遼源市大水缸煤礦有限責任公司“3·2”一般運輸事故調查報告

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2021年3月2日22時40分，遼源市大水缸煤礦有限責任公司（以下簡稱大水缸煤礦）A107采煤工作麵30米處發生一起運輸02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失128萬元。

02manbetx.com 發生後，大水缸煤礦按規定時限進行了上報。接到02manbetx.com 報告後，吉林煤礦安全監察局及其遼源監察分局、遼源市應急管理局和東遼縣人民政府等有關部門負責同誌相繼趕赴現場，指導事故調查和善後處理等相關工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》，2021年3月3日依法成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局副局長林永會任組長，東遼縣應急管理局、監察委員會、公安局、總工會組成的遼源市大水缸煤礦有限責任公司“3·2”一般運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱有關資料，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

大水缸煤礦位於吉林省遼源市東遼縣境內，企業登記注冊類型為私營有限責任公司。1983年4月建成投產，設計生產能力6萬噸/年，經技術改造核定生產能力15萬噸/年。

礦井開拓方式為斜井開拓，采煤方法為走向長壁後退式，采煤工藝為高檔普采。開采煤層為Ⅰ煤層，煤層厚度1.1～2.2米，平均厚度1.5米，傾角15～25度，直接頂為泥岩，0.6～1.2米，老頂為粉砂岩，底板為泥岩厚層。礦井一采一掘，-10米水平布置A107一個采煤工作麵，+43米水平布置B103回風順槽一個掘進工作麵。

礦井通風方式為中央並列式，通風方法為抽出式；礦井主提升方式為串車提升，采煤工作麵為刮板輸送機、運輸順槽為帶式輸送機、大巷為電機車運輸。

礦井持有采礦許可證（2200002010121120089933）、安全生產許可證（（吉）MK安許證字[2018]006）、工商營業執照（91220400125151806W），主要負責人（礦長陳海義）安全生產知識和管理能力考核合格證明(22042219680908413X)，均在有效期內。礦井現有從業人員142人，安全管理機構健全。

（二）事故地點概況

事故發生地點為大水缸煤礦A107采煤工作麵（+10米水平）30米處。A107采煤工作麵設計走向長度420米，設計工作麵長度70米， 2011年2月21日開始回采（礦井2012年5月停產，2018年9月複產，2019年8月因發生事故被停產整頓，2021年1月複產），事故發生時已推進400米，回風巷已經到停采線位置，運輸巷還有40米，現工作麵長度42米。工作麵采用DW16、DW22、DW25型（1.2—2.5米）外注式單體液壓支柱和2.4米π型鋼梁支架支護，排距0.8米，柱距0.8米，最大控頂距3.6米，最小控頂距2.8米。采用MG100/111-TWD型單滾筒采煤機落煤。工作麵采用SGB620/40T型刮板輸送機運輸，槽寬0.62米，鏈速0.86米/秒，雙鏈牽引。運輸巷、回風巷淨斷麵分別為4.6m2、4.6m2，均采用梯形工字鋼棚支護，棚距1.0米。工作麵往外20米範圍內加強支護。

二、事故發生經過、搶救報告過程及善後處理情況

(一)事故發生經過

2021年3月2日16點班，大水缸煤礦采煤段出勤13人，包括副段長霍軍、支護工於華英、夏誌剛和譚洪軍為一組回柱串梁、放炮員1人、帶式輸送機司機2人、刮板輸送機司機2人、清煤工4人。副段長霍軍組織召開班前會，安排了工作任務，交待了安全注意事項。

3月2日17時左右，霍軍帶領工人到達A107采煤工作麵，先檢查了工作麵安全狀況，然後安排工人開始回柱串梁，回柱串梁後進行割煤作業，到距離刮板輸送機尾6米處時采煤機停止割煤，後退至距離刮板輸送機尾12米處停機，刮板輸送機尾6米範圍內采用爆破落煤方式開缺口。

22時10分許，爆破作業完成後，作業人員陸續從回風順槽回到工作麵。霍軍在刮板輸送機尾處進行敲幫問頂，劉興錄等幾人在刮板輸送機尾處向刮板輸送機裏扒煤，譚洪軍和於華英到工作麵檢查放炮後的支護情況。約22時40分，在刮板輸送機尾處敲幫問頂的霍軍聽見采煤機方向有人喊了一聲，一回頭發現有人倒在采煤機旁刮板輸送機上，便急忙用礦燈晃燈示意刮板輸送機停止運行，並立即趕到事故現場，發現譚洪軍的一隻腿已經被拉入采煤機和刮板輸送機之間0.2米左右的間隙中。

(二)事故搶救及報告過程

事故發生後，當班礦井帶班領導劉國奇向調度室彙報了事故情況，礦長陳海義在規定時限內向相關部門進行了彙報。同時，霍軍立即組織作業人員進行救援，用單體液壓支柱將采煤機頂起來，約22時55分將譚洪軍從采煤機下拉出來，確認已經死亡，23時50分送到地麵，隨後運至東遼縣殯儀館。

（三）事故善後處理情況

事故發生後，東遼縣人民政府及大水缸煤礦積極開展善後處理工作，遇難礦工家屬得到妥善安撫。

三、事故原因

（一）直接原因

作業人員違章跨越正在運行的刮板輸送機，跌倒在刮板輸送機槽內，被拉入刮板輸送機和采煤機之間擠壓致死。

（二）間接原因

1.現場安全管理工作存在漏洞。礦井帶班領導和現場安全生產管理人員督促工人落實《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業01manbetx 》工作不力，未及時發現並製止作業人員違章跨越正在運行的刮板輸送機。

2.安全管理製度落實不到位。礦井主要負責人督促本單位安全生產工作不到位，未有效督促作業人員嚴格落實《安全生產責任製》和嚴格執行《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業01manbetx 》。

3.安全教育工作針對性不強。一是從業人員安全意識淡薄，未嚴格落實《安全生產責任製》和嚴格執行《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業01manbetx 》；二是從業人員自保互保意識不強，隨意跨越正在運行的刮板輸送機，其他作業人員也未及時發現並製止。

四、事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

運輸事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

（1）譚洪軍，群眾，大水缸煤礦采煤段支護工。在A107采煤工作麵作業期間，違章跨越正在運行的刮板輸送機，跌倒在刮板輸送機槽內，被拉入刮板輸送機和采煤機間隙內，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，免於追究責任。

（2）於華英，群眾，大水缸煤礦采煤段副班長，負責當班A107采煤工作麵支護管理工作。一是現場安全管理工作不到位，未督促當班支護工落實《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業01manbetx 》“嚴禁跨越運行的刮板輸送機”的規定；二是未及時發現並製止作業人員違章跨越運行的刮板輸送機，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部 國家安全監管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項的規定，由遼源市大水缸煤礦給予其撤職處分。

（3）霍軍，群眾，大水缸煤礦采煤段副段長，事故當班采煤段跟班段長，負責當班A107采煤工作麵安全管理工作。違反了大水缸煤礦《采煤班組長安全生產崗位責任製》，未及時發現並製止作業人員違章跨越正在運行的刮板輸送機，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部 國家安全監管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項的規定，由遼源市大水缸煤礦給予其撤職處分。

（4）劉國奇，群眾，大水缸煤礦采煤副總兼采煤段段長，當班礦井帶班領導，負責當班礦井安全生產全麵工作。違反《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條、大水缸煤礦《采掘段長安全生產崗位責任製》，未嚴格督促采煤段作業人員落實《安全生產崗位責任製》，對事故發生負有重要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證明，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部 國家安全監管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項的規定，由大水缸煤礦給予其撤職處分。

（5）董樹文，中共黨員，大水缸煤礦安全礦長，負責礦井安全管理工作。安全管理工作存在漏洞，違反大水缸煤礦《安全礦長安全生產崗位責任製》，對職工安全教育工作不力，未嚴格督促采煤段作業人員落實《安全生產崗位責任製》，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明。

（6）姚春輝，中共黨員，大水缸煤礦生產礦長，負責礦井生產管理工作。安全管理工作存在漏洞，未嚴格督促采煤段作業人員執行《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業規程》，對事故發生負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部 國家安全監管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項的規定，由大水缸煤礦給予其撤職處分。

（7）陳海義，中共黨員，大水缸煤礦礦長，負責礦井安全生產全麵工作。督促本單位安全生產工作不到位，作業人員未嚴格落實《安全生產責任製》；安全教育工作針對性不強，作業人員安全意識淡薄，未嚴格執行《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業規程》，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第一款第（一）項的規定，處上一年年收入（共計72000元）30%的罰款，共計罰款21600元。

（二）對事故責任單位的處罰建議

大水缸煤礦現場安全管理工作存在漏洞、安全管理製度落實不到位、安全教育工作針對性不強，作業人員未嚴格落實《安全生產責任製》，未嚴格執行《遼源市大水缸煤礦有限責任公司采煤作業規程》，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款的規定，對大水缸煤礦處40萬元罰款。

七、事故防範措施建議

1.牢固樹立安全發展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想。嚴格執行《煤礦01manbetx 》《01manbetx 》《作業規程》和《安全技術措施》，切實提高作業現場安全管理能力、安全管理水平和責任心，確保各項崗位責任製和安全技術措施落實到位，杜絕違章作業。

2.加強安全管理工作。一是加強現場安全管理，礦井帶班領導、跟班段長、班組長等對安全風險大、容易產生事故隱患的作業地點要采取巡查、蹲點盯崗等方式進行重點盯守；二是礦井要加強隱患排查治理，及時發現並排除安全生產工作中存在的事故隱患，防止帶隱患生產；三是加大查處“三違”力度，特別是排查職工多次違章、違反工作紀律等頑疾，並倒查管理責任。

3.加強安全教育和培訓工作。強化安全教育和培訓工作的針對性，提高從業人員安全素質和安全操作技能，對安全培訓實施嚴格的計劃管理、過程管理、質量管理和考核管理，注重培訓效果，切實增強職工安全意識，消除冒險蠻幹思想。

遼源市大水缸煤礦有限責任公司“3·2”一般運輸事故調查組

2021年3月26日