寧夏銀星煤業有限公司“10·20” 運輸事故調查報告

寧夏銀星煤業有限公司“10·20” 運輸02manbetx.com 調查報告

2020 年 10 月 20 日 10 時 50 分左右，寧夏銀星煤業有限公司111204 安裝工作麵回風巷距巷口 2230m 處發生了一起運輸02manbetx.com ， 造成 1 人死亡。直接經濟損失 175 萬元（不包括02manbetx.com 罰款）。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生 產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規，寧夏煤礦安全監察局銀南監察分局組織銀川市應急管理局、監察委員會、公 安局、總工會聯合組成事故調查組開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防範措施，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位基本情況

（一）寧夏銀星煤業有限公司概況

寧夏銀星煤業有限公司行政區屬銀川市靈武市白土崗鄉管 轄，隸屬於中鋁寧夏能源集團有限公司。目前中鋁寧夏能源集團 有限公司及華電國際電力股份有限公司股比各持股 50，由中鋁寧夏能源集團有限公司負責管理。礦井核定生產能力為 400 萬噸/年，低瓦斯、水文地質類型為中等，煤層自燃傾向性為容易自 燃，煤塵有爆炸性，礦井狀況為正常生產礦井，開拓方式為斜井 開拓，采煤方式為綜采。

（二）礦井證照情況

（三）礦井生產係統情況

1. 礦井采掘接續

礦井目前開采的三個煤層（3 煤、12 煤、18 上 1 煤）均屬於容易自燃煤層。目前井下布置 2 個綜采工作麵：110301 綜采工作麵、 1118 上 108 綜采工作麵；1 個安裝工作麵：111204 安裝工作麵；4 個掘進工作麵：南翼 2#回風聯絡巷延伸段（炮掘）掘進工作麵、111301 膠帶巷掘進工作麵、111301 回風巷掘進工作麵、110303 膠帶巷掘進工作麵。

2. 礦井通風係統

礦井通風方式為中央並列式，通風方法為機械抽出式。主斜 井、副斜井為進風井，回風斜井為總回風井。回風斜井井口安裝有兩台型號為FBCDZ-10-№26/2*132 的主扇，一台運轉一台備用。掘進工作麵采用 FBD№6.0/2*18.5、FBD№6.3/2*30 型對旋式局部通風機壓入式通風。

3. 礦井供電係統

礦井雙回路電源:礦井第 1 回路電源取自馬家灘 110KV 變電站，第 2 回路電源取自強灘 110KV 變電站。地麵供電電壓等級為660V、380V 和 220V；井下供電電壓等級為 3300V、1140V、660V、127V 及 36V。

4. 礦井排水係統

礦井+1050m 水平設置礦井主排水泵房，共設 3 個水倉，安裝4 台 MD580-60*6 型多級離心泵，額定流量 580 m3/h；沿副井井筒安裝 2 趟φ377mm 排水管路。另礦井設有 BQS400-50*8-850/S 礦用隔爆型主抗災潛水泵二台及配套排水管路一趟。

5. 礦井運輸係統

主斜井：安裝主運輸皮帶機，型號為 DTL140/180/3*900；安裝架空乘人裝置，型號為 RJY55-19/950。副井筒設主提升絞車， 絞車型號：JK-3.5*2.5/30E，副井筒傾角：19°，井筒長度：930m， 鋼絲繩型號規格：38NAT6V*34+FC1670SS。

6. 礦井安全監測監控和人員定位係統

礦井裝備了一套KJ95X 型安全監測監控係統，通過主斜井和副斜井分別鋪設兩趟光纜形成環網。礦井采用 KJ69J 型礦用人員定位管理係統，主機兩台采用雙機熱備，配備有人員定位監測係統軟件，信號避雷器，電源避雷器等設備。在礦井各個出入井口、重點區域出入口、限製區域、巷道分支處等地點安裝了KJF80.1 監測分站、KJF80.2A 無線接收器。

二、事故發生經過及救援報告情況

（一）事故發生經過及救援過程

2020 年 10 月 20 日 10 時 00 分左右，張濤隨無極繩絞車行駛到 2245m 無極繩絞車尾輪處，協助運輸人員將裝有支架頂梁的重車停穩後，將內外兩部 JSDB-19 型雙速絞車的鉤頭掛好，從 2230m 處道岔倒出兩輛 30t 空平板車，負責無極繩絞車運輸人員將無極繩絞車開往梭車機頭方向。張濤留在作業地點，準備工作，10 時 05 分左右裝有 2#過渡支架頂蓋的平板車輛（約 12t）開始向切眼方向運輸，由虎琛林操作 2200m 處 JSDB-19 型雙速絞車，任萬忠操作切眼上口處JSDB-19 型雙速絞車對拉。車輛提升至巷道約 2530m 處虎琛林發現慢速絞車跳閘，任萬忠負責操作的絞車與虎琛林操作的絞車為同一路母線。此時，機電隊副隊長葉華從2200m 絞車處經過，發現絞車處於停止狀態，並發現該處絞車司機虎琛琳身邊還有一個人（不認識）。隨即葉華幫助虎琛林對饋電開關及電路進行檢查，發現絞車上一級饋電開關跳閘停電，由葉華檢查後進行複位送電，送上電後，葉華立即趕往作業地點， 途徑 2230m 處時，未發現異常情況。葉華走後不久，虎琛林發信號聯係任萬忠繼續進行運輸，絞車第二次跳閘，於是虎琛林進行第二次複位送電，絞車正常運行，車輛運輸過切眼上口道岔後，任萬忠發信號停車，虎琛林收到信號後停車等待。任萬忠帶領林楠、石林準備將道岔內的空平板車倒出，發現倒車距離不夠，任 萬忠通過電話聯係虎琛林要求把車輛向切眼方向再運輸約1 米的距離，並發出提車信號繼續提升，虎琛林啟動絞車繼續鬆繩，在 鬆繩的過程中虎琛琳發現運行的鋼絲繩向左側巷幫偏移，鋼絲繩脫出導向輪，此時接到停車信號，絞車停止運行。

10 時 45 分左右，安全督查組主任王保興與安檢員王居銀到達 2200m 絞車處，此時絞車正在運行，等待幾分鍾，待絞車停止後，兩人繼續前行，10 時 50 分左右兩人行至 2230m 處，看見張濤趴在靠左側巷道的水溝內，脖子搭在巷幫斜放的六棱鑽杆上（直徑 22mm，長度為 1800mm），頭部後仰，傷者頭部離地麵 400mm，額頭有血跡，在鑽杆上距其頭部上方 100mm 處有少許血跡，左手朝後，右手、安全帽、防塵口罩均壓在腹部下麵，兩隻膠靴均未穿戴，一隻在水溝內，一隻在人體前部 1500mm 左右軌道中間。現場六棱鑽杆向巷外方向約 100mm 處有一撬杠斜放在巷幫，長約1000mm。另發現死者附近巷幫約 9m 範圍內電纜掛鉤被打斷，斷裂點距底板高度約 1m。王保興立即報告生產調度中心，並組織現場人員進行了心肺複蘇急救，大約 10 分鍾後，製作簡易支架將傷者送往地麵。14 時 15 分送至寧東醫院，經診斷張濤死亡。

（二）事故信息報告

2020 年 10 月 20 日 10 時 50 分，礦調度員接到王保興彙報後， 分別向礦領導王瓊偉等人員彙報，寧夏銀星煤業公司調度室於2020 年 10 月 20 日 11 時 30 分分別向寧夏煤礦安全監察局銀南監察分局、銀川市應急管理局進行了彙報。

（三）事故善後處理情況

事故發生後，寧夏銀星煤業有限公司立即對傷亡人員家屬進行安撫，處理善後事宜，目前各項工作結束。

三、事故現場情況

（一）事故地點及設備概況

事故發生地點為 111204 安裝工作麵回風巷距巷口 2230m 處（見圖 1）。該段巷道底板為近水平，頂幫完好，巷道采用錨網噴+鋼筋梯+錨索聯合支護，巷道右幫為小車場，不能滿足錯車和存 放 2 輛車的需求，當班安排張濤在此清理雜物、擴幫，準備延長調整軌道以滿足要求。

111204 安裝工作麵為 11 采區 12 煤南翼第二個工作麵，回風巷、運輸巷及軌道巷均沿走向布置，工作麵切眼沿傾向布置，回風巷、運輸巷及軌道巷均為異形斷麵。本次安裝利用回風巷運輸綜采設備，該巷長度為 2600m，寬度為 4.3m，高度為 3.3m，巷道底板起伏不平，最大坡度 12°，運輸沿線共布置 1 部無極繩絞車、 4 部雙速絞車（其中 50m 安設一部 JSDB-25 型雙速絞車、1250m 安設一部 JSDB-19 型雙速絞車，均為助力絞車；2200m 和 2616m 安設兩部 JSDB-19 型對拉絞車，配置Ф26mm 的鋼絲繩），運輸綜采設備最大重量 28.3t。（見圖 2）

（圖 1 事故地點圖）

（圖 2 現場設備布置圖）

（二）現場勘察情況

1.發現死者張濤的位置距2200m 處對拉絞車向切眼方向約有30 米距離。

2.111204 安裝工作麵回風巷距巷口 2200m 附近，對拉絞車鋼絲繩從導向輪脫出，鬆落在靠絞車巷幫側巷道底板上，導向輪沒有安全鎖緊（防脫繩）裝置。

3.111204 安裝工作麵回風巷距巷口 2230m 附近，在靠絞車巷幫側有 6 處電纜鉤斷裂，電纜自由懸落（前後約 9 米遠）。

4.111204 安裝工作麵回風巷距巷口 2230m 附近，死者張濤的礦帽、防塵口罩掉在巷道底板水溝裏，膠靴甩落在軌道另一側底板上。

5. 對拉絞車運行區間現場沒有安裝絞車運行時警示燈，沒有 警戒繩、牌等。

6. 對拉絞車摘掛鉤點沒有照明。

7.111204 安裝工作麵風巷距巷口 2230m 處的存車道岔處頂板有 2 個倒鏈，該錯車場存放兩輛車輛時，重、空車不能正常運行。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

本次事故共造成 1 人死亡。死亡人員信息：張濤，男，回族，家庭住址：寧夏靈武市白土崗鄉新火村二隊 57 號。身份證號碼：640382199108034618，高中文化。2019 年 8 月 29 日進入寧夏銀星煤業有限公司，係勞務派遣工。

（二）直接經濟損失

本次事故造成的直接經濟損失 175 萬元（不包括事故罰款）。

五、事故發生的類別、性質

（一）事故類別

本次事故為運輸事故。

（二）事故性質

經現場勘察、調查取證、技術03manbetx 認定寧夏銀星煤業有限公 司“10·20”運輸事故是一起生產安全責任事故。

六、事故原因

（一）直接原因

111204 安裝工作麵回風巷距巷口 2200m 處絞車鋼絲繩彈出， 擊中張濤，致其死亡，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 現場設備設施管理不到位。對 111204 安裝工作麵回風巷2200m 處 JSDB-19 型雙速絞車管理不到位，鋼絲繩導向輪存在缺陷，槽深淺且沒有安裝可靠的閉鎖裝置，不能保證其轉動安全、靈活可靠，使鋼絲繩易脫落、彈起，是造成此次事故的間接原因之一。

2. 現場安全設施缺失，隱患排查整改不到位。111204 安裝工作麵回風巷 2200m 處JSDB-19 型雙速絞車摘掛鉤點未設置照明設施，未設置警戒繩、警示牌等安全設施。安全管理人員對現場存 車道岔處錯車不通暢，JSDB-19 型雙速絞車帶病運行，設備設施邊運行邊整改等隱患未及時消除，是造成此次事故的間接原因之一。

3. 技術管理不到位，設施設計把關不嚴。未結合 111204 安裝工作麵回風巷巷道底板起伏不平的具體情況采取針對性的規 範設計，設計中沒有考慮鋼絲繩從導繩輪上脫落的防護措施，是造成此次事故的間接原因之一。

4. 規章措施執行力不強。工作麵安裝期間，未嚴格執行《111204 工作麵回風巷綜采設備運輸專項安全技術措施》“行車不行人，行人不行車”規定，未安排專人設置警戒，使張濤擅自 進入對拉絞車運輸區域，是造成此次事故的間接原因之一。

5. 安全教育培訓工作不到位。對從業人員培訓實效性差，對 培訓效果缺乏有效跟蹤監督，作業人員自保、互保意識差，對崗 位風險點辨識不足，是造成本次事故的間接原因之一。

6.111204 安裝工作麵專項運輸組工人張濤安全意識淡薄、自保意識差、危險源辨識不足，在 111204 安裝工作麵回風巷 2200m 處絞車運行期間，違章進入絞車道內作業，被彈起的鋼絲繩擊中， 是造成此次事故的間接原因之一。

七、對相關責任人員和單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規，對 事故相關責任人員和責任單位提出處理建議。

（一）對事故相關責任人的責任認定及處理建議

1. 張濤，軌道運輸工，死者。自保意識差、安全意識淡薄， 違反《111204 工作麵回風巷綜采設備運輸專項安全技術措施》規定，未嚴格執行“行車不行人”製度，在 111204 安裝工作麵回風巷 2200m 處絞車運行期間，進入絞車道內作業，發生事故，導致死亡，其對事故的發生負直接責任。鑒於其本人已在事故中死亡，建議免於處罰。

2. 王旭光，綜掘二隊隊長，負責 111204 安裝工作麵回風巷段運輸工作。其現場管理、隱患排查不到位，對作業人員的崗前 安全培訓不深入，對事故的發生負有安全管理責任。根據《安全 生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第（七）項的規定，建議給予撤職處分。

3. 葛岩，總工程師，負責全礦安全技術管理工作。對 111204安裝工作麵技術管理不到位，設施設計把關不嚴，對事故發生負 有領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條第一款第（七）項的規定，建議給予記大過處分。 4.殷振淮，機電副礦長，協助礦長負責全礦機電運輸安全管理工作。對事故現場機電設備安全管理、隱患排查、風險辨識不到位，未能及時監督、消除現場安全隱患，致使機電設備設施帶病運行，對事故發生負有領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第（一）項的規定， 建議給予降級處分。

5. 李永祿，總經理，111204 綜采工作麵設備安裝工程重點管理領導小組組長。在履行職責中，對現場疏於管理，安全監督檢 查工作不到位，未對安裝運輸係統存在的安全隱患認真排查並及時督促整改，對作業現場安裝運輸係統帶病運行、邊運行邊整改未采取有效措施，對此次事故發生負有領導責任。根據《安全生 產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第（一）、（七）項的規定，建議給予撤職處分。

6. 王瓊偉，董事長，安全生產第一責任人，對事故的發生負 主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項的規定和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第（七）項的規定，建議給予記過處 分，並處罰款 63589.8 元。

對事故中其他相關責任人員，建議由中鋁寧夏能源集團有限公司依據國家相關法律、法規和企業內部的規定進行處理，並將 處理結果報寧夏煤礦安全監察局銀南監察分局。

（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議

寧夏銀星煤業有限公司作為事故直接責任單位，未全麵落實安全生產主體責任，導致發生一起死亡 1 人的責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予寧夏銀星煤業有限公司罰款人民幣350000 元的行政處罰。

八、事故防範措施和建議

寧夏銀星煤業有限公司要緊密結合煤礦安全專項整治三年行動，組織全體幹部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三， 深刻汲取“10·20”運輸事故教訓，采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似事故的再次發生，應采取如下防範措施：

（一）加強技術管理工作

要切實發揮好煤礦安全生產技術管理機構及安全技術管理 人員對現場的技術管理作用，嚴格落實《煤礦01manbetx 01manbetx 》和國家 行業標準規範，充分發揮科學技術是第一生產力的重要作用，精 心設計、嚴密組織、科學施工，從源頭上消除隱患及問題，嚴格執行各項安全技術管理規定，防止事故發生。

（二）加強機電運輸設備安全管理

全麵排查在用的機電運輸設備，加強小絞車的使用管理，小絞車安裝使用前必須經過技術部門論證，其安裝規範、安裝位置、 硐室尺寸、車場形式、運輸方式、鋼絲繩的使用及絞車固定裝置要符合相關要求，配套的電氣設備和其它機械部分要完好可靠， 絞車運行期間要嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定。

（三）加強安全管理力度

及時排查存在的事故隱患，保證運輸作業線路安全暢通，認真組織崗位工巡回檢查；在安裝運輸作業之前組織事故隱患大排查，及時按要求整改，杜絕事故隱患“邊運行、邊整改”現象。

（四）加大職工安全教育培訓力度

要強化安全培訓的內部考核和管理，針對新組建的隊伍，新的工作環境及任務，要進行針對性安全培訓，確保作業人員準確辨識相關安全風險，並嚴格落實相關風險管理措施。加強對作業01manbetx 和01manbetx 01manbetx 的學習貫徹，加強職工的安全意識，杜絕“三違” 現象的發生。

（五）深刻汲取事故教訓

針對本次事故要製作警示教育片，按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會，認真汲取本次事故教訓，持續加強警示教育，深入反思、舉一反三，提高煤礦職工的安全意識和事故防範 能力，用事故教訓推動煤礦安全生產工作。