冀中能源股份有限公司東龐礦東龐井“11•22”頂板事故調查報告

2020年11月21日23時47分許，冀中能源股份有限公司東龐礦東龐井S2707采煤工作麵軌道巷距離工作麵21～32.9米範圍內發生冒頂02manbetx.com ，導致1人死亡，直接經濟損失91.4092萬元。

02manbetx.com 發生後，河北省委書記王東峰、省長許勤、常務副省長袁桐利分別作出重要批示，要求冀中能源集團以此為鑒，全麵整治安全隱患，嚴防02manbetx.com 發生。接到02manbetx.com 報告後，河北煤礦安全監察局、河北省應急管理廳、河北煤礦安全監察局冀中監察分局（以下簡稱冀中分局）、邢台市應急管理局等有關單位領導立即趕赴現場，了解事故情況，指導事故救援工作。

依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，冀中分局於2020年11月25日報請邢台市人民政府同意後，會同市應急管理局、市公安局礦業分局、市總工會等相關單位成立事故調查組，開展事故調查，另外還聘請3名專家組成專家組協助調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、專家論證、調查取證、檢測檢驗等手段，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議和事故防範措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

（一）冀中能源股份有限公司東龐礦基本情況

東龐礦隸屬於冀中能源股份有限公司，省屬國有煤礦，位於邢台市內丘縣城西南，下轄3個獨立生產礦井，分別為：東龐井、北井、西龐井，總核定生產能力490萬噸/年。

（二）東龐井情況

1.礦井概況

東龐井於1983年底投產，原設計生產能力180萬噸/年，現核定生產能力360萬噸/年。井田內共有2#、3#、6#、7#、8#、9#六個煤層，現開采2#、6#煤層，自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性，煤（岩）層無衝擊地壓傾向性，水文地質類型為中等，2017年12月鑒定為煤與瓦斯突出礦井。礦井采用立井暗斜井開拓，分為-300m和-480m兩個水平，井田內共有7個井筒，主、副井和新風井進風，其餘4個井筒回風，通風方式為混合式通風。井田劃分9個采區，-300m水平有2200采區、2700采區、二煤擴延區、6100采區、6200采區；-480m水平有2900采區、2600輔助采區、21100采區、21200采區。目前生產采區有21200、2900、2700，布置21215、2913、S2707三個采煤工作麵，2616、21110兩個準備麵，采煤工作麵采用走向長壁後退式全部垮落采煤方法；布置21218軌道巷、21218底板岩巷、21212底板岩巷、21221軌道巷裏段、21221軌道巷、2225皮帶巷、6100軌道巷、6201皮帶巷、6201軌道巷、2702外軌道巷、2702外皮帶巷共11個掘進工作麵；布置S2707采煤工作麵軌道巷擴幫維修。

2.證照情況

東龐礦采礦許可證號為C1000002010041120063046，有效期至2022年9月30日；東龐井安全生產許可證號為（冀）MK安許證字〔2007〕0028，有效期至2022年11月29日；礦長楊綠剛，安全生產知識和管理能力考核合格證證號為320311196508131237，有效期至2023年6月10日；企業統一社會信用代碼為91130500730247638T。

3.安全生產管理情況

東龐井設有礦長、黨委書記，並配備總工程師和分管安全、生產、機電、通風等副礦長。礦井現有員工5028人，其中井下2290人。設有綜采一隊、綜采二隊、綜采三隊、綜采預備隊、機電安裝隊、機掘一隊、機掘二隊、機掘三隊、機掘隊、掘進預備隊、巷修區、巷修二區、二煤掘進一隊、開拓一區、開拓二區、開拓三區等基層生產單位。

東龐井實行礦、區 (隊、科)兩級生產安全管理體製。全礦建有安全生產責任體係,製定並實施安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ,設置了專職安全生產管理機構,配備了專職安全生產管理人員。主要負責人和安全生產管理人員均進行了相應安全培訓並經考核合格;特種作業人員經培訓合格取得了特種作業操作資格證書;其他從業人員進行了安全生產教育培訓。

（三）事故地點情況

S2707采煤工作麵為邊角煤開采，煤層平均厚度4.4米，平均傾角為18°，直接頂為粉砂岩，厚度為4.91米，老頂為細砂岩，厚度為9.15米，直接底為細砂岩，厚度為1.67米，老底為粉砂岩，厚度為1.56米。綜采支架型號為ZY5000-25/50。自2019年8月30日開始回采，工作麵支架安裝101架，工作麵長151 米，工作麵由長變短，隨采隨撤架，事故發生時，工作麵支架剩67架，剩餘100米，軌道巷長度剩餘303米，事故發生時，工作麵屬於調采狀態，與軌道巷夾角55°。

S2707采煤工作麵軌道巷采用錨網索支護，沿S2705采空區布置，煤柱5米；工作麵超前支護長度20米，采用兩排單體加金屬鉸接梁支護，一梁一柱。

冒頂地點位於S2707軌道巷內，距離工作麵21米；冒頂長度11.9米，寬度4.5米，高度約5米。

（四）事故地點工作隊伍安排情況

在S2707采煤工作麵軌道巷，安排三支隊伍作業，分別為：綜采三隊負責工作麵出支架，將支架拖至20米超前支護範圍內；二煤掘進一隊2班、3班負責超前支護以外的巷道擴幫臥底工作；巷修二區負責拆運支架、軌道巷外部區域的擴幫臥底工作。

二、事故發生、救援經過及應急處置工作評估

（一）事故經過及救援情況

2020年11月21日晚9點班，綜采三隊共出勤14人， 20時召開班前會，安排武隨生帶領趙永芳、張成魁共3人到S2707工作麵軌道巷移JM-14kW絞車，其他人進行采煤作業。

到達軌道巷距工作麵26米的絞車處，武隨生等3人將軌道巷上幫絞車壓戧點柱拆除，然後用另一部絞車將該絞車外移4米，移到指定地點後，開始固定絞車。22日0時10分許，3人準備用單體液壓支柱打絞車壓戧點柱，絞車處頂板突然垮落，將張成魁埋在瓦斯抽放管路上方，武隨生、趙永芳困在瓦斯抽放管路下方。在機尾工作的董現春聽到聲響，發現冒頂，立即呼喊“軌道巷冒頂了”，綜采三隊跟班副隊長牛書海聽到呼喊後立即從機尾向外查看情況，發現超前支護段外頂板垮落，無法行人，通過工作麵來到軌道巷冒頂區另一側查看情況，同時呼喊遇險人員姓名，武隨生、趙永芳有應答，張成魁無應答，牛書海向調度室彙報後，組織人員進行臨時支護，開始現場施救。

22日0時12分，東龐礦救護隊接警後，立即出動救援, 1時5分許到達事故現場,經了解事故情況後,救護隊與現場作業人員相互配合,手工挖掘營救通道。1時10分許,將2名遇險人員武隨生、趙永芳救出，兩人均無明顯外傷,能自由活動，隨後2人升井。10時許將第三名遇險人員張成魁救出,送往東龐醫院。11時15分，東龐醫院確認張成魁死亡。

（二）應急處置工作評估

事故發生後，現場人員及時向調度室彙報，調度室及時通知救護隊、井口保健站、東龐醫院開展搶險救援，救護隊到達現場後立即開展事故救援，較好完成了事故救援工作。

事故發生後，東龐礦東龐井應急響應及時，處置得當，應急預案和各項管理規章製度完善，並能落實，應急救援隊伍、人員、裝備及物資儲備充足，完成了事故應急處置工作。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

S2707采煤工作麵軌道巷受超前壓力和S2705采空區固定支撐壓力的疊加影響及巷道擴修擾動，致使軌道巷頂板離層下沉、受壓破碎，采空區側頂板破碎岩石冒落，導致頂板失穩垮落，將在此作業的3名工人困住，造成1人死亡。

（二）事故間接原因

1.現場頂板管理不到位。

（1）回采過程中，S2707軌道巷礦壓顯現明顯，頂板離層下沉、受壓破碎，巷道兩幫變形、底鼓嚴重，未執行《冀中能源股份有限公司東龐礦頂板管理製度（修訂）》“加強超前支護距離並加大支護密度”的規定，現場仍采用20米超前支護。

（2）巷道反複擴幫、臥底，加劇頂板破碎下沉，破壞了原有支護的可靠性、穩定性。

（3）安排綜采三隊、二煤掘進一隊、巷修二區等3支隊伍集中在同一區域平行交叉作業，安全責任不明確。

2.技術管理不到位。

（1）製度不落實。未根據S2707軌道巷礦壓顯現明顯，頂板離層下沉、受壓破碎，巷道兩幫變形、底鼓嚴重等情況，按照《東龐礦頂板管理製度（修訂）》補充“加強超前支護距離並加大支護密度”的安全技術措施，仍執行20米超前支護。

（2）技術措施有漏洞。巷道反複擴幫、臥底，加劇頂板破碎下沉，破壞了原有支護的可靠性、穩定性，下達的《采掘技術管理通知單》和《S2707軌道巷擴幫、臥底施工安全技術措施》均未要求在采空區側頂板加打錨索等補強措施，且審批不嚴格；未履行審批程序，現場將錨索槽鋼聯鎖支護改為點錨支護，降低了頂板支護強度。

3.安全檢查不到位。

（1）現場跟班人員、班組長履行安全檢查責任不到位，未發現現場冒頂預兆。

（2）多次開展安全大檢查和日常檢查，對超前支護未采取加長加密措施、巷道反複擴幫臥底、現場平行交叉作業等產生的安全隱患檢查不到位。

4.頂板安全風險認識不到位。

（1）對礦壓顯現明顯、頂板下沉垮落的安全風險認識不足。

（2）對S2707采煤工作麵邊角煤開采、軌道巷沿采空區布置、與工作麵夾角小，采空區壓力與超前壓力疊加等因素綜合產生的安全風險認識不足。

（3）對S2707軌道巷多次擴幫、臥底，圍岩應力發生變化後對原支護破壞程度的安全風險認識不足。

（三）事故性質認定

經03manbetx 認定，該事故是一起責任事故。

四、事故責任人和責任單位認定及處理建議

（一）事故責任人認定及處理建議

1.張成魁，群眾、合同製工人，采支工。當班負責移絞車等工作。自主保安意識差，未發現現場冒頂預兆，對事故的發生負有重要責任。鑒於其在事故中死亡，建議不再追究責任。

2.武隨生，群眾，綜采三隊文明班班長，負責文明班安全生產工作。履行安全檢查責任不到位，未發現現場冒頂預兆，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分。

3.牛書海，中共黨員，綜采三隊副隊長，當班跟班，負責當班安全生產工作。S2707軌道巷礦壓顯現明顯，頂板離層下沉、受壓破碎，巷道兩幫變形、底鼓嚴重，未按照《冀中能源股份有限公司東龐礦頂板管理製度（修訂）》規定加強、加密超前支護；履行當班安全檢查責任不到位，現場頂板安全風險認識不足，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

4.王春偉，中共黨員，綜采三隊隊長，負責該隊行政全麵工作，安全生產第一責任者。S2707軌道巷礦壓顯現明顯，頂板離層下沉、受壓破碎，巷道兩幫變形、底鼓嚴重，未按照《冀中能源股份有限公司東龐礦頂板管理製度（修訂）》規定加強、加密超前支護；對礦壓顯現明顯、頂板下沉垮落的安全風險認識不足；巷道反複擴幫臥底、現場平行交叉作業等產生的安全隱患采取措施不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

5.陳勝林，中共黨員，綜采三隊黨支部書記，負責綜采三隊黨支部的全麵工作。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

6.馬建偉，群眾，技術科主管技術員，負責S2707采煤工作麵安全技術管理工作。未落實《冀中能源股份有限公司東龐礦頂板管理製度（修訂）》有關“加強超前支護距離並加大支護密度”的規定，對S2707采煤工作麵特殊條件下開采的安全風險認識不足，技術措施有漏洞，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分。

7.孫建軍，群眾，綜采三隊主管技術員，負責綜采三隊技術措施編製、礦壓觀測等技術管理工作。頂板管理製度不落實，沒有根據現場頂板實際情況的變化製定補充措施，編製技術措施有漏洞，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

8.朱建軍，中共黨員，調度室副主任，負責回采工作麵生產調度相關工作。巷道反複擴幫、臥底，加劇頂板破碎下沉，破壞了原有支護的可靠性、穩定性；安排多支隊伍集中在危險區域交叉作業，安全責任不明確，未考慮交叉作業對頂板造成的影響，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分。

9.陳永現，中共黨員，東龐礦副總工程師，負責東龐礦采掘技術管理工作。對S2707特殊開采條件下開采，未督促指導落實《冀中能源股份有限公司東龐礦頂板管理製度（修訂）》有關“加強超前支護距離並加大支護密度”的規定，仍執行20米超前支護；巷道反複擴幫、臥底，加劇頂板破碎下沉，破壞了原有支護的可靠性、穩定性，對采取的補充安全措施審批不嚴、存在漏洞，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

10.李英川，中共黨員，東龐礦副總工程師，負責東龐礦安檢科全麵工作。多次開展安全大檢查和日常檢查，對超前支護未采取加長加密措施、巷道反複擴幫臥底、現場平行交叉作業等產生的安全隱患檢查不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

11.趙增輝，中共黨員，東龐礦副礦長，負責采掘生產和頂板管理工作，頂板管理主要責任人。特殊地點回采作業未執行頂板管理製度；未督促區隊加長加密軌道巷頂板超前支護；對S2707采煤工作麵邊角煤開采、軌道巷沿采空區布置、與工作麵夾角小，采空區壓力與超前壓力疊加等因素綜合產生的安全風險認識不足，沒有采取有效措施，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

12.宋紅軍，中共黨員，東龐礦安全副礦長，負責安全生產監督管理工作。多次組織安全大檢查和日常檢查，對S2707軌道巷存在的安全隱患督促排查、處理不到位；兩個月內發生兩起各死亡1人的生產安全責任事故，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

13.王德勝，中共黨員，東龐礦總工程師，安全生產技術第一責任者。01manbetx 、措施審批把關不嚴，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。

14.楊綠剛，中共黨員，東龐礦礦長，負責行政全麵工作，礦井安全生產第一責任者。安全生產管理職責履行不到位，兩個月內發生兩起各死亡1人的生產安全責任事故，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十二條的規定，由冀中分局處上一年年收入30%的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

15.王鋒，中共黨員，東龐礦黨委書記，負責黨委全麵工作。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分；依據《安全生產法》第九十二條的規定，由冀中分局處上一年年收入30%的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

（二）對責任單位實施行政處罰、處理的建議

1.冀中能源股份有限公司東龐礦對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由冀中分局給予東龐礦行政罰款五十萬元。

2.冀中能源股份有限公司對東龐礦安全生產工作檢查督導不力，兩個月內發生兩起各死亡1人的生產安全責任事故，建議向冀中能源集團有限責任公司作出深刻檢查。

五、事故防範措施建議

（一）開展頂板安全隱患大排查大整治工作

深刻吸取事故教訓，結合煤礦安全生產專項整治三年行動方案要求，立即開展頂板安全隱患大排查大整治工作，對全公司各礦井下所有在用巷道進行全麵排查，發現頂板安全隱患，立即製定巷道維修計劃，按照五落實要求進行整改；深入評估03manbetx 采掘工作麵頂板方麵隱蔽性致災因素，采取有力有效措施，將隱患消滅在萌芽狀態。

（二）加強采掘工作麵特殊條件下頂板管理工作

全麵03manbetx 、評估采掘工作麵可能產生的頂板安全隱患，製定科學的技術方案和安全技術措施；嚴格執行01manbetx 措施中頂板管理規定，不得現場隨意變更支護方式和支護參數；遇到特殊條件，必須立即采取可靠措施，防止頂板事故發生。

（三）強化技術管理

完善礦井技術管理規定，嚴格檢查考核，確保落到實處；嚴把01manbetx 措施編製、會審、審批關，減少漏洞，確保針對性、有效性；積極推廣應用先進的頂板支護技術和手段。

（四）嚴格落實風險防控和隱患排查雙控機製

從設計到回采要充分考慮現場實際情況，樹立技術管理風險意識，定期全麵排查采掘各環節技術上可能存在的風險；提高對邊角煤開采、壓力疊加區域產生安全風險的認識，采取有效措施，防止風險轉變為隱患

冀中能源股份有限公司東龐礦東龐井

“11·22”事故調查組

2020年12月21日