山西晉煤集團澤州天安海天煤業有限公司“9.4”一般運輸事故調查報告

2020 年 9 月 4 日 0 時 40 分許，山西晉煤集團澤州天安海天煤業有限公司（以下簡稱海天煤業）井下 3618 上分層綜采工作麵回風順槽發生一起一般運輸02manbetx.com ，造成 1 人死亡，02manbetx.com 直接經濟損失約 142.92 萬元。

2020 年 9 月 4 日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）《煤礦安全監察條例》（國務院令第 296 號）等有關法律法規，山西煤礦安全監察局晉城監察分局（以下簡稱晉城煤監分局）會同澤州縣人民政府組織澤州縣公安局、總工會、應急管理局等部門組成02manbetx.com 調查組，並邀請澤州縣監察委員會、山西省監委駐晉煤集團監察專員辦公室派員參加，對這起事故展開調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防範和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）山西晉煤集團澤州天安煤業有限公司概況

山西晉煤集團澤州天安煤業有限公司（以下簡稱天安公司）位於晉城市澤州縣南村鎮郎莊村，由晉煤集團和澤州縣政府所屬澤鑫公司共同出資於 2009 年 1 月 21 日組建的一個煤炭投資管理公司，現公司注冊資本金 26 億元，晉煤集團出資 25.51 億元（股比 98.12%），澤州縣政府授權出資人澤州縣國有資本投資運營有限公司出資 4900 萬元（股比 1.88%），截止 2020 年 8 月底，總資產 140.74 億元，資產負債率 139.76%。公司營業執照由澤州縣工商質量和監督管理局頒發，統一社會信用代碼為91140525683822846R，營業期限 2009 年 1 月 21 日至 2029 年 1月 20 日。安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，編號為“（晉）MK 安許證字[2020]GQ029Y3B1”，有效期自 2020 年 8 月12 日至 2023 年 8 月 11 日。

天安公司下屬整合礦井 21 座，已關閉 5 座礦井，現有 16座生產及停緩建礦井，在冊職工 4803 人。公司成立了以董事長、黨委書記為主任，公司其他副總經理為副主任，相關職能部室負責人和各礦井負責人為成員的天安公司安全生產委員會，作為安全生產建設管理的最高領導機構。公司設置有安全管理部、生產調度部、機電管理部、地測環保部、通風管理部、工程項目部等安全生產部室。

天安公司所屬礦井開采 3#、9#、15#煤層，生產能力為 1365萬噸/年。2019 年生產原煤 289.29 萬噸。

（二）海天煤業基本情況

1.礦井概況

海天煤業前身為澤州海天實業有限公司郭莊煤礦，建礦於1976 年 3 月，2000 年 7 月改製為股份製企業，2009 年 9 月由山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司、山西晉煤集團澤州天安煤業有限責任公司（主體）、澤州海天實業有限公司簽訂兼並重組協議,於 2013 年 7 月新公司成立。根據山西省煤炭工業廳晉煤行發﹝2010﹞706 號文件《關於山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司等九座礦井核定生產能力的批複》，海天煤業核定生產能力為60 萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井，批準開采 3#、9#、15#煤層,井田麵積 5.0437 平方公裏。現開采 3#煤，煤層平均厚度 5.99m。3#煤層屬不易自燃煤層，煤塵無爆炸性，水文地質類型中等，無衝擊地壓危險。

2.礦井證照

該礦為證照齊全的生產礦井。

3.安全生產管理機構設置情況

礦井設立了三級安全管理機構。礦級設有礦長 1 人，支部副書記 1 人，安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、總工程師、通風副礦長各 1 人，副經理共 5 人，副總工程師 1 人；科級管理層設有安檢科、生產技術科、機電科、通風科、地測科、調度室等 6 個生產業務科室；井下由兩個掘進隊、一個采煤隊負責采掘生產任務；下料隊和機運隊負責輔助生產任務。從業人員按照要求進行了安全培訓，安全生產管理人員和特殊工種操作人員均按規定取得了資格證書。

4.生產係統基本情況

5.六大係統基本情況

6.事故地點及相鄰區域基本情況

事故發生地點位於 3618 上分層綜采工作麵回風順槽，距3618 上分層綜采工作麵回風順槽巷口約 440m 處。

事故發生時事故現場正在用無極繩絞車往外調車，分別是兩輛材料車（往巷口外方向第一輛材料車上放有四根工字鋼）和三輛 U 型空載礦車。無極繩絞車型號為 SQ-80/75B；U 型礦車型號為 KFUL1-6，車長 2m、寬 0.88m、高 1.15m；材料車長 2m、寬 0.8m、高 1.2m；梭車長 2.5m、寬 1.3m、高 1.5m；總長度為15m。梭車後方安設有臨時阻車器。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故經過

2020 年 9 月 3 日 22 時許，海天煤業下料隊隊長馮小兵在隊值班室組織當班的 12 名工人召開了班前會，並強調了上班有關安全注意事項。

23 時 30 分許，當班工人到達井下各工作地點，工人王治剛、王誌丙、原強晉三人先到達 3618 上分層綜采工作麵進風順槽出了一輛材料車後，三人到達 3618 上分層綜采工作麵回風順槽準備出車，路過回風順槽絞車房時，王治剛留在絞車房負責開絞車，原強晉進絞車房操作台背後櫃子裏拿上手持機並與王誌丙行至回風順槽車場，見車場停有兩輛材料車、三輛空礦車，材料車在前且車頭朝著巷口方向，第一輛材料車上有上一班采煤隊工人庾晉龍、張晉剛順著平放的四根鋼梁，原強晉將手持機放到梭車平麵上後就和王誌丙用封車器對四根鋼梁進行了固定，然後用三環鏈對每輛材料車和礦車進行了連接，後王誌丙拿起梭車上的手持機交給原強晉並吩咐“我上前麵，你去後麵，你準備發信號開車吧。”

王誌丙說完向前麵第一輛車走去，原強晉走至梭車後部 2 米左右位置後聽到王誌丙喊話讓其開車，原強晉隨即用手持機向絞車司機王治剛喊話發信號開車，發完信號後，車輛剛啟動原強晉聽到前麵王誌丙喊道“擠住我了，趕快叫人”。

原強晉趕緊按了手持機上的急停鍵，並從車輛右麵走至前麵查看，看到第一輛材料車的兩個後輪和第二輛材料車的兩個前輪掉道向左麵拱出、傾斜在煤幫處，第一輛材料車前部的鋼梁頂端已栽地，王誌丙半蹲著靠著巷幫，處於巷幫和兩輛材料車形成的三角區中間，第一輛材料車上一根鋼梁尾部頂在王誌丙左胸附近，另一根鋼梁尾部頂在王誌丙右大腿附近，王誌丙身體不能動彈。

（二）應急處置情況

原強晉立即喊叫救人，在附近的工人焦存彪聽到後到達現場，和原強晉一起將捆綁鋼梁的封車器打開，並依次將材料車上的四根鋼梁抬至地麵後，原強晉走到王誌丙側麵，用手摟住王誌丙腋下將其慢慢從三角區架出，讓其慢慢坐到地上，背靠著巷幫的背板，這時絞車司機王治剛趕到，王治剛問了王誌丙幾句後就跑到附近電話機處，用電話向班長李小國彙報了王誌丙被擠傷一事，後王治剛讓原強晉去拿擔架，自己看著王誌丙，擔架拿來後王治剛和原強晉將王誌丙抬到擔架上，這時工人焦晉鵬趕到，三人一起抬著擔架往巷口走，走了一會工人潘會強趕到並幫忙抬人，四人走到 3617 下分層回風順槽附近時碰見班長李小國趕到，李小國用電話向隊長馮小兵彙報了王誌丙被擠傷一事，並讓馮小兵聯係去醫院的車輛，潘會強與王治剛、焦晉鵬、原強晉四人用擔架將王誌丙抬至井底車場後，將王誌丙放在礦車內，其四人也站到礦車內扶著王誌丙，並一起坐礦車升至井上地麵，然後將王誌丙抬到礦上準備的汽車上，送往晉城市人民醫院進行搶救，2020 年 9 月 4 日 2 時 17 分，王誌丙經搶救無效死亡。

（三）事故上報情況

9 月 4 日 1 時 31 分，安檢員常雪剛打電話向礦調度室彙報：下料隊在 3618 上分層綜采工作麵回風順槽由裏向外采用無極繩絞車運輸過程中將本班職工王誌丙擠傷。1 時 45 分調度室當班調度員王強、王裏剛分別向當日值班長司愛忠、調度值班主任喬會芳進行了彙報。當日值班長司愛忠對情況進行了解後於 1時 52 分向礦長王煒彙報。5 時 09 分值班長司愛忠向縣應急局進行彙報，5 時 17 分向天安公司調度進行彙報，5 時 48 分向晉城煤監分局進行彙報。

海天煤業未按規定及時向上級有關部門上報事故，屬於遲報。

三、事故原因03manbetx

（一）勘查路線

（二）事故現場勘查情況

（三）事故技術原因03manbetx

（四）事故類型

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

根據相關人員的調查詢問筆錄及查閱相關資料，結合技術鑒定組調查情況，認定本次事故死亡人數為 1 人，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關統計規定，事故共造成直接經濟損失約 142.92 萬元。

五、事故發生前安全管理及監管情況

（一）海天煤業領導帶班情況

(二)海天煤業隱患排查情況

(三)天安公司監督檢查情況

（四）澤州縣應急管理局、五人包保小組的安全監管情況

六、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

跟車工王誌丙安全意識差，在 3618 上分層綜采工作麵回風順槽進行無極繩絞車運輸過程中，未發現第一輛材料車上的工字鋼堆放靠前，整體重心向前偏離的事故隱患，且未按規定站在距運輸車輛 5m 以外的位置，就違章指揮輔助工原強晉發出開車信號，導致材料車啟動運行時失穩掉道，被材料車上的工字鋼撞擊擠壓受傷致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）海天煤業現場管理不到位，現場作業人員未嚴格執行輔助運輸管理製度、崗位01manbetx 和《井下“四超”車輛運輸安全技術措施》，是造成事故發生的一個原因。

（2）海天煤業對隱患排查管理工作不重視，日常監督檢查有漏洞，對輔助運輸過程中存在的安全隱患失察，是造成事故發生的一個原因。

（3）海天煤業對職工安全培訓不到位，現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，是造成事故發生的一個原因。

（4）天安公司、澤州縣應急管理局對海天煤業日常監督檢查不細致，對現場職工“三違”行為查處不力，是造成事故發生的一個原因。

（二）事故性質

經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任的認定及對事故單位和責任者的處理建議

（一）建議給予黨紀政務處分及行政處罰人員

1.王誌丙，男，漢族，1983 年 10 月出生，群眾，海天煤業下料隊跟車工，在 3618 上分層綜采工作麵回風順槽進行無極繩絞車運輸過程中未發現第一輛材料車上的工字鋼堆放靠前重心向前偏移的事故隱患，且未按規定站在運輸車輛 5 米以外的位置，就違章指揮輔助工原強晉發出開車信號，導致材料車啟動運行失穩掉道，被材料車上的工字鋼撞擊擠壓受傷致死，對這起事故的發生應負直接責任。

鑒於其本人在事故中死亡，不再追究責任。

2.李小國，男，漢族，1971 年 11 月出生，群眾，海天煤業下料隊班組長。事故當班班長，本班安全生產第一責任人，未嚴格履行崗位職責，對當班運輸工作及運輸線路的安全管理不到位，對職工違章行為失察，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。

3.梁瑞峰，男，漢族，1974 年 9 月出生，群眾，海天煤業下料隊技術副隊長。分管本隊輔助運輸管理工作，對輔助運輸工作重視不夠，對超長件的運輸管理不到位，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。

4.閻浩，男，漢族，1983 年 10 月出生，群眾，海天煤業下料隊安全副隊長。負責本單位安全生產管理工作，對隱患排查工作重視不夠，現場安全監督檢查不到位，對職工安全培訓不到位，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。

5.馮小兵，男，漢族，1976 年 6 月出生，群眾，海天煤業下料隊隊長。本隊安全生產第一責任人，對職工安全教育培訓不到位，現場管理不到位，輔助運輸管理製度和崗位01manbetx 在作業現場得不到有效落實，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。

6.關利崗，男，漢族，1974 年 8 月出生，中共黨員，海天煤業生產技術科科長。負責本礦生產技術和輔助運輸管理工作，業務保安不到位，對輔助運輸管理工作重視不夠，監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。

7.王亮，男，漢族，1985 年 7 月出生，群眾，海天煤業安檢科科長。負責本礦安全監督檢查工作，日常安全監督檢查不到位，隱患排查不全麵，對輔助運輸作業現場監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。

8.魏慶豐，男，漢族，1976 年 10 月出生，群眾，海天煤業生產副礦長，分管生產、運輸管理工作，對輔助運輸隱患排查工作重視不夠，業務保安責任落實不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。

9.許會成，男，漢族，1975 年 8 月出生，中共黨員，海天煤業安全副礦長。分管全礦安全生產工作，事故當班帶班礦領導，對職工安全教育工作重視不夠，安全管理不到位，現場監督檢查不全麵，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務警告處分。

10.王煒，男，漢族，1973 年 4 月出生，中共黨員，海天煤業礦長，安全生產第一責任人，對職工安全培訓工作不到位，安全管理重視不夠，對這起事故的發生應負重要責任。在接到井下事故彙報後，未及時向上級有關部門上報事故情況，對事故遲報應負主要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣 10000 元的行政處罰。事故發生後遲報事故，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條第（二）項的規定，處上一年年收入（112643 元）60%的罰款計 67586 元。依據《山西省人民政府辦公廳關於印發山西省煤礦礦長安全生產考核記分辦法的通知》（晉政辦發〔2019〕47 號）文件要求，給予王煒記 6 分。

11.成東平，男，漢族，1969 年 4 月出生，中共預備黨員，天安公司生產調度部部長，對海天煤業輔助運輸業務指導不到位，要求不嚴格，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣 5000 元的行政處罰。

12.王剛剛，男，漢族，1983 年 12 月出生，中共預備黨員，天安公司安全管理部部長，對海天煤業隱患排查管理工作重視不夠，監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣 3000 元的行政處罰。

13. 李賀，男，漢族，1990 年 3 月出生，群眾，澤州縣煤礦五人安全監管包保責任小組第一組組長，每周對本組包保五座煤礦進行一次全麵安全檢查，安全監督檢查不到位，未能有效督促海天煤業落實安全生產主體責任，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：責令其向澤州縣應急管理局作出深刻書麵檢查。

（二）對海天煤業的處理建議

1.2020 年 9 月 4 日，晉城煤監分局接到事故報告後，已依據山西省人民政府辦公廳“晉政辦發〔2012〕34 號”文件要求，責令海天煤業實行整頓恢複機製，期限嚴格按照“晉市應急煤綜電〔2020〕14 號”明電執行。整頓結束後，履行複產驗收程序，驗收合格後方可複產。

2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，暫扣海天煤業的《安全生產許可證》。

3.海天煤業發生一起一般責任事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對該礦處 30萬元人民幣的罰款。

4.海天煤業發生事故後，未按照規定及時向有關部門報告事故，鑒於該礦積極組織搶救，措施得當，遲報違法行為輕微，沒有造成危害後果，根據《煤礦安全監察條例》第四十六條的規定，給予該礦警告，並處 5 萬元人民幣的罰款。

八、防範和整改措施及建議

天安公司和海天煤業必須嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”的理念，落實安全生產責任，加強生產安全管理，促進煤礦生產安全健康、穩定發展。為深刻汲取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下措施建議：

（一）海天煤業要加強對現場作業人員的安全管理，嚴格按照01manbetx 和作業01manbetx 作業，杜絕違章作業，違章指揮；要加強對現場作業人員的安全教育培訓，組織從業人員認真學習三大規程，增強安全意識，提高隱患風險辨識和安全自保互保能力，防止事故發生。

（二）海天煤業要立即開展輔助運輸專項檢查，重點要對小絞車、無極繩絞車和軌道、道岔、彎坡、斜井等輔助運輸係統及材料設備裝車，特別是“四超”件裝車、捆綁、連車等重要環節開展隱患大排查；要進一步完善《輔助運輸各工種01manbetx 》、《輔助運輸安全生產崗位責任製》等相關製度，細化相關工序和流程，便於作業人員理解和操作，確保輔助運輸管理製度、崗位操作規程等規章製度在現場得到有效落實。

（三）海天煤業要認真汲取本次事故教訓，做好對職工的安全教育培訓工作，增強自保互保意識，加大對井下隊組違章行為的查處力度，不斷規範從業人員的作業行為，做到“不安全不作業，不安全不操作”。

（四）天安公司要加強對下屬各礦井的管控力度，將本次事故通報所屬各礦井。督促所屬礦井認真汲取事故教訓，舉一反三，認真排查安全隱患，杜絕類似事故的發生，確保安全生產。

（五）澤州縣應急管理局要將此次事故向全縣進行通報，舉一反三，汲取事故教訓，杜絕類似事故再次發生。

事故調查組

2020 年 9 月 22 日