甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦“9·22”傷亡事故調查報告
2020年9月22日4時35分，甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦（以下簡稱阿井礦）1423三分層綜放工作麵發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失90.96萬元。
02manbetx.com 發生後，阿井礦向甘肅蘭阿煤業有限責任公司立即報告了02manbetx.com 情況，甘肅蘭阿煤業有限責任公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場。
2020年9月22日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市公安局、蘭州市總工會等有關部門，並邀請蘭州市紀委監委，依法成立了甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦“9·22”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、03manbetx 論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。
一、事故單位概況
（一）甘肅蘭阿煤業有限責任公司概況
甘肅蘭阿煤業有限責任公司位於蘭州市七裏河區阿幹鎮境內，前身為甘肅蘭阿煤礦，是原阿幹煤礦政策性破產前分立組建的省屬煤炭企業，2003年12月下劃移交蘭州市國資委管理。距離市區21km，省道101公路線和蘭阿專用鐵路線直通礦區。公司下屬阿井礦、煤炭運銷公司、物資供應公司、礦山救護隊等四個二級單位。
（二）阿井礦概況
1.基本情況
阿井礦是甘肅蘭阿煤業有限責任公司唯一的生產礦井，井田麵積約1.1181km2，礦井原設計生產能力75萬t/a，1957年正式投產，1962年核定生產能力45萬t/a，2008年重新核定生產能力36萬t/a。
礦井采用平硐暗斜井聯合開拓方式，走向長壁綜采放頂煤采煤方法。礦井有2個進風井，1個回風井，通風方式為中央邊界式，通風方法為抽出式。
礦井為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性屬於Ⅱ類自燃，最短自然發火期為26天。礦井水文地質類型劃分為簡單，礦井正常湧水量為 5.8m3/h，最大湧水量為8 m3/h。
礦井安全生產管理機構健全。全礦共有在崗職工831人，設置機關科室5個，基層區隊7個，專業技術人員51人,三項崗位人員254人（主要負責人1人，安全生產管理人員29人，特種作業人員224人）。礦井安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”裝備齊全。
2.礦井“三證一照”情況
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002010111120083393 | 2022年12月27日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2020〕D0024Y | 2021年06月02日 |
| 主要負責人安全資格證 | 62010319681218101X（馬馳） | 2023年08月06日 |
| 工商營業執照 | 9162000712760032U | 2050年06月29日 |
礦井“三證一照”齊全有效。
3.事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態。當班帶班礦領導為安全信息化管理副總工程師崔金煥，事故發生時在1423四分層掘進工作麵帶班。
（三）事故地點概況
事故發生地點位於1423三分層綜放工作麵運輸順槽刮板輸送機機尾3.3m處的溜槽上。
1.1423三分層綜放工作麵基本情況
1423三分層綜放工作麵位於1400水平西部石門上部，開采煤層為底2煤層，2020年3月9日開始回采，工作麵走向長351m，平均工作麵長約29m。工作麵最大采高2.2m，放頂煤高度10.8m，循環進度0.7m。事故發生當天工作麵長約10米，走向長度53m，距停采線47m。
工作麵采用ZFB3000/16/24型放頂煤液壓支架支護,上端頭采用單體支柱配合2.5m花邊鋼梁作為端頭支護，下端頭采用ZH4000/16/24型滑移頂梁液壓支架，支架隨工作麵推進呈邁步前移，步距0.7m。
2.事故地點主要設備設施情況
事故地點附近安裝的設備有工作麵前、後部刮板輸送機和運輸順槽刮板輸送機。
（1）前刮板輸送機：型號SGZ630/90，刮板輸送機長10m，功率90 kw，鏈速0.93m/s，輸送量400t/h。機頭、機尾各安裝一組信號裝置。
（2）後刮板輸送機：型號SGB420/40T，刮板輸送機長12m，功率40kw，鏈速0.93m/s，輸送量400t/h。機頭、機尾各安裝一組信號裝置。
（3）運輸順槽刮板輸送機：型號SGB620/40，機長24m，功率55kw，鏈速0.86m/s，輸送量150t/h。機頭、機尾各安裝一組信號裝置。
（1）《煤礦安全01manbetx 》第九十七條第二款規定:“采煤工作麵所有安全出口與巷道連接處超前壓力影響範圍內必須加強支護，且加強支護的巷道長度不得小於20m；綜合機械化采煤工作麵，此範圍內的巷道高度不得低於1.8m”。
現場勘察時，礦井1423三分層綜放工作麵上、下出口與巷道連接處的高度分別為1.58m、1.2m，達不到《煤礦01manbetx 01manbetx 》不低於1.8m的規定。
（2）《煤礦01manbetx 01manbetx 》第一百二十一條第一項規定:“采煤工作麵刮板輸送機必須安設能發出停止、啟動信號和通訊的裝置，發出信號點的間距不得超過15m”。
現場勘察時，運輸順槽刮板輸送機機長24m，中部未安設發出停止、啟動信號和通訊的裝置。
（3）阿井礦《刮板輸送機司機01manbetx 》規定：“司機按規定的信號開停刮板輸送機，接到開機信號後，確認刮板輸送機上無人工作、行走時，方可開動刮板輸送機”。
通過調查取證，運輸順槽刮板輸送機司機不按規定操作，用晃燈方式代替設備停止、啟動信號裝置，並在開動設備時未確認設備上無人工作、行走。
（4）阿井礦《1423三分層綜放工作麵作業規程》規定：“行人通過刮板輸送機處有過橋和扶手”。
現場勘察時，規定點處未設置過橋和扶手。
（5）阿井礦《1423三分層綜放工作麵作業規程》規定：“端頭作業時,前、後部刮板輸送機、運輸順槽刮板輸送機必須停電閉鎖”。
通過調查取證，當班端頭作業時，相關設備未停電閉鎖。
（6）阿井礦《1423三分層綜放工作麵作業規程》規定：“下端頭支架移架時，先收回翻轉梁，再升起白梁，待白梁升起支護好後，降低紅梁，待紅梁上支柱降到一定位置後，開始前移紅梁，紅梁移到位後升起紅梁，再降低白梁，開始移白梁，白梁移到位後升起白梁，此操作過程為一個循環”。
現場勘察時，移架工移架時未將端頭滑移頂梁液壓支架完全移動到位，紅梁和白梁交錯布置，滑移頂梁液壓支架需布置12根支柱，現場實際布置6根，其中的3根支柱連接銷斷裂，未及時布置及更換支柱。
二、事故發生經過及救援、善後處理情況
（一）事故發生經過
2020年9月21日夜班20時45分，跟班副區長馬占海主持召開班前會，當班共出勤12人，會上強調了安全注意事項。會後當班作業人員陸續到達1423三分層綜放工作麵，班長劉官貴進行了分工，其中劉官貴負責開停工作麵前、後部刮板輸送機，冉國勤負責開停運輸順槽刮板輸送機，趙青紅負責清理刮板輸送機上的大塊矸石，王尕成負責清理端頭與支架間積煤。淩晨3時許，當班割完第2刀煤後開始放頂煤。4時30分，趙青紅發現刮板輸送機上有大塊矸石運出，立即晃燈示意冉國勤和劉官貴將運輸順槽和工作麵刮板輸送機停下後去清理大塊矸石。4時35分，冉國勤看見趙青紅清理完大塊矸石，於是開啟了運輸順槽刮板輸送機，將站在運輸順槽刮板輸送機上清理積煤的王尕成帶倒。
（二）搶險救援過程
劉官貴看見王尕成受傷後，大喊“停溜子”,並過去將王尕成抱起靠在單體液壓支柱上。現場作業人員聽到呼喊後紛紛趕到事故現場加入救援，跟班區長馬占海趕到事故現場後立即打電話向調度室彙報了事故情況，調度室隨即向礦領導彙報，並啟動應急預案。現場救援人員將王尕成簡單包紮處理後，於5時30分用簡易擔架將王尕成運送出井，救護隊立即將其送往蘭州大學第二醫院進行救治。6時16分，王尕成經搶救無效死亡。
（三）傷亡人員情況
蘭州市七裏河公安司法鑒定中心《法醫學屍體檢驗鑒定報告》（蘭七）公（司法）鑒（病理）字〔2020〕151號認定：王尕成屍表檢驗符合顱腦損傷死亡特征。
傷亡人員基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加 工作時間 | 安全教育情況 |
| 王尕成 | 男 | 漢族 | 49 | 高中 | 攉煤工 | 甘肅渭源 | 死亡 | 2018年 6月25日 | 礦內安全培訓 |
（四）事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為9月22日4時35分。事故發生後，甘肅蘭阿煤業有限責任公司安監處按規定時限分別向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局和蘭州市應急管理局報告了人員傷亡情況。
（五）對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。
（六）善後處理情況
事故發生後，阿井礦和遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，已簽訂善後處理協議，善後工作得到妥善處理。
三、事故原因、性質及類別
（一）直接原因
運輸順槽刮板輸送機突然啟動將違章站在輸送機溜槽上的王尕成帶倒，頭部受到撞擊致傷。
（二）間接原因
1.現場作業人員違章作業。運輸順槽刮板輸送機司機未按規定開停設備，用晃燈方式代替設備停止、啟動信號裝置，且在運輸機開啟時未確認設備上無人工作、行走；攉煤工站在運輸順槽刮板輸送機溜槽上清理積煤，清理積煤時未正確佩戴安全帽。
2.現場安全管理不到位。當班班長、跟班隊長、帶班礦領導等現場安全管理人員未落實現場安全管理職責，未發現和製止端頭作業時，未按規定對前、後部刮板輸送機、運輸順槽刮板輸送機進行停電閉鎖，移架時未按規定將端頭滑移頂梁液壓支架完全移動到位、滑移頂梁液壓支架支柱布置數量不夠、連接銷斷裂等現場作業人員違章行為。
3.隱患排查治理不到位。礦井各級安全管理人員對運輸順槽刮板輸送機中部未安設發出開停信號裝置、行人通過刮板輸送機處未設置過橋和扶手、工作麵視頻監控損壞、1423三分層綜放工作麵上下安全出口不暢通等事故隱患未及時發現並排除。
4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差，“三違”現象嚴重，攉煤工、刮板輸送機司機等01manbetx 培訓不到位，相關規程和措施學習貫徹不到位，導致作業人員風險辨識不足，隱患認識不清。
（三）事故性質
通過調查取證、現場勘察，並結合《法醫學屍體檢驗鑒定報告》結論，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
（四）事故類別
經事故調查組認定，該起事故為運輸事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
1.王尕成，當班攉煤工，負責清理工作麵端頭和支架間積煤。安全意識淡薄，自我保護意識差，違章站在運輸順槽刮板輸送機清理積煤，對事故發生負直接責任，鑒於其在事故中遇難，建議免予追究其責任。
2.冉國勤，當班刮板輸送機司機，負責開停運輸順槽刮板輸送機。未按規定開停輸送機，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的罰款。
3.劉官貴，當班班長，未履行現場安全管理職責，對作業人員違章行為未加製止，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的罰款。
4.郭其連，當班安檢員，負責現場安全生產監督工作。未發現和排除現場存在的安全隱患，對作業人員違章行為未加製止，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的罰款。
5.馬占海，當班跟班區長，負責現場安全管理工作。未及時發現和消除現場存在的事故隱患，對作業人員違章行為未加製止，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。
6.陳友祿，采煤區區長，該區安全生產第一責任人，對全區安全生產工作負責。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。
7.李吉平，生產技術科副科長，分管機電運輸組，負責機電運輸安全管理工作。對機電運輸設備的安全管理工作不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。
8.李樹森，安檢科科長，負責安全檢查工作。未正確履行安全監管職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。
9.崔金煥，信息化管理副總工程師，事故當班帶班礦領導。未及時組織消除帶班現場事故隱患，對作業人員違章行為未加製止，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。
10.丁有安，機電副礦長，負責全礦機電運輸安全管理工作。對機電運輸設備的安全管理工作不到位，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。
11.何海雲，安全副礦長，負責全礦安全生產監督管理工作。未正確履行安全監管職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。
12.張忠奎，礦黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，建議處26308元的罰款（2019年度年收入87696元的30%）。
13.馬馳，礦長，礦井安全生產第一責任人。督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除事故隱患，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處17785元的罰款（2019年度年收入59285元的30%）。
五、對事故單位的處理建議
2020年9月22日4時35分，阿井礦1423三分層綜放工作麵發生一起運輸事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議給予阿井礦肆拾玖萬元整（￥490000.00）的罰款。
六、防範措施
（一）堅決打擊“三違”現象。必須從製度層麵約束職工按章操作，製定針對性強又切實可行的01manbetx ，將01manbetx 細化到每一動作，。要建立健全反“三違”排查治理機製，製定相應的獎懲製度，加強反“三違”檢查力度，利用視頻監控、突擊檢查等方式，組織開展反“三違”專項整治行動。通過製定政策、加強管理、開展教育等方式來遏製“三違”現象的發生。
（二）加強現場安全管理工作。要嚴格執行煤礦安全法律法規和相關操作規程，強化現場管理，加強現場安全管理人員履行安全管理職責。要督促職工按章操作，移架時必須將端頭支護滑移頂梁液壓支架完全移動到位；端頭作業時前、後部刮板輸送機、運輸順槽刮板輸送機必須停電閉鎖；刮板輸送機運行過程中嚴禁人員清理附近積煤，行人通過刮板輸送機必須設置過橋；工作麵視頻監控損壞要及時修複。
（三）加強運輸係統隱患排查治理工作。要嚴格按照標準要求組織開展機電運輸專項安全檢查，全麵排查運輸係統存在的風險和隱患，對標對表督促問題整改，做到隱患整改責任、措施、資金、時限、預案“五落實”。強化隱患排查治理監督管理機製，切實掌握礦井隱患整改情況，督促礦井認真落實整改要求，做到閉合管理。
（四）加強綜放工作麵係統建設。要按照“係統可靠、設施完善、管理到位、運轉有序”的工作要求，加快推進係統建設，完善綜放工作麵設備配套，盡快采購端頭支架和轉載機等配套設備，持續加強采煤工藝安全標準。要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務，為從業人員提供安全可靠的生產環境。
（五）加強職工安全教育培訓。要落實培訓責任，規範培訓管理，保障培訓質量，提升從業人員的安全意識和遵紀守法的自覺性，強化從業人員的安全操作技能和自保互保能力，確保安全技術措施有效貫徹執行，提高崗位人員安全防範意識和具體崗位風險辨識能力。強化現場作業人員對規程、措施的貫徹學習力度，加強對綜放工作麵工藝、設備、技術的操作技能培訓。
（六）嚴格落實安全生產主體責任。甘肅蘭阿煤業有限責任公司各級管理人員要牢固樹立“紅線”意識，牢固樹立以人為本、安全發展的理念，牢記發展不能以犧牲人的生命為代價。要把安全工作放在首位，創新工作方法，狠抓責任落實。要督促阿井礦建立健全安全生產責任體係，認真分析查找事故發生的深層次原因，從根本上消除事故隱患，舉一反三，強化工作麵現場安全管理，強化事故警示教育，切實提高對零星事故的可控性，有效防範事故發生。
甘肅蘭阿煤業有限責任公司阿井礦
“9·22”事故調查組
2020年10月30日
