內蒙古李家塔煤礦“12 ·3”運輸02manbetx.com 調查報告
2020 年 12 月 3 日 4 時 20 分許， 內蒙古李家塔煤礦( 以下 簡稱李家塔煤礦) 井下 2 煤集輔二聯巷發生一起運輸02manbetx.com ，造成 1 人死亡，直接經濟損失 188.004 萬元(見附件 1)。
具體傷亡情況： 武瑞文，男，45 歲， 山西省偏關縣天峰坪 鎮人，初中文化程度，2020 年 4 月 24 日到山西安暢建築工程有 限公司李家塔煤礦施工項目部( 以下簡稱山西安暢李家塔項目 部) 開拓隊工作，巷道噴漿作業上料工，接受了安全教育培訓，02manbetx.com 中死亡。
02manbetx.com 發生後，李家塔煤礦向內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯 監察分局( 以下簡稱分局) 進行了報告。接到事故報告後，分局 立即派員趕赴事故現場，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤 礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定， 會同鄂爾多斯市能源局和伊金霍洛旗監察委、能源局、公安局、 應急管理局、總工會等部門組成事故調查組(人員名單見附件 2)， 開展事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效”的原則，入井現場勘察 1 次，調查詢問相關人員 21 人，製 作調查取證筆錄 26 份，收集各種證據材料 16 份，調閱伊金霍洛 旗公安局詢問筆錄 8 份，並聯係有資質的設備檢測檢驗單位對事
故車輛進行性能檢測。通過現場勘察、調查取證、查閱資料和分 析論證，查明了事故發生的時間、地點、經過、人員傷亡和直接 經濟損失等情況，認定了事故性質、類別，並對事故原因、責任 進行了03manbetx ，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及事 故防範和整改措施。現將調查結果報告如下：
一、事故單位基本情況
( 一)李家塔煤礦概況
1.隸屬關係
李家塔煤礦為國有煤礦，隸屬於內蒙古恒正實業集團有限公 司。恒正實業集團有限公司是國有獨資企業，2011 年自治區人 民政府授權監獄管理局依據司法部批複的《內蒙古自治區監獄體 製改革方案》 組建而成，並辦理了工商注冊登記。2017 年由自 治區國資委履行出資人職責，委托自治區監獄管理局對公司進行 監管。
2.礦井概況
李家塔煤礦位於鄂爾多斯市伊金霍洛旗境內，行政區劃隸屬 鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮管轄。礦井核定生產能力 3Mt/a，低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為 容易自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水平劃分依據內蒙古自治區煤 炭工業局《關於內蒙古李家塔煤礦 2 煤組開采設計的批複》( 內 煤局字〔2016〕 35 號)的規定，一水平開采 3 煤層，一水平輔 助水平開采 2 煤層，事故前正在進行 2 煤層輔助水平開拓延深項目施工作業，3 煤層正在進行回采作業。
礦井采用斜立井混合開拓方式，采煤方法為走向長壁綜合機 械化開采，主運輸使用可伸縮膠帶輸送機，輔助運輸使用防爆無 軌膠輪車。礦井通風方式為中央並列式，通風方法為機械抽出式， 主、副斜井進風，立井回風。礦井在 3 煤層設置中央水泵房，裝 備 3 台 MD46-30 ×6 型礦用排水泵，承擔礦井排水任務。礦井實 現了雙回路供電，安全避險 “六大係統”均能正常使用。
事故發生前，李家塔煤礦取得了營業執照、采礦許可證、安 全生產許可證、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證且均在 有效期內。
3.安全生產管理機構
李家塔煤礦建立了安全生產管理機構，配備了五職礦長，設 有安監科、生產科、技術科、人力資源科、通防科、機電科、地 測科、調度室等 14 個職能科室。安全生產管理人員經過培訓並 取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。該礦製定並執行了 煤礦領導帶班入井製度。
( 二)山西安暢建築工程有限公司及山西安暢李家塔項目部 概況
山西安暢建築工程有限公司( 以下簡稱“山西安暢公司”) 成立於 2006 年 5 月 22 日，具有礦山工程施工總承包壹級資質。 營業執照、安全生產許可證和建築業企業資質證書均在有效期 內。
山西安暢公司與李家塔煤礦於 2018 年 5 月 15 日簽訂了《內 蒙古李家塔煤礦 2 煤組建設項目施工合同》 ，工程範圍為李家塔 煤礦 2-3 煤輔運斜巷、2 煤輔助運輸大巷、集中運輸大巷和回風 大巷的掘進、噴漿、砼底板等施工作業，並成立了山西安暢李家 塔項目部。2018 年 7 月份山西安暢李家塔項目部進入李家塔煤 礦施工作業。
山西安暢李家塔項目部配備了項目經理、生產隊長、生產副 隊長、技術主管、技術員各一名。
( 三) 事故前礦井生產建設情況
事故發生前，李家塔煤礦正在回采 3 煤層 1311 綜采工作麵。 2 煤層正在掘進 1201 首采工作麵主回撤通道，其開拓延伸工程 正在進行大巷噴漿及底板硬化等零星收尾施工作業。
( 四)事故地點情況(見附件 3 、附件 4 )
事故發生在 2 煤集輔二聯巷( 以下簡稱二聯巷) 。二聯巷是 2 煤輔運大巷和 2 煤集運大巷的聯絡巷，為長 33 米、寬 5.6 米、 高 3.5 米的矩形巷道，采用錨網索噴漿支護方式。巷道的右側有 寬 0.6 米、深 0.15 米的水溝，巷道的左側有長 27 米、寬 2.2 米 的臨時配電點。二聯巷靠近 2 煤輔運大巷側為長 12.7 米、坡度 為 7.5°的斜巷，其餘 20.3 米為平巷。事故發生在斜巷落平點噴 漿料放料點處。2 煤集運大巷開拓延伸及噴漿工程於 2019 年 7 月 25 日停止施工，2020 年 12 月 2 日又恢複對剩餘未噴漿巷道 (原來安設局部通風機處) 進行噴漿作業。
( 五)事故車輛概況
事故車輛型號為 WC5J 防爆柴油無軌膠輪車( 以下簡稱運 料車)，編號為李 KFB093，用於運送噴漿料。該車輛於 2020 年 4 月 10 日檢測合格。事故發生後， 內蒙古安科檢測檢驗有限公 司對該事故車輛進行了檢測，12 月 10 日出具了《內蒙古李家塔 煤礦 “12 ·3”防爆柴油機無軌膠輪車運輸事故車輛技術鑒定報 告》 ，車輛鑒定結果合格。
( 六) 事故司機情況
事故司機趙永強，男，46 歲，山西省偏關縣天峰坪鎮人， 初中文化程度，持有機動車駕駛證(C1 )，2020 年 8 月 23 日到 山西安暢李家塔項目部工作，在駕駛無軌膠輪車工作前，項目部 未對其進行安全教育培訓，2020 年 12 月 2 日夜班入井作業前未 參加班前會。
(七) 事故發生前政府部門監管情況
李家塔煤礦由伊金霍洛旗能源局下設的煤炭安全生產監管 綜合執法局執法三大隊按照監管計劃進行日常安全監管檢查。
二、事故發生及搶救經過
2020 年 12 月 2 日 21 時許，山西安暢李家塔項目部生產隊 長張波主持召開班前會，噴漿隊共出勤 5 人，王秋元、武瑞文、 王繼明、王琴唐 4 人參加了班前會，司機趙永強未參加班前會。 會上隊長張波強調了入井作業安全注意事項。23 時許，班長王 秋元帶領武瑞文、王繼明、王琴唐到達 2 煤集運大巷進行噴漿作業，王秋元負責駕駛鏟車將噴漿料從二聯巷放料點運送到噴漿作 業地點並負責噴漿施工作業，武瑞文、王繼明、王琴唐負責往噴 漿機內上料及其他一些雜活，趙永強負責駕駛運料車從地麵將噴 漿料運送至二聯巷放料點。12 月 3 日 2 時 30 分許，趙永強將第 三車噴漿料卸到放料點後，在運料車駕駛室內休息。4 時 15 分 許，王秋元在鏟裝噴漿料過程中，發現噴漿料零散不易鏟裝，就 安排王繼明、武瑞文兩人將噴漿料集中堆放一下。這時為了不影 響堆料，王繼明、武瑞文兩人讓趙永強將運料車往前開。趙永強 駕駛運料車沿斜坡往上行駛了大約 7-8 米後，車輛突然向後倒回， 將背對著運料車正在低頭集中堆料的武瑞文撞倒，左側後輪將其 碾軋，運料車車廂右後角撞到巷道幫後停了下來。王繼明發現運 料車軋人後，立即大聲呼叫，趙永強從駕駛室裏下來。此時，王 秋元也駕駛著鏟車返回到二聯巷，看到發生了事故，也大聲呼叫， 在附近擦電纜的王琴唐就趕了過來。4 時 23 分，王秋元向調度 室彙報了事故情況。隨後王秋元用鏟車將運料車車廂抬起，趙永 強、王繼明、王琴唐將武瑞文從車輪下拉出。武瑞文被拉出後， 從鼻子往外冒血，整個過程中未說話，也未喊叫。趙永強、王繼 明、王琴唐一起將武瑞文放到運料車車廂裏準備升井搶救，趙永 強準備返回駕駛室時，車門無法打開，然後王秋元用鐵鍬將駕駛 室車門玻璃敲碎，趙永強從車窗進入駕駛室(趙永強回憶： “返 回駕駛室時，發現車檔處於空擋位置。”) ，然後趙永強駕駛事 故車輛於 12 月 3 日 5 點左右將傷者武瑞文運送到了地麵。 4 點40 分左右，項目部生產隊長張波給 120 打了電話，5 點 20 分許， 神木市大柳塔試驗區人民醫院救護車趕到煤礦，隨行醫生對武瑞 文進行檢查，發現其已無生命體征，確認武瑞文死亡。
三、事故原因及性質
( 一)直接原因
趙永強駕駛運料車在 2 煤集輔二聯巷斜坡段向前行駛時操 作不當，致使運料車突然向後倒回，將在車輛後方背對車輛進行 堆料作業的武瑞文撞倒碾軋致死，是事故發生的直接原因。
( 二)間接原因
一是山西安暢李家塔項目部安全管理機構不健全，項目管理 人員配備不齊，現場管理人員配備不足，現場作業安全管理不到 位，車輛管理不嚴格，勞動用工不規範，對職工安全培訓教育不 到位。
二是李家塔煤礦落實企業安全生產主體責任不到位，未將外 委施工隊伍真正納入煤礦統一管理，對外委施工隊伍日常監督檢 查不到位，對項目部現場作業安全檢查不嚴不細，未能及時發現、 消除事故隱患。
三是山西安暢公司落實企業安全管理責任不到位，未對山西 安暢李家塔項目部安全生產工作進行嚴格管理。
四是內蒙古恒正實業集團有限公司對李家塔煤礦安全生產 疏於管理，未對李家塔煤礦安全生產工作進行有效監管。
— 7 —
( 三) 事故類型、等級、性質
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故，屬一般事故， 是一起生產安全責任事故。
四、責任劃分和處理建議
( 一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.趙永強，群眾，運料車司機，駕駛運料車在 2 煤集輔二聯 巷斜坡段向前行駛時操作不當，致使運料車突然向後倒回，將正 在車輛後方堆料作業的武瑞文撞倒碾軋致死，導致事故發生，對 事故發生負有直接責任，依據《中華人民共和國刑法》 第一百三 十四條、《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》 第二十 條的規定，建議移交司法機關調查處理。
2.王秋元，群眾，噴漿隊班長(兼鏟車司機、抱噴頭噴漿作 業) ，負責噴漿隊現場作業安全管理全麵工作。未認真履行工作 職責，作業現場安全管理不到位，放料點選擇不合理，對車輛在 斜坡上卸料存在的潛在危險性認識不足，對事故發生負有現場管 理責任，依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第( 三) 項規定，建議山西安暢李家塔項目部解除其勞動合同; 依據《安 全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第( 一)項的規定， 建議處罰款人民幣伍仟元( ¥5000.00 )。
3. 張波，群眾，山西安暢李家塔項目部生產隊長，協助項目 經理負責生產(施工)管理工作。未認真履行工作職責，安全管 理不到位，現場作業管理存在漏洞，入井班前教育流於形式，對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第 四 十 五 條 第( 一 )項的 規 定， 建 議 處 罰款 人 民 幣柒 仟 元 ( ¥7000.00 )。
4.吳倞，群眾，山西安暢李家塔項目部臨時負責人(公司實 際控製人李晉霞 口頭任命)，在項目部經理趙豔明因病長期不在 現場期間，負責項目部全麵工作。未取得安全生產知識和管理能 力考核合格證，未認真履行工作職責，對職工安全培訓教育不到 位，對施工項目安全管理不力，未嚴格落實無軌膠輪車運輸管理 規章製度，未有效督促、檢查噴漿隊的安全生產工作。對事故發 生負有領導責任，依據《中華人民共和國勞動合同法》 第三十九 條第( 三)項規定，建議山西安暢公司解除其勞動合同; 依據《安 全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第( 一)項的規定， 建議處罰款人民幣玖仟玖佰元( ¥9900.00 )。
5.趙豔明，中共黨員，山西安暢李家塔項目部項目經理，負 責項目部安全生產全麵工作。未認真履行工作職責，安全管理機 構不健全，未配備分管安全的項目經理，現場管理人員配備不足， 長期不到煤礦工作，對現場安全管理工作不聞不問。對事故發生 負有主要領導責任，建議給予撤職處分; 依據《中華人民共和國 安全生產法》 第九十二條第( 一)項的規定，建議處罰款人民幣 玖萬元( ¥90000.00 )(上一年年收入的 30%)。
6.劉偉，中共黨員，李家塔煤礦安監科科長，主要負責煤礦 的安全監管工作。未認真履行工作職責，對山西安暢李家塔項目部現場作業安全檢查不嚴不細，隱患排查不到位，對事故發生負 有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第 ( 一)項的規定，建議處罰款人民幣柒仟元( ¥7000.00 )。
7.王玉，中共黨員，李家塔煤礦副礦長，協助安全副礦長王 占清負責煤礦安全管理工作，聯係安監科。未認真履行工作職責， 對山西安暢李家塔項目部日常安全管理不嚴不細，對事故發生負 有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第 ( 一)項的規定，建議處罰款人民幣捌仟元( ¥8000.00 )。
8.王占青，中共黨員，李家塔煤礦黨委委員、安全副礦長， 負責煤礦安全管理等工作，分管安監科。未認真履行安全生產管 理工作職責，對山西安暢李家塔項目部監督管理不到位，未及時 糾正項目部存在的安全管理人員配備不足、勞動用工不規範、現 場安全管理不到位、車輛運行管理不嚴格等隱患，對事故發生負 有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》 第十二條規定，建議給予記大過處分; 依據《安全生產違法 行為行政處罰辦法》 第四十五條第( 一)項的規定，建議處罰款 人民幣玖仟玖佰元( ¥9900.00 )。
9.王廣寨，中共黨員，李家塔煤礦黨委委員、運銷副礦長， 負責煤礦運銷和供應工作，事故當班帶班礦長。未認真履行帶班 領導現場安全管理職責，帶班期間對發生事故的作業地點安全檢 查不嚴不細，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違 法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條規定，建議給予記大過處分; 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第( 一) 項的規定，建議處罰款人民幣玖仟玖佰元( ¥9900.00 )。
10.喬玉琢，中共黨員，李家塔煤礦黨委委員、生產副礦長， 分管煤礦生產、機電、人事等部門，同時負責外委施工隊伍招標、 現場施工管理、結算等工作。未認真履行安全生產管理工作職責， 對山西安暢李家塔項目部監督管理不到位，對項目部存在的安全 管理人員配備不足、勞動用工不規範、現場安全管理不到位、車 輛運行管理不嚴格等隱患失察，對事故發生負有領導責任。依據 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條規 定，建議給予記大過處分; 依據《安全生產違法行為行政處罰辦 法》 第四十五條第( 一)項的規定，建議處罰款人民幣玖仟玖佰 元( ¥9900.00 )。
11. 田子文， 中共黨員，李家塔煤礦黨委副書記、礦長，負 責李家塔煤礦安全生產全麵工作，是該礦安全生產第一責任人。 未認真履行工作職責，對山西安暢李家塔項目部監督管理不到 位，沒有及時發現項目部存在的安全管理人員配備不足、勞動用 工不規範、現場安全管理不到位、車輛運行管理不嚴格等隱患並 予以糾正，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法 違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條規定，建議給予記大過處 分; 依據《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條第( 一)項 的規定，建議處罰款人民幣陸萬柒仟零伍拾捌元( ¥67058.00 ) (上一年年收入的 30%)。
( 二)對事故責任單位處罰建議
李家塔煤礦作為事故單位，未將外委施工隊伍納入統一管
理，對外委施工隊伍監督管理不到位，對事故發生負有責任，依 據《中華人民共和國安全生產法》 第一百零九條第( 一)項的規 定，建議處罰款人民幣伍拾萬元( ¥500000.00 )。
山西安暢李家塔項目部作為施工單位，安全管理機構不健 全，項目部經理長期不在煤礦工作，未配備分管安全的項目經理， 現場管理人員配備不足，對職工安全培訓不到位，勞動用工不規 範，車輛管理不嚴格，現場作業安全管理不到位。對事故發生負 有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第( 一) 項的規定，建議處罰款人民幣伍拾萬元( ¥500000.00 )。
五、防範和整改措施
( 一)山西安暢李家塔項目部要切實吸取事故教訓，健全安 全管理機構，配齊管理人員，嚴格落實各項安全規章製度和操作01manbetx ，加大作業現場安全檢查力度。加強班組管理，強化班前會 質量，規範勞動用工，認真開展安全教育培訓工作，提高從業人 員的自保互保意識。
( 二)李家塔煤礦要嚴格落實煤礦企業主體責任，強化考核， 嚴格獎懲，確保各項安全管理製度和安全措施落到實處。加強現 場監督檢查，全麵深入開展風險研判和隱患排查工作，實現隱患 排查治理的閉環管理。加強對外委施工隊伍的監督管理，真正將 外委施工隊伍納入煤礦統一管理，有效防範和遏製事故發生。
( 三) 山西安暢公司要嚴格落實企業安全管理責任，建立建 設項目統一管理機製，必須實現對煤礦建設項目的統一協調管 理。對所屬項目部的安全生產工作進行嚴格管理，指派安全管理 人員現場跟班管理，及時掌握項目部安全生產工作動態，及時發 現問題、解決問題，確保其安全生產。
( 四) 內蒙古恒正實業集團有限公司要切實提高政治站位， 嚴守安全“紅線”， 牢固樹立安全發展理念，向所屬煤礦派駐礦 工作組，對其進行嚴格有效的監管。強化責任製和管理製度落實 的動態檢查並嚴格考核，壓責任、查問題、除隱患，切實解決存 在的安全生產問題。
