琿春礦業（集團）板石煤業有限公司“2·26”機電事故調查報告

琿春礦業（集團）板石煤業有限公司“2·26”機電02manbetx.com 調查報告

2021年2月26日10時49分，琿春礦業（集團）板石煤業有限公司523a07采煤工作麵運輸順槽距離工作麵110米處發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失93萬元。

02manbetx.com 發生後，吉林煤礦安全監察局、吉林省應急廳主要領導分別作出要求，查明02manbetx.com 原因，落實防範措施，妥善處理善後事宜。琿春市政府主要領導指派相關部門立即趕赴事故現場，指導事故善後處理工作，督促企業做好防範措施，防止再次發生類似事故。吉林煤礦安全監察局延邊監察分局、琿春市應急管理局、琿春市公安局等負責同誌立即趕赴事故現場指導事故善後處理及進行事故調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規， 2月27日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副局長於永忠任組長，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局、琿春市公安局、琿春市應急管理局、琿春市總工會為成員單位的琿春礦業（集團）板石煤業有限公司“2·26”機電事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對事故展開全麵調查，並邀請琿春市監委和琿春市檢察院參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施，形成了事故調查報告，報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況。

琿春礦業（集團）板石煤業有限公司（以下簡稱“板石煤礦”）位於琿春市板石鎮境內，始建於2005年11月，設計生產能力90萬噸/年，2007年12月投入生產，服務年限41年。2008年礦井核定生產能力為240萬噸/年，2011年礦井進行技術改造，2012年技改結束後核定生產能力為300萬噸/年，2013年重新核定生產能力為240萬噸/年。2020年計劃原煤產量240萬噸，實際產量222萬噸。

礦井安全管理機構為礦、區（隊）兩級管理。配備有礦長，總工程師，生產、安全、通風、機電、開拓副礦長各1人，配備地測、機電、生產、通風副總工程師各1人。下設采煤、掘進、機電、通風、運輸等10個生產區隊和技術科、安監科、通風科、地測科、機運科等12個職能科室。安全檢查科設有科長1人，副科長1人，安檢員13人，礦井安全管理機構健全。全礦現有從業人員1771人，其中安全管理人員103人，特種作業人員857人。

機電區下設皮帶隊、電氣隊、安裝隊等基層作業隊組，皮帶隊負責礦井皮帶運輸係統的安裝、回撤及日常維護管理工作，共有兩名人員持有絞車操作資格證，不能滿足安全生產需要。為解決作業中有時人員不足等問題，礦製定了機電區皮帶隊在縮采煤順槽皮帶尾作業時，由機電區皮帶隊協調聯係采煤隊派人配合的工作機製。皮帶隊製定了《縮采煤順槽皮帶尾作業安全技術措施》。措施規定，“縮皮帶尾作業要有專人監護，絞車司機必須持證上崗，拉車移架前要進行安全確認，作業過程中不得采用晃礦燈的方式傳遞信號”。

礦井采礦許可證、安全生產許可證、營業執照、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內，礦井證照齊全。

（二）礦井煤層及采掘生產狀況。

礦井共有11個可采煤層，編號分別為19、19b、20、20a、21、22、22a、23、23a、26、28，煤種為長焰煤，煤塵具有爆炸性，煤的自燃傾向性為容易自燃。2020年礦井瓦斯鑒定絕對湧出量40.36m3/min，相對湧出量8.5m3 /t，屬高瓦斯礦井，礦井剩餘可采儲量2020.1萬噸。

現生產水平為-480米和-585米兩個生產水平，共有編號為三、四、五共三個生產采區和一個編號為八采區的準備采區。在-480米水平布置兩個生產采區（四采區、八采區），在四采區布置1個42202綜采工作麵，八采區布置1個皮帶巷開拓工作麵；在-585米水平布置兩個生產采區（三采區、五采區），三采區布置有31901回風順槽和31901運輸順槽兩個掘工作麵，在五采區兩翼分別布置52304、523a07兩個綜采工作麵和523a03A開切眼及52206運輸順槽兩個掘進工作麵。各采煤工作麵均為長壁後退式綜合機械化開采，掘進為綜掘和炮掘。

（三）礦井開拓及生產係統情況。

該礦井采用1條立井和3條斜井混合開拓，其中立井為專用回風井，3條斜井（主井、副井和新副井）為入風井。在主井內安設有DTL120/40.5/3*560型大傾角皮帶機提升煤炭，其他兩條副井為輔助提升井。采用中央分列抽出式通風，礦井總入風量10664m3/ min，總排風量10783m3/ min，井下采用分區通風方式通風。正常湧水量150m3/h，最大湧水量210m3/h，主要排水係統為一段排水。供電方式為雙回路供電，井下設有中央變電所和采區變電所。安裝有KJ19X型安全監控係統及KJ241型井下人員管理監測係統，其他供水施救、通訊、壓風、緊急避險、瓦斯抽放等係統健全。

二、事故基本情況

（一）事故前作業現場簡況。

事故發生地點位於523a07運輸順槽距離工作麵回采幫110米雙速絞車處。該巷道長579.1米，寬4.8米，高2.8米，采用錨杆、錨網、錨索聯合支護。平均傾角7-8度，為“機軌合一”布置。工作麵向順槽方向的巷道左邦安設一台40米長的轉載機，轉載機搭接在皮帶尾架上，機尾長度10米，其中有6米位於采煤工作麵轉載機下部。皮帶運輸機型號為DSJ100/63/2*90型，用於運送煤炭，在巷道右側鋪設30kg/m軌道，用於設備運輸，距離工作麵110米處安裝有一台SDJ-28型雙速絞車，長度3.3米，寬度1米，滾筒直徑0.5米，用於牽引裝有工作麵配電設備的平板車。該雙速絞車於2月25日白班由采煤隊挪設至此處，因底板不平，事故前采煤隊用6根單體液壓支柱壓在絞車上，為安裝固定雙速絞車打地錨做準備。控製雙速絞車的三聯按鈕，位於雙速絞車電機後方的控製開關左側，控製線長6.7米。雙速絞車滾筒朝皮帶運輸機頭方向，距離巷道右幫0.3米，距離皮帶機架1米，在絞車下方5米的軌道上有4台裝有采煤工作麵配電裝置的礦用平板車。

（二）事故發生經過。

2021年2月26日8點班，全礦入井503人，其中五采區252人，四采區151人、三采區100人，生產作業人員391人，安全管理及輔助作業人員112人。機電區皮帶隊當班出勤13人，副隊長駱金玉在班前會上下達了生產任務，安排韓明生帶領張東光到523a07采煤工作麵運輸巷做縮皮帶尾準備工作，找采煤隊人配合或等自己到現場後再一起縮皮帶機尾作業。

采煤二區負責523a07工作麵的采煤生產，區長李家成在班前會上下達了生產任務，安排班長王文生先去工作麵運輸順槽將昨天挪設的雙速絞車打設單體、壓平壓實。同時安排幹零活的作業人員過去打10根地錨穩固雙速絞車，其他正常采煤生產作業。

班長王文生接到任務後帶領王宗林、潘永和於9點30分到達作業地點，先把轉載機支起為縮皮帶尾做準備，然後又給雙速絞車打了6根壓頂子，王文生等人打完壓頂子要離開時，韓明生來到雙速絞車附近想開絞車，王文生說絞車地錨還沒打，沒有安裝完，不能動絞車，我去工作麵找人來打地錨，王文生就去往工作麵找人來打地錨。

皮帶工張東光到達523a07運輸順槽時，韓明生已經在雙速絞車處等候。韓明生安排張東光將鋼絲繩向皮帶尾拖拽，自己開動絞車反向鬆繩，鋼絲繩到位後，兩人又共同在頂板安設鋼絲繩滑輪做為起吊點。準備工作就緒後，韓明生告訴張東光用晃礦燈的方式傳遞運輸信號及看護拖拽皮帶機尾，自己去開雙速絞車。

10點49分，兩人就位後，張東光用礦燈畫圈示意開車，韓明生站在雙速絞車與皮帶機架子中間的危險區域內開動雙速絞車，皮帶機尾架子在到達距離至指定位置半米時，張東光再次用礦燈橫向晃動示意韓明生停車，但雙速絞車沒有停繼續向外拉車，直至將皮帶機尾架子卡在限位裝置處，隨即皮帶機尾架子被拉離底板懸空，瞬間鋼絲繩被拉斷，皮帶尾架子掉落底板，此時雙速絞車上的6根壓頂子全部倒落，雙速絞車發生橫向偏移撞向皮帶機架子，將韓明生擠軋在絞車滾筒與皮帶機架子中間引發事故。

（三）事故救援、報告情況。

事故發生後，在雙速絞車下方配電點作業的采煤隊電工路長江聽到有人大聲呼救，便立即過來查看情況，看見雙速絞車發生橫向偏移，韓明生腹部以下被絞車滾筒擠在皮帶架子上，頭部向外正在呼救，路長江見雙速絞車還在運轉，便快速跑到組合開關處切斷電源停下絞車，同時向附近呼喊救人。張東光、李家成、王文生等人聽到呼喊先後趕到事故現場進行救援。張東光將擠壓在韓明生身上的皮帶割斷，李家成指揮王文生等人用單體支柱將絞車支開，將韓明生救出，當時韓明生還能說話，腹部受傷出血。王文生指揮製作一個簡易擔架將韓明生運送升井。在救援過程中韓明生還有生命體征，運送至地麵後，經120救護醫生鑒定韓明生已死亡。

11時許，在事故救援現場張東光向礦調度報告了事故，礦長徐廣奇接到事故報告，立即啟動應急預案，安排井下安全副礦長顧金梁和帶班領導韓東興等人立即趕赴事故現場查看情況、組織救援，同時報請琿春市醫院120趕來救護，並向琿春礦業集團公司和琿春市應急局報告了事故。

（四）事故救援工作評估及善後處理情況。

事故發生後，煤礦企業能夠迅速啟動應急救援預案，事故現場作業人員積極組織搶險救援，救援過程緊張有序，沒有發生次生災害事故。

琿春市政府主要領導接到報告指派相關部門立即趕赴事故現場，指導事故善後處理工作，督促企業做好防範措施，堅決杜絕類似事故的再次發生。

琿春礦業（集團）有限責任公司和板石煤礦對遇難者家屬進行安撫，穩妥處置了事故善後工作。2月28日，經與遇難者家屬協商，按規定給予了賠償，事故善後處理全部結束。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

作業人員在雙速絞車與皮帶機架子中間的危險區域內，擅自操作未安裝穩固的雙速絞車反向牽引皮帶機尾，導致牽引絞車橫向偏移撞向皮帶機架，將作業人員擠軋致死，引發事故。

（二）間接原因。

1.現場管理存在漏洞，對縮皮帶尾作業重視不足，勞動組織不合理，工作安排不實不細。一是雙速絞車沒有安設專用運輸信號係統，違章采用晃礦燈方式傳遞信號；二是事故當班安排兩人進行縮皮帶尾作業，未安排監護人員；三是未執行協調聯係采煤隊派人配合的工作機製；四是作業人員無絞車操作資格證擅自操作絞車。

2.隱患排查治理和安全風險辨識管控不到位。對皮帶隊持有絞車操作資格證人員數量不能滿足安全生產需要監督檢查不力；對排查發現雙速絞車未安設專用信號係統的隱患沒有及時整改並予以消除。

3.技術管理、安全教育培訓不到位。製定的《縮采煤順槽皮帶尾作業安全技術措施》沒有結合作業現場工作實際，可操作性不強，學習貫徹不到位，沒有向全體作業人員進行學習貫徹。對從業人員的安全教育培訓不到位，作業人員安全意識差、自主保安能力不強、存在違章作業行為。

（三）事故性質。

經調查認定，板石煤礦“2·26”機電事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）對事故責任人員的處理建議。

1.韓明生，板石煤礦機電區皮帶隊皮帶工，負責當班縮523a07采煤工作麵運輸順槽皮帶機尾準備工作。未執行協調聯係采煤隊派人配合縮皮帶機尾作業的工作機製；未取得絞車操作資格證，在雙速絞車與皮帶機架中間的危險區域內，擅自操作未安裝穩固的雙速絞車反向牽引皮帶機尾，導致牽引絞車被拉偏移撞至皮帶機架，將其擠軋致死，引發事故。對這起事故的發生負有直接責任。鑒於本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.張東光，板石煤礦機電區皮帶隊皮帶工，負責當班縮523a07采煤工作麵運輸順槽皮帶機尾準備工作。違反《縮采煤順槽皮帶尾作業安全技術措施》規定，采用晃礦燈方式傳遞拉車信號作業，對這起事故的發生負有責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予警告，處4千元罰款的行政處罰。

3.駱金玉，板石煤礦機電區皮帶隊副隊長，負責當班皮帶隊生產管理工作。未認真履行工作職責，對縮皮帶尾作業重視不足，勞動組織不合理，工作安排不實不細。事故當班安排兩人進行縮皮帶尾作業，未安排監護人員，對事故的發生負有責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予警告，處罰款6千元行政處罰。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、給予行政撤職處分。

4.於始微，板石煤礦機電區技術副區長，負責機電區技術管理工作。未認真履行工作職責，製定的《縮皮帶機尾安全技術措施》沒有結合作業現場工作實際，可操作性不強；學習貫徹不到位，沒有向全體作業人員進行學習貫徹，對事故的發生負有責任。建議安全生產知識和管理能力考核部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的考核合格證。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，給予行政撤職處分。

5.邰彥春，中共黨員，板石煤礦機電區安全副區長，負責機電區的安全管理工作。未認真履行工作職責，隱患排查治理和安全風險辨識管控不到位，對皮帶隊持有絞車操作資格證人員數量不能滿足安全生產需要監督檢查不力；對排查發現雙速絞車未安設專用信號係統的隱患沒有及時提出整改並予以消除；對作業人員的安全教育不到位，對事故的發生負有責任。建議安全生產知識和管理能力考核部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的考核合格證。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，給予行政撤職處分。

6.趙建軍，中共黨員，板石煤礦機電區區長，負責機電區全麵管理工作。未認真履行工作職責，對皮帶隊持有絞車操作資格證人員數量不能滿足安全生產需要監督檢查不力；在執行協調聯係采煤隊派人配合縮皮帶機尾作業的工作機製上存在漏洞；對排查發現雙速絞車未安設專用信號係統的隱患沒有及時提出整改並予以消除；對作業人員的安全教育培訓不到位，對事故的發生負有責任。建議安全生產知識和管理能力考核部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的考核合格證。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政撤職處分。

7.康勇，中共黨員，板石煤礦機電副總工程師，協助機電副礦長負責礦井機電運輸安全管理工作。未認真履行工作職責，隱患排查治理和安全風險辨識管控不到位，對排查發現雙速絞車未安設專用信號係統的隱患沒有及時提出整改並予以消除；對皮帶隊安排縮皮帶尾作業勞動組織不合理監督檢查不力，對事故的發生負有責任。建議安全生產知識和管理能力考核部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的考核合格證。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政撤職處分。

8.李建軍，中共黨員，板石煤礦機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。未認真履行工作職責，隱患排查治理和安全風險辨識管控不到位，對排查發現雙速絞車未安設專用信號係統的隱患沒有及時提出整改並予以消除；對皮帶隊安排縮皮帶尾作業勞動組織不合理監督檢查不力，對事故的發生負有責任。建議安全生產知識和管理能力考核部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的考核合格證。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政撤職處分。

9.顧金梁，中共黨員，板石煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行工作職責，對作業人員安全教育培訓不到位，作業人員安全意識差、存在違章作業行為；隱患排查治理和安全風險辨識管控不到位，沒有檢查發現523a07采煤工作麵下順雙速絞車沒有專用信號係統的隱患，對事故的發生負有責任。建議安全生產知識和管理能力考核部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的考核合格證。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政撤職處分。

10.徐廣奇，中共黨員，板石煤礦礦長，負責礦井全麵管理工作，是安全生產第一責任者。礦井隱患排查治理和風險03manbetx 管控雙重預防機製貫徹執行不到位，對523a07采煤工作麵運輸順槽雙速絞車沒有安設專用信號係統的隱患監督檢查不力；對作業人員安全教育培訓不到位，對事故的發生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，處2020年年收入47.8萬元30%的罰款，計處罰款十四萬三千元行政處罰。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政警告處分。

對以上有關責任人員的政紀處分，由琿春礦業（集團）有限責任公司落實，是中共黨員的，由琿春礦業（集團）有限責任公司黨組織，依據有關規定給予相應的黨紀處分。

（二）對事故責任單位的處理建議。

琿春礦業（集團）板石煤業有限公司安全生產主體責任落實不到位，礦井隱患排查治理和風險03manbetx 管控雙重預防機製貫徹執行存在漏洞，對排查發現雙速絞車未安設專用信號係統的隱患沒有提出整改並予以消除。對作業人員安全教育培訓存在差距，作業人員安全意識差，違章進行縮皮帶機尾作業導致事故發生，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，處四十萬罰款行政處罰。

五、防範措施

（一）牢固樹立安全發展理念。煤礦企業要深刻認識和反思事故中暴露出的突出問題，樹立紅線意識，強化底線思維，清醒認識當前煤礦安全生產狀況。琿礦公司和所屬礦井要全麵深入開展煤礦安全生產大排查，把安全生產大排查作為深化煤礦安全專項整治三年行動的有力抓手。嚴格落實安全生產主體責任，加強煤礦安全基礎工作，健全管理製度，強化責任落實，堅決克服麻痹思想和習慣性違章行為，切實把各級政府、部門和企業集團關於煤礦安全生產各項部署落實落地。

（二）加強現場作業和監督管理。配齊配全各類絞車運輸專用信號裝置，不同信號係統不得相互混用，嚴禁采用晃礦燈方式傳遞運輸信號。加強雙速絞車使用管理，必須按規定要求安設及使用，嚴禁采用反向拉車運輸。縮皮帶機尾作業時，必須保證有專人監護指揮，在作業人員數量不足、絞車運輸及信號係統未得到安全確認的情況下，嚴禁施工作業。要舉一反三，堵塞漏洞，堅決杜絕再次發生類似事故。

（三）強化技術和用工管理。科學編製生產作業01manbetx 和安全技術措施，補充完善各作業崗位的01manbetx 01manbetx ，要有針對性和可操作性。在01manbetx 、措施的學習貫徹方麵要入腦入心，不能走過場。合理安排製定各項勞動組織定員並確保認真執行。積極采取機械化換人，自動化減人等措施增強安全保障、降低勞動強度、減少作業人員。要切實加強對從業人員的安全教育培訓，提高安全意識和綜合素質。要加大反“三違”力度，堅決打擊違章指揮和違章作業行為。

（四）認真執行隱患排查治理和風險辨識管控雙重預防機製。要對全礦各工作崗位、作業場所和各生產作業環節進行一次全麵風險辨識和隱患排查，隱患排查要對標對表不留死角，把習慣性違章作業作為排查重點。要嚴格製定有可操作性的風險管控和隱患治理措施，並在嚴格執行和真正落實上下功夫。對排查出的隱患要按規定要求製定“五落實”措施，建立礦領導掛牌督辦製度，堅決杜絕存在隱患生產作業行為。

板石煤礦“2·26”機電事故調查組

2021年3月15日