四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦“8·31”運輸事故調查報告

四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦“8·31”運輸02manbetx.com 調查報告

2020年8月31日14時20分，四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦（以下簡稱陳家嶺煤礦）+190m運輸大巷西段發生1起運輸02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失150萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》（川委發〔2017〕21號）的相關規定，2020年9月1日，依法成立了由四川煤礦安全監察局川北監察分局牽頭，廣元市應急管理局，旺蒼縣應急管理局、公安局、總工會、人社局等部門組成的四川大業礦業集團陳家嶺煤礦“8·31”運輸02manbetx.com 調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查，邀請旺蒼縣紀委監委參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

（一）基本情況

陳家嶺煤礦係原廣旺礦務局旺蒼煤礦，於2001年破產改製，改製後成為全民持股的股份製企業，並更名為現名。2014年10月，陳家嶺煤礦成為四川大業礦業集團有限公司下屬二級企業。

陳家嶺煤礦核定生產能力15萬噸/年，安全生產標準化等級為三級。按照《四川省人民政府關於30萬噸/年以下煤礦分類處置方案的批複》（川府函〔2020〕45號），該礦屬於“少量保留一批礦井”，關閉最後時限為2032年12月1日。平硐+斜井開拓，現有三個井口：+553m尚武井、+566m陳家嶺井、+648m回風井，采用中央分列式通風，低瓦斯礦井，走向長壁采煤法。運輸方式為：斜巷串車提升、平巷機車牽引運輸。采礦許可證號：C5100002010091120075941，有效期至2021年5月22日，允許開采+600m~-100m標高範圍內的3#、8#、18#、19#煤層，現開采的18#、19#煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性。營業執照有效期為長期，統一社會信用代碼：9151082156762499XJ，負責人為王培林；安全生產許可證已於2020年5月25日被四川煤礦安全監察局注銷（川煤監函〔2020〕55號）；礦長劉駿斌，考核合格證號為：510226***********，有效期至2021年3月2日。

2019年11月12日，四川大業礦業集團有限公司與股東劉光華簽訂《股東經營協議》，由劉光華負責陳家嶺煤礦的生產經營及煤礦所屬投資。但因劉光華年齡偏大，其將煤礦的生產經營及安全投入等全權交由其子劉智鋼負責。

2020年6月9日，旺蒼縣應急管理局（旺應急〔2020〕149號）批複同意陳家嶺煤礦隱患整改方案。至事故發生時，該礦處於隱患整改狀態。

（二）事故發生時井下作業情況

事故發生時，陳家嶺煤礦井下布置兩個整改作業點：一是22185回風巷維修點，事故發生時該巷已維修約20m；二是11（19）4采煤工作麵2#開切眼支設單體液壓支柱（開切眼為過去所掘，木支柱支護），事故發生時該開切眼內已支設了30多根單體液壓支柱。

事故當班入井共42人，其中，尚午井入井24人，包括11（19）4采煤工作麵2#開切眼支設單體液壓支柱7人、清理巷道及水溝9人、運輸人員4人、瓦檢和管理人員4人；陳家嶺井入井18人，包括22185回風巷維修點4人、運輸人員12人、瓦檢和管理人員2人。

（三）事故現場勘查情況

1.事故地點：+190m運輸大巷西段YM6永久密閉以東87m，距+190m主暗斜井下部車場487m處。

2.+190m運輸大巷設計坡度3‰（西低東高），鋪設18kg/m的鋼軌。采用錨網噴支護，巷道南幫側布置有水溝，北幫側吊掛有1根ф80mm壓風管、1根ф50mm水管和兩趟高壓電纜。

3.事故地點處軌距610mm，半圓拱形斷麵，巷道高度（自軌麵起）2.8m、寬度2.81m（其中軌道距巷道北幫0.8m、距南幫1.4m）。距軌麵上1m處量巷道寬度2.89m。

4.事故現場停放有13輛裝滿煤矸的重車（MGC1.1-6型1t礦車，有MA標誌）。第1輛礦車（最西端）前停放有一台5t蓄電池機車（型號CTY-5/6GB，有MA標誌，為事故當日夜班±0m水平排水工駕駛至此，非發生事故的機車）。第1輛礦車左後輪內側道床上有一塊350mm×200mm×130mm的矸石（係發生事故時，機電副礦長彭燦軍用來阻擋礦車之用）。

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圖1　事故機車所使用的非標準插銷

5.第13輛礦車向東10m處，發現一長約135mm的自製插銷棒（無防止脫銷的結構，該插銷棒如用來連接5t蓄電池機車僅能穿透機車的第一層連接孔接觸到第二層連接孔表麵，機車運行過程中插銷棒將晃動大，易跳銷）。該機車插銷孔南側有一段長60mm、直徑10mm的鋼筋，鋼筋焊接處有少許新鮮斷裂痕跡（焊接不牢，大部分為虛焊，且早已脫離鏽蝕），現場將該段鋼筋與事故地點附近找到的非標準插銷比對發現，該段鋼筋為原來橫著焊接在非標準插銷頂端的部件（見圖1）。

6.+190m主暗斜井下部車場（距起坡點約10m處）停放有一輛5t蓄電池機車（型號CTY-5/6GB，具有MA標誌）和與其相連的2輛礦車。據施救人員介紹，該機車和礦車為發生事故時的車輛，事故發生後救援人員用該機車和礦車將傷員運送至此後停放的。2輛礦車均裝滿煤矸，其中第2輛礦車的煤矸上有人坐壓的痕跡。第1輛礦車左前輪上有少許血跡（見圖2）。

圖2.png

圖2　第1輛礦車左前輪上血跡

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2020年8月31日早班，吳新達（事故當班班長）組織本班組範興洪（死者）、範興剛（範興洪的哥哥）、張朝軍共4人在陳家嶺井召開班前會（該4人家住在陳家嶺社區，為圖方便就從陳家嶺井入井，因此煤礦安排由班長吳新達組織召開本班組班前會）。6時34分，吳新達4人由+566m陳家嶺井入井（負責該作業區域的現場安全管理員沈正華從尚武人行井入井）。到達+190m車場後，吳新達駕駛5t蓄電池機車牽引12台空礦車，其他3人坐在空礦車中前往二采區22185回風巷維修作業點（該平巷沿18#煤層布置，18#煤總厚約3m、含約1m厚夾矸；原采用工字鋼架棚支護，因長時間受壓變形垮塌嚴重，維修的主要內容為清理巷道、重新撤換工字鋼架棚支護）。到達作業點後，4人開始清理垮落堆積的煤矸，並對變形的金屬架棚支護進行更換。期間約10時許，當班帶班礦領導技術副總兼生產技術科長李時舜到了該維修點，呆了約半小時後離開去了別的作業點。13時30分左右，4人完成了當班的工作任務，一共架了2架支架，裝了11車煤矸。

當班工作結束後，沈正華與部分運輸人員從尚武井出井。吳新達班組4人由二采區回風上山到達二采區上部車場，由吳新達駕駛5t蓄電池機車牽引15個礦車（均為裝滿煤矸的重車，已由+190m上車場信號把鉤工苟充理連接好）向+566m陳家嶺井方向行駛，該班組其他3人均搭乘在該列礦車上，範興洪站在與機車相連的第1輛礦車碰頭上（手扶在機車駕駛棚上），張朝軍站在最後一輛礦車碰頭上負責跟車。列車運行到±0m人車上山交岔口處時，遇上機電副礦長彭燦軍，彭燦軍爬上第4輛礦車（當時機車速度很慢）。約14時20分，列車前行到+190m運輸大巷西段YM6永久密閉以東87m處時，彭燦軍看到機車與礦車分離並繼續向前運行，在第1輛礦車上的範興洪不見了。彭燦軍立即呼喊駕駛機車的吳新達，並跳下礦車，抱起礦車上的矸石去墊礦車輪子。待礦車停下來後，彭燦軍跑到第一輛礦車前查看，發現範興洪被擠壓在礦車碰頭下，頸部枕在南側軌道上，腳呈彎曲狀。

（二）應急處置情況

彭燦軍立即組織其他3人施救，4人用肩膀把礦車往後抵了一點，慢慢將範興洪取出來，在此過程中範興洪一直在呻吟。隨後，彭燦軍到+190m水泵房打電話向調度室報告事故情況，並安排開絞車的人員去開絞車運送傷員。範興洪被救出後，範興剛問他身體怎麼樣，他說渾身疼。隨後，吳新達等人將範興洪平放在第2輛礦車上（將其磨爛的衣服脫下，用範興剛和張朝軍的衣服將其包住），用機車運到+190m車場。通過+190m~+370m絞車將其運至+370m上車場；因+370m~+570m絞車故障，吳新達等人同從地麵下來參與救援的人員一道從斜井把範興洪抬到+570m平巷。最後，用+570m架線電機車運到井口，到達井口時間為16時58分。

傷員到達井口後，120醫護人員立即對範興洪實施搶救。經搶救無效，範興洪於當日17時26分死亡。

2020年8月31日17點46分，劉智鋼分別向旺蒼縣應急管理局和四川煤礦安全監察局川北監察分局電話報告了事故情況。

此次事故造成1人死亡。死者範興洪，男，46歲，小學文化，身份證號碼510821************，四川省旺蒼縣白水鎮人，本礦工齡1年，掘進工。9月15日，旺蒼縣公安局刑事科學技術室出具的《屍體檢驗記錄》顯示：初步判定死因為暴力撞擊右側肩部致胸部髒器損傷出血死亡。目前，善後工作已經處理完畢，礦區社會秩序穩定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

事故當班班長違章駕駛機車、違章搭載同班3名作業人員，機電副礦長違章指揮且搭乘礦車；因連接機車與礦車用的非標準插銷脫落，機車與礦車分離，導致範興洪從礦車上掉落，被後方繼續滑行的礦車碰撞擠壓致死。

（二）間接原因

1.礦井風險管控不到位，安全管理失控。一是礦井隱患排查流於形式，未及時排查出運輸過程中使用非標準插銷的事故隱患；二是安全管理人員對作業人員違章搭乘礦車的行為查處不力；三是勞動組織不合理，負責事故車輛連接的信號把鉤工年齡超過60歲，且未經崗位培訓便安排上崗作業；四是礦井管理製度形同虛設，未認真落實各管理機構和現場作業人員的安全責任。

2.運輸安全管理混亂。一是煤礦默許縱容班長未經培訓隨意駕駛機車；二是事故當班班長在啟動機車前，未檢查機車是否完好、連接裝置是否正常等情況，未發現使用非標準插銷連接礦車的事故隱患。三是二采區維修作業時，+190m運輸大巷無專職運輸人員；四是機電科科長2020年6月辭職後一直空缺，機電科日常工作無人負責。

3.安全投入不足。一是礦井未及時清理淘汰井下礦車運輸過程中使用的非標準插銷；二是+190m運輸大巷從陳家嶺井至尚武井距離超過5km，未采用平巷人車運送人員；三是礦井對運輸設備日常檢查維護不到位，救援過程中提升設備出現故障，+370m~+570m絞車無法使用，貽誤救援時機。

4.安全培訓教育不到位。一是未認真進行安全培訓教育，作業人員安全意識淡薄，違章搭乘礦車；二是未對職工分崗位、分工種、分類別開展有針對性的培訓，致使職工崗位職責不清、風險辨識不明。

（三）事故性質

經調查認定：陳家嶺煤礦“8·31”運輸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.建議免於追究責任的人員

範興洪，男，46歲，小學文化，當班維修工。在下班途中違章搭乘礦車，從礦車上掉落被後方繼續滑行的礦車碰撞擠壓致死，違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款、《中華人民共和國安全生產法》第六條、第五十四條的規定，對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2.建議追究刑事責任的人員

（1）彭燦軍，男，45歲，大專文化，副礦長，分管礦井機電運輸管理工作。礦井機電運輸管理混亂，對礦車運輸過程中使用非標準插銷、職工隨意駕駛機車、信號把鉤工未經培訓上崗等“三違”行為組織查處不力；在發現作業人員違章駕駛機車搭載作業人員時，違章指揮且搭乘礦車（重車）；機電科長辭職後未及時要求重新配備。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（四）、第（五）、第（六）項的規定，對此次事故負主要責任。其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院令第310號）第三條和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關於印發〈安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》（應急〔2019〕54號）第二十條的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任；依據《中華人民共和國安全生產法》九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證（證號：510226************）。

（2）吳新達，男，53歲，事故當班班長，負責事故當班的現場安全管理工作。上、下班途中違章駕駛機車、違章搭載同班組作業人員；在啟動機車前未檢查機車是否完好、連接裝置是否正常等情況，未發現使用非標準插銷連接礦車的事故隱患。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款、第三百八十二條第二款、第三款和《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項、第五十四條的規定，對此次事故負直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院令第310號）第三條和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關於印發〈安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》（應急〔2019〕54號）第二十條的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

3.建議給予行政處罰的人員

（1）吳中明，男，55歲，運輸隊隊長，負責運輸隊安全生產工作。未認真履行崗位職責，井下運輸管理混亂，默許非專職機車司機隨意駕駛電機車，安排未經培訓且年齡超過60歲的人員從事信號把鉤作業，組織開展運輸方麵的隱患排查治理不到位；勞動組織不合理，未針對井下各作業點情況，安排專職機車司機、跟車工等運輸人員，導致事故的發生。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條及《四川省安全生產條例》第四條的規定，對此次事故應負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證（證號：510821************），並對其處罰款1.2萬元。

（2）付代明，男，47歲，安全科科長，負責礦井安全管理、培訓教育工作。隱患排查治理製度貫徹落實不到位，未發現並督促改正使用非標準插銷連接礦車的事故隱患；對職工安全教育培訓不力，部分人員未經培訓上崗作業，職工安全意識淡薄；對非專職機車司機駕駛機車、職工及管理人員違章搭乘礦車等“三違”行為查處不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條和《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證（證號：510821************），並對其處罰款1萬元。

（3）劉益明，男，56歲，副礦長，分管安全、職工教育培訓工作。安全生產責任製落實不到位，對職工的安全教育培訓不力；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；對非專職機車司機駕駛機車、職工及管理人員違章搭乘礦車等“三違”行為查處不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對此次事故應負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證（證號：510226************），並對其處罰款1萬元。

（4）劉駿斌，男，57歲，礦長，全麵負責礦井安全生產工作。未認真履行崗位職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對職工的安全教育培訓督促不力；組織對職工及管理人員違章搭乘礦車等“三違”行為查處不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對此次事故應負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項、《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議對其按上年度收入4.66萬元的30%處罰款1.398萬元，並撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證（證號：510226************）。

（5）劉智鋼，男，38歲，陳家嶺煤礦實際經營人，負責礦井全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患；對職工的安全教育培訓督促不力；安全生產投入不足，人員配備不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、《四川省安全生產條例》第十四條的規定，對此次事故應負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議對其處罰款1.8萬元。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

陳家嶺煤礦是預防生產安全事故的責任主體，風險管控不到位、安全管理失控，機電運輸管理混亂，安全投入不足，隱患排查治理、職工安全教育培訓不到位。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第四條、第五條、第三百八十二條和《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十條、第二十五條第一款、第三十三條第一款、第三十八條第一款、第四十一條規定，對此次事故負主體責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議處罰款49萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法（試行）》（煤安監行管〔2017〕5號）第九條第（二）項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其安全生產標準化三級等級。

五、事故防範措施

（一）進一步加強運輸安全管理。一是健全提升運輸係統防護措施，重新修訂礦井運輸管理製度及機車司機01manbetx 01manbetx 和崗位責任製，並確保落實到位；二是完善管理機構，配齊相關人員；三是要加大安全投入，+190m運輸大巷應按規定設置平巷人車；四是對全礦井下機電運輸設備進行一次全麵大排查，堅決淘汰非標設施設備。

（二）認真開展警示教育，嚴厲整治“三違”行為。煤礦要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，開展反“三違”專項整治，嚴格安全獎懲製度，嚴厲整治串崗作業、未經培訓上崗、違章駕駛機車搭載作業人員等“三違”行為。

（三）切實加強煤礦安全風險管控和隱患排查整治。建立完善隱患排查治理機製和安全風險防控責任體係，落實各級安全管理職責，特別是要強化製度建設、人員配備、安全投入保障以及現場隱患的排查治理，及時發現、治理安全隱患。加強安全生產責任製考核，切實落實崗位責任製和安全風險防控措施。

（四）紮實開展員工安全教育培訓。強化日常安全生產培訓和教育工作，采取有效措施切實提高作業人員危險辨識能力和安全防護能力。嚴格規範職工安全行為，提高職工安全意識，形成自我約束機製，杜絕作業中的不安全行為。

（五）旺蒼縣人民政府及有關部門要進一步對陳家嶺煤礦的資源賦存、安全投入能力以及安全風險等進行綜合評估，在該礦不能保證安全投入、不具備安全基本條件的情況下絕不能允許其複工複產，要加大非法違法行為查處力度，直至引導其關閉退出。

附件：

1.四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦“8·31”運輸事故現場示意圖

2.四川大業礦業集團有限公司陳家嶺煤礦“8·31”事故調查組成員名單