華亭市東華鎮殿溝煤礦“8·16”水害（潰漿）事故調查報告

2020年8月16日12時10分，華亭市東華鎮殿溝煤礦井下1392水平采煤工作麵發生一起水害（潰漿）02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失368.1萬元。

接到02manbetx.com 報告後，甘肅煤礦安全監察局黨組成員、副局長陳冰同誌帶領相關處室負責人，連夜趕赴02manbetx.com 現場，指導02manbetx.com 搶險救援工作；隴東分局主要負責人及相關科室人員立即趕赴事故現場協助事故搶險救援；華亭市委、市政府立即啟動應急預案，帶領市應急管理局、公安局等相關單位和人員第一時間趕赴殿溝煤礦，2020年8月16日成立了應急救援指揮部，製定了救援方案和安全技術措施，經過8天全力救援，被困人員於8月23日6時03分被救援升井，已無生命體征，救援工作結束。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2020年8月23日，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局，華亭市人民政府、應急管理局、公安局、紀委監委、檢察院、總工會依法成立了華亭市東華鎮殿溝煤礦“8·16”事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、調閱資料，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防範措施。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

華亭市東華鎮殿溝煤礦位於華亭市東華鎮前嶺村，始建於1982年，2006年進行了走向長壁л型長鋼梁單體液壓支柱放頂煤方法改造；2007年7月對礦井提升運輸係統進行了改造；2010年11月淘汰了長鋼梁支護方法，完成了走向長壁懸移液壓支架炮采放頂煤方法改造，現礦井核定生產能力15萬噸/年。

礦井井田位於華亭煤田向斜東翼之南段，區內呈一個簡單的單斜構造，煤層走向大致為北北西5°～15°，傾向南西南，南部傾角43°～45°，深部達47°～48°。區內沒有明顯的次級褶皺和斷裂構造。井田內主采煤層為煤5層，總體為複雜結構煤層，厚度變化在33.86米～68.72米，平均煤厚51.51米，一般含兩層較穩定的夾矸，岩性上層多為泥岩、炭質泥岩。煤層頂板有1米左右的炭質頁岩偽頂，不穩定；底板為砂質泥岩膠結—粗砂岩。

礦井開拓方式為斜井開拓，布置有主井、副井兩條斜井，采用水平分層炮采放頂煤開采。事故發生時礦井有一個1392水平采煤工作麵，無掘進工作麵。

煤層具有自燃發火特征，發火期3～6個月，為Ⅰ類容易自燃煤層；煤塵具有爆炸危險性。

礦井采用以黃泥灌漿為主，注氮、煤層超前注水相配合的綜合防滅火措施。設有簡易灌漿站一座，井下水排至地麵高位水池（200m3）作為灌漿水源，經管道排至采土場，製漿後經灌漿管路（D100×4mm）送至井下各灌漿點，能力約15.4m3/h；礦井在地麵安裝PSA型號為RDZ98-250製氮機1台，氮氣輸送管路為Ф75mm，從回風井井筒敷設至工作麵兩順槽。

礦井水文地質類型為簡單，正常湧水量3m3/h，最大湧水量10m3/h。礦井在+1368m水平安裝2台D25-30×7和1台80MD-30×7型離心式多級主排水泵 ，敷設二趟Φ80mm管路， +1368m水平水倉的儲水經水泵直接排至地麵，再次循環用作煤層超前注水和黃泥灌漿。

礦井通風方式為中央並列抽出式，主斜井進風，副斜井回風；供電電源有兩回路6kV高壓供電線路供給；主斜井采用單鉤串車提升，承擔提升原煤、材料、設備、矸石的提升任務，副斜井主要用於行人和通風；礦井建設有安全避險“六大”係統，並正常運行。

（二）采煤工作麵水文地質情況

1.采煤工作麵臨近巷道水文情況：1392水平采煤工作麵為第六水平分層，上部為1400采煤工作麵，回采期間對其采空區進行了灌漿防滅火，事故發生時已回采完畢；北部為礦井保安煤柱，向北與已關閉的莊浪縣煤礦相鄰；南部與礦井1號通風行人上山以南的采空區相鄰，距南部保安煤柱72米，保安煤柱以南為西華鎮煤礦，下部無采掘活動。

2.區域含水層情況：礦井範圍內地表水係不發育，僅在礦井以南約2km處有北汭河為常年性河流，其它一些河穀，在雨季有少量水流，枯季則無水。由於汭水河距井田較遠，近年開采未發現聯通地表的大型導水裂隙帶及地表彙水區，監測發現雨季礦井最大湧水量相對變化不大，自2005年至今礦井最大湧水量為10m3/h，但礦井湧水量各時期（枯水期、平水期、豐水期）變幅不大，大氣降水及地表水係對礦井生產影響不大。

礦井周邊小窯到工作麵距離遠，在礦井近年生產過程中沒有發現大的斷裂構造，裂隙不發育，且直接充水含水層埋深大，其上部又有多層隔水層覆蓋，礦井直接充水含水層與地表水基本沒有聯係。煤5層頂底板直接充水含水量很小。

3.煤層頂底板情況（見表一）

表一

頂底板名稱		岩石類別	硬度	厚度	岩性
頂板	老 頂	粉砂岩、白色砂岩及含礫砂岩	5.0～6.0	大於5m	厚度不穩定，為中等堅固岩石
	直接頂	黑色泥岩、砂質泥岩	3.0～4.0	2.3～4.1	岩性鬆軟且節理裂隙發育，機械強度較差，極易冒落，支護及管理較困難。
	偽 頂	砂質泥岩、泥岩及炭質泥岩		0.3～0.5	鬆軟易垮落，機械強度及堅固性差，皆屬不穩定頂板，且有易風化破碎、遇水變軟膨脹的特性，常與煤層隨采隨冒。
底板	直接底	砂質泥岩、泥岩、炭質泥岩及灰色泥質粉砂岩	3.0～4.0	8.3～15.5	砂岩底板抗壓強度在13.14-33.69 MPa之間，普氏係數在1.3-3.4之間，機械強度及穩定性都較好；底板為泥岩，其膨脹力為0.2267MPa，膨脹率為0.81%，普氏係數在0.6-5.6之間，平均為2.4，亦為不堅固岩石並具有遇水膨脹的性質，易使巷道底鼓變形。

（三）“三證一照”情況

證照名稱	證照號	有效期限
采礦許可證	C6200002010121120096727	2020年9月24日
安全生產許可證	（甘）MK安許證字〔2018〕 X0100Y	2020年9月24日
主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證	622725196503070351	2023年7月16日
工商營業執照	916200002259806873	長期

事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。

（四）事故區域情況

1.事故地點：事故發生在1392水平采煤工作麵第4#支架處。第4#和5#支架前探梁折彎，4#支架高1.7m，5#支架高1.7m，均下沉300mm，5#支架到41#支架全斷麵被淤積物掩埋。

2.采煤工作麵情況：1392水平采煤工作麵采用走向長壁水平分段炮采放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板，分層厚度8m，設計采高2.2m，放頂煤高度5.8m，采放比為1:2.6。工作麵設計采用“兩采一放”生產工藝，爆破0.6m，放煤步距1.2m。工作麵長60m，寬6m，高2.2m，安裝有45副ZF2400/15/24型放頂煤液壓支架,3副ZFG2600/17/26型放頂煤過渡支架，端頭采用DW25-250/100型單體液壓支柱配合十字頂梁和HDJB-1000型鉸接頂梁沿走向雙抬棚支護，工作麵安裝有SGZ630/132型前部和後部刮板輸送機各一部，長度均為60m。

3.兩順槽情況：兩順槽目前長度均為240m，梯形斷麵，采用錨網加11#礦用工字鋼架棚支護，巷道淨高2.2m，上淨寬1.8m，下淨寬2.8m，淨斷麵麵積5.06m2。超前支護長20m，采用DW25-250/100型單體液壓支柱配合DJB500×500十字頂梁和HDJB-1000型鉸接頂梁沿走向雙抬棚支護，運輸順槽安裝有一部皮帶運輸機和DSB/40型刮板輸送機。

（五）事故發生前礦井狀態　　事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導為安全副礦長崔會平。

二、事故發生經過、救援過程、善後處理情況

（一）事故經過

2020年8月16日早班5時20分，華亭市殿溝煤礦采煤二隊隊長張軍祥在會議室組織召開了班前會，調度員趙小平、副隊長（兼安檢員）王永剛、李成林等16人參加。會上，張軍祥對當班工作任務進行了部署，調度員趙小平對安全注意事項進行了強調。5時40分早班人員陸續入井，6時到達工作麵，副隊長王永剛對各人進行了具體分工，魯誌俊負責打眼；馬維軍、龍奮軍、梁國武、張鋒4人負責移架；李成林、李全軍、馬誌瑞、楊喜軍、安伍七、禹軍軍6人負責清煤；張永鵬負責開進風順槽刮板輸送機，張治平負責開工作麵刮板輸送機，楊治軍負責開進風順槽皮帶機，分工結束後各人分頭作業，魯誌俊開始打眼，每4架為一組放炮開幫，其他人員掛網、清煤。11時40分，第三段放炮開幫結束後，支架上方出現“轟轟”聲響，第4、5#支架間煤壁上方有掉落的大塊煤矸，隊長張軍祥、副隊長王永剛、馬誌銳、李成林一起用木頭配合單體液壓支柱進行了加固，隨後馬誌銳出去取金屬網，李成林清理4#支架間浮煤。12時10分，工作麵發出很大聲響，副隊長王永剛喊道“快跑”，第4、5#支架頂梁下沉，支架前端煤壁處瞬間潰出大量泥漿，工作麵作業人員沿兩端迅速撤離，其中崔會平、張軍祥、趙小平、王永剛等8人從進風順槽撤離；張鋒、魯誌俊等7人從回風順槽撤離，跑出工作麵後，集體撤離至進風順槽皮帶機頭處，調度員趙小平清點了人員，發現李成林沒有出來，隨即使用皮帶機頭處電話向調度室彙報了事故情況。

彙報調度室後，帶班礦領導崔會平、隊長張軍祥、副隊長王永剛、調度員趙小平4人由進風順槽返回工作麵查看情況，發現泥漿已經全斷麵淤積到距離進風順槽轉載機頭約9米處（淤積長度為距煤壁18米）。之後，他們4人又從回風順槽查看情況，發現泥漿已經淤積到工作麵第28#支架處。13時10分，機電副礦長胡進軍等到達現場，查看了情況，安排當班工人全部升井。8月16日18時10分至18時22分發生第二次潰漿，工作麵淤埋至35付支架，進風順槽淤埋24米，淤積量增加至約698 m3；8月17日6時31分至33分發生第三次潰漿，工作麵淤埋至41付支架，進風順槽淤埋30米，淤積量增加至約826.5 m3。

（二）救援過程

事故發生後，華亭市人民政府組織相關單位於8月17日成立了事故救援指揮部，並製定了救援方案和安全技術措施。為確保救援人員安全，決定先從1368車場向1392水平采煤工作麵潰漿區頂板打探水鑽孔，當第二個設計鑽孔到位後，基本探明具備清淤條件，救援人員從1392水平采煤工作麵進風順槽開始清淤，其餘5個鑽孔同時也在施工。經全力搶救，被困人員李成林於8月23日4時35分被找到，發現時頭頂朝向采空區方向，腳底朝向工作麵煤壁，側身麵朝運輸順槽，礦燈和安全帽在前排立柱頂部，8月23日6時03分被護送升井，6時20分經華亭市第二人民醫院急救醫生現場急救，確認已無生命體征。

（三）傷亡人員情況

姓名	性別	民族	年齡	文化程度	工種	籍貫	傷亡 程度	參加工 作時間
李成林	男	漢	45	初中	清煤工	甘肅 華亭	死亡	2017.11

（四）事故報告情況

事故發生後，2020年8月16日12時20分華亭市東華鎮殿溝煤礦向華亭市應急管理局進行了報告；2020年8月16日12時45分，華亭市應急管理局向隴東監察分局電話彙報了事故。

（五）死者及其善後處理情況

事故發生後，華亭市東華鎮殿溝積極進行事故善後處理和遇難者家屬安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別和性質

（一）直接原因

1392水平采煤工作麵上部5個分層采空區冒落的煤、泥、碎石以及頂板，被灌漿脫水、煤層注水、老空滲水等長時間浸泡，發生軟化離散，形成混合物；回采過程受爆破開幫震動影響，頂煤壓裂，混合物從工作麵第4、5#支架前探梁處呈泥石流狀迅速潰出，導致事故發生。

（二）間接原因

1.礦井防治水製度執行不嚴格。礦井采用灌漿防滅火措施，在灌漿區下部進行采掘前，未查明灌漿區內的漿水積存情況；編製的《防治水安全技術措施》脫離礦井實際，無法指導現場防治水工作，探放水工作未按設計執行。

2.灌漿後疏水、脫水措施未落實。在1392水平采煤工作麵回采期間，向上部1400采空區采取灌漿及煤層頂部注水方式進行防滅火工作，未明確灌漿時間、進度、灌漿濃度和灌漿量，灌漿量及脫水量記錄不實；在未固結的灌漿區附近采煤時，未製定專項安全技術措施，未落實灌漿前疏水和灌漿後防止潰漿、透水措施。

3.安全管理存在漏洞。頂板管理不嚴格，工作麵放炮後部分支架未及時使用前探梁支護；回采前未能查清采空區泥漿積存情況；《探放水記錄》、《礦井湧水量觀測台賬》、《水害隱患排查記錄》等填寫不規範，部分台賬內容不實。

4.職工安全風險辨識能力弱，安全教育培訓工作不到位。職工對工作危險性認識不清，未對工作麵上部異常聲響和工作麵壓力增大的風險引起重視；01manbetx 、措施學習貫徹不到位，進行灌漿和煤層注水的作業人員，未學習相關措施；職工整體文化素質低，安全教育培訓效果不佳。

（三）事故類別

通過調查取證、現場勘查、結合屍檢報告結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為水害（潰漿）事故。 （四）事故性質 通過調查取證、現場勘查、查閱資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。

四、處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.王永剛，殿溝煤礦采煤二隊副隊長。負責當班現場安全生產管理工作，隱患排查不認真，對工作麵出現異響、壓力增大的風險辨識不清，未及時組織撤出作業人員；安全技術措施督促落實不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予5000元罰款。

2.張軍祥，殿溝煤礦采煤二隊隊長，事故當班跟班隊長。負責當班安全生產工作，安全技術措施督促落實不到位，隱患排查不認真，對工作麵出現異響、壓力增大的風險辨識不清，未及時組織撤出作業人員，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元罰款。

3.苗龍，中共黨員，殿溝煤礦生產技術組地測防治水技術員。編製的《防止潰漿透水的安全措施》不具體，灌漿濃度、灌漿時間等沒有具體規定；《礦井防治水安全技術措施》針對性不強，無灌漿區下部開采安全技術措施。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予5000元罰款。

4.王瑞峰，中共黨員，殿溝煤礦地測防治水副總工程師。事故隱患排查治理不到位，對灌漿區下部開采的安全風險認識不足，安全技術措施督促落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元罰款。

5.崔會平，中共黨員，殿溝煤礦安全副礦長、事故當班帶班礦領導。隱患排查不認真，對工作麵壓力增大、出現異響的風險辨識不清，未及時組織撤出作業人員；安全技術措施督促落實不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予8000元罰款。

6.靳瑞青，中共黨員，殿溝煤礦總工程師。礦井《防止潰漿透水的安全措施》、《礦井防治水安全技術措施》審核把關不嚴，督促落實不到位，1392水平采煤工作麵回采前未查清老空積水情況，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予8000元的罰款。

7.唐喜平，中共黨員，殿溝煤礦常務副礦長（1392水平采煤工作麵回采前擔任總工程師）。礦井黃泥灌漿疏水、脫水措施製定不規範，督促落實不到位，作業01manbetx 審核把關不嚴，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予8000元罰款。

8.唐金龍，中共黨員，殿溝煤礦黨支部書記、礦長。礦井安全生產第一責任人，負責全礦安全生產工作，礦井防滅火、防治水重大災害防治工作落實不到位，在未查明井田範圍內采空區積水的情況下組織生產，未及時消除事故隱患，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予75129元（2019年度收入30%）的罰款。

（二）對事故單位的行政處罰建議 1.殿溝煤礦1392水平采煤工作麵發生一起水害（潰漿）事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議給予45萬元罰款。

2.東華鎮人民政府作為殿溝煤礦上級主管單位，安全監管不到位，責成東華鎮人民政府向華亭市人民政府作出書麵檢查。

五、防範措施

（一）切實落實安全生產主體責任。要不斷增強依法辦礦意識，主要負責人要樹立正確的政績觀，把安全生產放在謀劃推動企業各項工作的第一位，對煤礦存在的重大災害風險要做到心中有數，親自抓安全，查隱患，促整改，確保安全投入到位，責任落實到位，災害防控到位，隱患整改到位。要深刻吸取事故教訓，認清複采帶來的頂板、火、水等隱蔽致災因素安全風險，進一步增強責任感、使命感，不斷增強技術支撐能力，提高礦井安全管理水平。

（二）切實加強井下水害防治工作。水平分層開采的工作麵采掘前必須探清老空積水範圍和積水量，按照“查全、探清、放淨、驗準”的四步工作法做好老空水害防治。要監測灌漿水和湧水量變化，準確掌握本礦井灌漿水量情況，做到灌漿水量清楚、脫水量評估精準，強化礦井湧水量變化和異常情況的監測；在灌漿區下進行采掘前，必須對灌漿區進行打鑽孔或采取其他措施進行疏水，嚴防井下潰漿、透水事故發生。

（三）切實提高複采期間安全保障程度。要詳細收集瓦斯、煤塵、煤層自然發火、頂板壓力等技術資料，充分考慮複采的特殊性，突出抓好防止冒頂事故、防止老空突水、防止有害氣體湧出、防止自然發火四個重點，為開采設計和製定措施提供依據；對於特厚煤層分層開采的采空區積水問題和工作麵回采結束後密閉牆插管灌漿方式進行再03manbetx ，在灌漿區下采煤的方式依靠現有技術力量、技術裝備和技術手段不能查清采空區積水的情況下不得進行回采作業；要加強頂板管理工作，提高支護質量，按照工作麵實際進行支架選型，遇到頂板破碎處，要加強支護；要完善通風管理，嚴格進行風量觀測及瓦斯檢查，減少複采區漏風，對複采區域可能積存的有害氣體種類、地點進行03manbetx ，采取有針對性措施進行探放，保證風流穩定、可靠。

（四）切實加強隱患排查工作。要建立並認真落實隱患排查治理製度和重要部位定期巡查製度，及時發現和解決存在的隱患和突出問題；嚴格落實責任，主要領導站在防汛抗災第一線，做到責任到崗、責任到人；要加強對礦井采空區、塌陷區、積水區及周邊地表水係的巡檢、排查，尤其要加強礦井湧水量觀測，做好疏水與排水係統的檢查維護，遇大到暴雨及時停產撤人。

（五）切實加強技術管理工作。礦井在製定安全技術措施時要緊密結合礦井實際，開展充分研究，必須具備可操作性和針對性，能有效指導礦井安全生產，在未固結的灌漿區、有淤泥的廢棄井巷等附近采掘時，必須製定專項安全技術措施。要嚴格執行措施審批製度，從編製到審核要人人把關、人人負責；要及時督促各項安全技術措施落實到現場、落實到工作過程，嚴禁無措施施工。

（六）切實加強職工安全培訓。進一步提高幹部職工對安全生產工作的認識，無論是水文地質類型複雜還是簡單，無論工作麵有無積水，都要堅決杜絕工作中麻痹鬆懈思想和僥幸心理；要抓好各工種崗位責任製、01manbetx 01manbetx 和安全技術措施的貫徹學習執行，確保作業人員熟知流程，掌握標準；要提高職工危險源辨識和安全風險預判能力，遇到危險及時組織撤離作業人員。

華亭市東華鎮殿溝煤礦

“ 8·16”水害事故調查組

2020年10月16日