青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦“3・16”一般生產安全事故調查處理報告
2020年3月16日11時50分許，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦發生一起一般生產安全02manbetx.com ，造成1人死亡，1人輕傷，2020年3月17日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規，青海煤礦安全監察局組織青海省應急管理廳、海北州應急局、監察委、工信局、公安局、總工會、剛察縣人民政府等成立了青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦“3・16”02manbetx.com 調查組（以下簡稱“02manbetx.com 調查組”），對事故進行調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，趕赴事故現場和相關單位勘察、了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查處理報告。
一、事故單位基本情況
（一）青海省西海煤炭開發有限責任公司概況
青海省西海煤炭開發有限責任公司成立於2003年5月18日，注冊資本11722.73萬元，經營範圍為煤炭資源生產、開發和銷售。公司依法取得企業法人營業執照、采礦許可證和安全生產許可證等有效證件，證照齊全，所有證照均在有效期內。公司下轄4個生產礦井（柴達爾礦、海塔爾礦、默勒三礦和先鋒煤礦）和1個基建礦井（默勒二礦），公司職能部室、管理機構齊全，按照要求配足了各類管理和技術人員。
企業法定代表人：祁某某，營業執照統一代碼：91630000710538008G,安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2005】0023，主要負責人合格證書編號：06163010000389。公司證照齊全，均在有效期內。
（二）青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦概況
1.礦井基本情況
先鋒煤礦隸屬青海省剛察縣管轄，井田東西走向長2.7km，南北傾斜平均寬0.45km，井田麵積1.1838km2。海拔為+3700m～+3900m，可采煤層為急傾斜特厚煤層，全井田平均總厚27.20m，平均可采厚17.47m。礦井瓦斯等級為低瓦斯，水文地質條件簡單。礦井煤質屬貧瘦煤，煤的容重平均為1.36t/ m³，煤塵不具有爆炸性，煤的自燃傾向性為不易自燃。
礦井地質儲量3034.55萬噸，可采儲量1886萬噸，生產能力為45萬噸/年，服務年限為30年，該礦現有兩個采區，一采區生產，二采區準備。
該礦“五職”礦長配備齊全,下設綜合辦公室、安全監察科、生產技術科、設備管理科、調度監控中心、保衛科、機電隊、運輸隊、采煤一隊、采煤二隊、掘進一隊、掘進二隊等12個部門,現有職工91人。
事故發生時礦井處於正常生產狀態。
2.生產係統概況
（1）開拓和開采係統
礦井采用斜井開拓方式，有主斜井、副斜井、西風井、東風井四條井筒。主井主要擔負礦井原煤提升的任務，兼作進風和安全出口；副井主要擔負材料及人員的提升任務，兼作進風和安全出口；東風井和西風井擔負全礦井回風任務，兼作安全出口。礦井現有一個生產水平，標高為+3600m，共布置2個采區：一采區和二采區（二采區暫未投產）。現生產采區為一采區，共有2個采煤工作麵：西翼3715回采工作麵和東翼3730準備工作麵；2個掘進工作麵:東翼3715掘進工作麵和西翼3700掘進工作麵。
（2）提升運輸係統
礦井原煤運輸方式為刮板運輸機與皮帶運輸機配合運輸，運輸路線：一采區工作麵產出原煤經工作麵刮板輸送機→運輸順槽皮帶運輸機→東、西翼溜煤眼（自溜）→+3700m運輸石門皮帶運輸機→一采區運輸上山下運皮帶運輸機→一采區集中煤倉→+3600m主運輸石門皮帶運輸機→主斜井皮帶運輸機→地麵篩分間→地麵皮帶走廊皮帶輸送機→卸煤點。
礦井材料、設備等輔助運輸由副井絞車將材料車經副井井筒運入副井井底車場，再由5t蓄電池電機車牽引經+3600m主運輸石門至一采區軌道上山下部車場，然後由軌道上山絞車提升至各分段石門後轉運至各工作麵。
入井人員運輸：入井人員均乘坐副井架空乘人裝置至副井井底車場，然後乘坐蓄電池電機車牽引的平巷人車至一采區軌道上山下部車場，再乘坐一采區軌道上山架空乘人裝置通過各分段石門進入工作麵。
一采區集中煤倉維修排矸程序：煤倉中碎矸石外運前進行安全確認，經調度室同意並確認煤倉內無人作業後，由給煤機司機打開煤倉下口給煤機閘門，對給煤機真空磁力啟動器進行解鎖，解鎖完畢後啟動給煤機，碎矸石通過給煤機出口導料槽流入1t固定礦車內，待礦車裝到2/3位置時，裝車工通知給煤機司機，給煤機司機關閉給煤機電源開關，並對給煤機啟動器進行閉鎖。裝車工將礦車推至蓄電池電機車處，利用三環鏈與銷子將礦車與蓄電池電機車連接。經跟車工檢查完畢後發出開車信號，電機車司機啟動電機車，將礦車從+3600m主運輸石門運輸至副斜井井底車場，最後通過提升機運到地麵。
（3）通風係統
礦井采用中央分列式和對角式混合式通風方式，一采區為中央分列式，二采區為對角式，通風方法為機械抽出式。
現有2個進風井筒和2個回風井筒，主斜井和副斜井為進風井，東風井和西風井為回風井。西風井裝有兩台型號為FBCZ№17/75型防爆對旋軸流式通風機，1台工作，1台備用，配套電機功率2×75kW,風量3420-1380m3/min，風壓219-1197MPa。主通風機房設有在線監控裝置實時監測風井運行情況，采用反轉電機方式反風，主要通風機均按照規定進行了性能測試。礦井需風量1448m3/min，總進風量1525.49m3/min，礦井有效風量1417.64m3/min。現有采煤工作麵均采用全負壓通風，掘進工作麵均采用局部通風機壓入式通風。
（4）供電係統
礦井實現雙回路供電，一回引自熱柴線，熱水鎮110kV變電所35KV母線，線路全長9km；一回引自海柴線，海塔爾35kV變電所35KV母線，線路全長11km。西風井、中央變電所、井下主排水泵為一級負荷，為雙回路電源供電；主井皮帶提升機、壓風機房、副井絞車房和井下變電所及配電點等一、二級用電負荷均為雙回路供電；三級負荷為單回路供電。井下設1座10kV的中央變電所，采區內設配電點，采區配電點敷設兩趟電源線，一趟供采煤工作麵專用，一趟供掘進工作麵局部通風機專用。
一采區集中煤倉給煤機供電係統和啟動程序：給煤機電源由一采區移動變電站引至+3600m主運輸石門KBZ-400真空饋電開關，通過該開關引至給煤機硐室KBZ-200分饋電，再由該分饋電二次側引至給煤機平台處QBZ-60真空磁力啟動器，最後供電給煤機。啟動給煤機時，由給煤機司機對QBZ-60真空磁力啟動器就地手柄打到合閘位置（解鎖），然後通過遠方按鈕控製給煤機運轉。給煤機停機或檢修時，由給煤機司機對QBZ-60真空磁力啟動器就地控製手柄打到分段位置進行手動機械閉鎖，實現給煤機失電無法運作狀態。
（5）排水係統
礦井排水係統相對簡單，采掘工作麵頂底板裂隙水集中在工作麵兩順槽水倉內，通過水泵排到各石門水溝，再由石門水溝自流至一采區軌道上山，通過+3600m大巷水溝彙集於中央水倉，然後由3台MD85-45×6型水泵（一用、一備、一檢修）通過排水管路（敷設兩趟DN133鋼管ф133mm排水管路，全部采用法蘭盤連接）經水泵房管道、副斜井排至地麵汙水處理站。
2019年礦井平均湧水量33.6m3/h，最大湧水量59.6m3/h，最小湧水量17.3m3/h。井下設有甲、乙兩個水倉，總容量為1680m3。
一采區集中煤倉排水係統：從施工地點自流入給煤機，通過給煤機出口處滲出流入+3600m主運輸石門水溝，從水溝自流至中央水倉。
（6）防塵係統
礦井防塵使用靜壓供水係統，水源來自地麵柴達爾800m³高位水池，井下供水管路經副斜井至井下各用水點，供水主管為ф108mm 無縫鋼管，采用法蘭或絲扣連接，每隔50m 設三通閥門，安裝有快速接頭。采掘工作麵管路為ф50mm 高壓膠管。
在礦井煤倉防煤口、各輸送機轉載點等處均設置三通閥門，裝有噴霧裝置；采掘工作麵、放煤口及工作麵支架等設有灑水噴霧裝置；主要進回風巷、采煤工作麵兩順槽、掘進工作麵、3600主運輸石門等地方均安設風流淨化裝置。
一采區集中煤倉供水係統：由煤倉上口的消防灑水管路閘閥處通過直徑為φ25的高壓膠管引入施工地點。
（7）防滅火係統
該礦煤的自燃傾向性為不易自燃，預防火災主要分為地麵火災防治及井下外因火災防治。礦井消防管道與防塵管路為合用的靜壓供水係統。在井底與車場連接處、井下變電所、機電硐室、材料庫、運輸皮帶機頭及采掘工作麵等處設置了消火栓並配備了消防器材。井上和井下均設有消防材料庫，按規定配齊相關消防設施、器材，並定期進行檢查、更換。
（8）安全避險係統
礦井安裝有監測監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救、壓風自救和緊急避險等安全避險係統。
3.礦井證照情況
采礦許可證編號：C6300002010051120064021，有效期限：2019年11月5日至2029年11月5日。
安全生產許可證編號：（青）MK安許可證字〔2019〕0002，有效期限：2019年3月5日至2022年3月4日。
企業法人營業執照編號：91632224MA75981CXT，經營期限：2019年4月9日至2053年5月14日。
企業法定代表人：文某。
礦井證照齊全，均在有效期內。
二、事故發生經過、報告及應急處置情況
（一）事故發生經過
2020年3月16日早班（16日5時至13時），當班帶班礦領導：王某1（礦通風副總工）；采掘一隊副隊長（主持工作）、跟班隊長：常某某；采掘一隊當班班長：趙某；采掘一隊現場作業人員：劉某某、張某某、王某2、趙某；運輸隊副隊長、跟班隊長：王某3；運輸隊當班班長：韓某某；運輸隊現場作業人員：韓某某、餘某某。
2020年3月16日4時15分，運輸隊跟班副隊長王某3組織召開班前會，會議安排當班工作任務是硫化主斜井機尾皮帶，散會後當班工作人員入井開始作業。5時左右，運輸隊跟班副隊長王某3接到電機車司機雷某電話稱：“一采區集中煤倉給煤機處有水煤”。隨後，王某3安排韓某某、餘某某前往給煤機處觀察。8時左右，二人到達現場後，發現有水煤從給煤機口處流出，在未執行《青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》的情況下，擅自啟動給煤機拉水煤。9時30分左右，二人接完2礦車水煤後，韓某某自己前往主井皮帶機尾硫化皮帶，並安排餘某某繼續接水煤，共接了8車水煤（約4噸）。隨著水煤從給煤機下口陸續被接出，給煤機上麵的碎矸石下方逐漸被掏空。
2020年3月16日8時，先鋒煤礦采掘一隊主持工作的副隊長常某某組織召開了當班班前會，會上安排劉某某、張某某和王某2在班長趙某帶領下負責一采區集中煤倉下口擴幫處補打錨杆、掛網和架設鋼梁工作。散會後，班長趙某帶領張某某、劉某某和王某2趕往井下作業現場，於9時10分左右到達集中煤倉內。趙某在現場安排分工：先去處理上班留下來的未鋪設好的錨網，然後打鑽掛網，趙某負責打鑽，張某某負責扶鑽，劉某某負責測量錨杆距離，王某2負責運送材料。隨後，張某某和劉某某、王某2就去處理上班留下來未鋪設好的錨網，約20分鍾後，王某1、常某某等一行人來到集中煤倉內，交代他們如何施工錨杆和掛網，並檢查了現場工作。10時左右，王某1一行人離開現場，趙某等人開始打錨杆，4人均未佩戴保險繩，煤倉內施工現場未搭設施工平台，4人站在集中煤倉下部碎矸石形成的台麵上施工，先打了兩根錨杆（距離碎矸石麵約1.2米），至11時50分左右，開始施工第三根錨杆。此時，劉某某在鑽杆左側測量錨杆距離，張某某在鑽杆右側扶鑽杆，趙某在鑽機後方把鑽機，王某2在趙某的後麵1米處，碎矸石形成的台麵突然垮落，致使劉某某和張某某先後滑落至給煤機，造成劉某某被碎矸石全部掩埋，張某某腰部以下被埋。
（二）事故應急處置情況
劉某某和張某某被埋後，現場作業人員王某2和趙某立即清挖碎矸石開展施救，並向調度室電話彙報。調度室接到電話後，立即通知礦領導，安全副礦長王某4安排救援工作，要求調度室電話通知帶班礦領導王某1和附近作業人員進行救援，並安排總值班副礦長賀某某、總工陶某某、機電副礦長杜某某、安監科副科長李某某從地麵趕赴事故現場協助救援。約12時，西海煤炭公司救護隊到達事故礦井，立即入井救援。12時30分，張某某被救出，經現場查看傷勢，生命體征良好，現場救援人員安排張某某在旁邊休息，繼續施救劉某某。12時50分許，將劉某某從給煤機出料口放出，經救護隊員現場查看，已無生命體征，隨後將劉某某抬上擔架，送往井口，守在井口的熱水鎮衛生院醫護人員和熱水鎮派出所民警又對劉某某進行了檢查，經檢查確認劉某某已無生命體征，隨後由救護車送往海晏縣人民醫院，同時將傷者張某某送至海晏縣人民醫院救治。
（三）事故報告經過
2020年3月16日11時50分，事故發生後，現場作業人員趙某立即用井下電話彙報給礦調度室，調度室值班員焦某某立即彙報礦領導，安全副礦長王某4立即安排救援，於11時54分電話彙報西海煤炭公司安環部部長郭某某；12時47分，郭某某將事故情況電話彙報剛察縣應急管理局局長李某某；13時02分，李某某將事故情況電話彙報海北州應急管理局局長張某某；13時40分，張某某將事故情況電話彙報青海煤礦安全監察局事故調查處處長文某某。各單位均按照要求時限上報。
三、事故現場勘察和事故類別
（一）事故現場勘察情況
1.事故地點為一采區集中煤倉下口，事故發生時正在開展煤倉下口擴幫維修工作，煤倉邊幫上有新施工的錨杆、錨網和鋼梁。
2.煤倉底部有碎矸石（厚度約2米），碎矸石中間有一漏鬥狀陷落區（上口直徑約1.5米，深1.7米），碎矸石上部橫置一根2.5米長的鋼梁（經調查取證，為開展施救時所架設）。
3.給煤機處於停滯狀態，下部漏出碎矸石約2噸（經調查取證，為開展施救時挖出）。
（二）事故類別
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為其他事故（掩埋窒息）。
四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失
經調查核實，事故造成1人死亡，1人輕傷，直接經濟損失124.3萬元。
五、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
作業現場施工人員未按照安全技術措施要求搭建作業平台、係保險繩的情況下，站在碎矸石上違章作業，致使碎矸石陷落後被掩埋，造成事故發生。
2.間接原因
運輸隊當班作業人員未執行《青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》規定，現場作業人員在未接到調度指令、未經任何請示且未與上部煤倉作業人員取得聯係的情況下，擅自啟動給煤機，致使給煤倉下口的碎矸石被掏空。
（2）作業現場管理混亂，缺失統一組織和協調。
采掘一隊當班跟班隊長不在作業現場，當班班長兼做安全員，無專職安全員，采掘一隊和運輸隊沒有任何溝通，且未與礦調度室聯係，現場沒有統一調度，管理混亂，安全監督缺失。
（3）安全風險管控不嚴，隱患排查治理不實。
該事故發生在該礦安全大檢查期間，檢查組在事故發生前檢查過該作業現場，發現隱患後沒有及時跟蹤消除，安全大檢查工作流於形式，沒有嚴格03manbetx 和管控井下的安全風險，隱患排查治理工作不落實。
（4）安全培訓工作弱化，職工安全意識淡薄。
該礦沒有針對性組織開展《青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》的培訓和學習，運輸隊對該措施竟一無所知，導致該隊職工擅自開啟給煤機。礦安全教育培訓不力，培訓質量不高，從業人員的安全防護意識差，抱有僥幸心理，采掘一隊作業人員在無安全防護條件下違章作業，冒險蠻幹。
（二）事故性質
經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故責任認定與處理建議
（一）對相關責任人的處理
1.劉某某，男，漢族，47歲，初中文化，先鋒煤礦采掘一隊職工，未按照《青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》的要求施工，違章作業造成事故發生，鑒於其在事故中死亡，建議免予責任追究。
2.趙某，男，漢族，48歲，初中文化，先鋒煤礦采掘一隊班長；王某2，男，漢族，44歲，初中文化，先鋒煤礦采掘一隊職工；張某某，男，漢族，51歲，初中文化，先鋒煤礦采掘一隊職工；餘某某，男，漢族，41歲，初中文化，先鋒煤礦運輸隊職工；韓某某，男，漢族，54歲，初中文化，先鋒煤礦運輸隊班長。以上5人均違章作業，對事故的發生負有一定責任，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦依據相關規章製度進行處理。
3.滕某，男，漢族，32歲，大專學曆，先鋒煤礦調度室副主任，現場發現隱患後沒有跟蹤落實整改，對事故的發生負有一定責任；山某某，男，漢族，35歲，大專學曆，先鋒煤礦設備管理科科長，現場發現隱患後沒有跟蹤落實整改，對事故的發生負有一定責任；王某3，男，漢族，45歲，高中學曆，先鋒煤礦運輸隊副隊長，當班跟班隊長，未認真履職盡責，對事故的發生負有領導責任；常某某，男，漢族，52歲，初中文化，先鋒煤礦采掘一隊副隊長（主持工作），當班跟班隊長，未認真履職盡責，對事故的發生負有領導責任；馬某1，男，漢族，53歲，大專學曆，中共黨員，先鋒煤礦運輸隊隊長，區隊主要負責人，未認真履職盡責，對事故的發生負有領導責任；黃某某，男，漢族，34歲，中專學曆，先鋒煤礦生產技術科科長，負責科全麵工作，未落實《青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》的宣貫職責，現場發現隱患後沒有跟蹤落實整改，對事故的發生負有一定責任；李某某，男，漢族，45歲，中專學曆，中共黨員，先鋒煤礦安監科副科長（主持工作），負責科全麵工作，未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有一定責任。建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦依據相關規章製度對以上7人進行處理。
4.杜某某，男，漢族，46歲，大專學曆，中共黨員，先鋒煤礦機電副礦長，分管全礦機電運輸工作。未認真履行機電運輸管理職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政警告處分。
5.王某4，男，漢族，43歲，大專學曆，中共黨員，先鋒煤礦安全副礦長，分管全礦安全管理工作。未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政記過處分。
6.王某1，男，漢族，43歲，大專學曆，中共黨員，先鋒煤礦通風副總工，負責礦通風工作，當班帶班礦領導。未認真履行職責，跟班中發現隱患後未督促消除，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政記過處分。
7.文某，男，漢族，40歲，本科學曆，中共黨員，先鋒煤礦礦長，負責礦全麵工作，安全生產第一責任人。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款33620元人民幣的行政處罰（上一年收入112068元的30%）；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政記大過處分。
8.蘇某，男，漢族，52歲，中共黨員，大專學曆，西海煤炭開發有限責任公司設備管理部部長，負責部全麵工作；郭龍本，男，藏族，53歲，大專學曆，中共黨員，西海煤炭開發有限責任公司安環部部長，負責部全麵工作。以上2人均未認真履行職責，對事故的發生負有一定責任，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司依據相關規章製度進行處理。
9.馬某2，男，回族，45歲，本科學曆，中共黨員，西海煤炭開發有限責任公司副總經理，分管公司安全管理工作。未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款5000元人民幣的行政處罰。
10.王某5，男，漢族，54歲，大專學曆，中共黨員，西海煤炭開發有限責任公司黨委副書記、總經理，主持公司日常行政和生產經營工作，未認真吸取以往類似事故教訓，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款8000元人民幣的行政處罰。
11.祁某某，男，漢族，55歲，本科學曆，中共黨員，西海煤炭開發有限責任公司黨委書記、執行董事，主持公司全麵工作，負責公司黨委全麵工作，未認真吸取以往類似事故教訓，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款9000元人民幣的行政處罰。
（二）對事故單位的處理
青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦，未嚴格落實安全生產主體責任,安全生產管理不到位，安全隱患排查治理不落實，職工日常安全教育培訓不力，從業人員安全意識淡薄，“三違”行為屢禁不止，導致事故發生。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤礦安全監察局處罰款30萬元人民幣的行政處罰。
七、防範措施及建議
（一）全麵落實煤礦企業安全生產主體責任
煤礦企業要認真貫徹落實《青海煤礦安全監察局 青海省應急管理廳關於健全煤礦企業主要負責人和技術負責人安全生產責任製的意見》，進一步強化煤礦企業董事長、總經理、煤礦礦長等主要負責人和技術負責人安全生產責任落實，推動建立健全煤礦企業安全生產責任體係，保障煤礦依法依規組織生產建設，構建煤礦安全生產內生長效機製，確保煤礦企業安全穩定發展。
（二）嚴格製定、執行煤礦01manbetx 01manbetx 和安全技術措施
煤礦企業要進一步規範作業行為，嚴格製定《崗位01manbetx 01manbetx 》《作業01manbetx 》《安全技術措施》等01manbetx 措施，並認真組織從業人員深入學習，確保熟練掌握和運用。要切實加大對《崗位01manbetx 》《作業規程》《安全技術措施》等規程措施學習情況的檢查力度，對學習不到位、考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過並熟練掌握後方可上崗作業。
（三）嚴格開展隱患排查治理，強化井下作業現場管理
從公司到煤礦要認真組織開展全麵、徹底的隱患排查治理工作，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改。加強井下作業現場安全管理，配齊安全員，嚴格執行礦領導帶班、區隊長跟班製度。
（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展事故警示教育
加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓製度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發生原因，舉一反三、警鍾長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。
（五）加強地方煤礦安全監管，嚴格做好安全防範工作
海北州應急管理局、剛察縣應急管理局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，提升監督檢查的效能，特別是對近年來事故多發企業，強化安全管控措施，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規行為。
青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾先鋒煤礦“3・16”事故調查組
2020年4月22日
