關於青海省能源發展（集團）有限責任公司大通煤礦背斜區“1·04”一般生產安全事故處理決定
青海省能源發展（集團）有限責任公司大通煤礦“1·04”一般生產安全02manbetx.com 調查報告
2017年1月4日13時55分，青海省能源發展（集團）有限責任公司（以下簡稱能發公司）大通煤礦發生一起一般生產安全02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失80萬元。
2017年1月4日14時30分，青海煤監局接到大通縣安監局和西寧市安監局02manbetx.com 報告後，青海煤監局分管領導高度重視，派相關單位及人員立即趕赴02manbetx.com 現場了解情況，並對事故調查和善後處理等工作進行安排部署。同時，向國家煤礦安監局事故調查司上報事故基本情況。
1月9日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等安全生產法律法規規定，青海煤監局牽頭組織西寧市安監局、經信委、紀委、公安局、總工會相關人員成立了“青海省能源發展（集團）有限責任公司大通煤礦“1•04”一般事故調查組”（以下簡稱事故調查組），對事故進行調查，並邀請西寧市檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，於1月10日趕赴事故現場，勘察和了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
（一）能發公司概況
能發公司成立於2011年1月29日，經青海省人民政府批準，由青海省投資集團有限責任公司、青海煤業集團有限責任公司、中國鋁業股份有限公司、黃河上遊水電開發有限責任公司、青海鹽湖工業集團股份有限公司、青海省國有資產投資管理有限責任公司、青海煤炭地質局、青海省政府國有資產監督管理委員會共同出資組建的一家專業化大型國有煤炭勘查、生產和開發的企業，公司注冊地位於西寧市生物園區，注冊資金35.55億元。
（二）大通煤礦概況
1.礦井基本情況
能發公司大通煤礦由原立井礦和小煤洞礦整合而成，始建於上世紀五六十年代，設計生產能力120萬t/a。以大通煤礦礦區喜鵲嶺斷層（F2）為界，分為兩個區，即背斜區和向斜區，井田麵積7.271平方公裏。
礦井瓦斯等級屬低瓦斯礦井，瓦斯最大相對湧出量為1.50 m3/t，最大絕對湧出量為1.25 m3/min，煤塵爆炸指數為26.5～32.18屬強爆炸性煤塵，煤層自燃發火期3～6個月。
礦井通風方式為分區混合式，通風方法為抽出式。礦井總進風5256 m3/min，其中向斜區進風2256 m3/min，背斜區進風3000 m3/min，礦井總回風5646 m3/min,其中向斜區2387 m3/min，背斜區3259 m3/min。
2.生產係統概況（背斜區）
（1）開拓係統
礦井采用混合開拓，主斜井井筒擔負礦井矸石、材料、設備、通風及安全出口。副斜井井筒安裝架空乘人器擔負運送礦井人員、通風及安全出口。史家莊箕鬥井為全礦井煤炭集中提升井。采用水平分層一次采全高炮采放頂煤采煤法及全部垮落法管理頂板。
（2）提升運輸係統
副斜井安裝RJY37型乘人器擔負運送礦井人員，史家莊箕鬥井提升機型號為JKM3.25×4(Ⅱ)型多級繩摩擦輪提升機，鋼絲繩直徑32.5mm，最大提升速度12m/s，提升機配套電動機功率2×630kW，電壓6kV，提升機采用PLC控製，主要擔負整個礦井的煤炭運輸任務。
（3）通風係統
通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式。由主斜井、史家莊箕鬥井進風，副斜井（回風井）回風。副斜井配備2台FBCDZN016/2*55型通風機，一台工作、一台備用。
（4）供電係統
采用35kV雙回路供電，一回路運行（新城一回），二回路熱備（鬆林二回）。
（5）排水係統
主排水泵共安裝有3台，1台工作，1台備用，1台檢修。主排水泵型號DG155-67×8型，功率350kW，電壓6kV，排水量155m3/h，揚程536m，水倉容積600m3，排水管直徑150mm。
（6）安全避險係統
礦井安裝有監測監控、人員定位、緊急避險、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險係統。
（三）礦井證照情況
采礦許可證編號：C6300002010121120100980，有效期限：2012年8月28日至2017年8月28日。
安全生產許可證編號：（青）MK安許可證字〔2005〕0027，有效期限：2015年9月17日至2017年8月28日。
企業法人營業執照編號：91633100564915871B（1-1），經營期限：2011年3月24日至2061年3月23日。
礦井生產能力：省經信委核定生產能力120萬t/a。
（四）礦井回撤工作基本情況
2016年8月27日，按照《青海省人民政府辦公廳關於印發青海省鋼鐵、煤炭行業化解過剩產能實施方案的通知》（青政辦〔2016〕173號）要求，大通煤礦被列入淘汰落後產能計劃，擬於2020年關閉退出。
為貫徹落實《國務院關於煤炭行業化解過剩產能實現脫困發展的意見》（〔2016〕7號）精神，2016年11月21日，結合大通煤礦實際，經能發公司辦公會議研究，決定對背斜區實施整體關井閉坑。按照專業和閉坑前工作順序，能發公司成立了關井閉坑回撤工作領導小組。同時，督促大通煤礦成立相應的工作機構，並編製關井閉坑工作方案及安全技術措施。隨後，大通煤礦編製了《背斜區關井閉坑方案及安全技術措施》，經能發公司相關部室及領導審批通過。12月8日，大通煤礦開始對井下設備進行回撤。12月11日，按照《國務院安委會辦公室關於進一步落實各項安全防範責任和製度措施堅決遏製煤礦重特大事故的緊急通知》（安委辦明電〔2016〕21號）精神，青海煤監局下發了《現場處理決定書》（青煤安監察處〔2016〕2-3號）、《行政處罰告知書》（青煤安監察告〔2016〕2-1號）、《行政處罰決定書》（青煤安監察罰〔2016〕2-1號）《撤出作業人員命令書》（青煤安監察撤〔2016〕2-1號），責令大通煤礦立即停止井下全部回撤工作，並撤出井下作業人員。
12月22日，大通煤礦就井下設備進行回收工作向青海煤監局上報了《大通煤礦關於對井下設備進行回收的請示》，青海煤監局於當日下達《關於大通煤礦井下設備回收回撤事宜的回複》（青煤安監〔2016〕85號），同意大通煤礦進行設備回撤工作。12月22日，大通煤礦開始恢複背斜區的設備回撤工作，直至2017年1月4日發生事故後，停止所有設備回撤工作。
（五）事故地點及相鄰區域情況
事故發生地點位於大通煤礦背斜區二期乘人器斜井筒向下210米處，二期乘人器斜井筒全長445米。斜井筒上部標高2130，以東可經箕鬥井升至地麵，以西可經副斜井回風上山升至地麵；下部標高1900，由東可經箕鬥井升至地麵，由西可經副斜井回風上山至地麵。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
2017年1月4日中班，運輸二隊值班副隊長李某某主持召開班前會，對中班具體工作進行了簡單分工安排。一是跟班副隊長馬某某帶領7名員工到二期乘人器切割鋼梁，並將二期乘人器平台處的兩套氧氣、乙炔瓶運至二期乘人器井筒作業地點；二是排長馬某一、馬某二帶領其他員工到2368井底車場向2368上部車場趕運軌道。
13時10分,跟班副隊長馬某某帶領7名員工到達二期乘人器平台趕運乙炔和氧氣瓶時發現現場無趕運工具（麻繩、8號鐵絲），便同當班作業人員一起就地使用現場廢棄的監測監控線作為趕運工具，同時安排冶某某到一期乘人器井底取氧氣壓力表。隨後，跟班副隊長馬某某要求大家同時出發，並將7人分為四組。其中，馬某某和馬某三為一組，劉某某（遇難者）為一組，冶某二和張某某為一組，餘某某和蘇某某為一組。趕運開始後，馬某某和馬某三在最前方趕運氧氣瓶，劉某某在第二位趕運乙炔瓶，冶某二和張某某在第三位趕運乙炔瓶，餘某某和蘇某某在最後趕運氧氣瓶。
餘某某和蘇某某私自分工二人一前一後，由蘇某某向後麵拽監測監控線，餘某某負責下放氧氣瓶。13時55分,蘇某某、餘某某將氧氣瓶下放至距二期乘人器平台大約50米處時，蘇某某因腳底打滑摔倒，綁紮氧氣瓶的監測監控線隨即脫落，氧氣瓶開始下滑，餘某某試圖抓住但未成功。二人發現氧氣瓶滾落後，立即用礦燈發出信號並大聲喊叫，冶某二、張某某躲避在巷壁底端被氧氣瓶砸傷；劉某某未能及時躲避被氧氣瓶擊中遇難；馬某某和馬某三聽見呼喊聲，馬某某及時躲避到避難硐室，馬某三及時貼近巷道壁躲避未造成傷害。隨後，馬某某聽到上部有人在呻吟，立即趕到現場發現劉某某頭部已受傷出血，便立即叫人，馬某三和餘某某隨後趕來，對劉某某進行現場施救，並彙報礦調度室。現場立即組織人員將劉某某送往地麵醫救，但因劉某某傷勢過重在運送途中死亡。
（二）事故應急處置情況
事故發生後，跟班副隊長馬某某立即派人向調度指揮中心進行了簡單電話彙報，同時，對傷者劉某某進行心肺複蘇（人工呼吸），並將劉某某運送至二期乘人器斜井井筒底，由2088井筒運送至上部車場（運送途中死亡），經史家莊箕鬥井升井至地麵。
背斜區調度指揮中心接到電話後，按照事故應急救援預案程序，立即將事故情況彙報集團公司調度指揮中心、礦山救護隊和大通紅十字醫院；同時，逐次向大通煤礦背斜區值班領導、分管領導、總工程師、礦長等彙報了事故情況。能發公司和大通煤礦相關領導接到彙報後立即作出安排部署，將遇難者和傷者由礦山救護車送往大通紅十字醫院進行救治。
三、事故現場勘察情況及事故類別
（一）事故現場勘察情況
1. 事故礦井已撤出全部機電設備和人員，將死者打擊致死的氧氣瓶已被移走。
2.在距事故發生地二期乘人器平台10米處，現場有數段40cm左右和一段6m左右監測監控線。
3. 二期乘人器斜井井筒總長約445m，傾角為25°左右。
（二）事故類別
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故係氧氣瓶在25°斜井井筒內脫落將下部人員打擊致死，屬其他事故。
四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失
經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失80萬元。
五、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
當班作業人員未按照《青海能源發展（集團）公司大通煤礦背斜區關井閉坑方案及安全技術措施》要求施工，在背斜區二期乘人器斜井筒中趕運氣瓶時多組同時作業，且四個組均未用8號鐵絲和麻繩綁紮氣瓶，違規使用監測監控線綁紮趕運氣瓶，導致氣瓶綁紮不牢固脫落下滑後，擊中下方作業人員，造成事故發生。
2.間接原因
（1）未嚴格執行井下現場交接班製度。
中班帶班領導未按規定時間下井，未與早班帶班領導進行現場交接班，未對趕運氣瓶的8號鐵絲和麻繩存放位置進行交接。
（2）職工安全培訓不到位，“三違”現象屢禁不止。
職工安全培訓教育不到位，對關井閉坑方案及安全技術措施的培訓流於形式；礦井即將關閉退出，職工思想情緒波動，現場管理工作難度較大，安全工作被動；當班跟班副隊長放任本班職工違章冒險作業，對本班職工就地取材，違規使用監測監控線綁紮氣瓶的違規操作行為未加製止。
（3）重視有形指標，輕視安全生產。
大通煤礦在管理中存在“重生產、輕安全” 的問題，沒有正確處理好安全與生產、安全與效益、安全與發展的關係。礦井對基層區隊、班組下達任務指標後求速度、趕進度，隻要完成當班工作任務即可提前升井，職工盲目求快，違規違章冒險作業，忽視了安全生產工作的重要性。
（4）集團公司安監局日常安全檢查和安全管理存在漏洞。
集團公司安監局對大通煤礦回撤設備工作中存在問題隱患的監督和管理存在漏洞，早班在發現並製止職工違規趕運氧氣瓶的違章行為後，沒有采取有效措施杜絕類似違章作業行為。
（二）事故性質
經調查認定，本次事故為一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定與處理建議
（一）建議給予黨紀、政紀和行政處罰的人員
1.餘某某，大通煤礦背斜區運輸二隊副排長。蘇某某，大通煤礦背斜區運輸二隊員工。違規使用監測監控線綁紮氧氣瓶，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。
2. 馬某某，大通煤礦背斜區運輸二隊跟班副隊長。未對本班從業人員違章作業行為加以製止，放任並參與本班從業人員違章冒險作業，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。
3. 李某某，大通煤礦背斜區運輸二隊值班副隊長。履行職責不到位，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處罰款5000元的行政處罰。
4. 徐某某，大通煤礦技術科科長，分管全礦井技術和安全管理工作，當班跟班科長。未履行帶班領導職責，未落實帶班入井製度，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元的行政處罰，並依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分。
5. 王某某，男，漢族，39歲，中共黨員，中專學曆，大通煤礦安全副礦長、當班帶班礦領導，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款7000元的行政處罰，並依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分。
6. 司某某，大通煤礦副礦長，分管背斜區機電運輸工作。履職盡責不到位，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處罰款7000元的行政處罰，並依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分。
7. 海某某，大通煤礦黨委書記。落實“一崗雙責”不到位，對事故的發生負有一定領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分。
8. 焦某某，大通煤礦礦長。安全生產責任製落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議給予罰款11600元的行政處罰，並依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分。
（二）對事故單位的處理建議
1.大通煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，現場安全管理存在漏洞，安全措施執行不嚴不細；職工安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，“三違”現象屢禁不止，導致事故發生。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤監局給予罰款20萬元的行政處罰。
2.能發公司安監局未跟蹤落實檢查大通煤礦帶班領導履職盡責情況和現場交接班製度執行情況，礦井日常安全管理混亂。對早班查出的問題沒有跟蹤落實到位，致使事故發生。建議對能發公司安監局在集團公司內進行通報批評，並向能發公司作出深刻書麵檢查。
七、防範措施及建議
（一）全麵落實企業安全生產主體責任。牢固樹立安全“紅線”意識，充分認清當前煤礦安全生產工作麵臨的嚴峻形勢，建立健全安全生產責任體係，強化企業安全生產主體責任落實。要持續開展好煤礦安全大檢查“回頭看”，全麵深入地進行隱患排查治理，及時消除安全隱患，切實抓好煤礦安全生產工作，保證大通煤礦回撤期間的安全。
（二）嚴格執行煤礦作業01manbetx 和安全技術措施。進一步規範煤礦作業行為，重新組織從業人員深入學習煤礦作業01manbetx 和《青海能源發展（集團）公司大通煤礦背斜區關井閉坑方案及安全技術措施》，確保熟練掌握和運用安全技術措施。能發公司安監局要切實加大對煤礦作業01manbetx 和安全措施學習情況的檢查力度，對01manbetx 措施學習不到位及考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過後方可繼續上崗作業。同時，要及時發現和查處不執行煤礦作業規程和安全技術措施的違規違章行為。
（三）加強作業現場的安全監督管理。加強作業現場的安全監督管理，嚴格落實礦領導帶班、區隊長跟班和帶班領導與職工同上同下等製度，嚴禁違章指揮、違規作業和違反勞動紀律，確保各項安全防護措施落到實處。帶班領導要履職盡責，發現隱患和違章作業行為要及時糾正製止，避免因“三違”現象發生。
（四）強化煤礦安全基礎建設。強化煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓製度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能。能發公司要加大對煤礦從業人員教育培訓工作的檢查力度，督促煤礦企業在日常培訓中進一步豐富煤礦瓦斯、水害、頂板等重要災害的教育培訓內容，提升其危險源辨識能力。
（五）深入開展02manbetx.com 警示教育工作。采取多種形式通過播放典型事故案例警示片、事故責任人現身說法等對職工進行事故警示教育，剖析事故發生的原因，舉一反三、警鍾長鳴，堅持全員安全生產培訓與事故警示教育相結合。逐步推動職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。督促煤礦企業，切實做到以警示教育推動煤礦安全生產工作上台階、上水平。
（六）強化地方安全監管部門的監管力度。大通縣安全生產監督管理局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質量，特別是要嚴格落實對大通煤礦設備回撤期間的盯守責任，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。同時，要按照“三個必須”（管業務必須管安全、管行業必須管安全、管生產經營必須管安全）要求，進一步明確各有關部門安全生產工作職責。特別是其他負有安全生產監督管理職責的部門（如國土資源管理部門）要依法開展安全生產行政執法工作。
