陝西省銅川喬子梁煤業有限公司 “11·4”較大煤與瓦斯突出事故調查報告
陝西省銅川喬子梁煤業有限公司
“11·4”較大煤與瓦斯突出02manbetx.com 調查報告
2020年11月4日12時15分，銅川喬子梁煤業有限公司（以下簡稱“喬子梁煤礦”）59采區軌道下山下段綜掘工作麵發生一起較大煤與瓦斯突出02manbetx.com ，造成8人死亡，13人受傷（均輕傷），直接經濟損失1732.05萬元。
02manbetx.com 發生後，國務委員王勇，應急管理部黨委書記黃明，應急管理部副部長、國家煤礦安全監察局局長黃玉治，陝西省委書記劉國中、省長趙一德等領導同誌就科學施救、善後處置、02manbetx.com 調查、責任追究等做出批示,要求堅持生命至上原則，密切配合、通力協作，全力組織開展科學救援，妥善做好善後處置、事故調查、輿論引導等相關工作，確保經濟社會大局穩定。黃玉治視頻連線事故現場，提出了明確要求，喬子梁煤礦“11·4”較大煤與瓦斯突出事故提級調查。省委常委、省政府常務副省長梁桂同誌兩次親臨事故煤礦現場和井下督導事故搶險救援工作，安排部署事故調查相關工作。國家煤礦安全監察局事故調查司、行管司及國家安全生產應急救援中心派員趕赴現場，指導事故處置工作。陝西煤礦安全監察局、陝西省應急管理廳、陝西省能源局負責同誌第一時間趕赴事故煤礦現場，指導搶險救援。銅川市和印台區政府黨政負責同誌親臨事故煤礦現場組組織救援，經過7天搜救，至11月10日23時，8名遇難職工全部找到，救援工作結束。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，經陝西省人民政府批準，陝西煤礦安全監察局會同省監察委員會，省應急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、銅川市人民政府等單位組成銅川喬子梁煤業有限公司“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡稱事故調查組），對該起事故提級調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組和責任追究組，並在全國範圍內聘請8名專家參與事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施建議，形成了事故調查報告，現將有關情況報告如下：
一、事故發生單位概況
（一）礦井基本情況
1.礦井概況。
喬子梁煤礦位於銅川礦區東部，行政區劃屬銅川市印台區紅土鎮管轄。礦井原隸屬於銅川礦務局史家河煤礦，1981年建礦，1990年投產。2001年9月28日破產重組為銅川新元實業有限公司喬子梁煤礦，2006年陝西省煤炭工業局核定該礦產能21萬噸/年。2011年根據陝西煤炭生產安全監督管理局文件（陝煤局發〔2011〕187號），同意該礦核定為30萬噸/年。2011年9月由山西普正彙通投資有限公司收購，2013年5月喬子梁煤礦完成采礦權變更手續，采礦權人為銅川喬子梁煤業有限公司。2012年11月，陝西煤炭生產安全監督管理局以“陝煤局複〔2012〕129號”批複該礦機械化改造，改造後產能提升為60萬噸/年。2014年12月機械化改造建設項目安全設施竣工驗收通過核查，2015年1月29日取得安全生產許可證。2017年3月至2018年3月由皖北煤電集團公司托管，2018年3月以來喬子梁煤礦自主生產經營。
2.喬子梁煤礦證照。營業執照，統一社會信用代碼：91610000648265491，成立日期：2013年4月1日，營業期限：長期。采礦許可證，陝西省國土資源廳頒發，證號C6100002011011120106815，有效期限：2019年10月21日至2024年10月21日，生產規模：0.60Mt/a。安全生產許可證，證號：（陝）MK安許證字[123006]，有效期：2018年2月28日至2021年2月28日。
1.井田範圍。井田走向長度4.2km，傾斜寬2.4km，麵積6.4152km2，開采深度為+1066m-+330m。主要含煤地層為石炭係太原群和二疊係山西組，區內共含煤9層，其中可采煤2層，分別是5-2和10#煤層，5-2煤為主采煤層，10#煤為配采煤層，現開采煤層為5-2煤層,煤層平均厚度2.01米,全井田內煤層相對穩定，5-2煤保有地質儲量13.39Mt，可采儲量8.11Mt。
2.煤層特征。喬子梁煤礦煤層總體為傾向北東的單斜構造，屬半隱伏煤田，其上部發育寬緩的背向斜，地層傾角整體4-12°，局部可達24°；地質構造受東北部棗廟逆斷層與西南董家溝正斷層擠壓影響，褶曲翼部有比較發育的中小斷層，地質構造較為複雜，喬子梁煤礦采礦證批準開采煤層為5-2號煤層，區內10#煤層局部可采。
5-2煤層直接頂：主要為砂質泥岩或泥岩。厚度0-13.33m，平均2.14m，在井田北部和南部為粉砂岩或細砂岩，較堅硬。
5-2煤層基本頂：為山西組底部細-中粗長石石英砂岩為主。厚1.08-23.89m。基本頂為Ⅱ級來壓顯現明顯的頂板。
5-2煤層底板：多為淺灰色的鋁土質泥岩，厚度0.21-8.55m，局部為炭質泥岩，底板較軟，遇水膨脹。
4.瓦斯、煤塵爆炸危險性、煤層自燃傾向性。根據陝西省一九四煤田地質有限公司2017年9月出具的《銅川喬子梁煤業有限公司煤礦地質報告（修編）》和2011、2014、2016、2018年的礦井瓦斯等級鑒定報告，以及陝西全安煤礦安全技術服務有限公司2020年10月出具的《銅川喬子梁煤業有限公司2020-2021年度瓦斯等級鑒定報告》，礦井瓦斯等級均鑒定為低瓦斯礦井，礦井瓦斯絕對湧出量最大值為3.08m3/min，瓦斯相對湧出量最大值為7.06m3/t。
根據陝西煤礦安全裝備檢測中心2011年4月7日對喬子梁煤礦5-2煤層煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗報告，該礦5-2煤層煤塵有爆炸危險性，該礦5-2煤層自燃傾向性屬Ⅱ類自燃煤層。
5.其它自然災害條件。本井田無衝擊地壓現象,本區屬地溫正常區。礦井未出現山體滑坡、泥石流等自然災害。
(3)礦井生產係統
1.開拓開采係統。礦井采用雙斜井單水平開拓方式，共布置兩個井筒，即主斜井、副斜井，主斜井裝備膠帶輸送機擔負礦井原煤提升任務，兼回風及安全出口,副斜井采用絞車擔負人員和材料設備等輔助提升任務，兼進風及安全出口,在+530水平布置運輸大巷、回風大巷，運輸大巷采用機軌合一布置,采區采用上下山布置，59采區5-2煤層采用綜采綜掘工藝。
事故發生前，井下布置有一個5902綜采工作麵（因著火已封閉）和59軌道下山上段掘進工作麵、59軌道下山下段掘進工作麵2個綜掘工作麵。
2.通風係統。礦井采用中央並列式通風方式，抽出式通風方法，副斜井進風，主斜井回風，主斜井地麵安裝2台FBCDZ№20型2×160kW礦用防爆對旋軸流式通風機，一台工作，一台備用。目前礦井總進風量2450m3/min，總回風量2530m3/min，采煤工作麵采用全負壓“U”型通風方式，采煤工作麵於2020年4月因采空區著火沿兩順槽口封閉，掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風，井下主要硐室均采用獨立通風。
3.瓦斯防治係統。該礦屬低瓦斯礦井，采用風排瓦斯、監測監控及人工巡檢相結合的瓦斯綜合防治措施。礦井裝備有KJ70X型監測監控係統，對礦井采掘工作麵及硐室瓦斯情況實現實時動態監測。礦井建立有瓦斯巡回檢查製度，配備有專職瓦斯檢查員3名，按照每月編製的瓦斯檢查點及檢查計劃分三班專人專職對井下工作地點瓦斯進行檢查。
4.粉塵防治、供水係統。防塵消防管路沿主、副斜井敷設，沿運輸大巷、回風大巷、皮帶下山、回風下山各敷設一趟無縫鋼管供水消防管路，在井下設置有供水管網係統和裝置，回采巷道均采用無縫鋼管供水。
在工業廣場設有2座容積為400m3的高位水池，井下設有1座容積為300m3的消防灑水水池，水源引自+400米腰泵房，用於地麵、井下消防、消塵灑水；供水施救係統沿主斜井井筒敷設井下，用DN100無縫鋼管至井下作業地點、硐室等用水地點，在主要作業地點和人員較為集中的采掘工作麵順槽供水閥門處設有供水施救裝置。礦井在地麵設有空氣壓縮機3台，壓風管路沿主斜井鋪設，沿+530m軌道大巷鋪設到井下各工作地點及壓風自救點。
5.防滅火係統。現開采的5-2煤層為Ⅱ類自燃煤層，製定有外因火災防滅火措施和內因火災預防措施，建有井上、下消防材料庫，在井下進風聯巷安裝2套ZHJ-80/1.2-G型和1套ZHJ-12/1.2型移動式防滅火注漿裝置，規格21.6m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無縫鋼管沿回風大巷敷設，采煤工作麵沿順槽敷設DN70無縫鋼管，隨采隨灌。安裝1套SG-2003型束管檢測係統預測預報早期發火情況。
6.防治水係統。井下主排水泵房內安裝3台MD155-67×9型礦用多級離心式水泵，一台工作，一台備用，一台檢修。主排水管路沿管子道、主斜井井筒敷設2趟DN200無縫鋼管，1趟工作，1趟備用。
7.監測監控、人員位置監測與通信係統。
喬子梁煤礦於2019年9月進行安全監控係統升級改造，10月下旬基本完成改造，現有的監控數據為升級改造以後的數據。現裝備有KJ70X型安全監測監控係統，地麵中心站裝備2套主機（1台工作、1台備用）。井下安裝有甲烷、溫度、一氧化碳、負壓、開停、風筒等各類傳感器。2020年10月17日，59軌道下山下段掘進工作麵迎頭甲烷傳感器T1投入使用，10月24日設置了瓦斯電和風電閉鎖，並安裝了59軌道下山下段掘進工作麵回風甲烷傳感器T2。
安裝有KJ128A型礦用人員定位係統。
礦井通訊采用HJD-80型數字程控交換機，設有KTJ-113型煤礦調度通信係統，共安裝電話80門，安裝有KT306型礦用調度通信廣播係統。
8.運輸、提升、供電係統。礦井主斜井鋪設DTL100/24/2×400型帶式輸送機，主運大巷和59皮帶下山鋪設四部SSJ800/2×40型帶式輸送機，額定運輸量400t/h。
副斜井提升采用2JK-3.5/20型礦用提升機，單滾筒串車提升方式；井下輔助運輸在主運大巷采用架線電機車牽引列車運輸材料、設備和人員；采區及工作麵內部采用無極繩運輸方式。
礦井采用35kV雙回路供電，在地麵工業廣場建有35/6kV變電所一座，雙回路電源均引自王石凹35kV變電站不同母線段。
9.緊急避險與應急救援係統。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器314台。礦井在井下共設兩座永久避難硐室，在+530主運大巷3#聯巷設1號永久避難硐室，可容納65人，在+530運輸大巷和59軌道巷交叉處設2號永久避難硐室，可容納100人。礦井編製有《喬子梁煤礦生產安全事故應急預案》和《喬子梁煤礦2020年度災害預防與處理計劃》（銅喬煤司字〔2020〕12號），為礦井安全事故救援、災害預防和處理提供指導。
喬子梁煤礦於2017年3月編製了《銅川喬子梁煤業有限公司隱蔽致災因素普查報告》，對煤礦主要隱蔽致災因素進行了普查，對礦井隱蔽致災因素提出了防範措施，礦方組織相關專家進行了評審。
喬子梁煤礦成立有應急救援指揮部，應急救援指揮部設在礦調度室,總指揮為礦長，副總指揮為總工程師、分管生產、機電、安全的副礦長，成員為各科室負責人。與陝西陝煤銅川礦業有限公司礦山救護大隊簽訂有《救護協議書》，由陝煤銅川礦業有限公司礦山救護大隊承擔喬子梁煤礦救護任務。
10.安全生產管理機構。公司法人、董事長張國明，保證煤礦安全投入所需資金，證照合法有效，煤礦生產經營管理全權委托礦長張應忠負責。
礦井采用礦-科室-區隊三級管理。設礦級領導5人，分別為：礦長、總工程師、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長各1名；礦長張應忠安全生產知識和管理能力考核合格，生產科室共設置5個，分別為技術科、機電科、通防科、安檢科、綜合調度室。生產區隊為綜掘隊，綜掘隊下設掘一隊和掘二隊。礦井現有安全管理人員15人，礦井安全設施設計當中的特殊工種定員32人，實有25人，其中：煤礦安全監測監控員9人；煤礦安全檢查員4人；煤礦瓦斯檢查員3人；煤礦采掘機操作員4人；煤礦探放水員5人；無煤礦瓦斯抽采員；無煤礦防突員。
二、中介機構服務喬子梁煤礦情況
（一）2017年12月，陝西秦安煤礦安全評價事務有限公司對喬子梁煤礦進行了安全現狀評價，礦井安全現狀評價結論為合格。
（二）2020年9月，陝西全安煤礦安全技術服務有限公司對喬子梁煤礦瓦斯等級進行鑒定，出具的《礦井瓦斯等級鑒定報告》中鑒定結論為低瓦斯礦井。
三、事故前礦井安全監管情況
（一）印台區煤炭局監管情況
2020年印台區煤炭局對喬子梁煤礦共檢查23次，發現問題60條。較為重要安全檢查工作5次，聯合執法處罰55萬元，停止井下作業3次，停止井下使用淘汰設備67台，停止井下提升運輸係統1次。
2020年4月，喬子梁煤礦5902采煤工作麵自然發火，區煤炭局組織應急局及陝煤銅川礦業公司專家組成工作專班，進駐該礦指導礦井防滅火工作，聘請銅川礦山救護大隊對井下火情實地勘測，並由救護隊實施封閉5902綜采工作麵。
2020年4月23日，銅川市印台區煤炭工業局組織區應急局、公安局、人社局對喬子梁煤礦進行複工驗收，4月30日下發文件同意喬子梁煤礦恢複施工，要求嚴格按照批準的《開采設計》施工，認真組織59軌道下山的開拓工作，加強“一通三防”管理，嚴格按照《礦井2020年複工改造方案及安全技術措施》積極開展5902采煤工作麵的滅火工作。
2020年7月22日，區煤炭局對區安委辦掛牌督辦的“喬子梁煤礦使用國家明令禁止淘汰人車”隱患整改情況進行了複查，礦井副斜井人車係統改造工程已完成。報區安委辦同意，8月4日該隱患銷號。
2020年11月2日，區煤炭局對該礦開展煤礦安全專項整治三年行動階段工作“回頭看”。針對“59采取軌道下山下段綜掘工作麵剛開口，備用局扇未安裝到位”。下達了《現場處理措施決定書》（銅印煤執現決定書﹝2020﹞A44號），要求煤礦立即停止作業，備用風機安裝到位後組織作業。
（二）印台區政府方麵。
今年以來，印台區政府召開煤礦安全專業委員會會議3次，召開煤礦安全工作專題會議6次，研究部署喬子梁煤礦安全生產工作23次，對喬子梁煤礦安全生產現場檢查指導14次。
針對陝西煤監局銅川監察分局下達的5份《加強和改善安全監管建議書》中指出的喬子梁煤礦存在安全隱患，先後4次召開區長辦公會，聽取問題隱患整改情況，研究部署喬子梁煤礦安全生產相關工作，要求區煤炭局掛牌督辦、專人負責、一抓到底，切實消除安全隱患；要舉一反三，加強對區屬其他煤礦的隱患排查整治工作，發現問題立即停業整頓，堅決不能讓隱患釀成事故。
四、事故區域基本情況
事故發生時，喬子梁煤礦在5-2煤59采區軌道下山上段和59采區軌道下山下段兩個掘進工作麵施工，事故發生在5-2煤59采區軌道下山下段綜掘工作麵。
(一) 59采區軌道下山下段綜掘工作麵地質概況。59采區軌道下山下段綜掘進工作麵位於59采區皮帶下山和回風下山中間，為59采區行人運料巷道。東部為59采區回風下山，西部為59采區皮帶下山,距離均為25m左右，回風下山和皮帶下山已施工到位。59采區軌道下山煤層整體形態為北部低、南部高，煤層底板標高+440.4～+469.6m，煤層傾角平均10°，傾向基本為南北，59采區軌道下山下段掘進工作麵5-2煤以黑色半亮型瘦煤為主，質軟，煤厚0.8m-6.05m，平均3.4m；在59采區皮帶下山和回風下山掘進過程中揭露出落差較大斷層，受斷層影響，可能造成煤層變薄變厚或缺失。
（二）59采區軌道下山下段綜掘工作麵作業01manbetx 編製和實際掘進情況。2020年4月,喬子梁煤礦編製並審批了《59采區軌道下山掘進作業01manbetx 》。59采區軌道下山全長668.84m，分59采區軌道下山上段施工和下段施工，59采區軌道下山下段施工4#聯巷至5#聯巷段,長112m，掘進工作麵由5#聯巷中部開口，向上部4#聯巷方向掘進。59采區軌道下山下段綜掘工作麵沿煤層頂板掘進，2020年10月17日開始掘進，事故發生時已掘長度22m，矩形斷麵，淨高3.2m、淨寬4.5m，裝備5台MQT-130型液壓錨杆鑽機，采用短掘短支錨網索+鋼帶聯合支護頂板，采用螺旋錨杆和金屬菱形網聯合支護兩幫。采用EBZ-160A型綜掘機掘進，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環進尺0.8m，最大空頂距1.6m，根據礦井采掘工程平麵圖和礦井井上下對照圖，59軌道下山事故地點標高+442m，對應地表標高約+1082m，埋深640m。59軌道下山下段掘進工作麵采用FBD-№6.3/2×22型局部通風機和Φ1000mm 抗靜電、膠質阻燃風筒壓入式通風，局部通風機安設在59皮帶下山距5#聯巷口約10m處,配風量580m3/min。事故區域的通風係統如圖1所示。
圖1事故區域通風係統圖
1、瓦斯防治措施編製實施情況。2020年10月26日，礦井製定了《59軌道下山（下段）掘進工作麵瓦斯防治專項安全技術措施》，10月27日製定了《59軌道下山（下段）掘進工作麵瓦斯超前排放鑽孔施工安全技術措施》。設計超前排放鑽孔孔徑75mm，鑽孔深度10m，每循環施工8個鑽孔，呈扇形布置，鑽孔控製巷道斷麵輪廓線外2m。瓦斯排放鑽孔設計參數如表1、圖2所示。
表1 59軌道下山下部掘進工作麵瓦斯排放鑽孔設計參數
圖2瓦斯排放鑽孔設計圖
根據防突實踐，該措施能夠一定程度上減小掘進過程中的瓦斯湧出，但從鑽孔的密度、控製範圍、排放時間等方麵看，這些鑽孔實際起不到防突作用。根據工作人員對瓦斯排放鑽孔施工的取證筆錄，排放鑽孔的施工具有很大的隨意性，鑽孔數量設計8個，實際施工4～8個；鑽孔直徑設計75mm，但實際有的孔徑為50mm；孔深設計10m，有時塌孔、堵孔，實際達不到10m；鑽孔位置變化大，驗收不規範，未進行效果檢驗。
2、事故工作麵傳感器布設情況。59軌道下山下段掘進工作麵安設有甲烷傳感器T1（編號T007A12），掘進工作麵回風口安設有甲烷傳感器T2(T007A13)，59回風下山4#聯巷、5#聯巷間，近4#聯巷口設有甲烷傳感器T3(T007A05)，如圖3所示。
3、事故區域巷道瓦斯湧出情況。調度會議記錄和監控係統顯示事故區域的巷道掘進過程瓦斯超限頻繁。2020年5月和10月部分調度會議記錄表明事故區域巷道掘進過程中，多次出現瓦斯超限現象，相關負責人要求施工瓦斯排放孔。監控係統記錄顯示，2020年10月25日至11月3日，工作麵瓦斯超出報警值1%累計達16次，其中：10月30日，工作麵T1甲烷傳感器報警3次，瓦斯濃度最大值達到2.2%，持續時間428s；10月31日，工作麵T1甲烷傳感器報警2次，瓦斯濃度最大值1.91%，最大時長636s。
五、事故經過和應急救援過程
（一） 事故經過。2020年11月4日8點班，喬子梁煤礦掘一隊、掘二隊、通防隊等各工作隊，瓦檢員、安檢員等當班人員於7時許陸續入井。8時30分左右，安檢員徐玉懷到達掘二隊工作麵，要求副隊長程善軍做好頂板支護工作，同時瓦檢員李姚紅對工作麵瓦斯濃度進行檢測，濃度為0.2%。隨後，當班工人先後進行打頂錨、刷幫等工作。9時30分左右，駐礦安全監督員阮班貴在聽說“零點班掘二隊工作麵瓦斯報警”後入井，阮班貴到達工作麵後，檢查瓦斯濃度為0.18%，並發現工作麵僅有3個瓦斯釋放孔，要求掘二隊抓緊補打釋放孔。11時10分，阮班貴離開掘二隊工作麵後到掘一隊工作麵檢查了安全情況，隨後升井。
11時30分（調度記錄），副隊長程善軍向調度室彙報“掘進正常，風機（55kw）安好，中班電工下井送電”。12時左右，安檢員徐玉懷準備去掘一隊工作麵檢查時，發現皮帶運轉了（出煤），當他沿59皮帶下山往上走到四聯巷口碰到餘峰、魏社會等人，正準備打招呼時，突然聽到“嗵、嗵、嗵”連續6、7聲巨響，感覺底板像要翻起來一樣，還有“嗆人的氣味”，就失去知覺。正在休息的皮帶機司機崔長民、機運隊檢修工郭金鎖和隨後跑出來的另一名皮帶司機石從剛3人，聽見巨響後立即往出跑，途中昏倒在地。掘一隊副隊長曹宗安等6人沿工作麵往外跑。
12時15分左右，調度室監控值班員徐淑玲發現監控屏幕瓦斯數值變紅、報警，當即給當班調度員李文哲打電話彙報並讓其通知領導，李文哲隨即向安全副礦長郝彬、機電副礦長陳漢風、技術科科長鮑春喜、生產副礦長楊小奇彙報了情況。隨後李文哲給井下掘一隊、掘二隊、59采區中部水倉打電話，電話均無人接聽，便向59皮帶下山一部機頭司機打電話通知“抓緊撤到進風大巷，並通知井下人員撤離”。楊小奇在調度室了解情況後，向礦長張應忠打電話彙報，同時安排機電副礦長陳漢風在調度室指揮。
12時30分許楊小奇帶領安全副礦長郝彬、綜掘隊長陳洪平、安檢科長李香虎等人下井救援。12時40分（調度記錄）昏倒的安檢員徐玉懷醒來後，用電話向調度室彙報“井下出事了，工作麵爆，讓撤人”。下井救援的楊小奇等人陸續碰見往外撤離的掘一隊曹宗安等工人，通過曹宗安了解到掘一隊的工人全部撤離，59皮帶下山還有1人未撤出後，繼續往裏走，走到掘二隊風機附近發現4人躺在地上已無呼吸，並向調度室進行了彙報，礦長張應忠在調度室接到電話後要求楊小奇等人撤到59變電所待命，不要進工作麵，13時52分楊小奇等人返到59變電所。
15時52分，救護隊到達井下59變電所，由生產副礦長楊小奇帶領進入災區搜救，其餘救援人員升井。
經印台區政府組織有關部門認真摸排，確認當班帶班領導許曉年、瓦檢員李姚紅和掘二隊6名人員共計8人失聯。
14時左右，救護車趕到喬子梁煤礦。先後將受傷的徐玉明送到銅川礦務局醫院治療，將另外12名呼吸受到影響的人員送到銅川市人民醫院觀察治療。
（二）事故信息報吿。2020年11月4日12時15分許，調度室安全監測監控係統報警，59采區瓦斯全部超限，濃度瞬間超過傳感器量程（4%）。當班監控員徐淑玲迅速將情況彙報給值班調度員李文哲，李文哲立即向生產礦長楊小奇彙報。12時25分左右，楊小奇向出差途中的礦長張應忠彙報了井下情況，張應忠要求與井下聯係上後立即叫他們斷電撤人。12時45分，張應忠向印台區煤炭局局長郭怡彙報了煤礦井下情況，13時10分左右，煤炭局局長郭怡向銅川救護大隊請求救援，並向銅川煤監分局彙報了井下情況。13時15分，陝西煤礦安監局得到事故信息後，局長田光雄同誌立即帶領相關處室人員趕赴事故礦井，同時向國家煤礦安監局、應急管理部報告，並緊急調動陝煤集團韓城礦業救護大隊參加救援。
（三）現場應急響應及處置
事故發生前，當班入井42人，事故發生後，6人入井，其中40人安全升井，8人失聯。銅川礦山救護大隊和韓城礦山救護大隊先後趕到事故現場後，多批次開展現場勘查和井下搶險救援工作。
1.事故響應。11月4日14時15分，銅川礦山救護大隊3個小隊39人到達喬子梁煤礦，了解礦方井下情況、安排編製《事故行動計劃與安全技術措施》,21時45分，韓城礦山救護大隊2個小隊26人到達喬子梁煤礦。
2.救援偵察準備、更換局扇、排放瓦斯及清理突出煤和搜尋失聯人員。
11月4日對59皮帶下山、59回風下山和5#聯巷分別進行偵察偵查。在5#聯巷風機處發現4名遇難人員。
11月5日對59采區所有巷道進行全麵偵察。
11月6日，救護巷道消塵、更換局扇及排放瓦斯。對59采區皮帶下山、5#聯巷及59采區回風下山進行灑水降塵；安裝新購置11KW風機，連接風筒6節，排放5#聯巷和掘進工作麵瓦斯。
11月7日-10日，清理突出物搜尋失聯人員。救援搜救期間共清理巷道89.6m，其中59皮帶下山23.6m、5#聯巷35m、掘進工作麵16m。從7日5時25分至10日23時45分先後找到5#、6#、7#和8#遇難人員。
11月11日-12日，恢複巷道，為現場勘查創造條件。清理5#聯巷剩餘的15m突出物，12日13時40分清理完畢，救援結束。
（四）事故善後處理情況
在應急救援指揮部領導下，善後處理工作組設立8個工作小組開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止11月17日，已按相關規定全部處理完畢遇難礦工善後事宜。
六、事故現場勘查情況
2020年11月5日-12日，喬子梁煤礦“11.4”事故調查技術組、專家組等有關人員，先後四次（40餘人次）下井對事故現場進行了勘查。
(一)事故現場勘查情況
1、1#聯巷口以下0-26m長的59皮帶下山巷頂部安設有13組防爆水棚，每組2個水袋，水袋完好。
2、3#聯巷口（水平投影）以上約10m的59皮帶下山巷頂部，懸吊有2台型號為FBD-№6.3/2×30kW的對旋局扇（圖4），用於向59軌道下山上段掘進麵供風，一台工作，一台備用，風機完好。
圖4 59運輸下山內向3#聯巷上部掘進麵供風的局扇
3、3#聯巷上段掘進麵局扇以下15m處開始，59皮帶下山巷道底板和運輸皮帶上可見新鮮沉積的煤塵，煤塵沒有粒度感，厚度逐漸增加，見圖5。
圖5 59運輸下山皮帶上堆積的新鮮煤塵
4、5#聯巷口以上10～30m的59皮帶下山巷頂部安設有12組防爆水棚，每組2個水袋，水袋完好。
5、5#聯巷口以上10m處59皮帶下山東側，有2台用於向59軌道下山下段掘進麵供風、型號為FBDN06.3/2×22kW的對旋局扇，局扇上堆積有厚度約30～50mm的新鮮煤塵，局扇的膠質風筒被撕裂破壞，部分風筒被埋在煤中。現場清理後的局扇見圖6，圖中小風機為救援用11kW風機。
圖6 清理後的59運輸下山內向59軌道下山下部掘進麵供風局扇
6、5#聯巷口以上2m、以下30m範圍內59皮帶下山內有煤堆積（圖7），最大堆積厚度1.3m，堆積煤的表麵為厚度0.10～0.15m、無粒度感的煤粉，煤粉之下為碎煤和捏之成粉的塊狀煤；往下煤的堆積厚度逐漸變薄，堆積角度20°左右，小於煤的自然安息角；巷道支護完好。
圖7 59運輸下山煤堆積示意圖
7、5#聯巷（寬4.5m、高3.5m）內可見大量的煤堆積（圖8），堆積情況為：西段（進風側），實測距頂板最大1.2m，最小0.9m，人勉強能爬行通過；東段（回風側），目測距頂板最大1.0m，最小0.6m，人無法爬行通過。堆積煤的表麵為厚度0.20～0.25m、無粒度感的煤粉，煤粉下方為碎煤和捏之成粉的塊狀煤；巷道頂板完整，頂板支護完好（圖9）。
圖9 清理後的5#聯巷
8、由59皮帶下山與5#聯巷的交叉口爬行進入5#聯巷，可至5#聯巷59軌道下山下段掘進麵巷口（圖10），巷口附近煤堆積厚度小於5#聯巷，表麵為厚度0.20～0.30m、無粒度感的煤粉，煤粉下麵為碎煤和捏之成粉的塊狀煤；巷口頂板完整，頂板及兩側巷幫鐵絲網、錨杆、錨索支護基本完好；巷口東側可見懸掛的瓦斯傳感器，傳感器與插頭及導線斷開。
圖10清理後的5#聯巷59軌道下山下部掘進麵巷口
9、59軌道下山下段掘進麵已掘長度22m，自巷口以裏約9m處的綜掘機機身局部可見，轉載機被煤覆蓋（圖11），綜掘機機身距左側煤壁1.5m，巷內堆積煤炭較多，煤厚2.5m，越往裏厚度越大；綜掘機機身距右側煤壁1.2m，巷內堆積煤較少，煤厚0.8m，越往裏厚度越大。巷內煤炭堆積情況如圖12所示，清理出來的錨杆鑽機如圖13所示。
圖12 59軌道下山下部掘進麵煤堆積示意
圖13 清理出的59軌道下山下部掘進麵錨杆鑽機10、由59皮帶下山折返進入4#聯巷，先後可見東、西各一道由鋼筋焊製、表麵蒙風筒布的簡易風門，巷內支護完好，未見明顯的破壞痕跡。
11、距5#聯巷巷口90m的59回風下山內開始有新鮮煤塵堆積，離5#聯巷越近，煤塵堆積厚度越大，至5#聯巷巷口，煤塵厚度達到0.6m；5#聯巷巷口往下的59回風下山內有長8m、最大厚度0.6m的粉煤堆積，堆積角20°左右，小於煤的自然安息角，如圖14所示。
圖14 59回風下山煤堆積示意圖
12、3#聯巷內支護和通風構築物完好，未見明顯破壞痕跡，巷內可見丟棄的礦帽、便攜式自救器和自救器用壓縮氧鋼瓶（圖15）。
(二)煤層賦存勘查情況
1、煤厚變化。59軌道下山位於59回風下山和59皮帶下山中間位置。從現場觀察情況看，59皮帶下山多位於5-2號煤層內，巷道角度較為均勻且平緩；而59回風下山上部傾角小，下部傾角大，巷道壁有全煤、半煤半岩、全岩情形，表明煤層變化較為劇烈。為此，第四次現場勘查時，通過鑽探方法勘查了巷道底部煤層厚度，如圖16所示。巷道沿頂掘進，故測試巷道高度加上底部煤層厚度即為煤層厚度。
圖16 煤厚探測與巷道高度測量
煤厚勘查鑽孔圍繞59皮帶下山、5#聯巷、59回風下山和4#聯巷布置。59軌道下山巷道布置3個勘查鑽孔，距離5#聯巷分別為8m、13m和18m；4#聯巷、5#聯巷內各布置4個勘查鑽孔，鑽孔間距10m；59皮帶下山與59回風下山各布置10個勘查鑽孔，鑽孔間距一般20m，靠近5#聯巷附近鑽孔間距10m。事故區域共布置勘查鑽孔31個，勘查的煤層厚度如圖17所示。
圖17 煤層厚度勘查結果
勘查的最大煤厚為6.5m，位於59運輸下山、在5#聯巷上部60m處；勘查的最小煤厚為0m，位於59回風下山、在5#聯巷上部40m處。59回風下山由北向東，煤厚急劇變化，在20m範圍內由6.2m減小到0m，而後相對穩定，但厚度通常不足1.0m；59皮帶下山由北向南煤厚變化相對平緩，近4#聯巷附近煤厚在1.0m左右。4#聯巷與5#聯巷間的煤體，由東南向西北方向，煤層總體表現出先急劇增厚而後逐漸變薄的特征。事故地點位於5-2煤層急劇增厚帶內。
2、煤層產狀變化。勘查組測量了各探煤點的頂、底板高程變化，測量結果如圖18、19所示。可以看出，59回風下山距離5#聯巷52m左右角度變化大，即由原來的13°變為20°左右；而59運輸下山的角度穩定在13°左右；5-2號煤層底板具有東南高、西北低的特點。59軌道下山由5#聯巷向事故地點由低逐漸升高後又急劇下降再逐漸升高的特點，在事故點底板呈現連續起伏。
圖18 現場勘查獲得的煤層底板高程與等高線
(三)突出孔洞情況。掘進工作麵巷道頂板及兩側的錨網、錨杆、錨索基本完好，掘進頭正前方約2m空頂，碳質泥岩直接頂呈塊狀垮塌壓在煤上（圖20）；掘進頭正前方約有0.8m寬的護頂鐵絲網向巷口翻卷，鋼帶外翻（圖21），靠近掘進頭的3根錨索明顯彎曲，彎曲方向均指向巷口（圖22）；掘進頭前方可見突出孔洞浮煤（圖23），但孔洞內部被跨落的直接頂充填，無法測量突出孔洞的延伸方向、尺寸及形狀，從錨索彎曲情況來看，突出孔洞位於掘進頭正前方。
圖20 工作麵迎頭垮落的煤岩體 圖21工作麵迎頭外翻的鋼帶
圖22工作麵迎頭被打彎的錨索頭 圖23 突出孔洞浮煤
經認定本次突出煤量820噸，突出瓦斯量為33380米3，噸煤突出瓦斯量40.7米3/噸。本次煤與瓦斯突出事故波及到59軌道下山下段掘進麵、5#聯巷、59皮帶下山（部分）、4#聯巷、3#聯巷、59軌道下山上段掘進麵、59回風下山和530總回風巷。事故造成了5#聯巷口以上、59皮帶下山長度280m的巷道段瓦斯逆流，進而使得安裝在該巷道段內給3#聯巷59軌道下山上段掘進麵供風的對旋局扇吸入高濃度瓦斯，導致掘進麵瓦斯嚴重超限和巷內作業人員短時間缺氧傷害。
大量煤岩由掘進麵正前拋出並向外運移堆積，最大運移堆積距離達82m；巷道內堆積的煤具有明顯的分選現象，堆積角小於煤的自然安息角；造成掘進麵錨索尾部彎曲、支護用鋼帶外翻和軌道下山下段掘進麵巷口錨網局部損壞，動力現象明顯。
事故發生後，事故調查組安排，重慶煤科院對喬子梁煤礦59采區5#聯巷5-2煤取樣，化驗結果為：瓦斯放散初速度△p=29，煤堅固性係數f=0.21。59軌道下山下段掘進工作麵5-2煤樣，化驗結果為:瓦斯放散初速度△p=30，煤堅固性係數f=0.15。屬於典型瓦斯突出煤層特征。
七、事故基本要素和類別認定
（一）事故基本要素認定
1.事故發生時間。2020年11月4日12時15分51秒
2.事故發生地點。事故發生在59軌道下山下段掘進工作麵，距5#聯巷22米處。
3.人員傷亡和直接經濟損失。事故共造成8人死亡，13人輕傷，直接經濟損失1732.05萬元。
（2）事故類別認定
經調查03manbetx 認定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。
八、事故原因及性質
(一）事故直接原因。59軌道下山下段掘進工作麵處於地質變化帶，全層構造煤發育，煤質鬆軟煤層變厚，煤層埋藏深、構造應力大，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件；工作麵出現響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動力現象，在未認真03manbetx 、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續冒險組織掘進施工，綜掘機割煤誘發突出，導致事故發生。
（1）煤層急劇變厚。根據現場勘查的煤層厚度，繪製煤層厚度等值線，如圖24所示。事故區域煤層厚度急劇變化，實測煤層厚度為0～6.5m，本次突出地點位於煤厚急劇變化的變厚帶內。
圖24 事故區域5-2號煤層煤厚變化圖
（2）全層構造煤。現場勘測發現5-2煤層59軌道下山掘進工作麵煤層傾角變大，煤層變厚，這些構造煤看似完整，但手撚易成粉末，屬於IV～V類構造煤，見圖25。
圖25 突出巷道兩側看似完整的構造煤
（3）埋深大、地應力大。事故地點59軌道下山下段掘進工作麵煤層埋深640m，垂直應力16MPa左右。5-2號煤層頂板穩定，下部變形嚴重，煤層局部變厚。局部變厚是水平構造應力擠壓的結果，依據我國水平構造應力與垂直應力的統計03manbetx 結果，預計水平構造應力在25MPa以上。事故地點位於傾斜長112m、走向寬50m已掘巷道圈定的煤柱區內，存在集中應力疊加效應；59軌道下山下段掘進工作麵采用反向上山掘進，煤的自重應力有利於突出的發生。
（4）存在高瓦斯區。煤層局部變厚帶煤體的物理、化學結構發生改變，其生成、儲存瓦斯的能力顯著提高，高應力作用下煤體自身具有較強封存瓦斯的能力；5-2號煤層老頂堅硬、致密，阻礙了變厚帶煤體瓦斯的向上運移。因此，這種形式的變厚帶容易賦存高能瓦斯。
（5）多次發生突出預兆和瓦斯動力現象。經調查談話取證、查閱資料，59回風下山、59軌道下山掘進過程中，多次發生過煤炮聲、片幫、壓出等動力現象；2020年4月30日施工59回風下山水倉過程中，發生工作麵拋出煤量約30～40t、2名工人被埋腰腿部、綜掘機被埋的動力現象。
（6）經檢測煤層具有典型的煤與瓦斯突出特征。事故發生後經取樣檢測：59采區5#聯巷5-2煤層瓦斯放散初速度△p=29，煤堅固性係數f=0.21；59軌道下山下段掘進工作麵5-2煤層瓦斯放散初速度△p=30，煤堅固性係數f=0.15，屬於典型瓦斯突出煤層特征。
2、瓦斯超前排放鑽孔技術措施針對性不強。礦井製定了《59軌道下山（下段）掘進工作麵瓦斯超前排放鑽孔施工安全技術措施》，采取超前鑽孔排放瓦斯，鑽孔孔徑75mm，鑽孔深度10m，每循環施工8個鑽孔，呈扇形布置，鑽孔控製巷道斷麵輪廓線外2m。根據防突實踐經驗，這些措施能夠一定程度降低掘進過程中瓦斯湧出，但從鑽孔的密度、控製範圍、排放時間等方麵看，這些鑽孔不具備實際的防突能力，不能有效的預防突出。
3、違章冒險作業，綜掘機割煤誘發突出。10月24日至事故發生，工作麵瓦斯超限頻繁達16次之多，最大瓦斯濃度達2.2%，且伴隨煤炮聲、片幫等動力現象，未停產認真03manbetx 、查明原因。11月4日零點班工作麵第一次瓦斯報警、斷電後，工人將工作麵瓦斯傳感器移至進風巷，繼續進行掘進作業。第二次工作麵回風流瓦斯報警、斷電後，仍未停止作業、撤出人員。八點班繼續違章冒險作業，綜掘機割底煤過程中誘發突出。
（二）事故間接原因
1、煤礦違規組織掘進，主體責任不落實。未按規定進行煤與瓦斯突出危險性鑒定或者直接認定為突出煤層[1]，也未按照突出煤層進行管理，僅采取施工鑽孔的方式排放瓦斯進行防治。4月30日59回風下山水倉掘進期間發生了瓦斯動力現象，壓出煤量30-40噸；10月24日以來，59軌道下山下段掘進工作麵掘進過程中出現響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限、片幫等異常現象，未按照《煤礦01manbetx 01manbetx 》《防治煤與瓦斯突出細則》等規定立即停產撤人、分析並查明原因，未進行煤層突出危險性鑒定，未按規定對煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數進行測定，違章冒險組織掘進作業。
2、煤礦現場安全管理混亂。一是瓦斯超前排放鑽孔技術措施現場執行不到位。10月29日59軌道下山下段掘進工作麵施工瓦斯釋放孔4個，31日施工瓦斯釋放孔6個，瓦斯排放孔數未達到8個的要求，其中4個孔深度未達到10m的要求，孔徑均為50mm,未達到75mm要求，事故當班工作麵僅有3個鑽孔，未按要求補打瓦斯釋放孔；未按《59軌道下山（下段）掘進工作麵瓦斯防治專項安全技術措施》要求，每班對工作麵、回風流瓦斯檢查不少於3次，實際檢查2次。二是職工隊伍不穩定，人員變動頻繁，安全管理職責不能有效落實。2020年以來該礦總工程師、分管生產、安全的副礦長和采掘區隊長等管理人員先後2次大範圍更換，災害治理、安全管理沒有連續性；綜掘隊人員流動性大，頻繁入職離職。三是未嚴格執行礦領導入井帶班製度。安排不具備入井帶班資格的生產技術科科長鮑春喜作為礦級領導入井帶班。四是通風安全設施不可靠，采用簡易木板風帳控製風流；自救器等通風、瓦斯儀器、儀表日常檢測維護不到位；礦井未配備瓦斯標校標準氣樣，僅用遙控器對井下瓦斯傳感器進行標校。
3、現場安全監督檢查缺失。一是帶班礦領導違章指揮，工人違章作業。事故前一班（11月4日零點班）工作麵瓦斯超限報警後，帶班礦領導楊小奇指使瓦檢員王小剛“移探頭”，王小剛站在綜掘機機身上方手扶楊小奇肩膀摘下迎頭甲烷傳感器T1，並移撤到進風流中[2]（巷口風筒下方）。二是現場安全監督檢查缺失。11月4日零點班當班安檢員杜文學對工作麵瓦斯釋放孔數不足、瓦斯頻繁超限仍組織掘進和瓦檢員王小剛的違章行為未加製止[3]。三是安全技術措施審批把關不嚴，貫徹學習不到位。59軌道下山采用分段多頭反向掘進，開口位置、掘進工藝等發生變化，未重新編製掘進工作麵作業01manbetx ，未按規定編製59軌道下山掘進工作麵地質說明書；編製的《59軌道下山（下段）掘進工作麵瓦斯超前排放鑽孔施工安全技術措施》到事故發生時，審批簽字還未履行到位，未對綜掘隊職工貫徹學習，無貫徹學習簽名記錄。
4、煤礦專業技術力量薄弱，特殊工種人員配備不足，安全教育培訓不到位。一是安全技術和特種作業人員配備不足[4]。通防科實際隻有通防副總兼科長1人，安檢科僅配備2名管理人員；生產技術科、機電科僅分別配備2名專業技術人員，綜掘隊未配備技術員；全礦僅配備安檢員4人，瓦斯檢查員3人，不符合《機械化改造安全設施設計》中安全定員要求。二是特種作業人員無證上崗作業，職工應急處置能力差，事故中當班工人不熟悉井下避災路線。
5、蓄意瞞報瓦斯超限次數和原因。一是在掘進過程中出瓦斯動力現象後，未按規定及時向安全監管監察部門報告。二是經向該礦4名監控值班員調查取證，證實該礦安全監測監控係統瓦斯超限報警後，監控值班員首先向通防副總工程師兼通防科科長許曉年進行彙報，之後按照許曉年的具體指示上報或者不報。查閱該礦調度值班記錄、監控值班記錄和區煤炭安全監控中心值班台賬，發現10月24日至11月3日，59軌道下山下段掘進工作麵瓦斯超出報警值1%累計達16次，該礦向區煤炭監控中心僅上報5次，上報超限的原因分別是維修調試傳感器、灑水降塵、接風筒、倒風機、延長監控線纜等；11月4日零點班59軌道下山下段掘進工作麵超限報警2次，瓦檢員均向監控值班員彙報是綜掘機割煤引起瓦斯超限，而監控值班員按通風副總許曉年的意見，以“鑽孔釋放瓦斯引起”和“風將風筒吹脫節”為由向區煤炭監控中心上報超限原因，隱瞞瓦斯超限的真實情況。
6、監管部門履行煤礦安全監管職責不到位。一是對駐礦安監員履職監督不力。駐礦安監員未按規定及時報告所駐煤礦存在的重大安全隱患。10月26日至11月2日期間，駐礦安監員阮班貴和梁建平5次發現該礦瓦斯超限且施工瓦斯排放鑽孔的異常情況，未專門向區煤炭局報告。直至11月2日下午，區煤炭局對該礦檢查時，駐礦安監員梁建平才當麵向安監股股長陳亮亮彙報了59軌道下山下段掘進工作麵的瓦斯異常情況。二是對煤礦日常安全監管走形式。區煤炭局未按監管計劃實施檢查，10月份對該礦僅檢查1次；11月2日對該礦檢查時未發現事故工作麵瓦斯頻繁超限且施工瓦斯排放鑽孔情況，接到駐礦安監員的瓦斯異常情況彙報後警覺性差，未果斷處置並及時上報；未嚴格執行區政府針對喬子梁煤礦存在問題進行掛牌督辦的工作要求，督促該礦落實整改措施及時消除事故隱患；對該礦10月24日以來59軌道下山下段掘進工作麵瓦斯頻繁超限等重大問題失察。 三是區煤炭監控中心未按規定處置瓦斯監控數據。自2019年12月開始建設，合同工期2個月，至今尚未建成投運，導致對轄區煤礦井下有害氣體、人員定位、視頻等數據信息實時監測、預警缺失。區煤炭監控中心負責人未及時認真審閱區煤炭安全監控中心值班台賬記錄（煤礦通過電話自行彙報的瓦斯超限報警情況）和駐礦安監員通過微信群每天上報的煤礦瓦斯監控數據，致使煤礦瓦斯超限的預警信息沒有得到及時處置。
7、印台區政府對煤礦安全監管工作重視不夠。
抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯，對區煤炭工業局督促指導不夠，沒有把安全生產監督管理責任傳導到最基層，對煤炭工業局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監控係統升級改造緩慢等各種問題失察。
（三）事故性質
經調查認定，該起事故屬生產安全責任事故。
九、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
(一）不予追究人員（2人）
1. 許曉年，男，群眾，1963年1月出生，喬子梁煤業有限公司通防副總工程師、通防科科長，負責“一通三防”“瓦斯監控”全麵安全管理工作。未正確履行安全生產管理人員職責和帶班礦領導職責，煤層出現瓦斯動力現象後未按規定采取相應措施，10月24日以來，59軌道下山下段掘進工作麵出現煤壁片幫、煤炮聲、瓦斯頻繁超限等預兆後，未停產撤人、分析並查明原因、采取有效措施；作為事故當班帶班礦領導，明知事故前一班（11月4日零點班）工作麵出現煤炮聲、瓦斯異常湧出等預兆後，仍冒險組織作業；授意監控值班員向上級監管部門假報告，隱瞞瓦斯超限真實情況，對本起事故的發生負有直接責任，鑒於在事故死亡，不予追究。
2. 程善軍，男，群眾，1978年3月出生，喬子梁煤業有限公司綜掘隊副隊長兼任掘二隊隊長，負責當班現場安全管理和掘進二隊全麵管理工作。現場安全生產管理職責履行不到位，冒險組織掘進作業，對本次事故的發生負有直接責任，鑒於在事故死亡，不予追究。
(二）建議移交司法處理人員（4人）
1. 張俊平，男，中共黨員，1964年3月出生，大專學曆，喬子梁煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作，分管通防科、生產技術科。未正確履行安全生產管理人員職責，掘進工作麵施工瓦斯排放鑽孔後仍然出現煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等異常現象後，未停產撤人、並分析查明原因，未對《瓦斯排放鑽孔施工措施》執行情況進行監督落實和分析評估，對事故的發生負主要責任，建議移交司法機關依法處理。
2.楊小奇，男，群眾，1966年6月出生，中專學曆，喬子梁煤礦生產副礦長，負責煤礦掘進並協調全礦井安全生產管理工作，分管綜合調度室、采掘區隊生產部署及生產輔助單位。未正確履行安全生產管理人員職責，10月24日以來，事故工作麵出現突出預兆後，未停止作業、分析並查明原因，及時消除事故隱患；事故前一班（11月4日零點班）工作麵出現煤炮聲、瓦斯異常湧出等預兆後，作為帶班礦領導，違章指揮瓦檢員王小剛移撤甲烷傳感器，冒險繼續組織掘進作業，對事故的發生負主要責任，建議移交司法機關依法處理。
3. 張應忠，男，中共黨員，1971年10月出生，本科學曆，喬子梁煤礦礦長，全麵負責煤礦安全生產工作。未正確履行主要負責人安全生產職責，煤礦安全管理混亂，違規冒險組織作業，對事故的發生負主要責任，建議移交司法機關依法處理。
4.郝彬，男，中共黨員，1967年3月出生，中專學曆，煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理和安全培訓工作，分管安檢科。生產安全事故隱患排查治理不到位，工作麵施工瓦斯排放鑽孔後仍然出現煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預兆，未停產撤人、並分析查明原因；現場安全監督檢查不到位，未製止違規組織掘進作業，未對《瓦斯排放鑽孔施工措施》執行情況進行監督落實；對職工安全培訓教育不到位，特種作業人員未持證上崗，對事故的發生負主要責任，建議移交司法機關依法處理。
（三）建議給予黨紀處分及行政處罰的企業人員（7人）
1.張國明，男，中共黨員，1958年12月出生，小學文化，喬子梁煤礦法定代表人、董事長。未認真履行安全生產管理職責，對喬子梁煤礦安全生產工作疏於監督管理，對事故的發生負重要責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《生產安全事故罰款規定》第十八條第二項規定，處上一年年收入（按2019年陝西省私營企業職工平均工資43477元的5倍計算）40%的罰款，罰款86954元。
2.陳洪平，男，群眾，1973年10月出生，初中文化，喬子梁煤礦綜掘隊隊長，負責綜掘隊全麵安全生產管理工作。現場安全生產管理職責履行不到位，10月24日以來，59軌道下山下段掘進工作麵出現煤壁片幫、煤炮聲、瓦斯頻繁超限等預兆後，未停產撤人，繼續冒險組織掘進作業；安排未取得特殊工種資格證的綜掘機司機上崗作業；對職工安全培訓教育不到位。對本次事故的發生負有重要責任，依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，建議解除勞動合同。
3.李香虎，男，群眾，1967年11月出生，小學文化，喬子梁煤礦安檢科科長，負責安檢科全麵安全管理工作。生產安全事故隱患排查不到位，工作麵施工瓦斯排放鑽孔後仍然出現煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預兆，未停產撤人、分析並查明原因；對《瓦斯排放鑽孔施工措施》執行情況監督不到位；對特種作業人員未持證上崗監督檢查不到位，對本次事故的發生負有重要責任，依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，建議解除勞動合同[5]
4.王小剛，男，群眾，1966年10月出生，高中文化，喬子梁煤礦瓦檢員（零點班）,負責井下瓦斯檢查工作 。工作麵瓦斯超限後，受人指使違章將甲烷傳感器從迎頭移撤到進風流中，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，建議解除勞動合同；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款5000元；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條[6]之規定，建議由考核發證部門撤銷其特種作業人員資格證（證書編號：610203196610140037）。
5. 王順蓮，女，群眾，1969年12月出生，高中文化，喬子梁煤礦監控室值班員，負責安全監控監測預警工作。崗位職責履行不到位，受人指使向上級監管部門假報告，隱瞞瓦斯超限真實情況，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，建議解除勞動合同；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，建議由考核發證部門撤銷其特種作業人員資格證（證書編號：610202196912263626）。
6. 杜文學，男，群眾，1971年9月出生，高中文化，喬子梁煤礦安檢員（零點班）, 負責井下現場安全監督檢查。對存在瓦斯頻繁超限等異常現象，未製止工人繼續作業，未停產撤人，對事故發生有重要責任；對現場作業人員移撤甲烷傳感器違章行為未加製止。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款4000元；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議由考核發證部門撤銷其特種作業人員資格證（證書編號：610203197109055036）。
7. 徐玉懷，男，群眾，1973年2月出生，高中文化，喬子梁煤礦安檢員,負責井下現場安全監督檢查。未取得特種作業資格證上崗作業，工作期間對現場作業人員違章作業行為未加製止，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款6000元。
（四）給予黨紀、政務處理的公職人員（12人）
1.阮班貴，男，漢族，群眾，1976年9月出生，高中文化，駐礦安全監督員，聘用人員（編外長期聘用），2018年9月起負責喬子梁煤礦安全監管工作。未認真履行報告和監督煤礦報告重大安全隱患職責；未按規定監督煤礦對各級監管監察部門查出的問題進行整改，對停工停產的措施落實不到位；監督煤礦開展安全培訓不到位，對特種作業人員無證上崗情況監督不到位；未發現4月30日施工59回風下山水倉過程中，發生工作麵煤體壓出、瓦斯超限、綜掘機和人員被埋的動力現象，對事故的發生負直接責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第二十條、第三十九條第（二）項之規定，建議解除其聘用合同。
2.梁建平，男，漢族，1970年7月出生，中共黨員，大專學曆，駐礦安全監督員，聘用人員（編外長期聘用），2020年6月起負責喬子梁煤礦安全監管工作。未認真履行報告和監督煤礦報告重大安全隱患職責；未按規定監督煤礦對各級監管監察部門查處的問題進行整改，對停工停產的措施落實不到位；監督煤礦開展安全培訓不到位，對特種作業人員無證上崗情況監督不到位，對事故的發生負直接責任。鑒於其能及時口頭報告煤與瓦斯超限問題，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。
3.陳亮亮，男，漢族，1987年4月出生，中共預備黨員，2018年8月至今，任印台區煤炭工業局安監股股長，負責組織開展全區地方煤礦各類安全檢查工作，包聯喬子梁煤礦，負責督促煤礦落實安全生產法律法規。日常監督檢查工作不到位、不全麵、不細致，每月應對煤礦檢查2次，10月份對喬子梁煤礦僅檢查1次，未發現瓦斯頻繁超限的重大安全隱患問題，對駐礦安全監督員管理教育不到位，對煤礦違規使用不符合條件的工人、不落實安全培訓責任的問題監管不力，對11月2日檢查中發現問題的整改情況未進行跟蹤督辦，對事故的發生負直接責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條、第一百三十三條，《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，建議取消其預備黨員資格，給予其政務撤職處分。
4.任誌，男，漢族，1972年3月出生，群眾，大專學曆，2007年7月至今任印台區煤炭工業局安監股科員，負責全區地方煤礦安全執法檢查工作，督促煤礦落實安全生產法律法規。日常監督檢查工作不到位、不全麵、不細致，未發現瓦斯頻繁超限的重大安全問題，對駐礦安全監督員管理教育不到位，對11月2日檢查中發現問題的整改情況未進行跟蹤督辦，對事故的發生負直接責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，建議給予其政務警告處分。
5.劉龍，男，漢族，1988年5月出生，群眾，本科學曆，2020年2月至今，任印台區煤炭工業局安監股科員。負責全區地方煤礦安全執法檢查、計劃統計數據信息分配、協調、報送等工作。督促煤礦落實安全生產法律法規，日常監督檢查工作不到位、不全麵、不細致，未發現瓦斯頻繁超限的重大安全問題，對駐礦安全監督員管理教育不到位，對11月2日檢查中發現問題的整改情況未進行跟蹤督辦，對事故的發生負直接責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，建議給予其政務警告處分。
6.魚紅選，男，漢族，1968年7月出生，中共黨員，2013年1月至今，任印台區煤炭工業局黨組成員、副局長，負責全區地方煤礦安全監管工作，分管安監股、技術股、培訓股和煤炭安全監控中心。督促煤礦落實國家安全生產法律法規不嚴不實，對駐礦安監員和安監股管理教育不到位，督促指導分管部門對煤礦日常安全監管工作不力，對喬子梁煤礦瓦斯頻繁超限、特種作業人員無證上崗情況等重大安全隱患失察，對監控係統升級改造推進督促不力，存在嚴重的形式主義官僚主義問題，對事故的發生負主要領導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）（三）項之規定，建議給予其政務記過處分。
7.郭怡，男，漢族，1977年4月出生，民革黨員，2017年2月至今，任印台區煤炭工業局局長，負責煤炭局全麵工作。督促煤礦落實國家安全生產法律法規不嚴不實，對駐礦安監員和安監股管理教育不到位，對煤礦重大隱患掛牌督辦工作落實不到位，對喬子梁煤礦瓦斯頻繁超限等重大問題失察失責，對區煤炭安全監控係統升級改造推進不力，存在嚴重的形式主義官僚主義問題，對事故的發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）（三）項之規定，建議對其免職，給予其政務記大過處分。
8.郭建東，男，漢族，1971年3月出生，中共黨員，2016年12月至今，任印台區煤炭工業局黨組成員、區煤炭安全監控中心主任。負責煤炭安全監控中心日常管理工作，協助抓好煤礦安全監控係統升級改造、數據信息處理工作。未及時認真審閱區煤炭安全監控中心值班台賬記錄，對煤礦瓦斯超限信息失察。對事故的發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，建議給予其政務警告處分。
9.陰超峰，男，漢族，1977年1月出生，中共黨員，2020年9月至今，任印台區煤炭工業局黨組書記，未將煤礦重大隱患掛牌督辦工作落實到位，對煤礦安全生產工作監督指導、監管不力，對事故的發生負重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內警告處分。
10.王九鳴，男，漢族，1972年2月出生，中共黨員，2019年1月至今，任印台區區委常委、區政府副區長，負責煤炭行業管理工作，分管區煤炭工業局。對轄區煤礦安全生產工作指導督促工作成效不明顯，對區煤炭工業局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監控係統升級改造緩慢的問題失察，對事故 的發生負重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第八條之規定，建議對其批評教育。
11.李亞莉，女，漢族，1970年9月出生，中共黨員，2016年2月至今，任印台區委副書記、區政府區長。作為全區安全生產第一責任人，對區煤炭工業局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監控係統升級改造緩慢的問題失察，對事故發生負重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第八條之規定，建議對其談話提醒。
12.趙富祥，男，漢族，1968年8月出生，中共黨員，2015年8月至今，任印台區委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策和法律法規不到位，未嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”要求，對事故發生負重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第八條之規定，建議對其談話提醒。
（五）建議對喬子梁煤礦實施的行政處罰
喬子梁煤礦發生較大煤與瓦斯突出責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項[7]和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第二項規定[8]，建議給予罰款100萬元。依據《煤礦安全監察條例》第四十六條之規定，建議責令停產整頓。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》（安監總辦〔2017〕49號）的規定，建議對喬子梁煤礦進行聯合懲戒，將法定代表人、董事長張國明納入安全生產失信聯合懲戒“黑名單”管理。
（六）其他
印台區委、區政府抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯，區政府對區煤炭工業局督促指導不夠，沒有把安全生產監督管理責任傳導到最基層，組織開展煤礦複工複產驗收和安全集中整治活動不夠深入，對煤炭工業局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監控係統升級改造緩慢等各種問題失察，建議責令印台區委、區政府分別向銅川市委、市政府做出深刻書麵檢查。
十、事故防範措施及整改建議
（一）認真貫徹落實安全發展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立高質量發展和安全發展理念，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展關係，通過係統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體係和治理能力，推動煤礦企業高質量發展。監管部門要做到管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產經營的基礎和保障，要加大對轄區地方煤礦安全監管力度，從思想上提高對煤礦突出災害複雜性的認識，高度重視低瓦斯煤礦瓦斯治理監管工作。煤礦企業要提高思想認識，安全是煤礦生存基本前提和條件，不抓安全生產經營無從談起，安全是煤礦的紅線也是底線，時刻把職工生命安全放在第一位，要把安全責任扛在肩上，掛在心上，真正落實在生產活動的行動上，要依法辦礦，合法生產經營，履職盡責，杜絕違法非法生產。
（二）強化低瓦斯礦井瓦斯地質工作。一要加強地質預測預報，樹立“遇見地質構造沒有預報就是事故”的理念。按規定要及時測定瓦斯壓力、瓦斯含量、瓦斯放散初速度、煤的硬度、瓦斯吸附和解吸性能、鑽屑解吸指標、煤的堅固性係數等參數，準確掌握煤層瓦斯賦存規律和煤與瓦斯突出危險狀況，編製煤層瓦斯地質報告，為礦井瓦斯治理和突出災害防治提供科學依據，有效指導瓦斯災害防治工作。二要非突出礦井在采掘作業過程中應及時關注瓦斯湧出變化，一旦出現瓦斯湧出增加現象，應停止相關地點的作業，分析導致瓦斯增加原因，如地質條件變化（斷層、褶曲和煤層變厚等）、瓦斯賦存條件變化和采掘作業強度變化等，製定有針對性的防範技術和管理措施。三要嚴格按照要求開展煤層瓦斯等級鑒定、突出危險性鑒定或認定工作。要密切關注煤層突出預兆、分析瓦斯湧出異常變化等情況，非突出煤層在出現《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規定的情況時，必須立即按規定采取相應措施。
（三）深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習總書記安全生產重要論述和批示指示精神的重大舉措，是近年來煤礦安全工作的方向指南，是煤礦高質量發展的重要途徑，煤礦企業要加大重大災害治理力度，根據實際情況，推動瓦斯、衝擊地壓等重大災害治理措施落實，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務，以防範和遏製重特大事故為重點，將防範化解重大風險、落實企業安全生產主體責任、開展重大隱患治理、推進風險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開采、以掘代采、超層越界開采和拒不執行停產停工指令等嚴重違法違規行為，堅決防範遏製煤礦重特大事故。
（四）加強現場安全管理，提高風險防控意識。煤礦企業的工作重點在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監控各個係統缺一不可，“一通三防”是各項工作的重中之重，采煤和掘進工作麵不容忽視，要加強采掘工作麵現場安全管理，針對不同的災害製定相應有針對性的安全技術措施，對技術力量薄弱的民營企業，監管部門可聯係科研院所或大專院校幫助解決，安全技術措施要會審研究，層層把關審批，要向每一名職工學習貫徹，貫徹要簽名記錄在案，要在工作麵執行到位，措施執行不到位堅決不能生產；要健全各項管理製度，狠返“三違”,教育引導職工遵章守紀，按章作業；要落實礦級領導帶班製度，同職工同上同下，安監部門要加強對采掘工作麵現場監督檢查，充分發揮駐礦安監員崗前哨作用，井下出現異常情況要及時向監管部門彙報，以總工程師為首的技術團隊對井下異常情況要認真分析研判，提高風險防控意識，確保礦井安全生產。
（五）要配齊配足專業技術人員，加強煤礦從業人員安全教育培訓。煤礦要按照煤礦企業定員設計配齊配足專業技術人員和特種操作人員，專業技術門類要齊全，人員數量充足，做到持證上崗；對煤礦主要負責人要進行防突技術和管理培訓，提高技術人員的防突技術技能，開展煤礦從業人員防突專項知識的培訓和輪訓，實現全員熟悉突出預兆，掌握突出防治的基本知識、基本程序、緊急避險係統的使用和安全逃生方法，強化其危險源辨識水平和應急處置能力；加強井上下各類生產從業人員嚴格遵守勞動紀律教育，認真組織職工對規程措施的宣貫工作，杜絕“三違”。
（六）強化依法治安，提高執法效能。黨委政府要切實擔負起促一方發展、保一方平安的政治責任。各級政府要充分認識煤炭產業持續安全發展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業安全高質量發展。一要認真貫徹落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》，加強組織領導，強化屬地管理，完善體製機製。黨委和政府主要負責同誌是本地區安全生產第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。政府主要負責同誌和分管負責同誌要認真履行《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》明確的六項職責，認真貫徹落實國家、省、市關於安全生產的決策部署；切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作，及時組織研究解決轄區煤礦安全生產突出問題，組織實施安全生產監督檢查、巡查、考核等工作，督促相關部門認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產責任體係。二要加強煤礦安全監管隊伍建設。配置專門負責煤礦安全生產的機構並配齊班子成員，完善煤礦安全監管部門內設機構和執法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。切實解決駐礦安監員履職不到位的問題。把駐礦安監員作為信息聯絡員、法律法規宣傳員、重大隱患監督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監管的“前哨”和“盯守”效果。多措並舉，通過購買專業機構服務、專家技術服務等措施，切實提升煤礦安全監管技術支撐能力。
附: 銅川喬子梁煤業有限公司“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調查組成員名單
銅川喬子梁煤業有限公司
“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調查組
2021 年 3月15 日
[1]《煤礦01manbetx 》第一百八十九條第三款：有下列情況之一的煤層，應當立即進行煤層突出危險性鑒定，否則直接認定為突出煤層；鑒定未完成前，應當按照突出煤層管理：（一）有瓦斯動力現象的。
[2]《煤礦安全監控係統及檢測儀器使用管理規範》（AQ1029—2019）6.3.1 煤巷、半煤岩巷和有瓦斯湧出岩巷的掘進工作麵甲烷傳感器應按圖3設置，並實現甲烷風電閉鎖。在工作麵混合風流處設置甲烷傳感器T1，在工作麵回風流中設置甲烷傳感器T2。
[3]《安全生產法》第二十二條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反01manbetx 的行為。
[4]陝西省應急管理廳 陝西煤礦安全監察局關於印發《陝西省承包煤礦井下生產隊伍管理規定（試行）》的通知：二、6. 瓦斯檢查、安全檢查、采煤機操作、掘進機操作、瓦斯抽采、防突、探放水、監測監控、提升機操作、電氣、爆破等特種作業人員配備滿足要求（各類特種作業人員至少不少於5人),持證上崗。《機械化改造安全設施設計》中安全定員中要求安檢員9人、瓦斯檢查員7人、技術科6人。
[5]《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條：“勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：……（二）嚴重違反用人單位的規章製度的；（三）嚴重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的……”
[6]《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條：“……對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書……”
[7]《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項“（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”
[8]《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令第13號）第15條第2項規定“（二）造成6人以上10人以下死亡，或者30人以上50人以下重傷，或者3000萬元以上5000元以下直接經濟損失的，處70萬元以上100萬元以下的罰款。”
