青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦“12・26”一般生產安全頂板事故調查處理報告
2018年12月26日18時50分許，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦發生一起一般生產安全02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失132.8萬元。
2018年12月27日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規，青海煤監局組織海北州經信委、公安局、總工會、安監局、剛察縣政府等相關單位和政府成立了青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦“12・26”02manbetx.com 調查組（以下簡稱“02manbetx.com 調查組”），對事故進行調查，並邀請海北州監察委派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，趕赴事故現場和相關單位勘察、了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查處理報告。
一、事故單位基本情況
（一）青海省西海煤炭開發有限責任公司概況
青海省西海煤炭開發有限責任公司成立於2003年5月18日，注冊資本11722.73萬元，經營範圍為煤炭資源生產、開發和銷售。公司前身是原熱水煤礦,2000年破產後，被海北州煤炭公司收購並組成了祁連山礦業公司。2003年5月，青海省投資集團公司與祁連山礦業公司共同出資組建了青海省西海煤炭開發有限責任公司。公司依法取得企業法人營業執照、采礦許可證和安全生產許可證等有效證件，證照齊全，所有證照均在有效期內。公司下轄3個生產礦井（柴達爾礦、海塔爾礦和默勒三礦）和2個基建礦井（先鋒礦和默勒二礦），公司職能部室、管理機構齊全，按照要求配足了各類管理和技術人員。
企業法定代表人：祁瑞清，營業執照統一代碼：91630000710538008G,安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2005】0023，主要負責人合格證書編號：06163010000389。證照齊全，均在有效期內。
（二）青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦概況
1.礦井基本情況
柴達爾礦隸屬青海省西海煤炭開發有限責任公司,位於青海省海北州剛察縣熱水鎮境內,行政區劃隸屬剛察縣管轄。柴達爾礦於2009年在原有30萬噸/年基礎上完成90萬噸/年改擴建,同年8月投產。礦井設計生產能力90萬噸/年,礦井服務年限45.4年。2017年11月評定為煤礦安全生產標準化二級礦井，屬低瓦斯礦井。
礦五職礦長配備齊全,下設綜合辦公室、安全監察股、生產技術股、機電設備股、調度室、後勤股、保衛股、機電隊、運輸隊、裝車隊、采煤一隊、采煤二隊、掘進一隊、掘進二隊和開拓隊等15個部門,現有職工221人。
事故發生時礦井處於正常生產狀態。
2.生產係統概況
（1）開拓和開采係統
礦井采用斜井—平硐混合式開拓方式。礦井現有主斜井、副平硐、中央風井及西風井四條井筒。主斜井和副平硐主要擔負礦井的提升任務，兼作進風井和安全出口；中央風井及西風井為礦井專用回風井，兼作安全出口。礦井現有一個生產水平，標高為+3570m，共布置2個采區：302采區和303采區。井下共有兩個采煤工作麵：302采區東翼3617回采工作麵、303采區東翼3665回采工作麵，三個掘進工作麵:302采區東翼3603掘進工作麵、303采區東翼3650掘進工作麵和303采區西翼3710掘進工作麵。
（2）提升運輸係統
礦井原煤運輸方式為刮板運輸機與皮帶運輸機配合運輸，運輸路線：302采區工作麵產出原煤經工作麵刮板輸送機→運輸順槽刮板運輸機→302采區溜煤眼（自溜至3570集中煤倉）→3570m主運輸石門皮帶運輸機→主斜井皮帶運輸機→地麵緩衝倉→5#皮帶走廊→7#皮帶走廊→地麵儲煤倉（外排）；303采區工作麵產出原煤經工作麵刮板運輸機→石門皮帶運輸機（至石門溜煤眼）→303采區放煤下山→303采區煤倉→3570西運輸大巷→3570集中煤倉→3570m主運輸石門皮帶運輸機→主斜井皮帶運輸機→地麵緩衝倉→5#皮帶走廊→7#皮帶走廊→地麵儲煤倉（外排）。
礦井材料、設備等輔助運輸由7t架線電機車牽引材料車經3715m副平硐進入3718m西運輸大巷，再由軌道上山絞車提升至各區段車場後，再轉運至各工作麵。
礦井人員乘坐平巷人車和架空乘人裝置，302采區和303采區人員均乘坐蓄電池電機車牽引平巷人車進出副平硐及+3718m西運輸大巷。302采區人員由人車運輸至303采區上部車場，乘坐采區軌道上山架空乘人裝置運輸至303采區軌道上山下部車場，再經3570西運輸大巷至302采區行人眼進入工作麵。303采區人員由人車運輸至采區上部車場，再乘坐采區軌道上山架空乘人裝置通過各分段石門進入工作麵。
（3）通風係統
礦井通風方式為中央分列式與兩翼對角式混合通風，通風方法為抽出式。現有2個進風井筒和2個回風井筒，主斜井和副平硐為進風井，中央風井和西風井為回風井。中央風井裝有兩台型號為BD-Ⅱ-8-№20型軸流式對旋通風機，一用一備，配套電機功率2×75KW,風量2700～5400m3/min，風壓2250～600Pa；西風井裝有兩台型號為FBCDZ№19/2×160型軸流式對旋通風機，配套電機功率2×160KW，一用一備，風量1380～5220m3/min，風壓3450～1050Pa。礦井需風量2419.6m3/min，總進風量2624.7m3/min，礦井有效風量2263.3m3/min。礦井實行分區通風，向302和303兩個采區供風，采煤工作麵均采用全負壓通風，掘進工作麵均采用局部通風機壓入式通風。
（4）供電係統
柴達爾礦現有35/10kV變電所1座, 兩台5000KVA主變壓器，雙回路供電，一回引自熱水鎮35kV變電所35KV母線，線路全長9km；一回引自海塔爾35kV變電所35KV母線，線路全長11km。
西風井、中央風井、井下主排水泵為一級負荷，為雙回路電源供電；主井皮帶提升機、壓風機房、井下等一、二級用電負荷均為雙回路供電。三級負荷為單回路供電。
井下設1座10kV的中央變電所和2座采區變電所（302采區變電所和303采區變電所）。各采區變電所各敷設出兩趟電源線，一趟供采煤工作麵專用、一趟供掘進工作麵專用。
（5）排水係統
礦井排水係統相對簡單，采掘工作麵頂底板裂隙水彙集至兩順槽水倉後，經水泵排至3570大巷，通過排水溝自流到中央水倉，再由三台D155-30×7型離心式水泵（一用、一備、一檢修）通過排水管路（排水管路選用φ159型無縫鋼管，共二趟，采用法蘭連接）經泵房管子道、主斜井井筒等排至地麵汙水處理站。2018年礦井平均湧水量45.73m3/h，最大湧水量69.59m3/h，最小湧水量33.66m3/h。井下設有甲乙2個水倉，總容量為1055.25m3。
（6）防塵係統
礦井防塵為靜壓供水係統，自地麵800m3高位水池引入井下，通過防塵管路供用到各用水點。主大巷內管路為Φ108無縫鋼管，采用法蘭或絲扣連接，每隔50m設三通閥門，安裝有快速接頭；大巷至采區石門管路為Φ57無縫鋼管，采用法蘭或絲扣連接，每隔50m設三通閥門，安裝有快速接頭；采區石門至采掘工作麵管路為Φ50高壓膠管。
井下溜煤眼放煤口、各輸送機轉載點等處均設置三通閥門，裝有噴霧裝置；掘進和回采工作麵、放頂煤的放煤口及液壓支架上部設有灑水噴霧裝置；采煤工作麵回風巷、掘進工作麵等巷道均設有風流淨化水幕；主斜井皮帶運輸機、3570西運輸大巷皮帶運輸機機尾等地均安設風流淨化裝置。
（7）防滅火係統
礦井主采煤層屬不易自燃煤層，預防火災主要分為地麵火災防治及井下外因火災防治。地麵和井下各設有1間消防材料庫，按規定配齊相關消防設施、器材，並定期進行檢查、更換。礦井消防用水和防塵用水為合用的靜壓供水係統，在井底與車場連接處、井下的變電所、機電硐室、材料庫、運輸皮帶及采區上下山口等處設置了消火栓。
（8）安全避險係統
礦井安裝有監測監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救、壓風自救和緊急避險等安全避險係統。
3.礦井證照情況
采礦許可證編號：C6300002009101120040732，有效期限：2016年8月12日至2021年8月12日。
安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2011】0001，有效期限：2018年1月19日至2020年9月24日。
營業執照統一社會信用代碼：91630000MA752NHU1H。
企業法定代表人：朱金西。
礦井證照齊全，均在有效期內。
二、事故發生、報告及應急處置情況
（一）事故發生經過
2018年12月26日中班（26日13時至26日21時），當班帶班礦領導：何某某（通風副總）；現場瓦斯員：吳某某；跟班隊長：袁某某；當班班長：汪某某；現場作業人員：汪某某、馬某1、馬某2、何某某。
2018年12月26日15時，柴達爾礦掘進一隊副隊長袁某某委托副隊長張某某組織召開中班班前會，袁某某本人去礦材料庫領取當班要用的管縫錨杆等材料。班前會上，張某某為汪某某、馬某1、馬某2、何某某4名當班人員安排好當班任務後回宿舍休息。16時10分，汪某某、馬某1等4人到達3650掘進工作麵開展作業，施工了一根管縫錨杆後，架起一根工字鋼，並用2根單體液壓支柱頂住。隨後跟班礦領導何某某、安全技術股喬某某和瓦斯員吳某某趕到現場，見現場隻施工一根管縫錨杆，於是何某某等人交代班長汪頂明繼續施工管縫錨杆，必須保證8根，做好超前支護後再開展後麵的工作，之後3人離開。汪某某等人沒有按照何某某的要求繼續施工管縫錨杆，在未做好超前支護、敲幫問頂的情況下，汪某某、馬某2、馬某1、何某某4人就開始挖梯形鋼架的柱腿窩，汪某某在最前麵，處在第一排π型鋼梁左端單體支柱和迎頭煤壁之間，馬某2和馬某1在其身後運送他挖出的矸石和煤，何某某在最外麵遞材料。18時50分，工作麵迎頭左邦突然片幫、左上角冒頂，落下來的煤將汪某某全身掩埋，隻露出右小腿。
（二）事故應急處置情況
汪某某被埋後，馬某2、馬某1和何某某3人立即向外挖冒落的煤，施救汪某某，這時左上角的煤還在冒落，挖了一會兒，他們見煤越冒越多，此時何某某立即給調度室打電話報告，之後跑到外邊叫人去了。調度室接到電話後，立即通知五職礦長到調度室，礦長朱某某啟動應急救援預案，讓安全副礦長馬某3電話通知帶班礦領導何某某和距離最近的作業人員趕往事故現場參與施救，安排生產副礦長馬某4帶領生產技術股股長榮某某和安監股副股長金某某從地麵趕往事故現場，協助救援。事故發生約15分鍾之後，附近作業的十多個當班人員接到通知後趕到了現場，站成兩列向外扒煤，越扒越多，此時有人提出向冒頂的地方打錨杆阻止煤繼續冒落，打完錨杆後，煤就停止冒落了。又過了大概5分鍾，大家把汪頂明拉了出來，馬某1摸了一下他的心跳，感覺不跳了。此時何某某和喬某某趕到，摘去汪某某的防塵口罩，清理出他口中的煤，對其做心肺複蘇，做了一會沒有反應，何某某摸了汪某某的脈搏，已經沒有跳動了，喬某某摸了汪某某的脖子，還有體溫，於是喬某某繼續為汪某某做心肺複蘇，過了幾分鍾後還是沒有反應，喬某某說人不行了，隨後由趕到的救護隊員將汪某某抬上擔架，送往井口，9時01分到達副平硐井口，守在井口的熱水衛生院的醫護人員對汪某某進行了檢查，經檢查確認汪某某已無生命體征，隨後被送往海晏縣人民醫院。
（三）事故報告經過
2018年12月26日18時50分，事故發生後何某某立即從井下電話彙報調度室，調度室值班員劉某某立即電話彙報礦長朱某某，朱某某安排完救援工作後，於19時20分依次電話彙報了西海煤炭開發有限責任公司副總經理馬某5和董事長祁某某。19時21分，祁某某啟動了公司的《生產安全事故應急預案》，安排人員趕赴現場。19時45分，公司安全副總馬某5將事故情況彙報剛察縣市場和安全生產監管局；20時01分，剛察縣市場和安全生產監管局將事故上報海北州安全生產監督管理局；20時10分，海北州安全生產監督管理局上報青海煤礦安全監察局。各單位均按照要求的時限上報。
三、事故現場勘察和事故類別
（一）事故現場勘察情況
1.事故工作麵為上山掘進，采用錨網、錨索和鋼架聯合支護方式，迎頭煤壁左上角有冒頂跡象。
2.迎頭共有4根單體液壓支柱，其中1根未接頂，2根支撐煤壁向外的第一排π型鋼梁（最左側單體液壓支柱距離左幫約40cm），1根支撐煤壁向外的第二排π型鋼梁。
3.迎頭煤壁中間最頂端施工了1根用於超前支護的管縫錨杆，左上角有18根錨杆打進前方煤體（經調查取證，為發生冒頂後用於救人時所施工）。
4.迎頭向外至巷道轉彎處距離為9.4米。迎頭向外約8m長的巷道被冒頂煤掩埋，平均高度約0.5米，冒頂煤全為粉末煤，總量約為16噸。
（二）事故類別
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為煤礦頂板事故。
四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失
經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失132.8萬元。
五、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
未做好超前支護的情況下在掘進工作麵違章作業，突然冒頂，造成事故發生。
2.間接原因
（1）安全技術措施不完善。礦井編製的《303采區東翼+3650水平掘進工作麵作業01manbetx 》不符合規定要求，未明確超前支護距掘進工作麵迎頭的距離，+3650回風上山作為303采區東翼+3650水平中的一條巷道沒有單獨編製《掘進工作麵作業01manbetx 》。
（2）安全教育培訓流於形式。+3650回風上山掘進工作麵現場作業人員對《303采區東翼+3650水平掘進工作麵作業01manbetx 》不熟悉，沒有按照要求進行超前支護和敲幫問頂。
（3）安全管理不到位。跟班隊長未下井跟班；+3650回風上山掘進工作麵未按規定配備安全員，現場無安全員；跟班礦領導何友誼發現3650回風上山掘進工作麵未完成超前支護後，要求現場作業人員補打管縫錨杆後再鑲架，未現場督促消除隱患就離開；礦各部門中夜班的交接班時間不統一。
（4）安全投入不到位。3650回風上山掘進工作麵作業現場沒有用於施工超前支護的管縫錨杆，礦材料庫中也沒有存貨。
（二）事故性質
經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故責任認定與處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員
1.汪某某，男，漢族，38歲，小學文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦掘進一隊班長。違章作業造成事故發生，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，建議免予責任追究。
2.馬某1，男，回族，45歲，小學文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦掘進一隊職工；馬某2，男，回族，29歲，小學文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦掘進一隊職工；何某某，男，漢族，32歲，初中文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦掘進一隊職工。以上三人均違章作業，對事故的發生負有一定責任，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司依據公司和柴達爾礦的相關規章製度進行處理。
3.袁某某，男，漢族，38歲，初中文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦掘進一隊副隊長，當班跟班隊長。當班未下井跟班，未履職盡責，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款10000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予開除處分。
4.鄭某某，男，漢族，40歲，初中文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦掘進一隊隊長，區隊主要負責人。未認真履行職責，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款10000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予開除處分。
5.吳某某，男，漢族，46歲，初中文化，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦安監股瓦斯員（兼安全員）。現場發現安全隱患後未跟蹤消除，未認真履行職責，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予留用察看處分。
6.榮某某，男，漢族，34歲，大專學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦生產技術股股長，負責股全麵工作。未按規定編製《作業01manbetx 和安全技術措施》，未嚴格落實安全培訓職責，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。
7.張某某，男，漢族，32歲，大專學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦安監股股長，負責股全麵工作。未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。
8.何某某，男，漢族，36歲，大專學曆，中共預備黨員，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦通風副總工，當班帶班礦領導，負責礦通風工作。跟班中發現隱患後未督促消除，未認真履行職責，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款8000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政記過處分。
9.殷某某，男，藏族，36歲，本科學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦總工程師，分管全礦技術管理工作。未嚴格審批《303采區東翼+3650水平掘進工作麵作業規程》，未認真履行職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政警告處分。
10.馬某3，男，回族，39歲，大專學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦安全副礦長，分管全礦安全管理工作。未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政警告處分。
11.朱某某，男，土族，40歲，本科學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦礦長，負責礦全麵工作，安全生產第一責任人。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議由青海煤監局處罰款19961元人民幣的行政處罰（上一年年收入66537元的30%）；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省西海煤炭開發有限責任公司給予行政記大過處分。
12.吳某某，男，漢族，38歲，本科學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司生產部部長，負責部全麵工作。未認真履行職責，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。
13.喬某某，男，藏族，36歲，本科學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司安環部部長，負責部全麵工作。未認真履行職責，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。
14.馬某5，男，回族，45歲，本科學曆，青海省西海煤炭開發有限責任公司副總經理，分管公司安全管理工作。未認真履行職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海省投資集團有限公司給予行政警告處分。
（二）建議處理的事故單位
青海省西海煤炭開發有限責任公司柴達爾礦，未嚴格落實安全生產主體責任,安全生產管理不到位，安全投入不到位，安全隱患排查不到位，職工日常安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，職工違章作業，導致事故發生，對事故發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤監局處罰款30萬元人民幣的行政處罰。
七、防範措施及建議
（一）全麵落實煤礦企業安全生產主體責任，保障安全投入
煤礦企業是安全生產責任的主體，為保障煤礦安全生產工作，必須建立健全安全生產規章製度、防範措施及責任體係，深入排查安全隱患，及時消除安全隱患，強化企業安全生產主體責任落實。必須保障煤礦所必需的資金投入，嚴格執行有關煤礦安全政策措施，提升安全基礎，決不能在安全投入上“欠賬”。
煤礦企業要進一步規範作業行為，嚴格製定《崗位01manbetx 》、《作業規程》、《安全技術措施》等規程措施，並認真組織從業人員深入學習，確保熟練掌握和運用。要切實加大對《崗位01manbetx 》、《作業規程》、《安全技術措施》等規程措施學習情況的檢查力度，對學習不到位、考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過並熟練掌握後方可上崗作業。
（三）嚴格開展隱患排查治理，強化井下作業現場管理
從公司到煤礦，要認真組織開展全麵、徹底的隱患排查治理工作，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改。加強井下作業現場安全管理，配齊安全員，嚴格執行礦領導帶班、區隊長跟班製度，統一各部門中夜班的交接班時間，必須現場交接班，對井下發現的隱患必須現場跟蹤消除。
（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展事故警示教育
加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓製度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發生原因，舉一反三、警鍾長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。
（五）加強地方煤礦安全監管，嚴格做好安全防範工作
海北州安全生產監督管理局、剛察縣市場和安全生產監管局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，提高監督檢查的效能，特別是對近年來事故多發企業，強化安全管控措施，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規行為，真正做到盯緊看牢。
青海省西海煤炭開發有限責任
公司柴達爾礦“12・26”事故調查組
2019年2月22日
