甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦 “4·11”頂板事故調查報告

　2020年4月11日6時0分，甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦（以下簡稱魏家地煤礦）東1103綜放工作麵16#液壓支架立柱與前刮板輸送機電纜槽之間發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失110.79萬元。
02manbetx.com 發生後，魏家地煤礦及時向甘肅靖遠煤電股份有限公司彙報了02manbetx.com 情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場。
　　2020年4月12日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同白銀市應急管理局、白銀市公安局、白銀市總工會，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦“4·11”事故調查組，並邀請白銀市紀委監委派員參加，對事故展開聯合調查。
　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、03manbetx 論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。
　　一、事故單位概況
　　（一）甘肅靖遠煤電股份有限公司概況
　　甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業集團有限責任公司控股上市子公司。靖遠煤業集團有限責任公司前身是靖遠礦務局，1958年興建，1978年建製，1998年下放甘肅省管理，2001年完成股份製改造，更名為靖遠煤業有限責任公司。2005年6月，靖遠煤業有限責任公司以其優良資產王家山煤礦與瀕臨退市的長風特電進行重大資產置換重組，完成了股權分置改革和企業名稱變更，成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司。2007年靖遠煤業有限責任公司正式更名為靖遠煤業集團有限責任公司。2012年9月，經中國證券監督管理委員會和深圳證券交易所同意，甘肅靖遠煤電股份有限公司又購買了靖遠煤業集團有限責任公司所屬的紅會一礦、紅會四礦、魏家地煤礦、寶積山煤礦、大水頭煤礦以及以煤炭生產建設為主業的二級單位等優良資產。
　　該公司位於甘肅省白銀市境內，橫跨平川、靖遠兩區縣，西距省城蘭州160km，北距銀川300km。礦區總麵積102km2，現開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下設魏家地煤礦、大水頭煤礦、紅會第一煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產礦井，總核定生產能力1054萬噸/年。
　　（二）魏家地煤礦概況
1.礦井基本情況
　　魏家地煤礦位於甘肅省白銀市平川區東南約10km，距蘭州市150km，白銀市80km。1989年12月建成投產，礦井原設計生產能力150萬噸/年，後經改擴建，2009年礦井核定生產能力為200萬噸/年。根據《甘肅省安全生產監督管理局關於靖遠煤業集團有限責任公司魏家地煤礦生產能力核定確認的批複》（甘安監煤管〔2016〕58號），2015年改擴建完成後，礦井核定生產能力為300萬噸/年。
　　礦井井田走向長7.7km，傾斜寬2.8km，麵積20.9941km2。截止2019年底礦井地質儲量23443.79萬噸，可采儲量16051萬噸。主采煤層為一、三煤層，一煤層厚度0.23 ～37.75m，平均厚度13.08m，三煤層厚度0.29～15.03m，平均厚度5.58m；一、三煤層均有煤與瓦斯突出危險，屬煤與瓦斯突出礦井。
2.“三證一照”情況
　　事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。

3.礦井各生產係統情況
　　礦井采用立井單水平開拓方式，共設六條井筒：新主立井、主立井、副立井、中央回風立井、中央一號、二號回風斜井。采用中央邊界機械抽出式通風。新主立井、主立井和副立井為進風井；中央回風立井主要服務於北一采區回風和東二采區開拓回風；中央一號、二號回風斜井主要服務於西二采區和東一采區回風。新主立井布置25噸箕鬥，采用JKMD-4.5×4Ⅲ型多繩摩擦輪式礦井提升機，用於提升原煤；主立井布置16噸箕鬥，采用德國“GHH”公司Φ4×4多繩摩擦輪提升機，用於提升原煤；副立井布置1噸雙層罐籠，采用JKM-2.8×4Ⅱ型多繩摩擦輪式提升機，用於擔負升降人員、提升矸石、下放材料和設備等。
　　礦井采用走向長壁采煤方法，綜合機械化放頂煤開采工藝，頂板管理采用全部垮落法。2019年瓦斯等級鑒定結果為：礦井相對瓦斯湧出量12.39m3/t，絕對瓦斯湧出量76.32m3/min，為煤與瓦斯突出礦井。煤層屬Ⅱ類自燃煤層，發火期為4～6個月，最短21天；煤塵具有爆炸性，爆炸指數為36.47%。井下采用一級排水方式，中央水泵房設在1070水平；礦井供電係統實現雙回路供電；礦井裝備有安全監測監控係統、井下人員定位係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、通信聯絡係統和製氮、灌漿及KSS-200C型束管火災監測係統。
　　4.事故發生前礦井狀態
　　事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導祁永亮（掘進副總）按照帶班規定3號路線，在北1103切眼掘進工作麵重點工程帶班。
　　5.相關01manbetx 措施規定及其它情況
　　（1）礦井《東1103綜放工作麵回采作業01manbetx 》中規定：“工作麵割煤、拉移支架及處理煤幫時，嚴禁作業區域以下架前滯留人員和進行作業”；“對頂板破碎、煤幫片幫段采取貼幫單體支柱配合圓木、板梁及鋪掛金屬網進行支護。控製采煤機割煤的牽引速度，做到追機移架、帶壓擦頂移架並提前5米（3副支架）收回護幫板控製煤幫”。
　　（2）2019年12月，礦井編製的《預防處理東1103綜放工作麵煤壁片幫抽頂安全技術措施》中規定：“針對鬆軟、破碎煤層煤壁，提前拉架支護或使用單體、半圓木打貼幫支柱支護幫頂”。
　　（3）2020年4月10日早班，礦井組織“逢10”安全大檢查，發現東1103綜放工作麵62#～80#支架段煤體鬆軟，74#～80#支架段煤壁片幫嚴重的隱患。下午15時召開第十次安辦會暨安全風險分級管控措施落實和隱患排查治理情況檢查03manbetx 會，由生產部通報了該重點隱患，要求綜放一隊加強現場管理，及時拉架支護頂幫，防止片幫漏頂。
　　（三）事故區域基本情況
　　通過現場勘察、資料圖紙查閱及調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於：東1103綜放工作麵16#液壓支架立柱與前刮板輸送機電纜槽之間。
1.東1103綜放工作麵基本情況
　　東1103綜放工作麵位於東一采區一煤層，可采煤層厚度7.26～14.77m，平均可采厚度11m，煤層傾角0～19°，工作麵設計走向長度920m，設計采高2.8m，可采走向長度890m，工作麵傾斜長度152m，可采儲量170.03萬噸。工作麵煤層瓦斯含量5.39m3/t, 回采前工作麵預測劃分為無突出危險工作麵；無衝擊地壓危險。工作麵於2019年2月12日開始回采，截止事故發生時已推進681.68m，距離停采線208.32m，剩餘煤量57萬噸。
　　工作麵沿走向煤層傾角、底板起伏變化大，地質構造較複雜。煤層結構複雜，夾矸2～7層，厚度0.32～2.63m。煤層頂板情況：偽頂為炭質泥岩或泥質粉砂岩，厚度0.2～0.4m，穩固性係數較低；直接頂為細粉砂岩，厚度4.7～8.8m，以石英為主，水平層理明顯；老頂為粗粒砂岩，厚度1.8～5.1m，強度及穩固性較差，易冒落。
　　工作麵安裝液壓支架共計100架，其中ZZFT12000/22/35型端頭支架1架，ZFG5200/20/32型過渡支架11架，ZF4800/17/28型基本架88架。配備1台MG250/600-QWD型電牽引雙滾筒采煤機落煤、裝煤，截深650mm；配備SGZ764/2×400型前刮板輸送機和SGZ830/2×400型後刮板輸送機各1台運煤。
　　2.事故現場情況
　　東1103綜放工作麵平均坡度19°，其中9#～23#支架段平均坡度13.5°，23#～78#支架段平均坡度21°，78#～100#支架段平均坡度28°，74#～100#支架段頂梁與電纜槽之間懸掛有防護網。
　　工作麵90#～50#支架段煤壁片幫嚴重，50#支架以下段煤壁完整。70#以上段支架伸縮梁全部伸出，護幫板打平且上麵鋪有錨網和木板支護頂板，80#～78#支架伸縮梁及護幫板（打平）上方空頂，端麵距約0.7～0.9m，其中80#支架底座至頂梁高度1.34m，初撐力13Mpa，架下有冒落自然堆積長8.8m、寬2.5m、高2.0m的半錐形煤矸堆（上部以矸石為主）；懸掛的防護網在78#～74#支架段多處撕裂；74#～17#支架段電纜槽彎板和電纜銷穿管上表麵有明顯的劃痕。采煤機停在18#～12#支架處，左滾筒電動機護板和17#支架左立柱表麵有明顯撞擊痕跡。16#、14#支架與電纜槽之間分別有2塊不規則形狀矸石（為同一塊撞擊後碎裂），最大尺寸為：1.15m?0.96m?0.5m和1.15m?1.1m?0.5m。16#液壓支架推移千斤頂處有一灘不規則形狀的血跡。
　　現場實測溫度17℃、風速0.72m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，工作麵內無淋水、衝刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
　　二、事故經過、搶險救援及善後情況
　　（一）事故經過
　　4月10日21時，綜放一隊書記朱軍紅主持召開班前會，通報了安辦會內容並強調了安全注意事項，安排了割煤“一刀半”的生產任務，當班共計20人（生產一班18人，副隊長1人，驗收員1人）參加。當班入井人員到達東1103綜放工作麵運輸順槽後，跟班副隊長冉勇組織全體人員學習了機電安全措施，全員開始正常工作。冉勇先組織班長張成等人對工作麵65#支架以上片幫段進行處理，並強行推移前部刮板輸送機及拉架，之後采煤機從65#支架處開始上行割底煤。
　　11日1時30分許，采煤機割到98#支架處時，安檢員朱全厚發現80#～88#支架前煤壁片幫嚴重，架前漏頂，要求停止采煤機和前部刮板輸送機運轉，讓冉勇組織人員處理。冉勇帶領張成等人采用打平護幫板、鋪錨網和木板的方式處理片幫。3時30分許，片幫處理結束後采煤機下行割煤至66#支架時，78#～88#支架前煤壁又發生片幫漏頂，隨即停機再次處理片幫漏頂。約4時處理完畢後，采煤機繼續下行割煤，冉勇去下出口安排其它工作，張成組織王彥君、楊統明等人清理74#～89#支架處積煤，清煤期間張成安排楊統明從30#支架開始往下段拉移支架和後部刮板輸送機。清煤結束後，80#支架煤壁處又出現片幫漏頂，於是張成帶領張海濤、王廷華到回風順槽尋找木板，準備再對架前加固維護，王彥君便去下出口吃班中餐。5時53分許，采煤機進刀後在12#～18#支架處停機。6時許，楊統明正在拉移19#液壓支架後部刮板輸送機時，突然聽到工作麵發生巨大聲響，查看後發現16#支架處有一人被矸石壓住。
　　（二）搶險救援過程
　　楊統明立即趕到16#支架處，發現王彥君被一大塊矸石擠壓在16#支架立柱與電纜槽之間，便大聲呼救下出口工作的人員，與隨後趕來的采煤機司機孫常青、冉勇將王彥君抱起，倚放在石塊上。冉勇立即到轉載機頭打電話彙報事故情況，彙報完畢後返回事故地點，組織張成等人用錨網製作臨時擔架將傷者抬出，護送傷者乘坐平巷人車升井。
　　調度室接到事故信息後，彙報給值班礦領導許海，礦井啟動事故應急預案，成立應急救援指揮部，組織相關救援工作，並於6時20分電話聯係通知礦長王青旦（早班帶班）。6時56分，傷者王彥君被護送升井，120急救人員在副井井口接到傷者後進行了搶救，7時15分，護送至白銀市中心醫院急救中心進行救治，8時05分，經搶救無效死亡。
　　（三）傷亡人員情況
　　甘肅仁龍司法鑒定中心《司法鑒定意見書》（甘仁法司〔2020〕臨書鑒字第057號）認定：被鑒定人係外傷導致重度顱腦損傷而死亡。
　　附：傷亡人員基本情況

　　（四）對本次事故應急處置的評估
　　對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。
　　（五）善後處理情況
　　事故發生後，魏家地煤礦積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善後處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
　　（六）事故報告情況
　　事故發生後，值班礦領導許海於6時26分，向甘肅靖遠煤電股份有限公司安監局彙報了事故。7時12分，甘肅靖遠煤電股份有限公司向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局電話報告了本起事故。
　　三、事故原因、性質及類別
　　（一）直接原因
　　工作麵78#～80#支架處片幫漏頂冒落的大塊矸石沿大坡度電纜槽滑下，撞擊到采煤機滾筒電機護板飛出，將違規滯留在16#支架前與刮板輸送機之間的王彥君砸傷致死。
　　（二）間接原因
　　1.現場作業人員違規作業。未按規定對工作麵65#～90#支架段采煤機割煤後追機移架，未及時采用護幫板支護煤壁防止片幫；作業人員未按規定提前拉架支護或使用單體、半圓木打貼幫支柱支護幫頂；工作麵割煤、拉移支架及處理煤幫時，人員違規在作業區域以下架前滯留。
　　2.隱患排查治理工作不到位。當班未對78#～80#支架段及時拉架支護頂幫，未提前消除空幫空頂等事故隱患；綜放一隊未按規定在工作麵出現煤體鬆軟、破碎、煤壁極易片幫、抽漏頂時安排主要隊領導現場重點跟班指導。
　　3.安全管理工作不到位。未及時督促綜放一隊采取有效措施落實整改4月10日礦安辦會指出東1103工作麵存在的安全隱患；未對綜放一隊貫徹落實預防處理片幫抽頂的01manbetx 和安全技術措施現場落實情況監督檢查。
　　4.職工安全教育培訓不到位。區隊職工安全教育培訓針對性不強，工作麵出現嚴重片幫時未組織對《預防處理東1103綜放工作麵煤壁片幫抽頂安全技術措施》學習；作業人員對工作麵大傾角段煤壁片幫、冒落矸石下滑造成的危險未能及時辨識和防範。
　　（三）事故類別
　　通過調查取證、現場勘察，結合屍檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為頂板事故。
　　（四）事故性質
　　通過調查取證、現場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
　　四、對事故有關責任人員的處理建議
　　1.王彥君，綜放一隊當班清煤工。違規在拉架移溜作業區以下架前與刮板輸送機之間滯留，被工作麵上段冒落滑下的矸石砸傷，對事故負直接責任，鑒於其在事故中死亡，免予追究其責任。
　　2.張成，綜放一隊當班班長。處理工作麵片幫抽頂時，未按01manbetx 和措施及時拉移支架和維護頂幫，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元的罰款。
　　3.冉勇，中共黨員，綜放一隊當班跟班副隊長。未按規程和措施組織當班人員處理片幫抽頂作業，頂幫維護不徹底，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。
　　4.朱全厚，當班安檢員，負責當班安全檢查工作。未有效督促作業人員提前消除78#～80#支架段空幫空頂等事故隱患；對現場作業人員執行處理片幫抽頂安全技術措施監督不力，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元的罰款。
　　5.黃繼寶，綜放一隊技術隊長，負責本隊的技術管理及業務技術培訓等工作。工作麵出現嚴重片幫時未組織對《預防處理東1103綜放工作麵煤壁片幫抽頂安全技術措施》學習，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元的罰款。
　　6.朱軍紅，中共黨員，綜放一隊書記，負責本隊職工安全教育工作。未嚴格履行對職工安全教育職責，區隊安全教育針對性不強，職工現場安全風險判別能力和安全意識薄弱；未認真安排整改4月10日礦安辦會指出東1103工作麵存在的安全隱患，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予降級處分，並處5000元的罰款。
　　7.史旭明，中共黨員，綜放一隊隊長，本隊安全生產第一責任人。在工作麵出現煤體鬆軟、破碎、煤壁極易片幫、抽漏頂時，未按規定安排主要隊領導現場重點跟班指導，未認真組織研究整改4月10日礦安辦會指出東1103工作麵存在的安全隱患，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予降級處分，並處6000元的罰款。
　　8.張哲，中共黨員，生產技術部部長，負責采掘安全技術管理。對作業規程和安全技術措施的現場落實情況監督檢查不力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元的罰款。
　　9.何生寶，安全檢查部部長，負責安全檢查部全麵工作。未及時督促綜放一隊采取有效措施落實整改4月10日礦安辦會指出東1103工作麵存在的安全隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
　　10.張偉，中共黨員，生產副礦長，負責礦井采煤安全生產工作。對綜放一隊安全生產管理不力，未及時督促綜放一隊采取有效措施落實整改4月10日礦安辦會要求，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告處分，並處9000元的罰款。
　　11.許海，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全生產工作。未及時督促綜放一隊采取有效措施落實整改4月10日礦安辦會指出東1103工作麵存在的安全隱患，對職工“三違”行為的查處工作督促不嚴，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告處分，並處9000元的罰款。
　　12.楊運堯，中共黨員，礦黨委書記，負責礦安全生產宣傳教育培訓等工作。督促區隊落實職工安全培訓教育工作不深入，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處68465元的罰款。
　　13.王青旦，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理職責履行不嚴格，督促、消除事故隱患不及時，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處78107元的罰款。
　　五、對事故單位的處理建議
　　魏家地煤礦“4﹒11”頂板事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議給予魏家地煤礦49萬元的罰款。
　　六、防範措施
　　（一）強化現場安全管控。綜放工作麵要嚴格按照作業規程和安全技術措施的要求管理頂幫，及時拉移支架，接頂護幫，支護牢靠，確保支架達到初撐力和控頂距符合規定。針對工作麵出現煤壁鬆軟、頂板破碎或支護失效的，要立即停止生產，徹底消除事故隱患。
　　（二）紮實開展現場風險分級管控、事故隱患排查治理和安全生產標準化“三位一體”工作。要舉一反三，做嚴做細安全檢查，認真深入排查治理頂板管理等方麵的事故隱患，並嚴格按規定分類定級，根據隱患治理方案責任、措施、資金、時限、預案“五落實”要求抓好整改，做好隱患的跟蹤、驗收、銷號、反饋等工作，從根本上消除事故隱患。
　　（三）切實加強安全管理工作。要強化落實安全生產責任製，各級安全管理人員要認真負責落實崗位職責，層層傳導壓力。要采取有效措施加強夜班生產安全管理，完善各級領導帶班、跟班安排，合理優化勞動組織，逐步減少或取消夜班生產，確保工作麵生產作業安全。
　　（四）認真開展職工安全教育培訓。重點抓好各工種崗位安全生產責任製、01manbetx 和安全技術措施的學習，針對性的開展崗位現場安全風險辨識技能培訓，提高職工危險源辨識能力和自保互保意識。各區隊要嚴格作業規程和安全技術措施的貫徹學習執行，堅決杜絕職工培訓不到位上崗作業或不嚴格執行規程措施等情況發生。
　　（五）靖遠煤業集團公司特別是魏家地煤礦要深刻認識和反思事故中暴露出的典型問題，紮實開展事故警示教育和頂板管理專項大檢查，舉一反三、查漏補缺、堵塞漏洞。要深入學習貫徹習近平總書記關於安全生產的重要論述及指示精神，樹牢安全發展理念，牢記發展決不能以犧牲安全為代價的“紅線”，切實把安全工作放在首位，不斷加強有關安全生產的法律法規學習和貫徹落實，做實“學法規、抓落實、強管理”專項活動，創新工作方法，提升安全管理水平，堅決防範和遏製事故發生。

甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦
　　　　　　　　　　　　　 “4·11”事故調查組
　　　　　　　　　　　　　　 2020年5月11日