湖南省衡陽市耒陽市
導子煤業有限公司源江山煤礦
“11·29”重大透水02manbetx.com 案例
事件：重大透水02manbetx.com
時間：2020年11月29日
企業：湖南省衡陽市耒陽市導子煤業有限公司源江山煤礦(以下簡稱源江山煤礦)
傷亡情況：13人死亡，直接經濟損失3484萬元
煤礦概況
源江山煤礦為民營企業，位於湖南省耒陽市白沙礦區靖江井田內。該礦周邊有3處鄉鎮煤礦，分別是導子二礦、楠木山煤礦和四家衝煤礦。在導子二礦西北部界外有一塊未劃定礦權的國家資源，02manbetx.com 前源江山煤礦和導子二礦正在超深越界開采這塊資源。經調查，導子二礦與其他3處煤礦共有6處巷道連通。其中與四家衝煤礦有3處、與楠木山礦有2處、與源江山煤礦有1處。
(一)源江山煤礦
源江山煤礦證照不全，屬於停工停產等待改擴建礦井，準許開采深度為+200m至-400m標高，水文地質類型中等，正常湧水量20.8m/h，最大湧水量753 m3/h。礦井采用斜井開拓，劃分4個水平，02manbetx.com 區域為超深越界的-500m水平，主采6 1煤和7煤，煤層傾角51～56°，屬於急傾斜煤層，煤層厚度2.2～2.5m。該礦在-500m水平分別沿煤層布置有6 1煤運輸巷和7煤運輸巷，並開口偽傾斜布置煤層上山工作麵，坡度25～35°，長度50～70m不等。該礦未設立安全生產和技術管理等職能部門，采掘作業全部承包給13支無資質的私人包工隊。
該礦-500m水平未形成正規生產係統，通風、供電、排水等係統均不完善，采煤工作麵未形成2個安全出口;未安裝安全監測監控係統和人員位置監測係統;采用剃頭下山布置、巷道式采煤、放頂煤工藝，使用坑木支護，有的采煤工作麵使用壓風管路通風。
事故前，-500m水平共布置5個采掘工作麵。其中6 1煤運輸巷布置了一上山和二上山2個工作麵;7煤運輸巷布置了一上山和二上山2個工作麵;-500m水平岩石運輸巷布置一個石門掘進工作麵。
(二)導子二礦
導子二礦證照不全，屬於停工停產等待改擴建礦井，準許開采深度為+200m至-500m標高。礦井采用斜井開拓，主斜井和副斜井直接落在礦井界外，主斜井越界長度700m、副斜井越界長度600m。超深越界開采-470m～-510m水平國家資源。在-350m水平剃頭下山開采了源江山煤礦-500m水平上部的6 1煤層，形成大片采空區並積水。2018年7月停止排水後，2019年11月采空區積水從-350m水平巷道自然流出。
事故原因及暴露出的主要問題
直接原因：
源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發生抽冒，導通上部導子二礦-350m～-410m采空區積水，老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，並迅速上升穩定至-465m，導致井巷被淹，造成重大人員傷亡。
事故暴露出的主要問題：
非法開采國家資源，隱瞞超深越界行為。2020年5月，源江山煤礦橫穿導子二礦井田開始盜采國家資源，累計越界巷道4000米、超深103m;通過篡改巷道真實標高、不在圖紙上標注、井下設置假國土密閉、不安裝安全監測監控係統和人員位置監測係統等方式蓄意隱瞞超深越界行為。
導子二礦主、副斜井直接落在未劃定礦權區域，經實測越界巷道總長度達4002米;2018年6月該礦安全生產許可證注銷後，仍然違法組織生產，僅2020年違法生產出煤5.16萬噸。
違法組織生產，對抗政府部門監管。2016年10月源江山煤礦安全生產許可證被注銷，2018年4月該礦在煤礦安全生產許可證注銷、未取得技改手續情況下，以整改之名開始違法組織生產，僅2020年違法生產出煤5.56萬噸;通過在工業廣場入口處設置門哨、蓄意安排駐礦盯守員居住在遠離出煤井口、擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、夜間提煤期間切斷出煤井口視頻監控電源等手段，有組織有計劃地對抗地方政府和部門監管。
違章指揮，相互連通，冒險蠻幹。源江山煤礦違章指揮在老空水淹區域下開采急傾斜煤層，作業人員心存僥幸，冒險蠻幹，頂水作業，事故前1小時出現明顯透水征兆後，未及時從危險區域撤出作業人員。
導子二礦井下有6處越界巷道與周邊礦井連通，造成采掘混亂;采用剃頭下山開采源江山02manbetx.com 區域上方國家資源後，未及時排放4.2萬m3采空區積水，造成嚴重水患。
安全管理混亂，主體責任不落實。源江山煤礦未落實企業主體責任，未按規定設置安全管理職能部門，未配備相關安全管理人員;“三專兩探一撤”措施嚴重缺失，未配備防治水專業技術人員和探放水設備;將井下采掘工作麵承包給多個包工隊，以包代管;違規申領、使用和存放火工品;-500m水平采用剃頭下山開采、坑木支護、壓風管路通風、巷道式放頂煤多頭麵組織生產。
中介機構嚴重不負責任。湖南省煤田地質局第一勘探隊耒陽項目部明知源江山煤礦設置的活動鐵門和孔格狀結構國土密閉不符合要求，未向自然資源部門提出立即整改意見;測量源江山煤礦巷道走過場，出具的巷道測量鑒定報告結論與源江山煤礦真實開采情況嚴重不符。
相關地方政府和部門未履職盡責。一是自然資源部門檢查煤炭資源走過場、搞形式，對中介機構拍照的煤礦國土密閉、巷道測量鑒定結論不審核、不把關，把中介機構作為自己失職失責的“擋箭牌”，違規為源江山煤礦申請上報辦理采礦許可證延續業務。
煤礦安全監管監察部門工作不到位。發現源江山煤礦違法生產線索後，未進一步核實，未如實移送源江山煤礦違法生產案件;查實源江山煤礦違法生產行為後，未依法處置;明知源江山煤礦不符合申請火工品條件，仍然創立名目違規審批火工品供應計劃;未按規定組織對耒陽市煤礦開展安全檢查和綜合督查;在源江山煤礦沒有儲量報告、資金證明等相關資料的情況下，違規同意其擴能改造;向地方政府下達的建議書隻停留在發函告知層麵，沒有跟蹤落實。
地方公安機關火工品審批和管理把關不嚴。長期違規向證照或技改手續不全的煤礦批供火工品，違規將封條交由煤礦自行封存火工品;在源江山煤礦安全生產許可證注銷的情況下，違規在民爆物品信息管理係統保留並激活源江山煤礦《非營業性爆破作業單位許可證》，未對源江山煤礦火工品清退、收繳情況進行跟蹤督查。
地方政府沒有汲取事故教訓，造成同類事故反複發生;抓安全生產工作流於形式，致使本地區煤礦企業安全生產秩序長期混亂。
事故調查處理情況
經事故調查認定，本次事故是一起由於企業違法違規生產、相關地方政府和職能部門失職瀆職引發的一起重大生產安全責任事故，依規依紀依法對65名相關責任人員追責問責。其中，公安機關已對涉事煤礦實際控製人、董事長、法人代表等16人采取刑事強製措施，另有涉事煤礦4人和中介機構2人建議移送司法機關追究刑事責任;湖南省紀委監委對涉嫌嚴重違紀違法的耒陽市政府原分管副市長等11人立案審查調查並采取留置措施;給予存在失職失責的湖南省應急廳分管負責人、衡陽市政府分管副市長、耒陽市原市委書記、市長等32人黨紀政務處分。
依法對源江山煤礦罰款299萬元，並由其和上級企業承擔應急救援所耗費用;依法吊銷源江山煤礦相關證照，並實施關閉;由自然資源部門依法沒收源江山煤礦、導子二礦超深越界違法所得並處罰款，並對另2處煤礦超深越界行為和1家中介機構違規行為依法查處和處置。
責成衡陽市政府向湖南省政府，耒陽市政府向衡陽市政府作出深刻檢查。
陝西省銅川市印台區
喬子梁煤業有限公司
“114”較大煤與瓦斯突出事故案例
事件：較大煤與瓦斯突出事故
時間：2020年11月4日12時15分
企業：陝西省銅川市印台區喬子梁煤業有限公司(以下簡稱喬子梁煤礦)
傷亡情況：8人死亡、13人受傷，直接經濟損失1732.05萬元
煤礦概況
喬子梁煤礦位於銅川礦區東部，原隸屬於銅川礦務局史家河煤礦，2011年由山西普正彙通投資有限公司收購，改造後生產能力60萬噸/年，礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。
事故發生在59采區軌道下山下段綜掘工作麵，該工作麵位於59采區皮帶下山和回風下山中間，間距均為25米左右，工作麵煤厚0.8米至6.05米，平均3.4米，煤層傾角平均10°。事故發生前，該區域巷道掘進過程中瓦斯超限頻繁，煤礦製定了瓦斯防治措施，設計超前排放鑽孔，孔徑75毫米、孔深10米，每循環施工8個鑽孔。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
喬子梁煤礦59軌道下山下段掘進工作麵處於地質變化帶，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件;該礦在工作麵出現響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動力現象後，在未認真03manbetx 、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續冒險組織掘進施工，綜掘機割煤誘發煤與瓦斯突出，導致事故發生。
事故暴露出的主要問題：
發生瓦斯動力現象後不進行鑒定，仍冒險組織掘進。2020年4月30日，該礦掘進期間曾發生瓦斯動力現象，壓出煤量30至40噸;2020年10月24日至事故發生前，事故工作麵掘進過程中出現響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限等異常現象，未按照規定立即停產撤人、03manbetx 並查明原因，未按規定對煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數進行測定，未進行煤層突出危險性鑒定，僅采取施工鑽孔的方式排放瓦斯進行防治，違章冒險組織掘進作業。
礦領導違章指揮，弄虛作假、逃避監管。事故前一班(11月4日零點班)工作麵瓦斯超限報警後，帶班礦領導指使瓦檢員將甲烷傳感器移撤到進風流中。2020年10月24日至11月3日，該礦向區煤炭監控中心瞞報瓦斯超限次數，僅上報5次，實際瓦斯超限16次，並謊報超限原因是維修調試傳感器、灑水降塵、接風筒、倒風機、延長監控線纜等;事發當日零點班瓦斯超限報警2次，以“鑽孔釋放瓦斯引起”和“風將風筒吹脫節”為由向區煤炭監控中心上報超限原因。
瓦斯治理走過場，瓦斯超前排放鑽孔技術措施落實不到位。10月29日施工瓦斯排放孔4個，31日施工6個，孔徑50毫米，均未達到設計要求，其中4個孔深度也未達到設計要求;事故當班工作麵僅有3個鑽孔，未按要求補打瓦斯排放孔。
現場安全管理混亂，安全教育培訓不到位。未嚴格執行礦領導入井帶班製度，安排不具備帶班資格的生產技術科科長作為礦級領導入井帶班。通風安全設施不可靠，采用簡易木板風帳控製風流。特種作業人員無證上崗作業，職工應急處置能力差，事故當班工人不熟悉井下避災路線。
地方安全監管部門履行安全監管職責不到位。駐礦安監員未按規定及時報告該礦存在的重大安全隱患;印台區煤炭工業局未按監管計劃實施檢查，未嚴格執行印台區政府針對喬子梁煤礦存在問題進行掛牌督辦的工作要求。
地方政府對煤礦安全監管工作重視不夠。印台區政府對區煤炭工業局督促指導不夠，對印台區煤炭工業局存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監控係統升級改造緩慢等各種問題失察。
事故調查處理情況
本次事故對23名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，對喬子梁煤礦礦長、生產副礦長、安全副礦長、總工程師等4人建議追究刑事責任;對喬子梁煤礦董事長、印台區煤炭工業局黨組書記、局長等17名煤礦企業和政府公職人員建議給予黨政紀處分或組織處理。對喬子梁煤礦處100萬元罰款，將該礦及其董事長納入安全生產失信聯合懲戒“黑名單”管理。責令印台區委、區政府分別向銅川市委、市政府做出深刻書麵檢查。
山東能源集團肥城礦業公司
梁寶寺煤礦“820”較大煤塵爆炸
事故案例
事件：較大煤塵爆炸事故
時間：2020年8月20日6時25分
企業：山東能源集團肥城礦業公司梁寶寺能源有限公司(以下簡稱梁寶寺煤礦)
傷亡情況：7人死亡、9人受傷，直接經濟損失1493.68萬元
煤礦概況
梁寶寺煤礦為國有煤礦，隸屬於山東能源集團有限公司肥城礦業集團有限公司(以下簡稱肥礦集團)，核定生產能力330萬噸/年，低瓦斯礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。
事故發生在-1020米水平35003綜放工作麵，走向長度1023米，傾斜長度214.5米，煤層平均厚度6.6米，平均傾角4°。該工作麵采用綜采放頂煤開采工藝，采高3.0米，采放比1:1.2。該工作麵布置有皮帶順槽、軌道順槽和中間巷，三條巷道均為矩形斷麵，淨寬4.4米、淨高3.6米，淨斷麵15.84平方米，沿煤層底板掘進。頂板采用高強錨杆、W鋼帶、金屬網、錨索聯合支護;幫部采用高強錨杆、W鋼帶、高分子塑料網、錨索聯合支護。
事故原因及暴露的主要問題
事故直接原因：
梁寶寺煤礦35003綜放工作麵采煤機截割過程中，滾筒截齒與中間巷金屬支護材料(錨杆、錨索、鋼帶)機械摩擦產生火花，引燃截割中間巷鬆軟煤體揚起的煤塵(懸浮塵)導致煤塵爆炸。
事故暴露出的主要問題：
梁寶寺煤礦現場管理不到位。事故當班現場作業人員未按01manbetx 措施要求及時拆除巷道錨杆盤、鋼帶和錨索索具，也未及時拆除纏繞在采煤機滾筒的錨索，滾筒帶動纏繞的錨索旋轉導致揚塵增加並產生火花。
梁寶寺煤礦綜合防塵措施落實不到位。未嚴格落實綜合防塵措施，采煤機內噴霧堵塞未及時處理，推采過程中支架間噴霧、放頂煤噴霧未正常使用，未按設計進行煤層注水。
梁寶寺煤礦防範化解風險隱患不到位。該礦雖然辨識出工作麵過中間巷煤塵爆炸風險，但管控措施針對性不強，沒有對中間巷巷口因壓力變化底煤變軟的危害進行03manbetx 、評估，沒有及時拆除中間巷兩幫的托盤、鋼帶、金屬網等支護材料，也未將綜合防塵方麵的隱患作為排查重點。
梁寶寺煤礦安全管理不到位。35003綜放工作麵揭露中間巷後，未考慮中間巷帶來的影響因素，未及時修改作業01manbetx ，未對通風、防塵等相關內容進行補充完善。現場作業人員及安全管理人員對煤塵爆炸的危險性認識不足，對現場采煤機割煤時產生火花問題長期不重視。
肥礦集團對梁寶寺煤礦現場管理、技術管理、安全監督管理、安全教育培訓、安全風險管控隱患排查治理不到位及生產組織不合理等問題失察。
事故調查處理情況
本次事故對17名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，梁寶寺煤礦董事長給予撤銷黨內職務、行政撤職處分，肥礦集團董事長給予黨內警告、行政記過處分，調離工作崗位。對梁寶寺煤礦處以罰款115萬元，對梁寶寺煤礦董事長處以罰款46.3萬元。
重慶能投渝新能源有限公司
鬆藻煤礦“9·27”重大火災事故案例
事件：重大火災事故
時間：2020年9月27日0時20分
企業：重慶能投渝新能源有限公司鬆藻煤礦(簡稱鬆藻煤礦)
傷亡情況：16人死亡、42人受傷，直接經濟損失2501萬元
煤礦概況
該礦為國有煤礦，隸屬於重慶市能源投資集團有限公司(簡稱重慶能投集團)所屬重慶能投渝新能源有限公司(簡稱渝新能源公司)，屬於煤與瓦斯突出礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，核定生產能力110萬噸/年。事故發生前，該礦處於正常生產狀態，屬證照齊全的生產礦井。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
鬆藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點-63.3米標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內部沉積粉煤;磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產生高溫和火星，點燃回程托輥破口內積存的粉煤;膠帶輸送機運轉監護工發現膠帶異常情況，電話通知地麵集控中心停止膠帶運行，緊急停機後靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒;火災燒毀設備，破壞通風設施，產生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324—1采煤工作麵，造成重大人員傷亡。
事故暴露出的主要問題：
一是礦井重生產輕安全。礦級領導紅線意識淡薄、重生產輕安全，二號大傾角膠帶使用了1年零8個月磨損嚴重，機電一隊隊長於9月2日通過煤礦OA辦公係統向礦級領導書麵報告了二號大傾角膠帶存在的問題和隱患，但礦級領導紅線意識淡薄、重生產輕安全，均未實施停產整治，為不影響礦井正常生產，計劃在國慶節停產檢修期間更換，致使膠帶機巷隱患未徹底消除，導致事故發生。
二是礦井安全管理混亂。鬆藻煤礦沒有按規定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業務保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發現、消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運行。應急救援裝備可靠性差，經事故區域現場勘查，壓風自救裝置存在麵罩供氣管過軟，易老化、扭結等情況。
三是鬆藻安全管理中心安全監督管理責任不落實。安全風險03manbetx 辨識和評估不全麵，未對礦井膠帶輸送機的膠帶火災風險進行分析研判。對礦井安全監督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全麵、針對性不強，2020年以來，鬆藻安全管理中心對鬆藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運煤上山檢查。
四是渝新能源公司安全管理弱化。公司業務部門和鬆藻安全管理中心管理職責不清晰，權責不統一，造成安全責任不落實。安全管理製度不完善，未認真督促煤礦全麵開展隱患排查治理。
五是重慶能投集團督促煤礦安全生產管理責任落實不到位。集團對煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責不清，責任落實層層弱化;近年來02manbetx.com 多發，吸取事故教訓不深刻;未按集團規定正常召開安全生產例會，未認真分析解決安全生產被動局麵的係統性問題和深層次矛盾。
六是帶式輸送機使用的膠帶質量不合格。經對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環節專項調查，該膠帶為假冒偽劣產品;重慶能投集團物資有限責任公司存在物資采購製度不健全、采購詢價和交貨驗收違規等問題。
七是屬地管理及監管監察工作效能不高。對重慶能投集團吸取事故教訓不深刻、安全責任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導煤礦企業安全風險研判和隱患排查治理不夠全麵，推動煤礦企業落實安全生產主體責任不夠有力。
事故調查處理情況
本次事故對鬆藻煤礦礦長、分管機電運輸工作的副礦長、機電運輸科科長、重慶能投集團物資公司供應部副部長等4名人員立案審查調查，移送司法機關追究刑事責任。
對重慶能投集團董事長、總經理、副總經理，渝新能源公司董事長、總經理以及鬆藻煤礦黨委書記、分管安全生產的副礦長、總工程師、機電副總工程師等20名人員給予處分或組織處理;對纂江區、重慶市相關部門的13名人員進行追責問責。
對事故責任單位鬆藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。
依據有關規定將鬆藻煤礦及其主要負責人納入聯合懲戒對象和安全生產不良記錄“黑名單”管理。
對膠帶質量不合格的問題，已移送公安機關立案處理。
重慶市永川區吊水洞煤業有限公司
“12·4”重大火災事故案例
事件：重大火災事故
時間：2020年12月4日16時40分
企業：重慶市永川區吊水洞煤業有限公司(簡稱吊水洞煤礦)
傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經濟損失2632萬元
煤礦概況
吊水洞煤礦位於重慶市永川區茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產能力12萬噸。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150米和-85米兩個水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板岩石裂隙滲出一種油類液體(簡稱岩層滲出油)，岩層滲出油沿巷道水溝彙入-85米水倉。在正常生產時，煤礦安排人員定期收集，用自製儲油礦車運輸到地麵。
為吸取重慶鬆藻煤礦“9·27”事故教訓，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停產，在礦井停產後，煤礦未再安排人員收集岩層滲出油。10月28日，該礦申請於2020年底關閉退出;11月4日，該礦與重慶市勝傑再生資源回收有限公司(簡稱勝傑回收公司)簽訂回收煤礦設備合同;11月12日，該礦上報了關閉方案及安全措施;11月15日，勝傑回收公司開始入井回收設備。至事故發生時，勝傑回收公司正在回收-85米水泵房的設備。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
勝傑回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設備時，回撤人員在-85米水泵房內違規使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和岩層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。
事故暴露出的主要問題：
存在明顯違法違規行為。一是吊水洞煤礦未完成關閉程序，未遵守《安全生產法》《煤礦01manbetx 01manbetx 》有關規定;讓不具備井下作業條件的勝傑回收公司組織井下設備回撤作業。二是勝傑回收公司未遵守《安全生產法》、煤炭行業有關規定和國家標準，安全機構不健全，不具備井下作業的資質條件，違規承接回撤作業。
回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤礦報告回撤方案和措施時，已開始設備回撤工作;回撤方案中沒有寫明回撤設備由勝傑回收公司組織實施;回撤方案中的設備清單與實際回撤的設備不符;未執行煤礦安全監管部門關於不能外包、不許動火、危險性大的設備不許撤除的要求。二是在回撤過程中，吊水洞煤礦未認真開展安全檢查，未將勝傑回收公司井下回撤的安全生產工作統一協調，對勝傑回收公司大多數回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業，放任勝傑回收公司井下違規撤除水泵、動火作業;煤礦安全管理人員收受勝傑回收公司財物。
回撤作業現場管理混亂。一是勝傑回收公司不具備煤礦井下回撤作業的條件，未建立健全安全生產責任製和安全生產規章製度，未配備安全生產管理人員;未組建安全生產管理機構，沒有滿足煤礦井下設備回撤作業需要的煤礦專業技術人員和技能熟練的員工隊伍，違規承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。二是勝傑回收公司違規在井下動火作業，安排未取得焊接與熱切割作業證的人員在井下進行氣焊切割作業，未對操作人員進行氣焊切割設備安全操作等方麵的培訓，未明確氣焊切割操作人員的防火職責，未建立切實可行的安全防火管理製度，在有火災隱患的情況下實施氣焊切割作業。
監管監察部門未履職盡責。一是茶山竹海街道辦事處及其應急辦未落實有關加強吊水洞煤礦關閉期間安全監管的要求，得知該礦已經開始回撤井下設備，未采取措施強化監管，未及時發現該礦回撤井下設備期間的違法違規行為，至事故發生時無人到井下現場檢查落實情況。二是永川區能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告後，未采取針對性措施，未檢查落實該礦有關回撤設備不能外包、不允許動火、危險性大的設備不許撤除的情況，至事故發生時無人到井下現場檢查落實情況。三是永川區應急管理局對轄區煤礦安全日常監管職責的巡查、考核不夠;永川區政府督促區煤礦安全監管部門對吊水洞煤礦申請關閉退出工作履行安全監管職責不夠;能源局在牽頭推動年生產能力30萬噸以下的煤礦分類處置及關閉過程中的程序不細致、責任不明確;重慶市應急管理局、重慶煤監局及其渝中監察分局督促指導永川區煤礦安全監管部門對煤礦關閉退出工作履行日常監管職責不夠有效。
事故調查處理情況
本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長、總經理等11人，勝傑回收公司法定代表人和合夥人2人，共13人被公安機關采取強製措施;重慶市永川區茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監員2人立案審查調查，移送司法機關追究刑事責任;對永川區及相關部門等24人進行追責問責。
對吊水洞煤礦、勝傑回收公司由安全生產監管部門分別處以400萬元罰款;對吊水洞煤礦主要負責人、勝傑回收公司及其主要負責人，實施聯合懲戒，納入安全生產不良記錄“黑名單”管理。
山東省煙台招遠市曹家窪金礦
“217”較大火災事故案例
事件：較大火災事故
時間：2021年2月17日0時14分
企業：山東省煙台招遠市曹家窪金礦(以下簡稱曹家窪金礦)
傷亡情況：4人獲救，6人死亡，直接經濟損失1375.86萬元
事故企業及相關情況
曹家窪金礦隸屬煙台招遠市曹家窪礦業集團有限公司，係招遠市夏甸鎮鎮辦企業，為地下開采，生產規模9.9萬噸/年。礦井相關工程由溫州礦山井巷工程有限公司(以下簡稱溫州井巷公司)的分支機構—溫州礦山井巷工程有限公司煙台招遠辦事處(以下簡稱溫州井巷公司招遠辦事處)承攬。
2020年9月，曹家窪金礦擬對礦井的2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井進行檢修作業(包括3號盲豎井罐道木更換工程)，2020年12月1日，曹家窪金礦與溫州井巷公司招遠辦事處簽訂了《曹家窪金礦2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井檢修工程施工合同》，工程範圍包括曹家窪金礦3號盲豎井供風管路安裝、更換二中以上複合罐道。工程由溫州井巷公司7個項目部中的中礦項目部承攬，中礦項目部項目經理組織施工隊實施檢修作業。
事故發生經過及應急處置
事故發生前，共有10人在井下工作。其中中礦項目部施工隊5人在3號盲豎井-470米以上進行罐道木更換作業。曹家窪金礦2名水泵工分別在-265米、-660米水泵房值守，1名卷揚機工在3號盲豎井井口卷揚機房內工作，帶班副總工程師和安全員在-265米3號盲豎井井口附近值守。
2021年2月16日19時16分，施工隊對3號盲豎井固定罐道木的螺栓、工字鋼、加固鋼板進行切割作業，作業過程中產生的高溫金屬熔渣、殘塊斷續掉落。
16日23時45分後有大量高溫金屬熔渣、殘塊頻繁掉落。
17日0時14分許，持續掉落到-505米處梯子間部位的高溫金屬熔渣、殘塊引燃玻璃鋼隔板著火，火勢逐漸增大繼而又引燃電線電纜、罐道木等可燃物，沿井筒向上燃燒迅速蔓延至-265米中段3號盲豎井井口、附近硐室和部分運輸大巷，高溫煙氣進入-265米中段巷、7號盲斜井、-480米中段巷、5號盲斜井、1號豎井、1號斜井。
事故發生後，企業立即開展先期處置工作，並報告當地黨委政府和有關部門。經全力救援，有4名被困人員安全升井。17日16時50分，6名遇難人員遺體升井，現場救援結束。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
作業人員在拆除3號盲豎井內-470米上方鋼木複合罐道過程中，違規動火作業，氣割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字鋼、加固鋼板，較長時間內產生大量的高溫金屬熔渣、殘塊等持續掉入-505米處梯子間，引燃玻璃鋼隔板，在煙囪效應作用下，井筒內的玻璃鋼、電線電纜、罐道木等可燃物迅速燃燒，形成火災。
事故暴露出的主要問題：
曹家窪金礦未依法落實非煤礦山發包單位安全生產主體責任。
一是日常安全管理不到位。安全生產風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實，對3號盲豎井動火作業等級判定為“一般”，未將外來施工人員培訓納入企業統一管理，事故發生後，組織偽造培訓記錄。
二是外包隊伍安全管理混亂。未采用邀請招標方式確定檢修項目外包隊伍，未按規定審查溫州井巷公司相應資質情況，事故發生後，會同溫州井巷公司招遠辦事處，組織偽造檢修項目部經理任命書、委托書。
三是工程管理不到位。未向施工隊進行工程技術交底;未督促施工隊製定應急預案和隱患排查治理措施。
四是動火作業管理缺失。未對井下動火作業作出規定，未辦理動火作業許可證，事故發生後，組織偽造動火作業許可證。
五是礦山開采管理混亂。常年超過《采礦許可證》核定生產規模進行生產，未認真采取礦區邊界有效封堵措施。
六是應急管理不到位。未針對井下火災導致有毒有害氣體窒息等重點進行演練，火災發生後現場人員未及時采取有效滅火措施，未佩戴使用自救防護用品。
施工隊違規實施罐道木更換工程作業。
一是違規承攬礦山施工工程。違規借用溫州井巷公司礦山工程施工資質，以溫州井巷公司招遠辦事處名義簽訂施工合同。
二是未建立安全生產管理基本製度，未配備專職安全生產管理人員和有關工程技術人員實施作業。
三是違規實施動火作業。違規使用無特種作業操作資格的人員實施動火作業，對違規動火作業引發的大量高溫熔渣、殘塊掉落火災隱患未及時采取有效措施。
溫州井巷公司未依法落實非煤礦山承包單位安全生產主體責任。
一是溫州井巷公司招遠辦事處違規出借礦山工程施工資質，對施工隊管理缺失，未督促施工隊製定應急預案和隱患排查治理措施，未督促其執行帶班下井製度，未發現並製止其違規動火作業行為等。
二是溫州井巷工程公司對招遠辦事處及項目部疏於管理。以包代管，未發現並製止招遠辦事處違規出借資質、違規承攬工程等行為，未按規定對駐招遠各項目部進行安全檢查、安全教育培訓及安全考核等。
地方政府和有關部門未依法履行職責。
一是招遠市夏甸鎮黨委、政府未依法履行鎮辦企業管理職責，對曹家窪金礦安全生產工作疏於管理。
二是招遠市應急管理局未依法履行非煤礦山安全監管職責，未認真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“110”爆炸事故教訓，開展安全生產大排查大整治活動不深入、不細致;到曹家窪金礦進行執法檢查未發現曹家窪金礦存在違法發包施工項目、動火作業管理混亂、安全教育培訓不規範等問題。
三是招遠市自然資源和規劃局落實礦產資源主管部門監管責任不力，對曹家窪金礦因縮小采礦範圍變更《采礦許可證》，未對原《礦產資源開發利用方案》適用性存在的問題實行閉環監管，發現曹家窪金礦超過《采礦許可證》核定生產規模進行生產，及“5號盲豎井粉礦回收井、8號盲豎井”現狀與《礦產資源開發利用方案》設計不一致，均未采取有效措施予以糾正。
四是招遠市工業和信息化局履行黃金行業管理職責不力，未有效指導督促黃金行業加強安全管理。
五是招遠市礦業秩序整頓指揮部辦公室推進礦業秩序整頓工作不力，監督督促各相關部門履行礦山監管職責不到位。
六是招遠市黨委、政府未依法履行安全生產屬地監管職責，未認真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“110”爆炸事故教訓，落實上級黨委、政府關於非煤礦山安全生產監管工作的部署和要求不力，開展安全生產大排查大整治活動不深入、不細致。
事故調查處理情況
經事故調查認定，本次事故是一起企業違規動火作業引發的較大生產安全責任事故，依規依紀依法對27名相關責任人員追責問責。其中：
對招遠市曹家窪金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司招遠辦事處實際控製人、3號盲豎井檢修工程施工隊負責人等10名企業相關責任人，建議依法追究刑事責任;
對招遠市夏甸鎮原鎮長、原黨委書記，招遠市應急管理局原局長，招遠市原市長，招遠市委書記等17名公職人員給予黨紀政務處分和組織處理。
對曹家窪金礦處260萬元的罰款，依法暫扣其《安全生產許可證》;對溫州井巷公司處70萬元的事故罰款;將曹家窪金礦、溫州井巷公司納入安全生產領域失信聯合懲戒“黑名單”。
對曹家窪金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司執行董事、法定代表人分別處上一年年收入40%的罰款，對曹家窪金礦總工程師、安全科科長分別處3萬元的事故罰款，對參與偽造有關材料的曹家窪金礦安全科科長、采礦車間副主任、溫州井巷公司招遠辦事處1名聘用人員分別處上一年年收入80%的罰款。
責成招遠市委、市政府向煙台市委、市政府作出深刻檢查;責成煙台市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。
來源：國家礦山安全監察局
