6m，事故地點巷道敷設雙軌道（38kg/m鋼軌），分東、西兩側布置，間距為0.9m，東側軌道距離巷幫1.45m。

2.事故地點位於東側軌道道岔處，該地點有一輛1.5t礦車向東側巷幫方向傾倒，礦車東北拐角距巷幫150mm，距拐角300mm處礦車邊緣有血跡，礦車中裝有137根錨杆（長2.4m，直徑22mm），錨杆托盤若幹，錨杆搭在礦車邊緣處，距礦車東南側0.8m處軌道邊有散落錨杆46根，距礦車西南側2.2m處地麵有散落錨杆17根，西側散落樹脂錨固劑2箱（經詢問取證，錨杆、錨固劑均為現場救援時從礦車中取出），礦車下方有2根礦車連接杆（連接杆材質為鋼管，長1.5m，直徑60mm），其中一根壓在礦車下方西側（外露0.8m），另一根靠近東側巷幫（該連接杆上有血跡），礦車下方墊有一根道木。

3.傾倒的礦車南側軌道2.9m處有2輛滿載黃沙的礦車，南側3m靠近東側巷幫處有1根4寸鋼管（長4m），北側9m處同側軌道上有8輛礦車（裝有黃沙、錨杆、樹脂錨固劑等），其中裝載的錨杆超出礦車高度0.3m，北側4.74m處西側軌道上有一輛編號為18#的12t電機車。

（二）事故技術03manbetx

1.事故時間認定。通過查看錢營孜煤礦2020年4月10日上午副井下口出車側的工業視頻發現：9時45分30秒殷奎出現在視頻中（從副井下口井底車場出車側跑向井口喊人救援）；9時45分41秒殷奎從副井口返回；事故現場距離副井口52.6m。結合以上因素，認定事故發生時間為9時45分。

2.違規裝車情況。通過現場勘查及調查取證，運輸區使用礦車而未使用集裝箱車（裝運物料專用車）裝運錨杆[3]，錨杆搭在礦車邊緣處，超出礦車高度0.3m[4]，事故礦車配重不均，重心不穩[5]，在副井下口出車側井底車場受到裝有黃沙礦車的撞擊後掉道。

3.致害因素03manbetx 。經調查取證，殷奎通知朱忠良期間，僅有楊喜一人在掉道礦車處；現場勘查，事故現場有一根帶有血跡的礦車連接杆。結合醫院診斷書及現場醫生證言，認定楊喜在礦車與巷幫之間單獨使用連接杆進行複軌作業，礦車重心失衡側傾，擠壓其胸部。

（三）事故類型

經事故調查組分析認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失126.8478萬元（不含事故罰款）。

五、事故原因和性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

楊喜在掉道礦車與巷幫之間違規[6]使用礦車連接杆進行複軌時礦車側傾，被擠壓胸部致死。

2.間接原因

（1）現場安全管理不到位。井底車場範圍內物料運輸無專人現場調度和管理，違規裝運錨杆的礦車掉道後未及時發現並處理。

（2）安全管理製度不完善、執行不到位。運輸區製定的《綜采大件打運期間使用礦車裝運錨杆的補充規定》不符合規定要求，未履行相關審批手續；運輸區未嚴格執行《錢營孜煤礦機運管理規定》《地麵軌道裝料安全技術措施》，礦車掉道後，現場作業人員未按礦運輸管理規定先彙報後處理。

（3）安全監督檢查不到位。運輸區擅自決定自2020年3月15日起使用礦車裝運錨杆。每旬一次的全礦隱患排查，每周一次的專業督查及動態檢查，均未發現並製止違規使用礦車裝運錨杆的事故隱患。事故當班運輸區跟班人員及班隊長未認真進行隱患排查，未能及時發現裝運錨杆礦車不平衡、配重不足等事故隱患。

（4）安全教育培訓不到位。職工安全風險意識淡薄，自保互保能力差，現場未做到相互監督、相互提醒，作業人員對礦車掉道處置流程不熟悉，未按規定程序處理礦車掉道。

（5）吸取事故教訓不到位。錢營孜煤礦未深刻吸取2019年朱集西煤礦“7·21”運輸傷人事故教訓，未認真排查辯識提升運輸專業存在的安全風險和分析事故發生的深層次原因，完善提升運輸專業相關的風險管控措施。

（二）事故性質

經事故調查組認定，錢營孜煤礦“4·10”運輸事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

（一）對責任人的處理建議

1.楊 喜，運輸區電機車司機。礦車掉道後，違規使用礦車連接杆進行複軌操作導致礦車側傾，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

2. 殷 奎，運輸區電機車司機。發現礦車掉道後，未按規定立即彙報礦調度所及本單位值班人員，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條規定，建議錢營孜煤礦依照有關規章製度處理。

3.朱忠良，運輸區把鉤工。未認真檢查入井車輛[7]，導致裝運錨杆的超高礦車進入井底車場，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條規定，建議錢營孜煤礦依照有關規章製度處理。

4.馮國濤，運輸區運輸隊早班班長。未正確履行職責，未及時發現並消除違規裝運錨杆造成礦車失衡的事故隱患[8]，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條規定，建議錢營孜煤礦依照有關規章製度處理。

5.張忠偉，運輸區下料隊隊長。未正確履行安全管理職責[9]，未製止本隊人員使用礦車裝運錨杆的違規行為，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條規定，建議錢營孜煤礦依照有關規章製度進行處理。

6.牛海超，中共黨員，運輸區安全主管，分管下料隊工作。未正確履行安全管理職責[10]，未製止下料隊人員使用礦車裝運錨杆的違規行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

7.朱紹桐，中共黨員，運輸區副區長，分管運輸區安全管理工作。未正確履行安全管理職責[11]，未製止下料隊人員使用礦車裝運錨杆的違規行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

8.徐 濤，中共黨員，運輸區黨支部書記，負責運輸區安全教育培訓工作。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與區長共同承擔安全生產管理責任。未正確履行安全管理職責，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

9.邵明建，中共黨員，運輸區區長，負責運輸區安全生產工作。未正確履行安全管理職責，組織製定的《綜采大件打運期間使用礦車裝運錨杆的補充規定》違反《錢營孜煤礦機運管理規定》，違規組織使用礦車裝運錨杆，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

10.田 斌，中共黨員，安監處機運科長，負責機電、運輸專業監督檢查工作。未正確履行安全管理職責，專業督查及動態檢查不到位，對運輸區使用礦車裝運錨杆的違規行為失察，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

11.楊明利，中共黨員，機電副總工程師，負責機電、運輸專業安全技術管理工作；履行機電副礦長職責，負責全礦機電運輸安全管理工作。未正確履行安全管理職責，未認真組織專業隱患排查，未能及時發現運輸區使用礦車裝運錨杆的違規行為，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

12.縱 峰，中共黨員，安全副礦長，負責全礦安全生產監督管理工作。未正確履行安全管理職責，對運輸區使用礦車裝運錨杆的違規行為失察，監督檢查工作不力，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

13.方 君，中共黨員，錢營孜煤礦黨委書記，主持黨委工作，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，職工安全教育培訓不到位，對事故的發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

14.陳廷學，中共黨員，錢營孜煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全麵負責。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議處2019年度年收入百分之三十的罰款。

（二）對責任單位及責任人的處罰建議

錢營孜煤礦安全管理不到位，對“4·10”運輸事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處50萬元罰款。

對錢營孜煤礦涉嫌安全生產違法行為的責任人員，由安徽煤礦安全監察局皖南監察分局依法立案查處。

七、防範措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，排查事故隱患，有效防範類似生產安全事故發生，提出如下防範措施。

（一）進一步健全安全生產責任製。認真疏理並完善礦車掉道安全風險辨識管控、錨杆運輸安全技術措施、隱患排查治理及問責相關製度，明確井上、下運輸各崗位人員職責，加強安全生產責任製落實的監督檢查，落實機電運輸過程管控責任，堵塞安全管理漏洞。

（二）加強運輸管理製度措施的落實。進一步規範作業01manbetx 、管理規定、技術措施編製、審批流程，錨杆運輸等安全技術措施與現場實際情況不符的，要及時按規定程序補充相關管理規定，並貫徹到每一位現場作業人員。要加強對作業01manbetx 和措施落實情況現場監督，防止出現“兩張皮”現象。

（三）強化現場安全管理。井上、下運輸各環節崗位人員要切實履行崗位職責，相互監督提醒，杜絕擅離職守、違章指揮、違章作業。各級安全生產管理人員要切實履職盡責，下井要盯現場、盯重點、盯薄弱環節，全麵係統排查事故隱患，及時發現並製止違章行為，有效評估並管控安全風險。

（四）強化安全教育培訓。加強日常安全生產教育和培訓工作，強化作業01manbetx 和安全技術措施的培訓，紮實開展“學法規、抓落實、強管理”活動，加強職工技能培訓，推進標準化體係建設，推動職工用標準工具、走標準流程、幹標準活，提高風險辨識和自保互保能力，堅決杜絕“三違”現象，從根本上消除人的不安全行為造成的事故隱患。

（五）認真吸取事故教訓。皖北煤電集團公司要深刻吸取本次事故及近年來煤礦運輸事故教訓，認真分析查找不按規定裝運材料和處理礦車掉道，導致事故發生的深層次原因，舉一反三，強化機電運輸安全管理，有效防範事故的發生；進一步強化事故警示教育，加強機電運輸管理工作，加快推進智能化礦井建設，從根本上消除事故隱患。

錢營孜煤礦“4·10”運輸事故調查組

2020年5月7日

[1] 錢營孜煤礦工會管轄權屬淮北市總工會。

[2] 該起事故管轄權屬淮北市監察委員會。

[3]《地麵軌道裝料安全技術措施》：“裝運各種錨杆等材料時，應提前使用錨杆集裝箱在車內加好配重。”

[4]《輔助運輸車輛裝載及捆綁管理規定》：“采用普通礦車運輸物料時，物料寬度、高度均不得超出車輛（箱體）的寬度、高度。”

[5] 《地麵軌道裝料安全技術措施》：“應做好料車的配重，防止兩端或兩側受力不均勻偏重造成翻車事故。《綜采大件打運期間使用車皮裝運錨杆的補充管理規定》：車皮裝運錨杆時，錨杆一端裝入車皮內，另一端搭在車沿上。車皮的另一端必須裝入錨杆盤、錨固劑等小件進行配重，確保車皮重心平穩。”

[6] a.《皖北煤電集團公司關於加強2020年安全管理工作的決定》(皖北煤電安〔2020〕1號)附件1

第（十六）項：“嚴格執行臨時支護（含機載臨時支護）打設必須驗收、掉道事故必須彙報、停送電檢修作業必須監護“三個必須”硬性規定，有效控製減少“零星”人身傷害事故的發生。”

b.《錢營孜煤礦機運管理規定》(錢礦安全〔2020〕73號)第一章附件8《礦車掉道複軌管理規定》:“發生車輛掉道事故後，現場作業人員必須立即彙報礦調度、單位值班人員；平巷複軌必須由單位隊級以上機電運輸管理人員現場指揮；複軌前，現場指揮人員必須對作業環境、巷道支護、掉道車輛及其裝載的材料和設備穩固等情況進行安全確認，並保證足夠的安全作業空間和後路安全暢通;有傾倒危險的掉道車輛複軌前，必須采取安全可靠的穩車措施。”

[7]《錢營孜煤礦崗位工種01manbetx 01manbetx （2019版）》（錢礦技術〔2019〕130號）第四部分第4類（副井把鉤工01manbetx ）第18條：“檢查待入井的車輛，車輛不得超長、超高、超寬、超重。”

[8]《綜采大件打運期間使用車皮裝運錨杆的補充管理規定》：“車皮裝運錨杆時，錨杆一端裝入車皮內，另一端搭在車沿上。車皮的另一端必須裝入錨杆盤、錨固劑等小件進行配重，確保車皮重心平穩。”

[9]《錢營孜煤礦關於印發安全生產責任製的通知》（錢礦安全〔2019〕118號）（下料隊隊長安全生產責任製）第15條：“監督檢查本隊安全職責履行和各項安全生產規章製度執行情況，製止和糾正違章指揮、冒險作業、違反01manbetx 的行為。”

[10]《錢營孜煤礦關於印發安全生產責任製的通知》（錢礦安全〔2019〕118號）（運輸區安全主管安全生產責任製）第15條：“監督檢查生產現場安全和工程質量及規章製度、規程、措施的落實情況，製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反01manbetx 的行為。”；第19條：“監督落實分管範圍內設備維護或崗位作業人員安全操作行為管理，確保設備穩定運行及規範操作使用。”

[11]《錢營孜煤礦關於印發安全生產責任製的通知》（錢礦安全〔2019〕118號）（運輸區副區長安全生產責任製）第11條：“參加本部門班前會、隱患排查會議、安全生產兌現會、安全學習會，研究解決生產安全問題，及時消除事故隱患。”；第12條：“參與本部門安全生產標準化檢查及隱患排查，對查出的生產安全事故隱患，及時組織整改落實。”