湖北省炳太礦業有限公司“9.25”一般冒頂事故調查報告

2020年9月25日22時左右，我縣湖北省炳太礦業有限公司黑朝門礦山發生一起一般冒頂02manbetx.com ，造成唐某淵、艾某玉2名作業工人受傷後經搶救無效死亡，直接經濟損失302.788萬元。

02manbetx.com 發生後，縣應急管理局迅速向縣人民政府和恩施州應急管理局報告了02manbetx.com 情況，縣委、縣政府主要領導相繼做出重要批示。忠堡鎮人民政府、縣應急管理局、縣公安局等單位人員迅速趕赴02manbetx.com 現場指揮救援，了解事故發生原因，協調處理善後相關事宜。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）等有關規定，經縣人民政府批準，9月26日成立了由縣政府副縣長張政祥任組長，縣人民政府辦公室副主任熊剛、縣應急管理局局長劉愛民任副組長，縣紀委監委、縣公安局、縣自然資源和規劃局、縣總工會、縣應急管理局和忠堡鎮人民政府有關負責同誌為成員的湖北省炳太礦業有限公司“9.25”一般冒頂事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請縣檢察院派員參加，同時聘請安全技術專家，礦產資源技術專家共同開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場查勘、調查取證、查閱資料、詢問相關人員，查明了事故發生的經過、原因及人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。現將有關情況報告如下：

一、 事故單位基本情況

（一）公司概況

湖北省炳太礦業有限公司成立於2013年6月4日，位於湖北省鹹豐縣忠堡鎮工業園區，現有員工41人。法定代表人李某傑，注冊資本5000萬元，營業期限為2013年6月4日至2063年6月3日。經營碳酸鈣、重晶石、民族建材、民族裝飾裝潢材料、民族工藝品、食品添加劑加工銷售。統一社會信用代碼91422826******264T。采礦許可證號C422826201604613014823，安全生產許可證號[鄂]FM安許證字[2018]130215號。

（二）股份情況及管理情況

湖北省炳太礦業有限公司為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人李某傑持80%股份，恩施州中楚建材有限公司持20%股份。實際管理人為李某傑。

（三）安全生產管理機構情況

該公司安全生產管理機構有公司法定代表人李某傑（主要負責人證件號：4228261973********，有效期2020.01.16-2023.01.15），礦長文某武（安全生產管理人員證號：4224221970********，有效期2019.09.19-2022.09.18）、安全礦長黎某紅（安全生產知識和管理能力考核合格證號：4224221972********，有效期2019.09.19-2022.09.18），技術礦長劉某明（煤礦安全生產知識和管理能力考核合格證號：420122********，有效期2019.06.06-2022.06.05），生產礦長肖某銀（安全生管理人員證號：4228261968********，有效期2019.09.19-2022.09.18），機電礦長唐某偉（安全生產知識和管理能力考核合格證號：4224221981********，有效期2019.09.19-2022.09.18），安全員餘某鋒（主要負責人證號：4228281970********，有效期2020.01.16-2023.01.15），常某江（主要負責人證號：512381978********，有效期2020.01.16-2023.01.15）。

（四）采礦許可情況

2015年12月29日，原鹹豐縣國土資源局與湖北省炳太礦業有限公司簽訂《礦業權網上掛牌出讓成交確定書》，2016年3月28日湖北省炳太礦業與原鹹豐縣國土資源局簽訂《采礦許可權出讓合同》，2016年4月18日取得由原鹹豐縣國土資源局頒發的《采礦許可證》（證號為C422826201604613014823），有效期為六年零三個月(即2016年4月28日至2022年7月28日)，礦區麵積0.2218K㎡，開采深度為+1045米至+730米標高。

（五）安全設施建設情況

湖北省炳太礦業有限公司取得《采礦許可證》後，聘請武漢礦業人工程技術有限公司進行安全設施初步設計，並於2016年5月形成《湖北省鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦初步設計》。2016年7月1日，原鹹豐縣安全生產監督管理局組織專家對湖北省炳太礦業有限公司提交的《湖北省炳太礦業有限公司鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦初步設計及安全設施設計》進行評審，並於同年7月8日下達《關於湖北省炳太礦業有限公司鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦

（六）安全生產許可情況

該企業在試運轉期滿後，於2017年12月26日向原湖北省安全生產監督管理局遞交了《非煤礦山安全生產許可證申請書》。2018年1月24日，原湖北省安全生產監督管理局組織專家組赴鹹豐對該企業進行了現場核查，後於2018年2月9日頒發了《安全生產許可證》（編號為[鄂]FM安許證字[2018]130215號，許可範圍為方解石地下開采（3萬噸/年，開采範圍+764米至+784米），有效期為2018年2月9日至2021年2月8日。

（七）巷探（掘進）儲量核實情況

2019年7月24日湖北省炳太礦業有限公司向鹹豐縣自然資源和規劃局提交《關於鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦采礦權範圍內開展儲量核實工作的請示》，7月29日向鹹豐縣自然資源和規劃局提交《關於鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦采礦權範圍內進行巷探（掘進）核實儲量施工的請示》。

2019年9月27日，鹹豐縣自然資源和規劃局根據《湖北省礦業權出讓製度改革工作方案》（鄂辦文【2018】2號）的相關規定，印發《關於(鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦采礦權範圍內開展儲量核實工作的請示)的答複》、《關於（鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦采礦權範圍內進行巷探

（八）部門監管情況

1.鹹豐縣應急管理局2020年1-9月，共對該企業開展執法檢查6次，完成年度監督檢查計劃的150%，發出責令限期整改指令書4份，責令限期整改問題和隱患共28項，完成整改12項，期限內整改完成率92.3%。

2.鹹豐縣自然資源與規劃局2020年1-9月共對該企業開展檢查6次，發出責令限期整改指令書0份，責令限期整改問題和隱患0項。

3.忠堡鎮人民政府2020年1-9月共對該企業開展安全檢查5次，發出責令限期整改指令書1份，責令限期整改問題和隱患3項，完成整改3項，整改完成率100%。

（九）複工複產情況

2019年5月20日，鹹豐縣應急管理局邀請安全技術專家會同忠堡鎮人民政府對該公司進行複工複產安全檢查，並下達《責令限期整改指令書》（鹹安監責改【20192-7號】），責令限期完成隱患整改，5月27日通過驗收複查，同日批準恢複生產。9月26日，鹹豐縣應急管理局工作人員發現該企業存在“安全生產組織機構不健全”等安全生產事故隱患，存在發生生產安全事故的現實危險，依法采取停止供應民用爆炸物品措施，企業停止生產。

2020年3月該企業向鹹豐新冠肺炎防控指揮部企業服務工作組申請恢複生產，3月26日，鹹豐新冠肺炎防控指揮部企業服務工作組邀請安全技術專家根據《省應急管理廳關於做好工礦商貿企業複工複產工作的指導意見》(鄂應急辦〔2020〕2號)、恩施州應急管理局《關於切實做好2020年春節後非煤礦山複工複產工作的通知》（恩施州應急發〔2020〕3號）、鹹豐縣疫情防控指揮部企業服務工作組《關於印發〈鹹豐縣企業複工複產工作實施方案〉的通知》（鹹防指辦發〔2020〕1號）的通知要求，對照“防控機製、員工排查、設施物資、環境消殺、安全生產”五到位的標準，對該企業進行複工複產檢查，共指出“探礦與生產未理清，需杜絕交叉作業，以防事故發生”等10項問題和隱患。3月27日，經鹹豐新冠肺炎防控指揮部企業服務工作組相關領導審批同意該企業恢複生產，3月30日，鹹豐縣應急管理局根據鹹豐新冠肺炎防控指揮部企業服務工作組審批意見，印發《關於同意鹹豐縣明龍石業有限責任公司石板鋪大理石采礦廠等非煤礦山企業恢複生產（建設）的通知》。

2020年4月27日，鹹豐縣應急管理局組織人員對該企業複工複產責令限期整改的10項問題和隱患整改情況進行複查，除“部分係統設施失效，應及時恢複功能”問題已申請延期整改外，其餘9項問題和隱患均已整改完成。5月7日，鹹豐縣應急管理局工作人員對該企業進行安全檢查，指出3項問題和隱患，下發《責令限期整改指令書》1份，5月12日通過複查驗收。8月24日，鹹豐縣應急管理局工作人員邀請安全技術專家對該企業進行安全檢查，發現5項問題和隱患，發出《安全檢查隱患整改告知書》1份。9月24日，鹹豐縣應急管理局工作人員陪同恩施州應急管理局“雙隨機”檢查組對該企業進行安全檢查，發現10項問題和隱患，發出《責令限期整改指令書》1份（恩施州應急責改【2020】執-8號）。

2020年9月26日，鹹豐縣應急管理局對該企業作出“責令該企業立即停止生產經營活動”的現場處置措施，發出《現場處置決定書》1份。同日，鹹豐縣人民政府牽頭成立湖北省炳太礦業有限公司“9.25”一般冒頂事故調查組，並開展事故調查。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過：2020年9月25日18點左右，湖北省炳太礦業有限公司礦長文某武組織召開了安全例會，強調了現場作業時需要注意的事項。20時左右唐某淵、艾某玉等6人由+784m風平硐進入儲量核實探礦區域進行巷道掘進作業，其餘10人由+764m主平硐進入生產區域進行巷道掘進作業。礦長文某武隨後由主平硐下井開展巡查檢查。

21時許，礦長文某武巡查至回風巷5號石門掘進巷，發現背對井口左壁牆麵有2塊鬆動的懸石，便安排剛到工作麵的唐某淵立即處理，並用鋼釺敲打頂板檢查，未發現頂板異常後離開工作麵，唐某淵、艾某玉2人繼續排險。

22點左右，在回風巷4號石門（離事故點20m左右）作業的唐某西、尹冬聽到5號石門有石頭垮塌的聲響，立即停止工作跑到回風巷5號石門作業點，發現唐某淵斜倒在地麵，艾某玉仰著倒在地麵，分別被頂板冒落的兩塊石塊壓住。

（二）救援及報告情況：事故發生後，唐某西、尹某立即施救，因施救未能成功，他們就通過晃燈、大聲叫喊的方式通知附近作業的工友趕來施救。當時在回風巷8號石門作業的唐某先、唐某孟聽到叫喊後，與彭某飛、楊某剛、藤某等工友相繼趕到事故現場開展施救，唐某西、常某立迅速出井報告事故情況，其他人員繼續救援。

唐某西出井後將情況告訴了郭某江，郭某江立即將事故情況報告給剛出井口的文某武，常某立接著將情況報告了肖某銀、黎某紅、唐某偉、劉某明等礦領導。文某武立即將情況報告了法定代表人李某傑，並與黎某紅等迅速趕往事故地點參與救援。李某傑立即向忠堡鎮人民政府和縣應急管理局報告了事故情況並由鹹豐縣城趕回礦山參與救援。

在現場救援的唐某先、唐某孟等人搬開壓在唐某淵身上的石塊將唐某淵救出後抬到李某開來的皮卡車上送往忠堡鎮衛生院搶救，接著用工友常某富拿來的千斤頂將壓在艾某玉身上的石塊頂起來救出了艾某玉，將艾某玉用皮卡車運送出井後抬上等候在進口的救護車送往忠堡鎮衛生院搶救。唐某淵、艾某玉2人經忠堡鎮中心衛生院搶救無效後於26日淩晨宣告死亡。

（三）事故地點：經現場勘查，結合恩施州佳力礦業技術谘詢服務有限責任公司出具的《湖北省鹹豐縣黑朝門礦區方解石礦事故地點核查報告》、湖北清安安全技術有限公司出具的《湖北省炳太礦業有限公司黑朝門礦區方解石礦“9.25”一般冒頂事故現場勘察報告》，認定該起事故發生地點為采礦許可坐標範圍內，距+784m風井口335.9米，海拔高程792.81m的回風斜坡道入口位置。

（四）人員傷亡情況：事故發生時，井下共有工人17名，其中礦長一名，鑽工16名。事故發生後，2名工人受傷，其餘15人安全升井。

（五）善後處理情況：唐某淵、艾某玉2人經忠堡鎮中

心衛生院搶救無效宣告死亡後，李某傑安排人員分別聯係死者家屬，同時將2人屍體運送至鹹豐縣殯儀館存放。死者家屬到達鹹豐縣後，縣調解委員會及忠堡鎮政府組成2個工作專班，會同企業負責人及時與死者家屬溝通，安撫家屬情緒。28日死者家屬分別與企業達成工亡職工賠償協議，死者遺體分別由家屬運送回老家擇日安葬。28日、29日死者家屬分別出具《諒解書》。

三、現場勘查情況

1.冒頂石塊情況：壓住艾某玉的礦石尺寸為2.6mx1.8mx0.25m；壓著唐某淵的一塊礦石尺寸為1.6mx2.8mx0.25m。

2.工作麵情況：工作麵斷麵尺寸為5.6m（寬）x7.0m（高），落礦後現場工作麵高為2.2m，未見支護設備設施。

3、受傷人員情況：經勘查現場並結合救援人員口述，事故發生時，死者艾某玉被礦石壓住，頭朝右側仰躺在巷道地麵；死者唐某淵被礦石壓住平躺在工作麵中部，頭朝回風巷井口方向。

4.設備設施情況：現場有一台7655型氣腿式鑿岩機，鑽杆與鑽機連為一體，鑽杆頭部有10cm嵌入巷道壁中；有施救人員從其他地方帶來的兩個撬棍和一根φ50mm的鋼管，還有用於敲幫問頂時使用的鋼管。

5.頂板及周邊環境：事故地點頂板處礦層處於不整合狀態，存在3mm左右的裂隙，裂隙充填物為黃色泥土。

四、事故原因及性質

通過調查，03manbetx 認為此次事故的直接原因和間接原因如下：

（一）直接原因

本次事故直接原因為作業人員唐某淵、艾某玉在有裂隙的礦層下打鑽作業時，打鑽震動造成圍岩破壞，引起頂板岩體冒落傷人致死。

（二）間接原因

1.企業主體責任嚴重缺失。企業違規擅自在儲量核實區域開展掘進施工作業活動；未按規定對艾某玉、唐某孟、唐某仙等新進員工進行安全生產教育和培訓，且企業規章製度不健全，教育培訓製度中沒有製定新進員工培訓事項；製度落實不力，帶班礦長擅離職守，未對事故地點進行隱患排查；頂板管理製度中也未製定頂板的技術措施和管理措施；隱患排查不到位，事故地點頂部礦層處於不整合狀態且有3mm左右的裂隙的安全事故隱患未能及時發現並消除；安全生產管理機構不完善，配置的技術礦長、安全員所持證件與崗位不符，且虛設安全員，餘某鋒，常某江兩人實際為普通工人，未參與安全生產管理工作。

2.鹹豐縣自然資源和規劃局、忠堡鎮人民政府、鹹豐縣應急管理局落實行業監管責任、屬地管理責任、綜合監管責任不力。

（三）事故性質

通過調查，認定本次事故為一起生產安全責任事故。

五、責任劃分及處理建議

（一）責任單位的處理建議

湖北省炳太礦業有限公司。主體責任嚴重缺失：違規擅自在儲量核實區域開展掘進施工作業活動。安全生產管理機構不完善，配置的技術礦長、安全員所持件與崗位不符，且虛設安全員，餘某鋒，常某江兩人實際為普通工人，未參與安全生產管理工作。教育培訓不到位，未對新進員工艾某玉、唐某孟、唐某仙等從業人員進行安全生產教育和培訓，死者艾某玉與唐某孟、唐某仙等新員工未經培訓即開始下井工作。管理製度不完善，頂板管理製度中未明確頂板的技術措施和管理措施，工作麵頂部礦層處於不整合狀態且有裂隙的安全事故隱患未能及時發現並消除。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第（一）項、《湖北省安全生產行政處罰自由裁量標準》（鄂應急發〔2020〕23號）等相關規定，建議由縣應急管理局從重對其實施行政處罰。

（二）對責任人的處理建議

1.李某傑，男，47歲，湖北省炳太礦業有限公司法定代表人。違規擅自組織在儲量核實區域開展掘進施工作業。未健全本單位安全生產責任製。未組織實施本單位安全生產教育和培訓，致使新進員工未經培訓上崗的情況發生。未督促、檢查本單位的安全生產工作，未督促帶班礦長等負責人履行安全生產管理機構成員職責。

其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第（三）項、（五）項的規定，應對本次事故負重要領導責任，涉嫌構成重大勞動安全事故罪。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定，建議移送司法機關依法處理。並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府354號令）第四十五條第一款的規定，建議由縣應急管理局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.文某武，男，50歲，湖北省炳太礦業有限公司礦長。未組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致艾某玉、唐某孟、唐某仙等新進員工未經培訓即上崗。未督促帶班礦長黎某紅上崗履職。

其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第（三）項、（五）項的規定，應對本次事故負領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定，建議由縣應急管理局對其處上一年年收入百分之三十的罰款，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定對其給予撤職處分。

3.黎某紅，男48歲，湖北省炳太礦業有限公司安全礦長。未組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，導致艾某玉、唐某孟、唐某仙等新進員工未經培訓即上崗。違反《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第34號）、《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）及湖北省炳太礦業有限公司礦領導帶班下井製度，應該帶班下井時卻未經請假擅離職守，未與工人同時下井、同時升井。違反湖北省炳太礦業有限公司安全檢查製度、安全隱患排查治理製度、未下井檢查本單位的安全生產狀況，及時發現並消除事故點工作麵的生產安全事故隱患。

其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款第（二）項、（五）項的規定，應對本次事故負重要管理責任，涉嫌構成重大責任事故罪。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條第一款的規定，建議移送司法機關依法處理。

4.鹹豐縣自然資源和規劃局礦產資源和地質環境股副

股長官某耀（實際負責礦產資源管理工作）。落實行業監管責任不力，未根據《國務院安全生產委員會成員單位安全生產工作職責分工》（安委〔2015〕5號）、《中共中央國務院關於推進安全生產領域改革發展的意見》的要求，按照“誰審批、誰負責”的原則落實“管行業必須管安全”“管業務必須管安全”的監管職責。在湖北省炳太礦業有限公司進行儲量核實探礦（掘進）施工期間，未對企業的安全生產工作進行監督管理，建議移送縣紀委監委按幹部管理權限調查處理。

5.鹹豐縣忠堡鎮安全生產監督管理辦公室主任向某群。落實屬地監管責任不力，未有效督督促企業組織新進員工進行教育培訓，建議移送縣紀委監委按幹部管理權限調查處理。

6.鹹豐縣應急管理局安全生產基礎股股長覃某培。落實綜合監管責任不力，未有效督促企業組織新進員工進行教育培訓，建議移送縣紀委監委按幹部管理權限調查處理。

7.鹹豐縣自然資源和規劃局、忠堡鎮人民政府、鹹豐縣應急管理局。落實行業監管責任、屬地管理責任、綜合監管責任不力，建議分別向縣人民政府作出書麵檢查。

六、防範措施及整改建議

（一）落實主體責任，增強責任意識。

全縣各非煤礦山企業要進一步強化法律意識，認真落實安全生產主體責任，針對實際建立健全安全生產管理製度、01manbetx 01manbetx 。嚴格落實教育培訓製度，提高從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能，凡是未經教育培訓並考試合格的工人及其他崗位人員，一律停崗培訓。全麵清查安全生產領導機構成員及特種作業人員所持證件與崗位配置是否相符，杜絕無證上崗，崗證不符，人證不符的情況發生。科學製定、嚴格執行領導帶班製度並報主管部門備案。加強隱患排查及風險管控，建立隱患排查治理及風險分級管控清單，落實風險管控措施和責任人，並加強現場管理。

（二）吸取事故教訓，樹立安全發展理念。

全縣各非煤礦山企業要深刻汲取事故教訓，開展警示教育活動，樹立“安全第一，生命至上”的安全發展理念，嚴守安全生產紅線。要紮實開展“安全生產專項整治三年行動”，認真開展隱患排查治理，消除事故隱患，切實保障人民生命財產安全。

（三）強化監督管理，提升安全本質基礎。

全縣非煤礦山企業、非煤礦山專業委員會成員單位，要按照“誰審批、誰負責”的原則落實“管行業必須管安全”“管業務必須管安全”的監管職責和屬地監管責任，強化監督管理，加大執法檢查力度，壓實企業安全生產主體責任。倡導企業加大科技化、機械化投入力度，提升安全生產本質基礎，杜絕各類事故發生。

湖北省炳太礦業有限公司

“9.25”一般冒頂事故調查組

2021年1月12日