廣西環江下金煤業有限責任公司下金煤礦“9.9”透水事故調查報告
2020年9月9日4時40分，廣西環江下金煤業有限責任公司下金煤礦（以下簡稱下金礦）7130進風巷掘進工作麵發生一起透水02manbetx.com
，造成1人死亡，直接經濟損失約100萬元。
依據國家有關法律法規，2020年9月9日，廣西煤礦安全監察局牽頭成立了由環江毛南族自治縣人民政府、監察委，環江毛南族自治縣應急管理局、工業信息和商務局、公安局、總工會等部門組成的02manbetx.com 調查組。調查組經過現場勘察、查閱有關資料、調查取證、綜合03manbetx ，查明了02manbetx.com 的經過和原因，認定了02manbetx.com 的性質和責任，提出了對事故單位、責任人員的處理建議及事故的防範措施，現將有關情況報告如下。
一、礦井概況
下金礦位於環江縣馴樂鄉境內，現有職工220人，是2002年7月自治區人民政府同意紅茂礦務局政策性關閉破產後重組的一家民營企業。2015年礦井完成機械化項目改造，設計生產能力為21萬噸/年。該礦井事故發生前證照齊全有效，采礦許可證證號為C4500002011091140118035，有效期2019年10月16日至2023年12月16日；安全生產許可證證號為（桂）MK安許煤證字〔2015〕002號Y1，有效期為2019年01月02日至2022年01月01日；營業執照證號為914512267537434662，有效期為長期。
礦井各係統完善，劃分為單一水平（+200水平），兩個采區生產（七采區、八采區）。事故發生前井下布置有四個作業地點：七采區7123工作麵，7130進風巷掘進麵；八采區8109工作麵，8105回風巷掘進麵。礦井主采煤層為I煤，煤層平均厚度2.2m，頂底板為砂岩或粉砂岩，比較完整；礦井曆年鑒定為低瓦斯礦井；水文地質類型為中等，正常湧水量為50m3/h,最大湧水量為110m3/h。
本次事故發生在7130進風巷掘進工作麵。
二、事故發生、救援經過
2020年9月9日夜班，下金礦井下安排七采區兩個作業地點施工，一個是7123工作麵安裝機械設備，有8人作業；另一個地點是7130進風巷掘進，該巷於2020年9月1日在+200大巷由外往裏方向的左側開口，以傾角35度上山掘進了18m。事故發生時在該地點有袁朝光（班長）、梁孟平、蒙院宙、韋景紅4人作業。全礦當班下井人員含帶班領導、瓦斯員、抽水工共16人。
淩晨4時30分， 7130進風巷開始放炮，4時40分已放好第二次炮，班長袁朝光、梁孟平、蒙院宙進入7130進風巷排查隱患、進行臨時支護。其中袁朝光在工作麵壋頭附近，蒙院宙距離工作麵壋頭約4m，梁孟平距離+200大巷約4m；韋景紅在7130與+200大巷交叉口裝車點附近。此時，袁朝光、蒙院宙發現工作麵壋頭突然掉碴，袁朝光喊：“危險，跑”，同時自己往下跑往+200大巷。蒙院宙發現壋頭矸石掉落較快，不敢往下跑，就地踩到離地40cm高的棚架連接板上，雙手攀著橫梁觀察壋頭。袁朝光經過梁孟平處時對他喊：“孟平，跑，危險”。梁孟平下意識轉頭看一眼，發現袁朝光已經下到+200大巷，與此同時，壋頭“砰”的一聲，一股水流從壋頭飛泄而下，梁孟平不敢往下跑，就地踩到棚架柱的連接板上，雙手攀著棚架橫梁觀察情況。在7130與+200大巷交叉口等待裝車的韋景紅則退到了距離7130巷口十幾米外的+200大巷中觀察情況。
幾分鍾後，靠近壋頭的蒙院宙發現壋頭出水已經變小、穩定，且巷道底板邊沿地勢較高沒有被水淹沒，於是他沿著巷道邊幫往下走，梁孟平看到他下來後也跟著他一起下到+200大巷，並與原先在+200大巷的韋景紅彙合。3人經查找，未發現班長袁朝光。
4時50分，由韋景紅電話向地麵調度彙報：7130掘進作業點發生透水事故，班長袁朝光不知去向。
5時20分帶班副礦長李超組織人員搜尋失蹤的袁朝光，6點10分通知河池救護中隊駐紅山礦區小隊、6點30分由礦區小隊管理人員馬太朝帶領救護隊員下井施救，6點40分通知馴樂鄉中心衛生院到達井口待命；6點40分下金礦向環江縣應急管理局報告事故，7時56分，施救人員在7130與+200大巷交叉口處礦車前的泥沙下找到袁朝光，經醫生現場鑒定，袁朝光已經死亡。
經核實，當班事故地點共4人作業，死亡1人，當班全礦入井人員16人，安全升井15人。
三、現場勘察與調查取證
（一）現場勘察情況
1.現場巷道勘察情況。本次事故地點發生在井下7130進風巷。勘察發現：7130進風巷巷道垂直於+200大巷，巷道與水平麵的夾角約為35度，已掘進18m,是 2020年9月1日從+200大巷中部新掘進的巷道。巷道內U型鋼支架完好，因壋頭有1.2m長的巷道未支護，現場勘察人員未能進入透水點實地測量。從距離壋頭約4m處往壋頭出水點看，可看見巷道壋頭已經導通原廢舊巷道的中上部，舊巷道內2根木支柱，木支柱露出長度約0.5m,木支柱相距約0.7m,從壋頭湧出的水量約3m3/h。
2.7130進風巷與+200大巷交叉口附近情況。7130進風巷巷道口200大巷處有2輛礦車,礦車內裝有泥砂碎石，2礦車相距1.2m ,巷道有泥砂碎石零散堆積，+200大巷水溝有積水。 7130進風巷口附近的+200大巷上堆積矸石泥砂，經詢問，部分矸石泥砂已經被施救人員清理，技術測算認定本次透水伴隨矸石砂泥潰出總量約3m3。
3.透水量測算
發生透水時伴有矸石泥砂潰出，矸石泥砂堆積在7130進風巷巷道口與+200大巷交叉附近，大部分透水量積存在+200大巷至七采區往裏，同時七采區排水係統是自動排水，水源不斷補充至積水處，後因救援需要清理矸石泥砂堆積物，致使現場勘察測到的水位下降痕跡，不能如實反映實際透水量。根據參與事故救援的當班值班礦長李超、現場作業和參與救援的工人梁孟平、蒙院宙的證言，透水後200大巷水位比透水前上升約0.15m，巷道積水長度約50m,實測巷道寬度2.3m，加上流失的小部分水量，推測本次事故透水量為18m3。
現場勘察情況詳見事故示意圖。
（二）調查取證情況。
1.事故傷亡情況
本次事故造成1人死亡。死者：袁朝光，男，42歲，廣西都安縣人，身份證號：45273019780501261X。2010年開始到下金礦工作，按規定接受安全培訓，為事故當班班長。
2. 事故巷道開拓布置情況
礦井主采煤層為I煤，+200大巷布置在I煤底板，+200大巷上方I煤有50m的保護煤柱，煤柱兩側全為采空區，7130工作麵屬於回收+200大巷保護煤柱的工作麵。7130進風巷垂直於200大巷開口，以35°上坡掘進，計劃掘進35m揭I煤後沿煤往前掘進15m，然後再轉以平行+200大巷沿煤掘進208m（詳見7130進風巷巷道位置示意圖）。
實際施工作業時，傾角35度的上山僅掘進18m即遇上舊巷。
3.事故巷道掘進防治水情況。
下金礦《7130進風巷掘進工作麵作業01manbetx 》明確：“7130進風巷東部和南部（掘進方向）為采空區，......需對采空區進行探放水後方可確定是否有影響掘進作業的采空區積水，本巷道在探放水作業未完成之前嚴禁掘進。”實際掘進前未進行探放水。
下金礦編製、會審了《7130進風巷探放水設計及安全技術措施》，規定需從+200大巷開口處以傾角30度打3個探水孔，分別垂直方向、兩側鑽孔與垂直方向夾角為24度，3個鑽孔深度分別為70m、75m、80m，並規定以打至采空區為準。實際施工作業時，7130進風巷未打任何探水鑽孔。
四、事故類型03manbetx
本次事故地點為井下7130進風巷上山段。依據現場勘察、現場人員陳述以及廣西礦山救護隊河池中隊的現場救援報告描述，袁朝光受透水的泥水砂漿掩埋致死情況與事故現場情況相符，本次事故類別為：透水事故。
五、事故原因03manbetx 及事故性質
（一）直接原因
7130進風巷上山掘進放炮後，岩柱變薄，現場作業人員對該巷道進行臨時支護時，老空積水突破岩柱發生透水，泥水砂漿迅速潰出，袁朝光避險不當，被透出的泥水砂漿掩埋致死。
（二）間接原因
1.企業未落實安全主體責任，違法違規布置采麵
根據下金礦7310進風巷掘進工作麵巷道布置圖，該巷道由傾角35o的全岩巷道掘進30m揭煤後，沿煤層掘進，布置在+200大巷保安煤柱（即七采區回風巷煤柱）中的長度為223m，而七采區尚有7123回采工作麵正在安裝機械準備開采，在七采區沒有完全開采完成前，屬違法在+200大巷保安煤柱中布置采麵回收煤柱。違反《中華人民共和國礦山安全法》關於“礦山設計規定保留的礦柱、岩柱，在規定的期限內，應當予以保護，不得開采或者毀壞”的規定。
2.企業未按規定做好探放水工作
下金礦《7130進風巷掘進工作麵作業01manbetx 》確定7130進風巷掘進前進方向是采空區，水患存疑，作業01manbetx 明確規定7130進風巷在探放水作業未完成之前嚴禁掘進，實際施工作業時，7130進風巷掘進前未按規定進行探放水。
同時，根據下金礦《7130進風巷探放水設計及安全技術措施》規定，布置的7130進風巷3個探水鑽孔以打至采空區為準。實際施工作業時，7130進風巷未打任何探水鑽孔，最終導致事故的發生。
下金礦是一對具有近50多年開采曆史的老礦，廢舊老巷道、采空區錯綜複雜。該礦沒有在日常使用的各種圖紙中如實準確標上采空區、舊巷道位置。7130進風巷沿巷道掘進方向的+200大巷煤柱，在現在使用的采掘工程平麵圖中煤柱最小距離為40m,煤柱中未標明有舊巷道，而實際上對照過去開采的舊圖紙，距離+200大巷22m處和7130進風巷右上方存在舊巷，事故發生時使用的圖紙與實際不符。7130進風巷作業01manbetx 在設計時沒有準確標明舊巷位置，在作業點周邊舊巷及采區位置掌握不準的情況下，擅自違法違規冒險組織施工作業，在掘進18m後導通舊巷，導致透水事故發生。
4.現場管理不到位
7130進風巷掘進工作麵事故當班的幾名掘進工均表示，有多個上班班次未見帶班礦領導、生產管理礦領導或安全員到該壋頭現場檢查生產安全情況，說明現場實際管理不到位，致使負責生產的礦領導及帶班均未能及時發現巷道頂板有滴水淋水等透水征兆。
5.隱患排查不到位，沒有及時發現透水隱患
事故發生前一天7130進風巷掘進壋頭開始變濕潤，事故前一班7130進風巷壋頭開始出現滴水現象，這些透水征兆未被負責安全監督管理人員及時排查出來。
6.從業人員安全培訓不到位，對水害的認識和重視程度嚴重不足
下金礦防治水知識培訓不到位，從礦領導到礦工，對水害認識不足。作業規程明確了探水規定，編製探放水設計、措施，實際是無人安排布置探水工作，無人監管探水工作的開展、實施，各種措施沒有得到落實；現場作業人員沒有掌握透水征兆和避災方法，發生透水後現場作業人員仍然往下山方向撤退，最終釀成事故。
（三）事故的性質
本次事故的性質是一起責任事故。
六、對事故有關責任人員及責任單位的責任認定和處理建議
（一）鄧一飛，下金礦生產部部長，負責礦井的生產和技術，履行技術管理職責不到位。在7130進風巷未按設計探水的情況下安排開口掘進，違反7130進風巷掘進工作麵作業規程，對事故負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣伍仟元（￥5000.00）的行政處罰。
（二）簡太鋒，下金礦安監部部長，負責礦井井下作業現場安全管理、隱患排查工作及員工培訓工作，履行監督管理職責不到位。對7130進風巷未按設計探水的情況下開口掘進，對違反7130進風巷掘進工作麵作業規程的行為不製止、不糾正，對事故負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣伍仟元（￥5000.00）的行政處罰。
（三）劉華春，下金礦副礦長，協助安全、生產副礦長負責井下采掘現場安全生產管理、安全隱患整改追蹤反饋以及工程質量驗收工作，履行管理職責不到位。在7130進風巷未按設計探水的情況下安排開口掘進，違反7130進風巷掘進工作麵作業規程；對7130進風巷掘進違反作業規程的行為不製止、不糾正，對事故負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣柒仟元（￥7000.00）的行政處罰。
（四）韋錦目，下金礦副礦長，協助安全副礦長負責井下采掘現場安全生產管理、安全隱患整改及追蹤反饋工作，履行安全監督管理職責不到位。對7130進風巷未按設計探水的情況下開口掘進，違反7130進風巷掘進工作麵作業規程等隱患不製止、不糾正，對事故負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣柒仟元（￥7000.00）的行政處罰。
（五）韋克開，下金礦副礦長，協助安全、生產副礦長負責井下采掘現場安全生產管理、工程質量驗收工作，履行安全生產管理職責不到位。在7130進風巷未按設計探水的情況下安排開口掘進，違反7130進風巷掘進工作麵作業規程，對事故負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣柒仟元（￥7000.00）的行政處罰。
（六）梁勇堅，下金礦總工程師，協助礦長分管全礦安全生產技術、地測防治水技術等工作，主管生產技術部的技術部分、通風部、監控室，明知下金礦七采區沒有開采完成，對礦長提議並決定違法布置開采+200大巷保護煤柱（七采區回風巷煤柱），未提出技術上的反對意見，履行技術管理職責不到位，對事故負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣玖仟元（￥9000.00）的行政處罰。
（七）潘童賈，下金礦生產副礦長，協助礦長分管全礦生產工作安排、工程質量組織驗收，負責《質量控製專業采煤部分》、《質量控製專業掘進部分》、《質量控製專業調度和應用管理部分》安全生產標準化管理體係，主管生產技術部采掘現場部分、采掘施工隊、調度室，履行安全生產管理職責不到位。在7130進風巷未按設計探水的情況下安排開口掘進，違反7130進風巷掘進工作麵作業規程，對事故負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣玖仟元（￥9000.00）的行政處罰。
（八）李超，下金礦安全副礦長，協助礦長分管全礦安全工作，負責全礦安全隱患整改及追蹤反饋，礦領導下井帶班台賬資料，月度安全檢查安排和《安全生產責任製及管理製度專業》《從業人員素質專業》《事故隱患排查治理專業》安全生產標準化管理體係，主管安監部，履行安全監督管理職責不到位。對7130進風巷未按設計探水的情況下開口掘進，違反7130進風巷掘進工作麵作業規程的行為不製止、不糾正，對事故負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國家安全監管總局令第15號）第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣玖仟元（￥9000.00）的行政處罰。
（九）龐鋒，下金礦礦長，主持礦井安全生產管理全麵工作，負責《理念目標和礦長安全承諾專業》《組織機構專業》《安全安全風險分級管控專業》安全生產標準化管理體係；主管綜合部、後勤部，履行安全生產第一責任人職責不到位。在下金礦七采區沒有完全開采完成前，提議並決定違法組織開采+200大巷保護煤柱（七采區回風巷煤柱），違反《中華人民共和國礦山安全法》關於“礦山設計規定保留的礦柱、岩柱，在規定的期限內，應當予以保護，不得開采或者毀壞”的規定；對7130進風巷開口掘進前未按設計探水，對7130進風巷違反作業規程掘進等行為不糾正、不製止。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定：建議由廣西環江下金煤業有限責任公司給予撤職處分；建議移送司法機關依照刑法有關規定追究刑事責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣柒萬柒仟陸佰叁拾元正（￥77630.00）的行政處罰。
（十）下金煤礦。存在違法布置工作麵開采煤柱，未按作業規程掘進巷道，未按安全技術措施探老空水，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條等有關規定，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款人民幣伍拾萬元（￥500000.00）的行政處罰。
七、防範措施
（一）依法依規開展采掘工作。煤礦禁止超出采礦許可證規定開采煤層層位或者標高進行開采;禁止超出采礦許可證載明的坐標控製範圍開采;禁止擅自開采規定保留的保安煤柱。
（二）加強煤礦探放水工作。煤礦企業務必按“有疑必探、先探後掘” 原則執行，認真貫徹落實《煤礦防治水細則》，建立和完善防治水製度，嚴格執行井下探放水工作“三專兩探一撤”要求，抓好水害防治工作。
（三）加強隱患排查整改工作。加強對作業地點隱患排查治理，對不按照作業規程施工作業的行為，要立即製止、糾正。
（四）加強職工安全教育培訓工作。加強對職工防治水知識、水害應急預案、自救互救和避險逃生技能的培訓，確保全體職工掌握井下透水征兆、應急處置等知識，熟悉避災路線。
（五）加強現場管理工作。縣級煤礦安全監管部門要加強對煤礦領導下井帶班的監督檢查工作；煤礦企業必須嚴格落實礦領導下井帶班製度，礦領導要深入現場帶班，與員工同時下井，同時升井。
（六）嚴格落實企業主體責任。建立健全各級領導安全生產責任製，並按照責任製要求，明確分工，切實防範各類事故發生。加強日常安全管理，認真履行對本單位安全生產管理職責，認真開展安全隱患排查整治工作，落實“真查、真停、真盯、真改、真驗”措施，層層落實安全生產管理責任。
廣西環江下金煤業有限責任公司下金煤礦 “9.9”事故調查組
2020年9月27日
