山丹縣金灣煤礦“8·18”頂板事故調查報告

2020年8月18日10時35分，山丹縣金灣煤礦（以下簡稱金灣煤礦）2103采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失98.5萬元。

2020年8月21日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局會同張掖市應急管理局、山丹縣人民政府、山丹縣應急管理局、山丹縣公安局、山丹縣總工會，依法成立了金灣煤礦“8·18”02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），山丹縣紀委監委應邀派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因和暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施。現將事故有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）礦井基本情況

金灣煤礦位於山丹縣縣城東南，距山丹縣城53km，東距永昌縣城50km。礦區含煤地層為石炭係上統太原群地層，共含煤5層，其中主要可采煤層為煤2，煤1為不可采煤層，其餘為局部可采煤層。礦井生產規模30萬噸/年,目前井下采掘工作麵有：2103高檔普采工作麵和2400炮掘工作麵。

礦井為低瓦斯礦井，絕對甲烷湧出量2.122m3/min，二氧化碳絕對湧出量3.065m3/min。可采煤層自然傾向性為Ⅲ類不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質類型為簡單。

2016年7月礦井因環保問題停產，2019年12月重新取得《采礦許可證》和《安全生產許可證》後恢複生產。

（二）主要生產係統

礦井采用斜井多水平上、下山開拓，共有3條井筒，主、副斜井進風，回風斜井回風；通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式；中央水泵房設在2365水平，係統排水能力滿足要求；主斜井安裝有膠帶輸送機，承擔全礦井煤炭提升任務，副斜井安裝有架空乘人裝置和單繩纏繞式提升機，用於運送人員和提升物料；雙回路電源來自花草灘變電所的兩段不同母線。

（三）“六大係統”概況

礦井裝有KJ95X型安全監控係統和KJ106型人員位置監測係統；在2103回風順槽建有避難硐室；井下各作業點安設有壓風自救裝置和供水施救設施；通信係統為一套行政、調度合一的DDK-3型48門礦用程控數字調度交換機。

（四）證照情況

事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。

（五）安全管理機構

金灣煤礦實行礦、科、隊三級安全管理模式，設有專職安全管理科室，配備了專職安全生產管理人員，同時設置了生產技術科、調度室等科室。

五職礦長情況：王自品為礦長，趙永國為總工程師，陳文棟為生產副礦長，楊國玖為安全副礦長，張學禹為機電副礦長。

礦井有1個采煤隊，設有隊長1名，副隊長2名。

（六）事故工作麵基本情況

2103采煤工作麵於2016年1月開始回采，2016年7月停產，2019年12月恢複生產。2020年1月下旬春節放假，3月1日礦井通過驗收正式複產。

2103采煤工作麵布置於井田西翼，開采煤層為煤2層，煤層厚度0.7～1.0m，平均厚度0.9m，平均傾角15°。工作麵設計采高1.3m、走向長度900m、傾斜長度140m，回采儲量15.8萬噸。

工作麵直接頂為石灰岩，堅硬、不易破碎，厚1.6～2.5m，部分區域有偽頂，偽頂為泥岩，易碎、易冒落，厚0.1～0.4m，底板為細砂岩或泥岩。

工作麵采用走向長壁采煤法、高檔普采采煤工藝，頂板管理采用全部跨落法；設計頂板支護形式為單體液壓支柱加金屬鉸接頂梁；采煤機型號為MG200/448-BWD，配套SGB630/220型刮板輸送機。

截止事故發生時工作麵已推進300m，距離停采線680m，剩餘回采儲量10.6萬噸。

（七）事故發生前礦井狀態

事故發生前礦井處於正常生產狀態。當班帶班礦領導為安全副礦長楊國玖，事故發生時在2103采煤工作麵帶班。

（八）相關規定和礦井01manbetx 措施製定及執行情況

1.相關規定：

（1）《煤礦安全01manbetx 》第九十六條：采煤工作麵回采前必須編製作業01manbetx 。情況發生變化時，必須及時修改作業01manbetx 或者補充安全措施。

（2）《煤礦安全規程》第一百零一條：采煤工作麵必須及時支護，嚴禁空頂作業。所有支柱必須支護牢固，並有防倒措施；采煤工作麵遇頂底板鬆軟或者破碎、過斷層、過老空區、過煤柱或者冒頂區，以及托偽頂開采時，必須製定安全措施。

（3）《煤礦01manbetx 》第一百零四條：嚴格執行敲幫問頂及圍岩觀測製度。開工前，班組長必須對工作麵安全情況進行全麵檢查，確認無危險後，方準人員進入工作麵。

2.《2103采煤工作麵作業規程》規定：

（1）根據工作麵采高及現有技術裝備，決定采用DW10/300-100單體液壓支柱配HDJB-1200型金屬鉸接頂梁支護，初撐力90KN，使用大流量三用閥，軟底時支柱穿鐵靴（φ0.32m）。

（2）工作麵正常進行下，不支設貼幫臨時柱，特殊情況如：頂板破碎帶、過斷層、機道超寬、人員進機道作業，支設貼幫臨時柱。支設貼幫臨時柱前必須敲幫問頂，摘除懸矸活石。

（3）機道內的浮煤不用人工清理。

（4）正常情況下，人員嚴禁進機道，必須進入時，必須先停機停溜，掛齊頂梁，打好臨時柱，並有專人監護頂板和煤幫。人員撤出機道，發出開機信號後，方準開機。

3.該礦相關規程措施執行情況

（1）該礦未配備液壓支柱初撐力檢測儀器，實際操作中無法確定單體液壓支柱是否達到規定初撐力。

（2）現場勘察時，2103采煤工作麵平均傾角15°，單體液壓支柱未栓防倒繩、未穿鐵靴。

（3）現場勘察時，2103采煤工作麵43～81m處為頂板破碎帶，未支設貼幫臨時柱。

（4）現場勘察時，工作麵采用單體液壓支柱配花邊長鋼梁支護，未成對邁步架設。

（5）通過調查取證發現，攉煤工在采煤機和刮板輸送機正常運轉的情況下進入機道攉煤，未采取加強支護措施，現場無人監護。

（6）通過調查取證發現，采煤隊未組織職工學習《2103采煤麵作業規程》和相關安全技術措施;新招錄職工安全培訓時間不足72學時。

（九）事故現場情況

通過現場勘察、查閱資料圖紙及調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於：2103采煤工作麵距下出口61m處。事故地點高度最低處0.93m、最高處1.3m，寬度4.9m；現場采用單體液壓支柱配合花邊長鋼梁支護，長鋼梁與頂板間用木墊板加強支護，左側（麵向下出口方向，下同）有2排單體液壓支柱（間距0.5～0.8m），右側有1排單體液壓支柱（間距1.0～1.5m），空頂距0.2～0.4m，現場有1根單體液壓支柱泄壓、1根單體液壓支柱傾倒；刮板輸送機右上方有一冒落區域，現場散落有大量矸石；刮板輸送機中心距煤壁1.8m，被矸石掩埋，掩埋最大厚度0.52m；采煤機在上出口方向，距事故地點20m，設備完好。

事故地點頂板冒落，無片幫，現場實測溫度、氧氣正常，有毒有害氣體未超限，巷道內無淋水、衝刷、積水、燃燒、爆炸等跡象。

二、事故經過、搶險救援及善後情況

（一）事故經過

2020年8月18日7時20分，采煤隊副隊長張禮平組織召開早班班前會，參加會議的有安全副礦長楊國玖、安檢員鄭世澤和攉煤工王永洪、黎永培等共17人。會上，楊國玖強調了安全注意事項，張禮平對當班工作進行了具體分工和安排，會後全體人員陸續入井。

8時30分左右，采煤隊當班15人先後到達2103采煤工作麵，各崗位準備就緒後，開始正常回采作業。張禮平在刮板輸送機卸載點負責大塊矸石的破碎和清理，薛榮平、薛成偉、王永洪和黎永培依次在刮板輸送機機頭向上1號段、2號段、3號段和4號段負責攉煤和支護。

10時35分，采煤機在距工作麵下出口約70m處割煤，滾筒上方有一頂板離層矸石滑落至刮板輸送機溜槽，被運至3號段時將1根貼幫臨時柱頂倒，導致該處破碎頂板冒落，將正在附近攉煤的王永洪砸中。

（二）搶險救援過程

事故發生後，4號段黎永培立即叫停了工作機組並呼叫，同時趕至事發點，見王永洪被矸石壓爬在機道中，便搬開矸石，發現其耳朵流血、口吐白沫。隨後，工作麵其他人員相繼趕到，楊國玖指示張禮平向王自品彙報，並組織開展現場處置，對王永洪頭部包紮後用臨時擔架將其抬至井底車場後護送升井。

王自品接到事故報告後，立即啟動應急預案，組織救援。11時20分，王永洪升井，礦醫進行簡單處理後送往武威市中醫醫院進行搶救。15時左右到達武威市中醫醫院，經搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

8月18日10時47分，張禮平向王自品彙報了事故。

事故發生後，礦方未及時、如實向煤礦安全監管監察部門報告，直到8月20日16時20分，王自品先後電話向山丹縣應急管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局進行了報告；17點11分，山丹縣應急管理局通過傳真向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局進行了報告。

從事故發生到煤礦安全監管監察部門接到事故報告相隔約54小時，超過事故報告規定時限，形成遲報事實。

（四）傷亡人員情況

甘肅金證司法醫學鑒定所《司法鑒定意見書》（甘金證〔2020〕法理檢字第JZ20200824B1號）認定：被鑒定人王永洪係外傷導致重度顱腦損傷合並髒器破裂大失血而死亡。

附：傷亡人員基本情況

（五）對本次事故應急處置的評估

通過調查取證、03manbetx 救援報告和現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。

（六）善後處理情況

事故發生後，金灣煤礦積極進行善後處理和遇難者家屬的安撫工作，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜已得到妥善處理。

三、事故原因、性質及類別

（一）直接原因

攉煤工王永洪在采煤機和刮板輸送機運行期間違章進入機道冒險作業，頂板冒落將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現場安全管理工作不到位。工作麵頂板管理不符合規定，頂板破碎、漏頂嚴重，未采取有效措施加強支護；工作麵底板鬆軟，未按規定對臨時點柱穿靴，所有單體液壓支柱未采取防倒措施；工作麵及上下出口高度不滿足機組運行條件；工作麵采用單體液壓支柱配花邊長鋼梁支護，未成對邁步架設；現場攉煤人員違反作業規程進入機道作業。

2.未嚴格落實安全生產崗位責任製。礦井安全管理體係不健全、存在層級斷檔；采煤隊安全管理人員隨意任命，無班組長，班前會無記錄；當班帶班礦領導、安檢員、跟班隊長未嚴格執行隱患排查治理製度，對職工違章作業行為未及時發現並加以製止；礦長安全法律意識不強，事故發生後未按規定及時報告。

3.技術管理存在漏洞。礦井技術管理工作薄弱，采煤隊未配備技術人員；采煤工作麵支護由單體液壓支柱加金屬鉸接頂梁變為單體液壓支柱配合花邊長鋼梁後未及時修改作業規程、製定補充安全技術措施。

4.安全教育培訓工作不到位。礦井未嚴格落實安全培訓規定，新員工崗前培訓不足72學時；現場作業人員安全防範意識淡薄，風險辨識和自保互保能力不足；相關規程、措施貫徹學習不到位。

（三）事故類別

通過調查取證、現場勘察，結合屍檢報告結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為頂板事故。

（四）事故性質

通過調查取證、現場勘察，綜合分析認定：該起事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）不予追究責任人員1人

1.王永洪，采煤隊當班攉煤工。在采煤機和刮板輸送機運行期間違章進入機道冒險作業，對本起事故負直接責任，鑒於其在事故中遇難，免予追究其責任。

（二）給予行政處罰人員共10人

2.張禮平，采煤隊副隊長，當班跟班隊長，負責當班現場安全生產工作。對采煤工作麵存在的事故隱患排查不到位，未及時發現職工違章作業並加以製止，對本起事故負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。

3.鄭世澤，當班安全檢查員，負責當班現場安全監督檢查工作。未及時排查現場存在的事故隱患，未及時發現職工違章作業並加以製止，對本起事故負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議撤銷其煤礦安全檢查  作業證，並處4000元罰款。

4.薛榮雙，采煤隊隊長，負責采煤隊全麵工作，采煤隊安全生產第一責任人。采煤隊安全管理工作薄弱，安全教育培訓工作不到位，對本起事故負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

5.楊飛，安監科科長，負責安監科全麵工作。未認真開展事故隱患排查和治理工作，對安全檢查員管理不到位，對本起事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

6.高銀鵬，生產技術科科長，負責生產技術科全麵工作。采煤工作麵改變支護方式後未及時修改作業規程、未製定補充安全技術措施，對本起事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

7.陳文棟，生產副礦長，負責礦井采煤生產和頂板管理工作。對頂板支護不到位等隱患未及時排查治理，對生產技術科和采煤隊安全生產管理不力，對本起事故負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。

8.楊國玖，安全副礦長，負責礦井安全生產管理工作，當班帶班礦領導。對現場事故隱患排查治理和安全管理部門監督不力；未嚴格履行現場檢查職責，未及時對職工違章加以製止，對本起事故負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

9.趙永國，礦總工程師，負責礦井安全生產技術和職工培訓工作。礦井安全培訓教育工作不到位，支護方式改變後未及時組織修改作業規程，對相關規程、措施學習貫徹督促不力，對本起事故負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。

10.王自品，礦長，負責礦井全麵工作，安全生產第一責任人。對事故隱患排查治理、員工安全教育培訓等組織不力，對本起事故負主要領導責任；事故發生後不按規定及時報告。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款、《安全生產事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）款和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條第（二）款規定，建議處67200元罰款（上一年實際收入9.6萬元×70%=6.72萬元）。

五、對事故單位的處理建議

1.2020年8月18日，金灣煤礦2103采煤工作麵發生一起頂板事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）款規定，建議對金灣煤礦處49萬元罰款。

2.事故發生後，金灣煤礦未按規定及時報告。依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第（一）款規定，建議對金灣煤礦給予警告，並處10萬元罰款。

六、防範措施

（一）切實落實安全生產責任製。金灣煤礦要牢固樹立安全生產紅線意識，健全安全組織機構，完善安全生產責任製，修訂各項管理製度，選優配齊安全管理、技術人員，深化雙重預防體係建設。

（二）加強現場安全管理。進一步督促落實跟班帶班製度，嚴格按照作業規程組織生產；強化頂板管理，配備檢測儀器，保證單體支柱初撐力滿足要求；所有支柱必須支護牢固，並有防倒措施；嚴格內部監督考核，認真開展隱患排查治理，加強現場管控，堅決杜絕“三違”。

（三）強化技術管理工作。金灣煤礦要認真研究分析頂底板岩性規律，優化支護方式，合理確定支護參數，確保支護密度和質量；組織專家對采煤工藝和設備重新進行論證、選型，大力推進“一優三減”工作，減輕職工勞動強度，提高工作效率；工作麵情況發生變化時，必須及時修改作業規程或補充安全措施。

（四）認真開展安全培訓工作。紮實開展職工安全培訓工作，特別是要強化煤礦“三項”崗位人員和班組長、新上崗職工等重點人員的培訓，保證培訓時間和內容、確保效果，不斷提升從業人員素質；區隊和班組要堅決落實規程措施的學習貫徹。

（五）深刻汲取事故教訓。金灣煤礦要深刻反思事故中暴露出的突出問題，及時開展警示教育，舉一反三、查漏補缺、堵塞漏洞；增強法律意識，及時、如實報告煤礦生產安全事故。山丹縣煤礦安全監管部門要加強監管，督促轄區煤礦樹牢安全發展理念，嚴格遵守法律法規，堅決防範和遏製同類事故再次發生。

山丹縣金灣煤礦

“8·18”事故調查組

2020年10月16日