中煤登封教學三礦“11·8”運輸事故調查報告

中煤登封教學三礦“11·8”運輸02manbetx.com 調查報告

2020 年 11 月 8 日 4 時 21 分，中煤登封教學三礦（以下簡稱教學三礦）西翼軌道運輸大巷發生一起運輸02manbetx.com ，造成 1 人死亡，直接經濟損失 123.85 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和 調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關規定，2020 年 11月 10 日，河南煤礦安監局鄭州分局會同鄭州市工信局，登封市人民政府、監察委以及市公安局、應急管理局、總工會，成立中煤登封教學三礦“11·8”運輸02manbetx.com 調查組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認 定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議以及事故防範措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井上級公司情況

教學三礦係中煤鄭州能源開發有限公司（以下簡稱中煤鄭能公司）直屬的獨資礦井。中煤鄭能公司成立於 1994 年，國有控股煤炭生產企業，中煤資源發展集團有限公司持股 60%，河南興豫能源投資有限公司持股 25%，登封市聯合礦區開發有限公司持股 15%，現有教學三礦、教學二礦（鄭煤集團直管）兩處煤礦。中煤鄭能公司負責教學三礦的安全生產和經營管理，設置安全管理部、生產技術部、機電管理部、綜合調度室等安全生產管理部室。

中煤資源發展集團有限公司派出中煤河南分公司，負責中煤鄭能公司及教學三礦、王行莊煤礦和新登煤礦的安全監管、技術指導和地企協調工作，設置安全監察管理部、技術部和調度中心等安全生產管理部室。

（二）礦井基本情況

教學三礦位於河南省登封市徐莊鎮境內，始建於 1999 年，2000 年 10 月建成投產，正常生產礦井，核定生產能力 84 萬噸/ 年，證照齊全有效。采礦許可證號為 C4100002018051110146240， 有效期至 2025 年 9 月 6 日；安全生產許可證號為（豫）MK 安許

證字（2014）062710Y，有效期至 2023 年 4 月 19 日；營業執照91410185MA3X76Q37Y，有效期至 2034 年 8 月 3 日；礦長、法定代表人劉子曉，其安全生產知識和管理能力考核合格證號為410185197806070030，有效期至 2022 年 5 月 30 日。

礦井開采二 1 煤層，煤塵有爆炸危險性，屬Ⅲ類不易自燃煤層，為低瓦斯礦井，水文地質類型中等。采用雙立井單水平上下山開拓方式，中央並列式通風，副井進風，主井回風；采用雙回路供電；安裝 KJ90X 型安全監測監控係統和 KJ251A 型人員位置監測係統；建立有緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、通信聯絡係統、應急語音廣播係統；采用膠帶輸送機運輸原煤、提升機提升礦車運輸物料、無極繩連續牽引車井下巷道運輸物料，架空乘人裝置運送人員。劃分 15、16 和 18 三個采區，布置有 16221 綜采工作麵（已到停采線，準備回撤）和 18071 備用采煤工作麵（正在安裝綜采支架），15051 下付巷掘進工作麵和西翼軌道運輸大巷清煤落道施工點。

教學三礦在冊人員 1198 人，其下設的安全管理部、生產技術部、機電管理部、綜合調度室等 4 個安全生產管理部室，與中煤鄭能公司下設的部室係一套班子、兩塊牌子。

（三）事故地點情況

事故地點位於西翼軌道運輸大巷斜巷段軌道尾西 2.4m 處。西翼軌道運輸大巷總長度 792.3m，其中斜巷段 72.3m，采用工字鋼支護，斷麵 10.13 ㎡，坡度 3～7.5°。巷道內鋪設 30Kg/m 單股軌道，軌距 600mm。

西翼軌道運輸大巷安裝 SQ-80/75B 型無極繩連續牽引車配MFC0.75-6 型翻鬥式礦車進行物料運輸，無極繩連續牽引車煤安標誌號 MCP090002，功率 75KW，牽引力 80KN，速度 0.67m/s,滾筒直徑 1200mm，鋼絲繩直徑 24mm。

西翼軌道運輸大巷斜巷段受 16221 煤柱綜采工作麵開采影響，局部底鼓變形，高度低於 1.6m，為便於 16221 煤柱綜采工作麵支架、設備回撤，生產副礦長都世鋒(劉子曉 2020 年 11 月6 日-15 日赴洛陽參加安全培訓期間，履行礦長職責)安排運輸隊自 2020 年 11 月 7 日零點班開始對該段巷道清煤落道，綜采隊抽調人員臨時配合。

（四）無極繩連續牽引車操作管理相關規定

西翼軌道運輸大巷《無極繩連續牽引車使用說明書》第二部 分“工作原理與列車編組”第 2 條規定：在梭車①碰頭上串列 2-4節礦車（或 2 節平板車），運輸矸石、支護材料和配件等輔助材料。

《中煤登封教學三礦運輸設備和設施運行、使用管理辦法》第四部分“無極繩連續牽引車”第 5 條和《中煤登封教學三礦無極繩連續牽引車司機01manbetx 01manbetx 》第 15 條均規定：無極繩連續牽引車正常運行的牽引方式必須采用後拉式，未使用專用連接裝置的車輛不得運行，嚴禁利用牽引車②推車。

《西翼軌道運輸大巷落道施工安全技術措施》第三部分“施工方法和工序”規定：清理出來的碴塊、煤分類裝車外出，5 車/次。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2020 年 11 月 7 日 23 時左右，運輸隊當班班長薛際耀組織召開零點班班前會，運輸隊 8 人和綜采隊 12 人參加，安排西翼軌道運輸大巷斜巷段清煤落道等工作任務（見圖 1）。11 月 8 日0 時左右，斜巷段 15 名作業人員到達工作地點，6 人在斜巷中上

部清煤，4 人（含屈新朋）在斜巷下部清煤，4 人在 15 平台卸煤， 軌道信號工高海軍跟車控製信號。

圖 1 事故地點巷道布置示意圖

3 時左右，軌道落道到位。運輸隊隊長寇青傑安排開始用無極繩連續牽引車倒推 6 輛礦車清運煤。4 時左右，在第 3 趟運煤停車時，梭車尾距越位保護約 4m。為便於裝煤及裝煤後重車連接，寇青傑安排從梭車上先後摘下 4 輛礦車，推至道尾。此時，

與梭車相連的 2 輛礦車距裝煤段停放的 4 輛礦車還有約 4.6m， 薛際耀向寇青傑提出將梭車再向下移動 3～5m。隨後寇青傑通知清煤人員撤離（見圖 2），並安排跟車信號工高海軍發出開車信號。梭車開動後，觸碰到越位保護時與梭車連接的礦車距下部停放的礦車約 1m，高海軍看到梭車頂推的 2 輛礦車即將碰撞下方礦車時，立即扳動急停開關。無極繩連續牽引車司機高建濤聽到報警信號，在電機斷電跳閘的同時，按下停車按鈕，並拉起手刹。

運行的梭車因慣性通過越位保護後繼續下行 3.9m①，碰撞軌道尾部停放的 4 輛礦車，造成 4 輛礦車脫軌，其中末端 2 輛衝出軌道尾西 2.4m 側翻，將撤離到該處的屈新朋擠壓至巷道南幫。

圖 2 事故前人員撤離分布圖

（二）事故救援情況

11 月 8 日 4 時 21 分，寇青傑和正在綜采工作麵作業的綜采隊跟班隊長常東陽聽到呼救後，先後趕到現場組織人員用倒鏈把礦車移開，將屈新朋抬至巷道寬敞處，並報告值班調度員常占庫。4 時 25 分，常占庫電話通知礦救護隊入井救援；4 時 50 分，救護隊值班隊長孫西坤帶領 6 名隊員到達事故現場，發現屈新朋耳孔有少量血液，胸部淤青，呼吸、心跳微弱，隨即對屈新朋進行施救，在救護隊施救期間，寇青傑安排作業人員將 6 輛礦車牽引到西一部平台大巷斜坡上方。5 時 31 分，救護隊將屈新朋運送至地麵。5 時 33 分，登封市婦幼保健院 120 急救醫生現場對屈新朋進行診斷，告知礦方傷者已無生命特征，隨即離開。值班領導王誌勇不願放棄搶救，又安排將屈新朋送至登封市人民醫院， 醫院於 7 時 53 分宣布經搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發生後，常東陽於 4 時 25 分向調度室值班調度員常占庫彙報。常占庫向礦井及公司領導進行了報告。5 時 30 分，中煤鄭能公司黨委書記陳強、總經理高愛民、副總經理王誌勇趕到 調度室；5 時 40 分，安全副礦長唐鬆戰向陳強、高愛民、王誌勇彙報了 120 診斷情況後，向中煤河南分公司值班調度報告，6時 11 分向中煤資源公司總調度室報告，並向登封市應急管理局、河南煤礦安全監察局鄭州監察分局、鄭州市煤炭管理事務中心、河南煤礦安全監察局報告。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

高海軍、高建濤啟運無極繩連續牽引車，頂推 2 輛礦車下行，撞到停放在軌道下部的 4 輛礦車致全部脫軌，其中末端 2 輛礦車衝出軌道尾西 2.4m，側翻擠壓撤離在該處的作業人員屈新朋致死。

（二）間接原因

1. 斜巷軌道運輸方式不合理。在斜巷不具備布置車場、繞道的條件下，沒有選擇安全合理運輸方式，違規采用梭車頂推礦車方式運輸。

2. 安全設施及保護裝置不齊全、不靈敏。梭車位置顯示功能失真，不能準確顯示梭車所處位置①；機尾越位保護采用擺杆式， 擺幅大，未能做到即時製動；尾輪上方沒有安設機械阻車裝置， 不能有效阻止車輛下行。

3. 現場管理不到位。寇青傑、薛際耀擅自安排在斜巷內摘掛礦車，在梭車已運行到位的情況下指揮頂推、超掛礦車作業。現場安全確認走過場，行車前未確認現場人員全部撤到安全地點。

4. 風險辨識管控和隱患排查治理不到位。越位保護下方13.6m 的軌道內僅能容納一列車的長度（梭車掛 6 輛礦車總長度13.6m），未預判行車前方安全距離，對梭車製動後因慣性繼續下行 3.9m，勢必導致礦車脫軌的潛在風險危害認識不足，管控措施不力；作業現場隱患排查流於形式，未及時發現、製止違反安全管理規定的行為，消除生產安全事故隱患。

5. 安全教育培訓不到位。現場作業人員自主保安和相互保安

意識差；運輸隊未組織臨時抽調的綜采隊清煤落道人員學習貫徹

安全技術措施；無極繩連續牽引車司機及軌道信號工對無極繩連 續牽引車運行性能不熟悉、製動距離不掌握。

（三）事故性質

經調查認定，教學三礦“11•8”運輸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產法》①《生產安全事故報告和調查處理條例》②《中國共產黨紀律處分條例》③《中國共產黨問責條例》④《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》⑤ 等規定，對事故有關責任人員和責任單位的責任認定及處理建議如下：

（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議

1. 屈新朋，群眾，合同工，礦井綜采隊采煤工，事故當班從 事清煤落道作業。安全意識淡薄，自主保安意識差，沒有辨識到無極繩連續牽引車運行期間潛在的風險，違反現場管理人員撤人指令，未及時采取有效避險措施撤離到安全地點。對事故發生負有直接責任，鑒於在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2. 高海軍，群眾，合同工，礦井運輸隊軌道信號工，事故當班負責跟車及信號發送工作。在梭車已運行到位、未確認前方作業人員已撤離到安全地點的情況下，違規①再次發信號啟動梭車頂推礦車下行；對梭車運行刹車距離不掌握、預判安全距離不足。 對事故發生負有直接責任，建議給予政務留用察看一年處分。

3. 高建濤，群眾，合同工，礦井運輸隊無極繩連續牽引車司機，事故當班負責操作無極繩連續牽引車。在無極繩連續牽引車位置顯示功能嚴重失真、安全防護設施不齊全的情況下，違規②頂推、超掛礦車作業。對事故發生負有主要責任，建議給予政務留用察看一年處分。

4. 寇青傑，群眾，教學三礦運輸隊隊長，事故當班跟班隊長， 負責當班清煤落道全麵工作。寇青傑擅自安排在斜巷內摘掛礦車，指揮高海軍、高建濤使用無極繩連續牽引車頂推、超掛礦車； 在梭車已運行到位、未確認前方作業人員已撤離到安全地點的情況下，指揮啟運頂推礦車繼續運行。對事故發生負有主要責任， 建議給予政務留用察看一年處分，撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證。

5. 薛際耀，群眾，合同工，礦井運輸隊班組長，事故當班負

責班組清煤落道安全生產工作。違規使用無極繩連續牽引車頂 推、超掛礦車；在梭車已運行到位、未確認前方作業人員已撤離到安全地點的情況下，違規提出啟運頂推礦車繼續運行。對事故發生負有主要責任，建議給予政務留用察看一年處分，撤銷班組長安全培訓合格證書。

6. 王建峰，中共黨員，礦井生產副總工程師兼調度室主任，

事故當班帶班領導，負責當班井下安全生產工作。履行帶班職責不到位，未加強對西翼軌道運輸巷清煤落道作業地點的檢查巡視，未及時發現當班事故隱患。對事故發生負有主要領導責任， 建議給予黨內嚴重警告處分；建議給予政務撤職處分。

7. 張帥，中共黨員，礦井機電副總工程師兼機電管理部部長， 負責礦井機電、運輸、信息管理工作。未合理選擇斜巷軌道運輸方式，對無極繩連續牽引車位置顯示功能嚴重失真、越位保護不靈敏等安全隱患檢查不到位，對超掛、頂推礦車運行的違規行為未能有效製止。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分；建議給予政務降級處分。

8. 劉國明，中共黨員，礦井機電副礦長，負責礦井機電運輸 管理工作。未合理選擇斜巷軌道運輸方式，對《西翼軌道運輸大巷落道施工安全技術措施》中超掛車輛的明顯錯誤未發現並糾 正，對機電運輸係統安全風險辨識管控、事故隱患排查治理工作組織不力，流於形式，對無極繩連續牽引車運行管理不到位。對

事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分；建議給予政務記大過處分。

9. 關鵬雲，中共黨員，礦井安全副總工程師兼安全管理部部長，負責礦井安全管理、監督、檢查、安全培訓等工作。安全監督檢查不認真，未排查出無極繩連續牽引車尾輪上方未裝設機械阻車裝置的安全隱患，未及時發現、製止無極繩連續牽引車超掛、 頂推礦車運行的違規行為；對無極連續牽引車司機、軌道信號工教育不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分；建議給予政務記大過處分。

10. 唐鬆戰，中共黨員，礦井安全副礦長，負責礦井安全管理工作。對礦井安全風險辨識管控、事故隱患排查治理工作組織不力，安全教育培訓不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予政務記過處分。

11. 都世鋒，中共黨員，礦井生產副礦長，負責礦井生產組織、調度工作。未能統籌安排臨時工程的運輸方式、勞動組織等工作，對現場違規作業監督管理不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予政務記過處分。

12. 劉子曉，中共黨員，中煤鄭能公司副總經理、教學三礦法定代表人、礦長，負責礦井安全生產全麵管理工作。作為礦井主要負責人，未按規定履行安全生產第一責任人職責，對礦井安

全管理不力，對職工培訓教育不到位，對無極繩連續牽引車位置顯示功能嚴重失真、越位保護不靈敏失察，對事故發生負有重要領導責任，建議給予政務記過處分，建議對其處上一年收入 30%

的罰款，罰款 37895.85 元。

13. 高愛民，中共黨員，中煤鄭能公司總經理，負責公司安全、生產、經營、職工隊伍建設等工作。督促檢查礦井安全生產 工作不力，對職工培訓教育不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予政務記過處分。

14. 陳強，中共黨員，中煤鄭能公司黨委書記，負責公司黨委全麵工作。履行黨政同責、一崗雙責不到位，對礦井職工培訓 教育不到位，對安全生產管理工作監督不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予誡勉。

15. 蘇瑞峰，中共黨員，中煤河南分公司安全監察部副經理

（主持部門工作），負責對中煤河南區域所屬 3 處礦井安全生產監督檢查工作。對教學三礦安全風險辨識管控、事故隱患排查治理工作監督檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予政務警告處分。

（二）對責任單位的處理建議

教學三礦發生一起死亡 1 人的生產安全責任事故，建議給予教學三礦罰款 40 萬元的行政處罰。

建議責令中煤河南分公司向鄭州監察分局作出深刻檢查。

以上處罰建議由河南煤礦安全監察局鄭州監察分局執行。

五、事故防範和整改措施建議

（一）規範輔助運輸管理。科學合理確定運輸方式，無極繩連續牽引車運行必須符合《煤礦01manbetx 01manbetx 》、運輸管理製度、崗 位01manbetx 01manbetx 和運輸設備使用說明書等規定。不具備運行條件的不得使用無極繩連續牽引車運輸，嚴禁隨意選擇運輸方式人為形成安全風險和事故隱患。

（二）加強無極繩連續牽引車安全設施、保護裝置管理。無極繩連續牽引車必須具備狀態指示、行駛位置、越位、張緊力下降、急停等功能，確保保護裝置齊全、靈敏可靠，並加強日常檢 查、維護、保養及試驗；機頭、機尾必須設置機械限位裝置等安 全設施，確保在規定範圍內運行。

（三）強化現場管理。認真吸取事故教訓，嚴格落實礦井各級安全隱患排查製度，不留死角，不留盲區；加強安全檢查工作， 及時發現和製止違反安全管理規定的行為，杜絕違章指揮、違章作業現象。無極繩連續牽引車運行堅持“行車不行人、行人不行車”，嚴禁超掛、頂推礦車作業；運行時，確保所有作業人員必須撤離到安全地點。

（四）強化安全風險管控和隱患排查治理。要嚴格按照《河南省煤礦安全生產風險分級管控與事故隱患排查治理雙重預防 體係建設規定》的要求，做實、做細、做好安全風險管控與隱患 排查治理工作，確保安全風險管控與隱患排查治理覆蓋到礦井各係統、各環節、各地點、各崗位，並發揮實效。

（五）強化安全培訓。要開展經常性的警示教育活動，提高作業人員實際操作技能和自主保安、相互保安意識，確保安全生產；加大對01manbetx 、措施的學習貫徹力度，確保規程、措施在現場 落實到位。

附件：教學三礦“11•8”運輸事故調查組成員簽名表

中煤登封教學三礦“11•8”運輸事故調查組

2020 年 11 月 26 日