太原東山王封煤業有限公司“9·28”一般頂板事故調查報告

太原東山王封煤業有限公司“9·28”一般頂板02manbetx.com 調查報告

2020 年 9 月 28 日 22 時 48 分，太原東山王封煤業有限公司（以下簡稱“王封煤業”）井下三采區回風大巷絞車硐室開口處發生一起頂板02manbetx.com ，造成 2 人死亡，直接經濟損失 350.63 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等規定，經請示山西煤礦安全監察局同意，2020 年 9 月 30 日山西煤礦安全監察局太原監察分局組織太原市應急管理局、公安局、總工會、能源局、國有資產監督管理委員會成立了王封煤業“9·28”一般頂板02manbetx.com 調查組（以下簡稱“事故調查組”），並邀請太原市監察委員會派員參加。事故調查組下設領導組、技術組、綜合管理組，並聘請有關專家協助調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證、技術認定及 綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、經濟損失 及報告情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）太原東山煤電集團有限公司概況 太原東山煤電集團有限公司（以下簡稱“東山煤電集團”） 是太原市地方國有企業，由太原市國資委出資成立，現有四座生產礦井，分別為李家樓、東峰、王封、五龍煤業，一座建設礦井為東興煤業，所屬五座礦井設計生產能力總計 420 萬噸/年。其他子公司有東祥和房地產開發公司、順德仁公司、煤機製造廠、智恒成科技公司、太原市煤礦三級培訓中心等。東山煤電集團設置有安全監督管理處、生產（建設）技術處、地質測量處、機電運輸處、通風處及調度指揮中心等部門，在冊人數 3776 人，各專業技術人員 660 人，安全管理人員 260 人。

營業執照證號：91140100051987****，有效期：2012 年 8月 24 日至 2032 年 8 月 21 日。

安全生產許可證證號：（晉）MK 安許證字〔2020〕DQ*******，有效期：2020 年 05 月 18 日至 2023 年 05 月 17 日。

（二）太原東山王封煤業有限公司概況

1. 礦井概況

王封煤業是經山西省煤礦企業兼並重組整合工作領導組辦公室《關於太原市國資委煤礦企業兼並重組整合方案（部分）的批複》（晉煤重組辦發〔2009〕47 號文）批準的單獨保留礦井， 地方國有煤礦，是東山煤電集團全資子公司，位於太原市萬柏林區王封鄉王封村。王封煤業於 2010 年 12 月 27 日正式開工建設，2017 年 5 月 12 日建成投產，並取得相關證照，事故發生時礦井處於正常生產狀態。

2. 持證情況 礦井證照齊全，且均在有效期限內：

采礦許可證證號：C140000200911122004****，有效期：2019年 10 月 24 日至 2022 年 10 月 24 日，批準開采 3#～9#煤層，開采深度標高為+1300m～+1050m。

安全生產許可證證號：(晉)MK 安許證字〔2019〕D1*******， 有效期：2019 年 11 月 5 日至 2022 年 10 月 24 日。

營業執照證號：91140000110100****，有效期：2005 年 9月 30 日至 2025 年 9 月 30 日。

礦長劉某旺持有煤礦主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期：2019 年 7 月 26 日至 2022 年 7 月 25 日。

3.安全管理機構設置情況 王封煤業安全管理機構齊全，礦級領導機構中，黨委書記、董事長、總經理由一人兼任，另有安全、生產、機電、經營四名副總經理以及黨委副書記、總工程師和通風助理。下設一個綜采隊，一個掘進隊，另有通風隊、機運隊、探水隊，共五個生產作業隊組，並設有通風部、安全部、機電運輸部、地質測量部、生產技術部、調度指揮中心、應急救援中心及行政管理、後勤管理等 14 個部門。

4. 各係統基本情況

（1） 開拓係統王封煤業采用斜井開拓，井田內布置三個井筒，分別為主斜井、副斜井、回風斜井。井下設計單水平（+1080m）開采 8#、9#煤層，其中 8#煤層已於上世紀采用房柱式采煤工藝采空，現開采 9#煤層，放頂 8#煤層遺留煤柱。井田內劃分為三個采區，二采區現布置 9203 一個綜放工作麵，9201 備用工作麵已形成，準備開拓三采區回風大巷。

（2） 通風係統

礦井采用中央分列抽出式通風，選用兩台 FBCDZ-6-№19A 型軸流式通風機，電機功率為 2×110kW。回風斜井井口安裝防爆門，安全出口安設兩道正反向風門。主斜井進風量 915m3/min， 副井進風量 2217m3/min，回風斜井回風量 3236m3/min。礦井通風係統合理可靠、風量充足，滿足礦井通風要求。

（3） 提升運輸係統

主斜井安設一部 DTL80/20/132 鋼絲繩芯膠帶輸送機，擔負原煤運輸任務， 帶寬 800mm ， 配用 YBBP315S-4 電動機、MC3PLSF07 減速器，帶式輸送機各項保護功能齊全。副斜井安裝一台 JK-2.0×1.5P 提升絞車，擔負礦井材料運輸任務。絞車滾筒直徑 2.0m，滾筒寬度 1.5m，電機功率 160kW， 各類保護裝置齊全有效。

（4） 排水係統

井底車場設置中央水泵房，安裝 3 台 MD155-30×9 型離心泵，額定功率 200kW。主、副水倉容量分別為 510m3 和 250m3。兩趟主排水管路選用Φ159×5 無縫鋼管，沿副斜井敷設至地麵。

二采區設置有采區水泵房，安裝 3 台 MD155-30×5 型離心泵，額定功率 110kW，主、副水倉容量分別為 90m3 和 45m3。

（5） 壓風係統

礦井地麵空氣壓縮機房安裝 3 台 AC11008 型螺杆式空氣壓縮機，兩台工作，一台備用，額定流量 23.2m³/min、壓力 0.8MPa，電機功率 110kW，風包容積 4m³,壓風管路經副斜井敷設至井下各用風地點。

（6） 防塵灑水係統

礦井建有 600m³消防水池和 200m³汙水處理水池，通過管路輸送到井下各用水地點。

（7） 供電係統

礦井采用雙回路供電，主電源為引自化客頭 35kV 變電站的10kV 線路，供電距離 4km；備用電源為引自西銘 110kV 變電站的 10kV 線路，供電距離 8km。

（8） 六大係統

礦井安裝有 KJ350X 安全監測監控，KJ301 井下人員定位和KT-173 型通信聯絡係統，選用 ZYJG 壓風自救係統、KGS 供水施救係統，緊急避險係統齊全。

（三）事故發生區域情況 1. 事故發生地點情況

事故發生地點位於三采區回風大巷絞車硐室開口處。

三采區回風大巷設計長度 745m，截至事故發生前已施工44m。設計絞車硐室 7.6m，尚未施工，事故發生時正在進行絞車硐室開口前準備工作。三采區回風大巷沿9#煤層留頂煤（厚0.9m） 起底掘進。8#煤層平均厚度 4.3m，9#煤層平均厚度為 3.4m，8# 與 9#煤層間距 0.75m，為灰黑色砂質泥岩（9#煤的直接頂）。8# 煤直接頂為平均厚度1.42m 的灰色石灰岩和平均厚度5.14m 的灰黑色泥岩，老頂為平均厚度 2.8m 深灰色石灰岩。該巷道上覆 8#煤層為刀柱式采空區。三采區回風大巷於 2018 年 11 月 30 日之前掘進施工 44m，於 2018 年 12 月 7 日封閉，2020 年 9 月 3 日重新啟封。

2. 事故區域作業01manbetx 製定和落實情況 2020 年 9 月 16 日王封煤業製定了《3-1#交岔點及絞車硐室施工安全技術措施》並在掘進隊貫徹學習，2020 年 9 月 23 日組織施工。

事故發生前，原 29#U 型鋼棚已替換為 12#工字鋼梯形對棚支護，共替換 11 架，間距 880mm，總長 8.8m；絞車硐室開口處6m 長 12#工字鋼抬棚已架設完成，已回撤 6 架原 29#U 型鋼棚腿及部分 12#工字鋼梯形對棚棚腿。事故發生時，正回撤第 7 架與第 8 架工字鋼對棚間的 U 型鋼棚腿。（詳見圖 1）

圖 1 王封煤業 3-1#交岔點及絞車硐平、斷麵圖

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過 9 月 28 日 14 時 30 分許，王封煤業掘進隊跟班副隊長梁某興主持中班（16:00 至 24：00）班前會，參會人員有班長王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、衛某學及電工王某魁，當班安排三采區回風大巷 3-1#交岔點及絞車硐室開口處作業任務，包括支設木點柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。

15 時 30 分許，中班 7 人開始入井，行至回風大巷與 9203 回風順槽交叉口處附近碰見早班（08:00-16:00）跟班副隊長張某明，張某明向梁某興簡要說明了作業地點情況，並告知梁某興中班接著架設未完成的抬棚，同時要支設木點柱加強支護，另外3#聯巷刮板輸送機斷鏈需要修理。16 時許，梁某興等 7 人到達作業地點，梁某興和王某魁二人先修理刮板輸送機，王某勤和王某安負責架設早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、衛某學起底清渣。王某勤和王某安支設完抬棚第二根柱腿後，王某勤開始和王某九一同清渣，位置約在第 9 架至 10 架工字鋼棚間，王某安一人在工作麵刮板輸送機附近清渣，並負責開停刮板輸送機。

17 時許，安檢工寧某田到達作業地點，見抬棚已架設完畢，李某堂、衛某學正在抬棚下打木點柱，隨後開始安全檢查。

20 時許，梁某興修理完兩部刮板輸送機後進入三采區回風大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安檢工寧某田離開，前往9201 備用工作麵檢查。此時，李某堂與衛某學已支設完抬棚梁下 4 根木點柱，開始支設第 5 架梯形棚木點柱，至 22 時許，二人相繼支設完第 5、6 架梯形棚木點柱。支設第 7 架梯形棚木點柱時，由於該架梯形棚緊靠原有 U 型鋼棚，U 型鋼棚腿上端彎曲部分影響木點柱支設，需要先拆除該架 U 型鋼棚腿。李某堂、衛某學二人使用風鎬鑿了會兒 U 型鋼棚腿周圍底板後發現底板堅硬，作業困難，於是衛某學取來手拉葫蘆吊掛在抬棚梁上，回撤棚腿。

22 時 30 分許，電工王某魁離開該作業地點，梁某興進入三采區回風大巷清渣作業點以裏，吊掛掉在底板上的風筒傳感器線纜，王某勤出去通知王某安啟動刮板輸送機。22 時 48 分許，王某勤返回清渣作業點時看到衛某學站在皮帶過橋上拉動手拉葫 蘆，李某堂在下方，突然頂板垮落下來，王某勤急忙向巷道裏側跑，但被頂板垮下的背板、工字鋼梁砸中後背，跪趴在地，位置約在第 9 架梯形棚下方。與此同時，王某九正在工作麵刮板輸送機機尾清渣，梁某興此時也剛回到清渣點，兩人聽到“轟隆”巨 響聲，立即向巷道裏跑，躲開了垮落的頂板。正前往刮板輸送機頭準備啟動設備的王某安聽到響聲立即跑回向巷道內大喊，無人應答，隨即電話向礦調度室彙報三采區回風大巷作業地點發生了冒頂事故。

（二）事故報告情況

2020 年 9 月 28 日 22:48 事故發生後，掘進隊當班工人王某安隨即向礦調度彙報了事故，當班調度員呂某峰接到報告後立即通知值班領導總工程師劉某江，劉某江通知生產副總經理金某， 二人一同前往調度室。在趕往調度室的同時，劉某江電話通知了礦董事長兼總經理劉某旺。礦方自行組織搶險救援直至 29 日上午仍未向上級有關部門彙報事故情況。9 月 29 日 11 時 45 分， 劉某旺才電話向東山煤電集團董事長張某計彙報事故情況。

9 月 29 日 11 時 30 分，山西煤礦安全監察局太原監察分局接到省局電話轉來群眾舉報：王封煤業 9 月 28 日發生頂板事故， 有人員被困。太原監察分局立即安排人員前往王封煤業進行核查。核查人員於 13 時 30 分到達王封煤業，在核查過程中礦方承認：28 日 22 時 48 分，井下三采區回風大巷絞車硐室開口處發生一起頂板事故，5 人被困，井下目前仍在搶險救援中。15 時， 礦方啟動事故信息上報程序，將事故情況上報至太原監察分局及政府有關部門。

王封煤業在事故發生後未按規定上報，屬瞞報事故。

（三）事故應急處置情況 1. 事故單位應急處置情況

（1） 應急預案啟動情況

事故發生後，被困的梁某興、王某九、王某勤經自救互救脫險，傷勢較輕的梁某興、王某九又將附近被壓的李某堂救出，四人擠在相對安全的掘進機右側履帶旁等待救援。事故地點倒下來的梯形棚梁和左幫棚腿形成三角形通道，位於巷道左幫底部，但從該通道口往外約 2m 處堵塞，無法逃生。

2020 年 9 月 28 日 23 時，劉某旺、金某和劉某江三人到達調度室，簡單商議後決定啟動應急救援程序，劉某旺在調度室指揮，劉某江和金某入井組織搶險救援。

東山煤電集團公司董事長張某計接到事故報告後，召集王某亮、王某強、郭某宏於 9 月 29 日 13 時 30 分許趕到王封煤業， 協助指揮搶險救援。

（2） 控製危險源及防範次生災害發生情況

煤礦發生事故後，現場救援人員在事故範圍內使用單體支柱等加強支護，同時用鐵鍬等工具小心排渣，防止誤傷被困人員。

2. 事故地人民政府應急處置情況 2020 年 9 月 29 日 15 時 10 分左右接到事故報告後，太原市人民政府第一時間啟動應急救援預案，主要領導及相關部門負責人立即趕赴現場，成立太原市政府“9·28”王封煤業事故搶險指揮部。太原市礦山救護隊一行 16 人應招趕赴現場救援，並啟

動《太原市礦山應急救援隊伍服務保障聯動機製》，於 15 時 28 分左右向西山煤電集團礦山救護大隊發出事故召請，16 時 32 分左右西山煤電集團礦山救護大隊一個小隊到達王封煤業副井口 待命。

事故發生時現場共有7 人作業（冒落區以外2 人已自行升井、

冒落區及附近 5 人被困）。9 月 29 日 15 時 45 分，被困的梁某興從掘進機底部縫隙看到洞口內有燈光照進來，並聽見外麵人員呼喊，隨即爬過去用燈光向外照並呼救。在和營救人員取得了聯係後，梁某興和王某九將受傷的王某勤扶到通道口，接著王某勤、 梁某興、王某九依次爬了出去，救援人員將三人抬送升井，送往西山煤電職工總醫院進行救治。李某堂被救出升井後，經 120 醫務人員確認死亡。最後一名被困礦工的搜索工作成了此次救援工

作的重點和難點，同時由於受井下現場環境限製，一度影響救援進程：一是在冒落區支護風險高，8#煤層直接頂屬石灰岩，破碎過程中振動造成周邊碎石掉落，隨時威脅現場工人及救護隊員生命安全；二是冒落區支護難度大，由於事故地點斷麵大，冒落區高達 7m；三是安全工作範圍小，事故地點能夠容納的現場作業人員少，需要合理安排人員循環作業。經調整救援方案，采用小斷麵 U 型棚掩護推進的方式進行，U 型鋼棚上部鋪設 4 根工字鋼梁作為前探支護，兩幫及頂部掛圓木進行二次支護，截止救援結束，共架設 U 型鋼棚 5 架、木棚 1 架，累計推進 6.4m。

10 月 2 日 15 時 45 分許救援人員發現最後一名遇難礦工，在礦山救護隊指戰員現場指揮下於19 時25 分許將遇難礦工清理出冒落區，19 時 49 分許將其抬至地麵，經 120 最終確認死亡。

此次太原市礦山救護大隊累計出動指戰員 77 人次，出動車輛 15 台次，累計救援時間 78 小時。

3. 應急救援成效 本次事故搶險救援響應比較及時，搶險救援方案合理，措施得當，未造成次生事故。

三、事故原因03manbetx

（一）事故原因03manbetx

1. 事故發生的技術原因

（1） 物的不安全狀態

王封煤業 8#、9#煤層距離較近，層間距平均 0.75m，屬易破碎的砂質泥岩，8#煤層為刀柱式采煤工藝形成的采空區，造成沿

9#煤掘進的三采區回風大巷頂板破碎，主動支護效果差，依靠架棚被動支護，是物的不安全因素。

（2） 人的不安全行為

現場作業人員在回撤 U 型鋼棚腿時，在右幫抬棚上違章吊掛手拉葫蘆進行作業，抬棚與 U 型鋼棚腿橫向距離約 500mm， 手拉葫蘆上下懸掛點連線與巷道垂線夾角約 20°，產生側向拉力造成抬棚失穩傾倒，進而引發架設在抬棚上的 12#工字鋼梯形對棚棚梁垮落，致使該處支護失效，頂板冒落造成事故。（詳見 圖 2）

圖 2 事故現場清理出的手拉葫蘆

2.安全管理方麵的主要原因 王封煤業井下作業人員安全風險意識低，自保互保意識差， 煤礦企業各級安全生產管理人員對三采區回風大巷替棚作業點安全風險管控不力，帶班副隊長未能及時發現並製止現場作業人員違章作業。安全管理存在漏洞，對已采用房柱式采煤工藝采空的 8#煤層所形成的複雜地質條件認識不足，重視不夠，未安排專職安檢工對三采區回風大巷替棚及絞車硐室開口作業進行盯守， 入井帶班領導未對該作業區域巡查，是造成事故管理方麵的主要原因。

（二）事故類別 經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成 2 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失 350.63 萬元。

五、事故發生前安全管理情況

（一）事故單位安全管理情況 主要安全管理活動

（1） 每月由礦長主持召開一次安全辦公會議。2020 年 7 月至 9 月共召開 3 次。

（2） 每日召開調度早會，貫徹安全生產相關文件要求，解 決當前井下生產作業主要問題和存在的安全隱患，安排當天安全生產工作。

（3） 自 7 月以來，王封煤業自行組織檢查 6 次，其中礦長組織安全大檢查 4 次；根據上級文件要求組織自查自改 2 次，共檢查問題 167 條，均已整改完畢。

（4） 每月由礦長組織開展一次重大安全風險管控措施落實情況監督檢查，7 月至 9 月共檢查 3 次，檢查問題 45 條。每旬由各專業副礦長組織本專業人員對重大安全風險管控項目措施 落實情況進行檢查，7 月至 9 月共檢查 9 次。

2. 存在的主要問題 王封煤業落實企業主體責任不到位，領導帶班製度落實不 嚴，對新入職員工培訓流於形式，出入井管理混亂，當班入井人 員有 10 人未佩帶定位卡，交接班製度執行不嚴，現場安全管理鬆懈，對安全風險管控不實不細。

（二）主體企業安全管理情況 1. 主要安全管理活動

2020 年 7 月以來，東山煤電集團對王封煤業檢查 16 次，檢查問題 291 條。其中：東山煤電集團檢查 4 次，問題 149 條；東山煤電“五人小組”對王封煤業檢查 12 次，問題 142 條。所查問題隱患均已整改。

2. 存在的主要問題 東山煤電集團未認真履行主體企業安全監督管理責任，對王封煤業長期以來存在的勞動組織管理鬆散，安全監督檢查不到 位，人員入井管理混亂等問題認識不清；對王封煤業安全風險分級管控和隱患排查治理督促指導不力。

六、事故發生前地方安全監管情況

（一）太原市煤礦五人小組第一組主要職責 太原市煤礦五人小組第一組按照太原市安全生產委員會辦 公室並安辦發〔2020〕32 號文件要求對所監管煤礦履行安全監管檢查職責，對王封煤業實行安全監督檢查包保責任製，組長由安某擔任。

（二）職責履行情況 2020 年 4 月至 9 月 27 日，太原市煤礦五人小組第一組共對王封礦檢查 21 次，其中參加太原市應急管理局組織的專項檢查5 次、礦井複工檢查 1 次、標準化驗收 1 次，日常巡查 14 次，在日常巡查中共檢查出問題 212 條。

（三）存在的主要問題 對王封煤業日常安全管理中存在的現場管理混亂等問題失 察，對王封煤業落實安全生產主體責任監督檢查不力。

七、事故原因和性質

（一）事故原因 直接原因

現場作業人員違章使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原U 鋼棚腿，側向拉力拉垮抬棚，引發抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落，造成事故。

2. 間接原因 （1） 王封煤業井下作業人員安全風險意識低，自保互保意識差，煤礦企業各級安全生產管理人員對三采區回風大巷替棚作業點安全風險管控不力，未能及時發現並製止現場作業人員違章作業，是造成事故的主要原因。

（2） 安全管理存在漏洞，對已采用刀柱式采煤工藝采空的8#煤層所形成的複雜頂板條件認識不足，重視不夠，未安排專職安檢工對三采區回風大巷替棚及絞車硐室開口作業進行盯守，入井帶班領導未對該作業區域巡查，是造成事故的另一主要原因。

（3） 王封煤業技術力量薄弱，掘進隊組無專職技術員，生產技術部門無專職負責人，《3-1#交岔點及絞車硐室施工安全技術措施》編製不明確、不具體、作業指導性差，措施審批流於形 式，技術人員對現場作業指導不夠，是造成事故的重要原因。

（4） 王封煤業對職工教育培訓不到位，雖然簽訂了師帶徒協議，但未有效落實，當班現場作業 7 人均為新錄人員，新職工獨立上崗，對作業區域危險性認識不足，是造成事故的另一個重要原因。

（5） 王封煤業勞動組織管理混亂，掘進隊當班入井 7 人均未攜帶定位卡，井口檢身不簽名，交接班不在作業現場進行，事故發生後直至事故被查實仍不能提供三采區回風大巷事故發生區域作業人員準確名單，是事故發生的管理原因。

（6） 東山煤電集團對王封煤業長期以來存在的安全監督檢查不到位、人員入井管理混亂、技術力量薄弱等問題未采取切實有力措施，對王封煤業日常安全風險分級管控和隱患排查督促不力，是事故發生的又一管理原因。

（7） 太原市煤礦五人小組第一組對王封煤業監督檢查不力。

（二）事故性質 經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

八、責任劃分與處理建議

（一）不再追究責任人員 1. 衛某學，男，1971 年 9 月出生，群眾，小學學曆，事故當班支護工，負責當班支護作業。違章使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原巷道支護的 U 鋼棚腿，側向拉力拉垮抬棚，引發抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落。對事故發生負直接責任。

鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2. 李某堂，男，1977 年 7 月出生，群眾，初中學曆，事故當班支護工，負責當班支護作業。違章協助衛某學使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原巷道支護的 U 鋼棚腿，側向拉力拉垮抬棚，引發抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落。對事故發生負直接責任。

鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議給予黨紀、政務處分、行政處罰或其他處理人員 3. 梁某興，男，1987 年 1 月生，群眾，初中學曆，事故當班掘進隊跟班副隊長，負責當班安全生產管理工作，當班安全生產第一責任人。未認真履行職責，未能製止衛某學、李某堂使用 手拉葫蘆拆除棚腿。對事故發生負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予其開除處分。

4. 王某勤，男，1970 年 12 月出生，群眾，小學學曆，事故當班班長，負責協助跟班副隊長開展工作及安全確認。對當班支護工違章作業行為製止不力。對事故發生負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予其開除處分。

5. 寧某田，男，1966 年 9 月出生，群眾，中專學曆，事故當班安全檢查工，負責 28 日中班三采區回風大巷作業地點安全巡檢工作。事故當班提前離開作業地點，未能發現作業人員違章作業並加以製止。對事故發生負主要責任。

建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷其安全檢查工特種作業操作證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣8000 元整。

6. 賈某樂，男，1986 年 3 月出生，中共黨員，本科學曆， 掘進隊隊長，全麵負責掘進隊安全管理工作，是掘進隊安全生產第一責任人。安排 7 名新招錄人員獨立在三采區回風大巷絞車硐室開口處作業，未嚴格執行師帶徒協議規定，對現場作業人員日常工作行為缺乏管理。對事故發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予撤銷其掘進隊隊長職務處分。

7. 趙某雷，男，1976 年 4 月出生，中共黨員，本科學曆，

安全部副部長，負責井口檢身及人員出入井管理。王封煤業人員出入井管理混亂，當班入井作業人員中 10 人未佩帶定位卡，事故發生後不能及時提供被困人員準確名單。對事故發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣 5000 元整。

8. 張某斌，男，1968 年 4 月出生，群眾，大專學曆，安全部副部長，負責井下作業安全監督管理和安檢工日常管理工作。對三采區回風大巷作業區域危險性重視不夠，未安排專職安檢工盯守，督促安檢工履職不力。對事故的發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣 5000 元整。

9. 申某，男，1985 年 5 月出生，中共黨員，本科學曆，機電副總工程師兼機運部部長，事故當班帶班領導。未對三采區回風大巷作業地點進行巡查檢查，未正確履行跟班領導職責。對事故發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予撤銷其機電副總工程師兼機運部部長職務處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定， 由所在黨組織給予黨內嚴重警告處分。

10. 趙某，男，1989 年 7 月出生，群眾，本科學曆，生產技

術部副主任工程師，主持生產技術部工作。編製的《3-1#交岔點及絞車硐室施工安全技術措施》不明確、不具體、作業指導性差， 對現場作業人指導不足，對技術措施貫徹落實情況監督不力。對事故的發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣 5000 元整。

11. 張某，男，1987 年 10 月出生，中共黨員，大專學曆， 安全部部長，負責安全部日常管理工作。對三采區回風大巷作業地點監督檢查不細，安全風險分析研判不足，對安檢工履行安全檢查職責監督不力。對事故的發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣 8000 元整。

12. 楊某歡，男，1984 年 2 月出生，中共黨員，本科學曆， 人事企管部部長，負責員工招聘、合同簽訂。未有效監督掘進隊履行師帶徒協議，致使 28 日中班 7 名新招錄人員獨立作業。對事故的發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣 8000 元整。

13. 程某貴，男，1973 年 8 月出生，中共黨員，本科學曆， 調度室主任，負責協調各部門、作業隊組安全生產工作，負責重

點工作、零星工作的組織協調。對三采區回風大巷作業區域危險 性認識不清、重視程度不夠。對事故的發生負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處罰款人民幣 5000 元整。

14. 金某，1976 年 7 月出生，中共黨員，本科學曆，生產副總經理，分管人事培訓和掘進隊組。對三采區回風大巷作業區域安全風險重視不夠，對掘進隊組存在的新工人獨立上崗作業風險認識不清，安全風險管控不力，得知事故發生後未按崗位職責上報。對事故發生負主要領導責任，對事故瞞報負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、第十三條之規定，給予撤銷其生產副總經理職務處分； 依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，由所在黨組織給予黨內嚴重警告處分。

15. 劉某江，1967 年 7 月出生，中共黨員，本科學曆，總工程師，負責全礦技術管理工作，事故當天值班礦領導，全麵負責值班期間安全生產調度指揮工作。對當班井下采掘作業情況了解不全麵，安全技術措施審批流於形式，得知事故發生後未按崗位職責上報。對事故發生負重要領導責任，對事故瞞報負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、第十三條之規定，給予撤銷其總工程師職務處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，由所在黨組織給予黨內嚴重警告處分。

16. 宋某文，男，1969 年 2 月出生，中共黨員，本科學曆， 安全副總經理，負責礦井安全管理工作。安全監督管理不到位， 督促安全部門履行安全監督檢查職責不力，對三采區回風大巷作業區域安全風險隱患認識不清、重視不夠，監督各部門和隊組開展安全風險辨識工作不足，得知事故發生後未按崗位職責上報。對事故發生負重要領導責任，對事故瞞報負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、第十三條之規定，給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，由所在黨組織給予黨內嚴重警告處分。

17. 侯某雷，1964 年 4 月出生，中共黨員，大專學曆，黨委副書記、紀委書記兼工會主席。對安全生產“黨政同責、一崗雙責”認識不清，督促安全生產管理人員履行安全生產職責不力， 對各級員工安全意識、安全責任教育工作不到位，得知事故發生後未按崗位職責上報。對事故發生負重要領導責任，對事故瞞報負重要責任。

建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，由所在黨組織給予黨內警告處分。

18. 劉某旺，1967 年 5 月出生，中共黨員，大專學曆，王封煤業黨委書記、董事長兼總經理，全麵負責王封煤業安全生產管理工作，是王封煤業安全生產第一責任人。對王封煤業安全生產管理工作重視不夠、領導不力，對礦井存在的勞動組織管理混亂， 安全教育培訓不到位，專業技術人員、安全管理人員配備不足，

安全生產監督管理工作鬆懈等問題認識不清、采取措施不力，未有效履行崗位職責。事故發生後未按規定上報，在核查人員到礦核查時才上報事故情況。對事故發生負主要領導責任。對事故瞞報負直接責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、第十三條之規定，給予撤銷其董事長、總經理職務處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定， 由所在黨組織給予撤銷其黨委書記職務處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，處上一年年收入百分之三十的罰款，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條之規定，處上一年年收入百分之一百的罰款，兩項合並處上一年年收入百分之一百的罰款，合計罰款人民幣 8.8527 萬元整；依據《山西省煤礦礦長安全生產考核記分辦法》（晉政辦發〔2019〕47 號）第十條、第十八條之規定，記 12 分，自受處分之日起,5 年內不得擔任煤礦礦長。

19. 薛某，1989 年 1 月出生，中共黨員，本科學曆，東山煤

電集團“五人小組”組長，負有王封煤業安全監管檢查職責。對王封煤業三采區回風大巷替棚及開口作業風險分析研判不準，重視不夠，履職不力。對事故的發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內嚴重警告處分。

20. 楊某忠，1972 年 5 月出生，中共黨員，本科學曆，東山

煤電集團安全監督管理處處長，王封煤業掛牌責任人，負責安監處日常工作。對王封煤業落實安全生產責任製及安全培訓等工作檢查不到位，對王封煤業安全生產管理人員履職情況監督不夠。對事故發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內警告處分。

21. 廉某軍，1971 年 4 月出生，中共黨員，本科學曆，東山煤電集團總工程師，王封煤業掛牌責任人。未有效履行對王封煤業安全監督檢查職責，對王封煤業技術工作督促指導不力，未有效履行掛牌責任人職責。對事故的發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內警告處分。

22. 王某強，1968 年 6 月出生，中共黨員，本科學曆，東山煤電集團常務副總經理，分管公司生產工作；對三采區回風大巷替棚及絞車硐室開口作業重視不夠，對王封煤業采掘作業活動監督指導不足。對事故的發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內警告處分。

23. 郭某宏，1968 年 9 月出生，中共黨員，本科學曆，東山煤電集團安全副總經理，分管公司安全管理工作。督促王封煤業

風險分級管控和隱患排查治理工作不到位，9 月份未對王封煤業開展監督檢查工作。對事故發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內警告處分。

24. 王某亮，1967 年 5 月出生，中共黨員，本科學曆，東山煤電集團總經理，負責東山煤電集團日常安全生產管理工作；對王封煤業日常安全管理中存在勞動組織管理混亂等問題未采取 有效措施，督促王封煤業安全生產管理人員履職盡責不力。對事故發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予記過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內警告處分。

25. 張某計，1967 年 12 月出生，中共黨員，本科學曆，東山煤電集團黨委書記、董事長，全麵負責東山煤電集團安全生產管理工作。對王封煤業安全管理人員和專業技術人員配備不足等問題未采取有效措施，督促王封煤業安全生產管理人員履職盡責不力，接到王封煤業事故報告後未按規定上報。對事故發生負重要領導責任，對事故瞞報負主要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條、第十三條之規定，給予記大過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內嚴重警告處分。

26. 安某，1981 年 12 月出生，群眾，本科學曆，太原市煤礦安全監督五人小組第一組組長，履行煤礦安全監督檢查職責， 並對所負責的煤礦實行安全監督檢查包保責任製。對王封煤業日常安全管理中存在的現場管理混亂等問題失察，對王封煤業落實安全生產主體責任監督檢查不力。對事故發生負重要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予警告處分。

（三）責任單位處理建議

1. 王封煤業井下發生一起頂板事故，死亡 2 人，直接經濟損失 350.63 萬元，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零

九條第（一）項之規定，建議給予王封煤業罰款人民幣 50 萬元的行政處罰；

2. 王封煤業發生事故後隱瞞不報，依據《生產安全事故報告 和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議給予王封 煤業罰款人民幣 150 萬元的行政處罰；

3. 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一 款之規定，建議暫扣王封煤業《安全生產許可證》；

4. 依據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安 全生產工作的規定的通知》（晉政辦發〔2012〕34 號）第四條第（二）項之規定，建議對王封煤業實行整頓恢複機製，整頓結 束後，履行複工複產驗收程序，合格後方可恢複生產。

5. 東山煤電集團要深刻汲取事故教訓，向太原市人民政府國 有資產監督管理委員會做出書麵檢查。

九、防範和整改措施及建議

東山煤電集團和王封煤業要認真吸取事故教訓，嚴格遵守安全生產相關規定要求，強化安全生產“紅線”意識和“底線”思維，牢固樹立以人為本、安全發展的理念，全麵落實生產安全主體責任，強化安全監督管理，促進企業持續、健康發展。為有效防範和遏製生產安全事故，切實提升煤礦安全生產保障水平，提出如下防範和整改措施：

（一）架棚支護巷道在開口、貫通、刷擴斷麵、巷道維護時， 必須嚴格執行先支後回、敲幫問頂製度，必須製定詳細完備的安全技術措施並嚴格按照措施執行，嚴禁生拉硬拽等野蠻操作。

（二）進一步加大日常安全監督檢查力度，提升對現場作業風險管控能力，增強職工遵章守紀和自保互保意識，杜絕違章作業行為。作業隊組安全生產管理人員要全麵掌握本隊組人員業務技能和01manbetx 01manbetx ，合理安排工作，對違章作業人員要進行重點安全教育和管理。

（三）對礦井各大係統、各作業區域及各生產環節進行深入細致的風險分析研判，準確分析各生產作業環節中存在的變化因素和致災因素，積極推進“雙預控”機製構建，確保安全風險可 防可控。

（四）切實加強技術力量體係建設，細化01manbetx 措施編製，嚴格01manbetx 措施審批，加強作業規程和安全技術措施的學習貫徹，確保每一名職工掌握工藝過程及安全注意事項，進一步加強對現場作業人員監督指導，認真履職盡責，推動企業安全生產主體責任落實。

（五）進一步強化職工教育培訓工作，全麵提升從業人員自主保安意識和風險隱患辨識能力，進行危險作業時必須超前分析研判作業區域風險隱患，安排有經驗的人員現場監督指導，並加大對危險作業區域巡查檢查力度，杜絕事故發生。

（六）切實加強勞動組織管理，嚴格人員出入井管理，配齊 安全監督管理人員，強化對作業現場安全監督檢查，杜絕冒險蠻幹行為。

（七）東山煤電集團和王封煤業要進一步增強法治意識，嚴格執行煤礦安全生產相關規定要求，杜絕遲報、瞞報、謊報、漏報事故行為發生。

（八）太原市煤礦安全監管部門要結合本次事故組織全市煤礦企業開展警示教育活動，進一步加強企業風險點預控和崗位風險防控管理，落實安全管理措施，督促企業落實安全生產主體責任，有效防範和遏製煤礦安全事故。

（九）太原市人民政府國有資產監督管理委員會針對太原市東山煤電集團及其所屬王封煤業安全管理上存在的問題進行調 查研究製定嚴密的方案，采取行之有效的措施，從根本上扭轉東山煤電集團安全生產被動局麵。在東山煤電集團恢複生產後要指導督促東山煤電集團加強安全管理。