廣西羅城偉隆煤業有限公司北陵山煤礦一號井“12.23”運輸事故調查報告
2020年12月23日16：35左右，廣西羅城偉隆煤業有限公司北陵山煤礦一號井（以下簡稱北陵山煤礦一號井）三采區軌道下山發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失124.16萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等規定，廣西煤礦安全監察局依法成立了廣西羅城偉隆煤業有限公司北陵山煤礦一號井“12.23”02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），事故調查組成員由廣西煤礦安全監察局、羅城仫佬族自治縣人民政府、監察委、應急管理局、工業信息化和商務局、公安局、總工會組成。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,經過查閱有關資料、現場勘察、調查取證、技術03manbetx 認定等，查明了事故發生的經過、原因，人員死亡、直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和單位的處理建議，提出了事故防範和整改措施。
一、事故煤礦基本情況
（一）煤礦基本情況。北陵山煤礦一號井位於羅城仫佬族自治縣四把鎮，隸屬於廣西羅城偉隆煤業有限公司（簡稱偉隆公司），經濟性質為民營企業。該礦始建於2005年12月，2012年11月26日，自治區工業和信息化廳批複了偉隆公司《北陵山煤礦一號井機械化改造開采設計》（桂工信能源函〔2012〕1757號）；2013年1月21日，廣西煤礦安全監察局批複了偉隆公司《北陵山煤礦一號井（9萬噸/年）機械化改造安全設施設計》（桂煤安監察〔2013〕3號）。2014年12月正式投產，設計生產能力為9萬噸/年，核定生產能力為9萬噸/年。2020年計劃生產原煤5萬噸，2020年1~12月生產原煤3.1萬噸。
（二）煤礦持證情況。礦井屬於證照齊全的生產礦井。《采礦許可證》C4500002014061120134760，有效期2014年6月25日至2024年6月25日；《安全生產許可證》（桂）MK安許證字[2012]002號Y2B2，有效期限2018年02月08日至2021年02月08日；《營業執照》代碼91451200791335543Y，類型為有限責任公司，2016年04月19日登記，有效期為長期。
1.礦領導配備情況。礦井配備有礦長、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、技術負責人，五職礦長齊全。
2.安全管理機構設置情況 。礦井設置了通風科、安全科、機電科、生產科、調度監控室等5個安全管理機構，人員配備符合要求。配備了電鉗工2人，爆破工5人，監測監控工4人，瓦斯檢查工9人，安全檢查工5人，主提升機司機7人，探放水工3人。經核查，上述有兩位煤礦提升機操作人員證件過期失效未續證。
（四）煤礦開采條件
1.井田範圍。采礦許可證礦區劃定範圍：開采標高為+381.15～+90.15m，礦區範圍由16個拐點坐標圈定，麵積1.5533 km，井田平均走向長1.858 km，傾斜寬1.036 km。現有可采儲量53萬噸，服務年限3.6年。
2.水文地質。礦井水文地質條件為中等。湧水量大小呈季節性變化，正常湧水量大約15 m3/h，雨季礦井最大湧水量20m3/h左右。
3.開采煤層。井田地層屬單斜構造，無大的斷層和褶皺發育，無衝擊地壓現象。礦井隻有一煤層為可采煤層。煤種為無煙煤，發熱量在30.87 MJ/kg，厚度在0.7-0.95米，煤層結構簡單，賦存不大穩定。煤層平均傾角12°。
（五）煤礦開采現狀
1.開拓開采情況。礦井采用斜井開拓方式，主斜井、副斜井均具備安全出口條件。礦井目前所有作業點都布置在三采區，有2個掘進工作麵和1個回采工作麵（即3110岩巷、3108回風巷和3106回采工作麵）。
2.通風係統。礦井采用機械抽出式通風方式，礦井采用中央並列式通風係統。副斜井地麵安裝有2台同等能力型號為FBCZ№18型（75KW）主通風機，一台工作，一台備用，反風方式為主要通風機反轉反風。全礦井總風量1804.16m3/min，負壓987Pa。回采工作麵采用“U”型負壓通風，掘進工作麵采用局部通風機壓入式獨立通風。
3.排水係統。礦井中央泵房設在+216m，安裝3台水泵（D46-50×6型離心式水泵）1台， D46-50×4型離心式水泵2台），安設2趟排水管路（D125×7型無縫鋼管一趟，D100×7型無縫鋼管一趟）。礦井正常湧水量20m3/h，最大湧水量60 m3/h。正常湧水量時為一趟工作，一趟備用；最大湧水時二趟同時工作，平時二趟管路交替使用。
4.供電係統。礦井地麵配電站10 kv雙回路供電電源分別來自羅城縣四把變電站不同電源進線母線段。井下在+216m井底車場附近設置一座中央變電所。地麵變電站雙回路電源從主井入井沿主斜井至中央變電所並形成環網式雙回路供電係統。同時地麵還配有1台（550kW）型號550GF柴油發電機組，通過SCB10-500/10型幹式電力變壓器升壓至10 kv向井下供電，可滿足礦井供電係統用電。
二、事故發生的經過及救援
（ 一）事故發生地點和經過。事故區域在三采區軌道下山運輸巷道，事故死亡人員位於平台變坡點往下約220.32 m處 （井下第X24測量點往下13.90 m的巷道左側），距離3103車場巷口約10 m。
2020年12月23日10時19分，當班副礦長溫成平巡查時發現三采區軌道下山3103車場的信號燈線路故障。10時21分溫成平在3103車場遇到機電科長吳昌勳，並告知吳昌勳沒有別的事就優先去三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路。
2020年12月23日白班約16：10~16：35,井下三采區軌道下山上平台掛鉤工羅華軍準備打鈴通知同平台絞車司機謝體考將已掛鉤好的7部礦車（1.2m）向軌道下山3103車場放車並打開了阻車器、擋車欄。即接到謝體考通知軌道下山3103車場掛鉤工董家國打電話要多加掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關閉的情況下，推來3部礦車，將已掛好了的7部礦車絞車鋼絲繩摘下，掛到新增加的3部礦車上。由於加掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環插銷未插到位，加之前七部礦車保險繩（護繩）及魚尾裝置未掛、致使前7部礦車溜過平台變坡點進入軌道下山造成跑車，其中 6部礦車在3103巷道口往下10m處擠滿巷道（兩部車鬥與車架分離），這6部礦車中有1部礦車(44號礦車) 撞到了正在軌道下山檢修3103車場信號燈線路的吳昌勳，致使吳昌勳受傷致死， 1部礦車跑過事故位置點在軌道下山方向約30m處停止。
（二）事故救援情況。2020年12月23日16：40左右，礦部調度室調度員曹金花接到井下三采區軌道下山3103車場掛鉤工董家國電話稱，由於羅華軍操作失誤造成7部礦車溜向軌道下山運輸巷道造成跑車，調度員立即報告徐開洪礦長，徐開洪立即通知下井帶班牙祖升副礦長（分管生產）前往軌道下山察看情況並組織瓦斯檢查員牙良、安全檢查員魏大祥到達3103車場巷口，發現巷口向軌道下山方向約10m處吳昌勳被跑車壓住雙腿，牙祖升、牙良、魏大祥三人翻開礦車進行施救，發現吳昌勳被1部礦車（44號礦車）車架壓住雙腿，其頭朝上坡方向、腳朝下坡方向、臉部朝地， 頭部有血跡、雙腿已斷，牙祖升、牙良、魏大祥用礦燈帶、腰帶在其大腿紮緊止血，並用布條固定吳昌勳在木板擔架上。約17：30左右牙祖升打電話將事故情況彙報給地麵上的徐開洪礦長，徐開洪彙報給公司曹德權董事長（法人代表）並組織人員下井參與施救，曹德權立即安排嚴安華（投資人之一）與羅城縣人民醫院和縣公安局指揮中心聯係。17：51該礦分別向羅城縣應急管理局、河池市應急管理局彙報，市縣接到電話後相繼趕赴事故現場指導搶險救援。19：00左右吳昌勳被送出井口，醫生立即在現場進行救治，因吳昌勳傷勢過重，搶救無效死亡。
三、事故現場勘察及調查取證情況
（一）現場勘察。三采區軌道下山運輸巷道全長約360m，坡度傾角16o，巷道高2.4m，寬2.4m，巷道釆用錨杆支護，局部釆用U型鋼支護。巷道未設安全躲避硐室。上平台絞車滾筒中軸到軌道下山變坡點距離為52.05m,鋼絲繩頭掛有三個礦車,礦車尾部到阻車器的距離8.36m,阻車器到軌道下山變坡點的距離12.40m,坡度約3-4°,變坡點到擋車欄距離5.80m,變坡點到防跑車裝置觸發器距離10.20m,變坡點到防跑車裝置擋車器（架）距離17.50m，距離事故點220.32m。1部礦車與鏈環長約2.50m,保險繩(副繩)長20.15m,保險繩能掛8部礦車。
現場勘察發現阻車器、擋車欄能正常使用，防跑車裝置不能正常使用。在3103車場巷口往下軌道下山方向10 m 處6部礦車擠滿巷道（其中2部礦車車鬥與車架分離），1部礦車跑往3103車場巷口向軌道下山方向約30m停下。
（二）調查取證。
1.事故傷亡情況。本次事故造成1人死亡。死者：吳昌勳，男，49歲，廣西羅城縣東門鎮東勇村下良東屯人，身份證452723197108242010,北陵山煤礦一號井從業人員培訓檔案顯示其於2010年2~12月在羅城合城煤業公司一礦電工，2011年2月~2013年12月在羅城上嶺煤礦電工, 2014年2~12月在羅城北崖煤礦電工, 2015年2月~2016年12月在羅城金龍煤礦電工，2017年2月~2020年12月在北陵山煤礦一號井任機電科科長。
（1）羅城縣人民醫院急診科《居民死亡醫學證明（推斷）書》記錄顯示：死亡原因是頭、胸腹雙下肢礦車擠壓傷。
（2）羅城縣公安局物證鑒定室出具《法醫學屍體檢驗報告書》（羅公物鑒（屍檢）字【2020】45號）：吳昌勳因胸前部受重物擠壓致肋骨多發性骨折及內髒器官破裂大出血並左下肢受重物擠壓致動脈及靜脈大血管離斷大出血死亡。
2.礦領導當班發現信號燈線路故障沒有及時監督整改到位。事發當班10點許，溫成平副礦長（分管機電運輸）巡查發現3103車場信號燈線路有故障，即告訴吳昌勳沒有別的事就優先去3103車場檢修信號燈線路故障問題，對檢修信號燈線路可能引發事故沒有預見性；也未通報給上下平台絞車司機、掛鉤工和調度室，致使三采區軌道下山運輸巷道正常運行至事故發生。
3.礦領導帶班違章指揮。12月23日白班當班掛鉤工梁家成因事請假，井下帶班副礦長牙祖升即安排地麵運輸工羅華軍獨自頂崗上班，由於今年以來羅華軍一直在地麵工作，不熟悉換崗頂班業務，不熟悉井下掛鉤工01manbetx 01manbetx ，又沒有以老帶新，操作失誤。
4.現場安全管理混亂，當班頂班掛鉤工操作失誤。三采區軌道下山上平台頂班掛鉤工羅華軍準備將已掛鉤好7部礦車向軌道下山3103車場放車，並打開了阻車器、擋車欄。即接到絞車司機通知軌道下山3103車場要求增掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關閉的情況下，直接推來3部礦車，將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上。由於增掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環插銷未插到位，加之前7部礦車未掛保險繩（護繩）和魚尾裝置、致使前7部礦車溜過變坡點進入軌道下山造成跑車。
5.吳昌勳機電科長違章作業。北陵山一號井《電鉗工操作安全技術措施》第6點規定：需要在提升絞車道維修維護電氣設備線路管道時，要和絞車司機掛鉤工聯係，並經同意後方可進入絞車道。事故發生前，當班絞車司機掛鉤工均未接到有人要進入絞車道維修電氣設備的信息。
6. 一坡三擋的防跑車裝置失效。斜巷防跑車裝置自動觸發機構未投入使用、動作機構與執行機構沒有連接裝置，發生跑車時防跑車裝置未能起到阻擋作用。
7.井下掛鉤工人員配備不足。該礦規定井下平台摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環鉤，另1人摘掛副繩。事發當班隻有頂班羅華軍1人上班。實際上崗人數與規定不相符。
8.安全培訓不到位。對煤礦提升機操作人員特種作業操作證過期未及時送培續證；在事故調查組抽查羅華軍原本考過的試卷讓其重新考試，三分之二題目答錯，卷麵分20多分，其技能操作也不熟練。
四、事故類型03manbetx
依據現場勘察和現場人員陳述，結合醫院和公安部門死亡醫學證明、法醫學屍體檢驗等相關證明報告描述，死者受傷搶救無效死亡情況與三采區軌道下山的事故現場情況相符。
本次事故類別為：運輸事故。
五、事故原因03manbetx 及事故性質
（一）直接原因
三采區軌道上山平台頂班掛鉤工違章作業、操作失誤，造成跑車，將違章進入三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路的吳昌勳撞壓致死。
（二）間接原因
1.礦領導帶班違章指揮。12月23日，事故當班帶班礦領導明知今年以來羅華軍一直在地麵工作，卻違章指揮羅華軍下井頂班掛鉤，既不按規定轉崗培訓，又不按規定以老帶新，造成頂崗業務不熟悉，操作失誤。
2.掛鉤工違章作業。頂崗羅華軍接到絞車司機通知要增掛3部礦車後，在沒有將阻車器、擋車欄重新關閉的情況下，直接將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上，致使前7部礦車溜過變坡點進入軌道下山造成跑車。
3.軌道下山斜井防跑車裝置管理不到位。防跑車裝置失效，斜巷運輸一坡三擋管理不到位，在礦車掛鉤時不關閉阻車器、擋車欄。斜巷防跑車裝置自動觸發機構未投入使用、動作機構與執行機構沒有連接裝置，把自動防跑車裝置自動觸發擅自改為人工操作，造成防跑車裝置失效。
4.機電設備維修人員違章作業。吳昌勳進入三采區軌道下山前，未按照北陵山一號井《電鉗工操作安全技術措施》之規定，先與絞車司機掛鉤工聯係並經同意，方能進入三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路。
5.井下掛鉤工人員配備不足。實際上崗人數與該礦規定不相符。該礦規定井下平台摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環鉤，另1人摘掛副繩。事發當班隻有頂班羅華軍1人上班。
6.礦領導發現安全隱患監督整改不到位。12月23日，事故當班礦領導巡查發現3103車場信號燈線路故障，未及時監督整改到位；未通報給上下平台絞車司機掛鉤工和調度室；未下達停止放車和提升的指令；致使絞車司機掛鉤工和調度室不掌握三采區軌道下山運輸巷道信號燈線路故障情況。
（三）事故的性質
經調查認定，本起事故為生產安全責任事故。
六、對事故有關責任人員及責任單位的責任認定和處理建議
（一）吳昌勳，機電科長（井下電工）。安全觀念淡薄，自我保護意識差，未按照北陵山一號井《電鉗工操作安全技術措施》規定的程序，違章進入正在作業三采區軌道下山3103車場檢修信號燈線路，對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於責任追究。
（二）董家國，三采區3103車場掛鉤工。違章讓上平台絞車司機通知掛鉤工一次性放10部礦車到下平台3103車場，致使羅華軍在增掛3部礦車時發生跑車，對事故發生負重要責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款叁仟元（￥3000.00）。
（三）謝體考，三采區軌道下山上平台絞車司機。違章指揮上平台掛鉤工補夠10部礦車放到下平台3103車場，致使羅華軍在增掛3部礦車時發生跑車，對事故發生負主要責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款伍仟元人民幣（￥5000.00）的行政處罰。
（四）羅華軍，地麵運輸工。不熟悉井下掛鉤操作業務，盲目服從下井帶班礦領導換崗頂班；在掛車前違規作業，不按01manbetx 01manbetx 操作，沒有關閉阻車器、擋車欄、掛好魚尾，沒有給礦車掛好保險繩、沒有插好鏈環插銷，導致跑車事故發生，對事故發生負直接責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款陸仟元（￥6000.00）。
（五）溫成平，中共黨員，機電運輸副礦長。分管機電運輸工作。對三采區軌道下山上平台變坡點到防跑車裝置擋車器（架）距離17.50m處的防跑車裝置長期失效不排查治理；履行當班職責不到位，在當班巡查中發現3103車場信號燈有故障時，對現場發現隱患整改監督不力，未及時協調和通知調度室和絞車司機、上下平台掛鉤工在吳昌勳修理信號燈故障期間停止放車和提升，未監督信號燈故障現場修理的執行情況和管控措施，對吳昌勳違章進入3103車場附近軌道下山維修信號燈故障行為失察；對該礦井規定“井下平台摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環鉤，另1人摘掛副繩”長期存在配備人員不足不糾正。對事故發生負重要責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款玖仟元（￥9000.00）。
（六）黃中銀，安全副礦長。分管安全工作。未認真履行安全副礦長崗位責任和安全監督檢查職責，對現場違規作業監督管理和從業人員安全教育培訓不到位，對該礦井規定“井下平台摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環鉤，另1人摘掛副繩”長期存在配備人員不足監督落實不到位，對事故發生負重要管理責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款伍仟元（￥5000.00）。
（七）牙祖升，生產副礦長。分管生產工作。事故當班帶班領導，負責當天帶班井下安全生產工作，履行帶班職責不到位。帶班期間未全麵掌握井下安全生產情況，違章指揮地麵運輸工下井頂班掛鉤，造成頂班人員業務不熟悉、操作失誤，導致事故發生，對事故發生負主要領導責任。建議羅城偉隆煤業有限公司給予撤職處分；建議河池市應急管理局撤消其與安全生產有關的資格；建議廣西煤礦安全監察局給予罰款玖仟元人民幣（￥9000.00），並移送公安部門立案調查。
（八）黃詩情，技術負責人。分管礦井采掘布局、作業01manbetx 編寫、三項崗位人員證件、安全培訓工作。對特種作業人員操作證過期未及時告之當事人續證；未按規定建立完善安全培訓管理製度，未建立健全從業人員安全培訓檔案和煤礦企業安全培訓檔案；未按規定對從業人員安全培訓、技能、考核到位，對組織從業人員培訓教育不力，在事故調查組抽查羅華軍原本考過的試卷讓其重新考試，三分之二的題目答錯，卷麵分20多分，其技能操作不熟練，對事故發生負重要領導責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款柒仟元（￥7000.00）。
（九）徐開洪，礦長。主持全礦安全生產工作。未按規定履行安全生產第一責任人的職責；對礦井安全管理不力，對從業人員培訓教育不到位，未按規定配足三采區軌道上下平台每班至少2名掛鉤工；對從業人員違章指揮、違規操作和特種作業人員操作證過期等問題失察，對事故發生負主要領導責任。建議羅城偉隆煤業有限公司給予撤職處分；建議河池市應急管理局暫停其與安全生產有關的資格；建議廣西煤礦安全監察局對其處上一年收入30%的罰款，罰款叁萬肆仟陸佰伍拾元（￥34650.00）。
（十）廣西羅城偉隆煤業有限公司北陵山煤礦一號井。發生“12.23”一起死亡1人的生產安全責任事故；存在督促落實安全生產責任製不力，對煤礦安全生產現場管理缺失；未按規定配備三采區軌道上下平台每班至少2名掛鉤工；違章指揮頂崗人員獨立從事井下掛鉤工工作；督促全礦從業人員執行有關安全生產規章製度不力等問題，對事故發生負管理責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款肆拾萬元（￥400000.00）。
（十一）曹德權，羅城偉隆煤業有限公司董事長、總經理、法人代表，北陵山一號井實際控製人。未認真履行公司主要負責人安全生產職責；公司安全生產責任製和安全管理製度照搬照抄，既不切合公司實際，又沒有得到有效落實；公司領導層管理混亂、職責不清；調查組在核實中發現彭光輝在公司和礦井均不擔任領導職務的情況下，多次以總經理名義出席公司安全辦公會議和在礦長副礦長人事任免文件上以彭光輝總經理名義簽字蓋章；組織安全生產教育和培訓不力，未建立明確礦井新轉崗工人安全培訓和以老帶新製度，導致礦井隨意調整崗位和隨意轉崗，對事故發生負重要領導責任。建議廣西煤礦安全監察局給予罰款玖仟元（￥9000.00）。
七、防範措施
（一）強化運輸安全管理。北陵山煤礦一號井要深刻吸取“12.23”運輸事故教訓，要對礦井斜巷軌道運輸“一坡三擋”安全設施進行全麵排查，嚴格落實提升運輸管理製度，凡“一坡三擋”不完善的，一律停止運輸作業；按規定配足提升機司機和掛鉤人員；嚴格按照斜巷軌道運輸“行人不行車，行車不行人”以及礦井《電鉗工操作安全技術措施》之規定，嚴肅查處違章違規行為，防止類似事故再次發生。
（二）強化現場安全管理。北陵山煤礦一號井要認真落實礦領導下井帶班製度。嚴禁冒崗、串崗、混崗或者調整崗位不按規定培訓和不按規定以老帶新；加強重點部位、關鍵崗位的檢查巡查，特別是三采區軌道下山上下平台崗位人員配備、擋車欄、阻車器、防跑車裝置日常檢查工作；全麵掌握當班井下作業人員數量和安全生產情況，及時發現並消除事故隱患；嚴格對崗對位配足人員，嚴禁違章指揮和違規操作行為。要結合本礦實際，有針對性地集中開展經常性反習慣性隨意性換崗的違規違章行為活動和“12.23”事故警示教育活動，讓全礦從業人員都銘記“12.23”事故發生經過、原因，做到警鍾長鳴。
（三）強化安全培訓教育。北陵山煤礦一號井要規範從業人員的培訓，確保換崗人員和新入礦人員培訓時間不得少於72學時。要加強全礦從業人員安全知識、操作技能、01manbetx 措施和新設備、新技術方麵的安全培訓，提高從業人員實際操作技能和自保互保能力。要重新建立和規範全礦從業人員安全培訓“一人一檔”檔案和煤礦企業安全培訓“一期一檔”檔案，詳細、準確記錄時間、內容、參加人員以及考試成績等。
（四）全麵落實企業主體責任。偉隆公司和北陵山煤礦一號井要對現有職責、製度、措施進行全麵清理修訂和完善，明確公司和礦井職責、分工和崗位安全生產責任製，杜絕違章指揮、違章作業，切實解決好公司和礦井長期以來領導層麵職責不明、製度照搬照抄、主體責任不落實等安全管理混亂的重大問題。
廣西羅城偉隆煤業有限公司北陵山煤礦一號井“12.23”事故調查組
2021年1月11日
