關於對青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦“5•1”一般生產安全事故處理決定
青海海泰煤業有限責任公司
鐵邁煤礦“5·1”一般生產安全02manbetx.com 調查報告
2017年5月1日21時許，青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦發生一起一般生產安全02manbetx.com ，造成1人死亡，2人輕傷，直接經濟損失93.6萬元。
02manbetx.com 發生後，青海煤監局領導高度重視，派相關部門及人員立即趕赴02manbetx.com 現場了解情況，並對事故調查和善後處理等工作進行安排部署。同時，向國家安全監管總局和國家煤礦安監局上報事故基本情況。海北州政府分管負責人、門源縣黨政主要負責人及相關部門負責同誌均在事故發生後親臨現場，了解事故情況，指導和協調各有關部門配合事故調查工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2017年5月2日，青海煤監局組織海北州監察局、公安局、經信委、安監局、總工會、人社局等單位有關負責同誌成立了青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦“5·1”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行調查，並邀請海北州檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，於5月3日至4日趕赴事故現場，勘察和了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
（一）青海海泰煤業有限責任公司概況
青海海泰煤業有限責任公司於2014年1月27日發生股權變更，由現任董事會接管，注冊資金5600萬元，法定代表人李某，現有職工213人，主要經營範圍為：煤炭開采、煤炭加工、煤炭銷售，注冊地址：青海省海北州門源縣青石嘴鎮。
（二）鐵邁煤礦概況
1.礦井基本情況
青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦位於青海省海北州門源縣青石嘴鎮境內，是青海海泰煤業有限責任公司開發建設的一處礦井，礦井於2014年3月開始改擴建，2016年 5月按設計要求建設、安裝、調試完成，2016年6月15日至9月15日進行了聯合試運轉，2016年9月26日通過安全設施及條件驗收。礦井井田南北長約2.1km，東西寬約1.5km，麵積3.1353km2。礦井設計生產能力30萬t/a，服務年限為10.3a。礦井證照齊全，煤礦安全質量標準化為二級。
礦井屬高瓦斯礦井，現開采的下層煤煤層自燃傾向性為Ⅱ級，煤塵具有爆炸性，水文地質條件屬中等類型，礦井正常湧水量為20m3/h，最大湧水量為40m3/h。
礦井下設管理機構有：調度室、安檢部、機電部、企管部、行政人力部、財務部、供應銷售部、後勤部。下設生產單位有：通防隊、機運隊、綜采隊、掘進一隊、掘進二隊、開拓二隊。
2.生產係統概況
（1）開拓係統
礦井采用立井和斜井混合開拓，共有副斜井、回風斜井和主立井3個井筒，開采水平為+2943水平，開采深度223.1米。井下劃分為2個采區，分別是一采區和二采區，目前開采的是一采區。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤，采用全部垮落法管理頂板。
（2）提升運輸係統
主立井安裝一台2JK-2.5×1.25P型絞車，提升容器為一對3t立井單繩提煤箕鬥，擔負全礦提升煤炭任務；副斜井安裝一台JTP-1.6×1.2P型絞車，擔負全礦井運料、提矸、設備運輸等任務；同時，副斜井安裝有一部RJKY37-32/400架空乘人裝置，擔負礦井人員上下井任務。
軌道上山安裝JTPB-1.6×1.5P礦用提升機一台，運輸上山安裝DTC80/10/55-X型帶式輸送機一部，水平運輸巷安裝DSJ80/40/2×40型帶式輸送機一部，主立井煤倉上口安裝DTL80/30/18.5型帶式輸送機一部，作為原煤運輸係統。
（3）通風係統
礦井通風方式為中央並列式，通風方法為機械抽出式。主立井、副斜井進風，回風斜井回風。回風斜井裝有兩台FBCDZ5№16/2×75型對旋軸流式風機，一台工作、一台備用，風機吸風量為1690-3760m3/min,風壓為1020-2650Pa，額定轉速980r/min。均配置了YBFe315-6隔爆型三相異步電動機，礦井總進風量2420 m3/min，總回風量2527 m3/min。
礦井采用分區式通風，目前回采的是一采區，采區運輸上山和軌道上山進風，專用回風上山回風，采煤工作麵采用上行通風，掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風。
（4）供電係統
鐵邁煤礦供電係統采用雙回路供電，主供電源采用電纜由青石嘴變電站35KV青銅線2#杆塔引至新建35KV開關站，後經架空線路至鐵邁煤礦35KV變電所，采用單母線接線方式。保安電源由35KV青石嘴站10KV青二路119#杆“T”接，經架空線路引至鐵邁煤礦35KV變電所10KV配電室，主接線采用雙母線接線方式，主供電源和保安電源互為備用。供電負荷：設備安裝容量為4847.75KW，設備工作總容量為4847.75KW。
（5）排水係統
井下中央水泵房安裝三台MD85-67×5多級離心排水泵，一台工作、一台檢修、一台備用，配用電機型號為YB2-315M-2，額定功率為132KW，揚程335m，流量85m3/h，轉速2950r/min，主副水倉容量1250m3，采掘工作麵積水經運輸上山、軌道上山和專回上山水溝自流進入主井底中央水倉，再由主井敷設的兩趟φ108×4無縫鋼管排至地麵汙水處理站，經處理達標後用於洗煤廠、辦公樓和井下部分生產用水。
（6）防塵係統
井下消防與防塵灑水管道並用，采用長高壓消防給水係統，在工業廣場設置一座200m3的礦井消防水池，消防除塵管路沿副斜井和回風井布置到井底後，按照規定鋪設到井下各個地點，滿足消防和井下防塵噴霧使用要求。
（7）瓦斯抽放係統
礦井建立地麵永久抽采瓦斯係統，抽采方式為采空區瓦斯抽采，地麵設有永久瓦斯抽放泵站，配有型號為ZBEC-40的抽放泵兩台，一用一備，額定抽采流量為110m3/min，配套電機功率為132KW。瓦斯抽放主管路沿回風斜井敷設到井下，在采區專用回風上山的上平台與抽采支管路連接，經采煤工作麵回風順槽，一直敷設到采煤工作麵上隅角。井下主管路選用DN250mm鋼塑複合管，支管選用DN200mm和DN108mm鋼塑複合管，地麵埋地段采用DN300mm無縫鋼管。
（8）防滅火係統
礦井采用注氮防滅火係統，配合噴灑阻化劑實現綜合防滅火。選用型號為KGZD-200型地麵固定製氮裝置一套（2台），產氮量200m3/h，注氮線路：製氮車間（φ108mm）→副斜井（φ108mm）→井底車場及平巷（φ75mm）→運輸上山（φ75mm）→運輸順槽（φ75mm）→工作麵采空區（φ50mm）。按照規定要求，在綜采工作麵上隅角、工作麵回風流等地點安裝CO傳感器，實時監測CO濃度，對自燃發火跡象進行預警預報。
（9）安全避險係統
礦井安裝有監測監控、人員定位、緊急避險、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險係統。
（三）礦井證照情況
采礦許可證編號：C6300002009111120044586，有效期限：2015年6月15日至2020年6月15日。
安全生產許可證編號：（青）MK安許可證字〔2016〕0001，有效期限：2016年10月28日至2019年10月27日。
企業法人營業執照編號：916300010745938143，經營期限：2014年1月27日至2044年1月26日。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
2017年5月1日下午四點班，鐵邁煤礦綜采隊班前會上隊長張某布置完全部工作後，要求跟班副隊長樊某負責11010工作拆除和11030工作麵安裝的安全生產工作，並由班長閆某將工作分配到個人，閆某某安排當班工人仝某、趙某、張某某、趙某某和劉某五人負責在11030工作麵切眼安裝一台JH―30型回柱絞車，用於安裝工作麵綜采支架，隨後以上5人下井開展工作。絞車安裝位置距工作麵回風順槽28米處，安裝絞車期間，由於一根鋼梁支架影響絞車安裝，需要替換，以上5人均未按照“先支後拆”的安全技術措施要求替換鋼梁支架，在未先支起單體液壓支柱的前提下，將該鋼梁支架撤除，隨後趙某某和劉某去找單體液壓支柱，仝某、趙某和張某某繼續安裝絞車，此時的作業現場屬於空頂狀態。21時許，仝某、趙某和張某某穩好絞車後，準備用趙某某和劉某找來的一根單體液壓支柱補打支柱時，頂板突然來壓，摧垮周圍4架鋼梁支架，造成冒頂，由於仝某處在冒頂區的邊緣，所以冒頂時他隻被埋了一條腿，趙某和張某某2人被埋住。
（二）事故報告經過
事故發生時間為2017年5月1日21時許，事故單位負責人接到報告後沒有及時向事故發生地的安全生產監督管理部門（門源縣經信商務和安全生產監管局）報告，在挖出被埋人員後，於2017年5月2日淩晨2時41分向門源縣經信商務和安全監管局報告，事故遲報4小時41分；門源縣經信商務和安全生產監管局接到報告後於5月2日上午4時20分向海北州安監局報告；海北州安監局接到報告後於5月2日上午6時10分向青海煤監局報告。
（三）事故應急處置情況
2017年5月1日21時許，礦調度室接到綜采隊隊長張某報告，稱井下11030工作麵切眼發生冒頂事故，兩人被埋，調度室隨即分別向礦長馮某、值班礦長李某、安全礦長姚某、副總經理潘某報告了情況。約5分鍾後，上述人員全部到達調度室，並由礦長馮某對事故搶救工作進行了分工，由安全副礦長姚某帶隊組成搶險救援組開展人員搶救工作，由礦長馮某帶隊組成搶險指揮組負責調度指揮工作，由副總經理潘某帶隊組成後勤保障組負責後勤服務保障工作，並要求在搶救過程中嚴格控製現場頂板，以免發生二次冒落，傷及救援人員。經過搶救，5月1日23時左右，將被埋人員趙某救出，趙某左腳被擦傷，隨後運至地麵，送往省人民醫院治療；5月2日淩晨2時25分左右，將被埋人員張某某救出，其頭部受傷嚴重，立即將其送往省人民醫院搶救，經省人民醫院診斷確定張某某已死亡。
三、事故現場勘察、技術03manbetx 及事故類別
（一）事故現場勘察情況
1.11030采煤工作麵冒頂區域在工作麵切眼，距回風順槽25m左右，冒頂長度約6m，冒頂區周邊的7根單體液壓支柱被壓傾斜。
2.11030采煤工作麵冒頂區域的一根鋼梁上有血跡。
3.11030采煤工作麵切眼巷道頂板破碎。
（二）技術原因03manbetx
1.頂板破碎，管理困難
鐵邁煤礦11030采煤工作麵切眼上部為7m左右的煤層，且煤層頂板為泥岩，厚1.2～4m，中厚層狀構造，局部薄層狀，較破碎，老頂為厚層狀細粒砂岩或粉砂岩，較軟、較破碎，頂板管理困難。
2.工作麵切眼支護強度不夠
11030工作麵切眼沿煤層底板布置，切眼為梯形斷麵，兩端采用11#礦用工字鋼交錯支護，上口淨寬6.2m，底寬6.6m，淨高2.42m，柱腿與底板夾角85°，架距0.5m，切眼傾角17°～20°，支護梯形架子迎山角3°，工作麵采用的11#礦用工字鋼不能滿足巷道的支護需要，極易發生頂板冒落。
3.空頂作業
工作麵切眼采用工字鋼支護，該切眼安裝回柱絞車時，由於一根鋼梁支架影響絞車安裝，需要替換，現場5名操作工未按照“先支後拆”的安全技術措施要求替換鋼梁支架，在未先支單體液壓支柱加固頂板的情況下，擅自將該鋼梁支架拆除，待絞車安裝完成後，準備補打液壓支柱時，頂板突然垮落，摧垮周邊4根鋼梁支架。
（三）事故類別
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。
四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失
經調查核實，事故造成1人死亡，2人輕傷，直接經濟損失93.6萬元。
五、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
違章指揮，違章作業，造成冒頂，導致事故發生。
2.間接原因
（1）未嚴格執行《煤礦安全01manbetx 》和采煤工作麵作業01manbetx 。
張某某、趙某、仝某、趙某某和劉某在11030采煤工作麵安裝絞車時，未嚴格按照《青海海泰煤業鐵邁煤礦11030工作麵安裝安全技術措施》中“先支後拆”的要求，在未先支單體液壓支柱的情況下，擅自將鋼梁支架拆除，鋼梁支架拆除後，未嚴格執行《煤礦安全01manbetx 》第104條“必須進行敲幫問頂和圍岩觀測”的規定，造成冒頂，導致事故。
（2）作業現場管理混亂。
工作麵安裝期間，負責安裝的綜采隊人員配備不足，臨時從掘進一隊抽調30名職工，兩支隊伍人員相互不熟悉，掘進一隊的職工不熟悉絞車安裝的工藝流程；跟班隊長樊某履行跟班責任落實不到位，對工作麵安裝絞車工藝不熟悉，現場沒有按照安全技術措施要求進行指揮，任由張某某、趙某等人隨意操作，發現違章行為，未及時製止；工作麵未配置專職安全員，由跟班隊長樊某兼職安全員，對工作麵安全監督不力。
（3）安全培訓不到位，職工安全意識淡薄。
鐵邁煤礦安全培訓教育不到位，日常培訓針對性不強，學習貫徹《青海海泰煤業鐵邁煤礦11030工作麵安裝安全技術措施》流於形式；職工對冒頂威脅認識不足，違章作業習以為常，安全防範意識淡薄。
（4）煤礦管理不完善，材料采購不及時。
對中層幹部的任命、考核上沒有完善的製度和流程，導致任命的區隊長不熟悉現場的工藝流程，不能有效的指揮現場安全生產工作；礦上對材料的采購不及時，11030采煤工作麵未配備充足的單體液壓支柱，導致負責安裝絞車的操作工需要單體液壓支柱時，現場找不到。
（二）事故性質
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定與處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見：
依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議對職工趙某、仝某、趙某某、劉某和綜采隊跟班副隊長樊某解除勞動合同；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，對綜采隊安裝絞車組組員職工仝某、綜采隊安裝絞車組組長趙某、綜采隊跟班副隊長樊某、綜采隊隊長張某、安檢部部長車某、機電副礦長李某和安全副礦長姚某分別處2000元、2000元、8000元、7000元、3000元、6000元和6000元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，對礦長馮某處罰款21407元人民幣的行政處罰（上一年年收入71356元的30%）；依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條規定，對礦長馮某處罰款42814元人民幣的行政處罰（上一年年收入71356元的60%）。
（二）對事故單位的處理建議
1.鐵邁煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，現場安全管理存在漏洞，安全措施執行不嚴不細，職工安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，導致事故發生。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤監局處罰款21萬元人民幣的行政處罰。
2.鐵邁煤礦未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規定要求及時報告事故，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條規定，建議由青海煤監局給予行政警告處分，並處罰款4萬元人民幣的行政處罰。
七、防範措施及建議
（一）全麵落實企業安全生產主體責任
牢固樹立安全“紅線”意識，充分認清當前煤礦安全生產工作麵臨的嚴峻形勢，建立健全安全生產責任體係，強化企業安全生產主體責任落實。要持續開展好煤礦安全“體檢”工作，全麵深入地進行隱患排查治理，及時消除安全隱患，切實抓好煤礦安全生產工作。
進一步規範煤礦作業行為，重新組織從業人員深入學習《青海海泰煤業鐵邁煤礦一采區M下—11030采煤工作麵回采作業規程》和《青海海泰煤業鐵邁煤礦11030工作麵安裝安全技術措施》，確保熟練掌握和運用。礦安檢部要切實加大對煤礦作業規程和安全措施學習情況的檢查力度，對規程措施學習不到位及考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過後方可繼續上崗作業。同時，要及時發現和查處不執行煤礦作業規程和安全技術措施的違規違章行為。
（三）加強作業現場的安全監督管理
嚴格落實礦領導帶班、區隊長跟班等製度，嚴禁違章指揮、違規作業和違反勞動紀律，確保各項安全防護措施落到實處。帶班領導要履職盡責，與職工同上同下，發現隱患要及時處理，發現違章作業行為要及時糾正製止。礦井要加強作業現場的安全監督管理，杜絕“三違”現象。
（四）強化煤礦安全基礎建設
加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓製度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能。鐵邁煤礦要加大對煤礦從業人員教育培訓工作的檢查力度，督促煤礦企業在日常培訓中進一步豐富煤礦瓦斯、水害、頂板等重要災害的教育培訓內容，提升其危險源辨識能力。
（五）深入開展02manbetx.com 警示教育工作
采取多種形式通過播放典型事故案例警示片、事故責任人現身說法等對職工進行事故警示教育，剖析事故發生的原因，舉一反三、警鍾長鳴，堅持全員安全生產培訓與事故警示教育相結合，進一步推動職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。
企業要加強安全管理，采取形式多樣的方式方法創建企業安全文化，提升職工的安全意識，規範職工的安全行為。要按照規定要求配齊安全管理人員，配足特種作業人員，確保安全投入到位。
（七）強化地方安全監管部門的監管力度
門源縣經信商務和安全生產監管局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質量，特別是要嚴格落實對鐵邁煤礦采煤工作麵安裝和拆除期間的盯守責任，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。同時，要按照“三個必須”（管業務必須管安全、管行業必須管安全、管生產經營必須管安全）要求，進一步明確各有關部門安全生產工作職責。
