廣元市市中區從容煤礦“12·8”運輸事故調查報告
2019年12月8日13時48分，廣元市市中區從容煤礦(以下簡稱從容煤礦)+510m水平延深工程運輸暗斜井發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失146.86萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《中共四川省委四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)等相關規定，2019年12月9日，由四川煤礦安全監察局川北監察分局(以下簡稱川北分局)牽頭，會同廣元市應急管理局，廣元市公安局利州區分局，廣元市利州區應急管理局、總工會、人社局等部門，成立廣元市市中區從容煤礦“12·8”02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)，並邀請廣元市利州區監察委員會參與事故調查。
事故調查組對該起事故開展了現場勘查、查閱資料、調查取證等工作。2019年12月12日，廣元市公安局利州區分局決定對“從容煤礦以危險方法危害公共安全案”進行立案偵查。因事故性質涉嫌屬於刑事案件，按照有關規定，事故調查組在基本完成調查工作後即等待公安機關的偵查結論。2020年6月9日，廣元市公安局利州區分局刑事偵查大隊向事故調查組組長單位川北分局調取(複印)了有關調查材料。2021年3月26日，廣元市公安局利州區分局對該案件偵查終結，認為案件事實清楚，證據確鑿、充分，以“周均過失致人死亡案”移送廣元市利州區人民檢察院審查起訴，並於4月1日告知了周均本人。
2021年4月13日，川北分局收到廣元市公安局利州區分局的《案件移送審查起訴告知書》。4月20日，川北分局以《關於將廣元市市中區從容煤礦“12·8”事故從生產安全事故統計中核銷的請示》上報四川煤礦安全監察局請示核銷該起事故。4月25日，四川煤礦安全監察局複函批示“應當按照生產安全責任事故處理”。
隨後，事故調查組對該案件進行了梳理，並開展補充調查工作。由於時任從容煤礦礦長、總工程師以及當班作業人員等在事故後相繼辭職離礦，加之時間間隔較長等因素影響，給調查工作帶來了極大難度。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效” 的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
從容煤礦位於廣元市利州區榮山鎮田灣村，個人獨資企業，投資人李從容。生產礦井，核定生產能力150kt/a。瓦斯等級為低瓦斯，通風方式為中央分列式，安全生產標準化等級為三級。證照齊全，采礦許可證證號：C5100002009031120007930，有效期至2025年12月31日，法定開采深度為+785m-+505m，允許開采Y5、Y4、Y2煤層，現開采Y4、Y2煤層，煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性;安全生產許可證證號：(川)MK安許證字〔2020〕5108021300B，有效期至2023年7月15日;統一社會信用代碼：915108027089761139，有效期：2016年5月31日至長期;時任礦長李宇華，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：510802196501031512，有效期：2020年8月17日至2023年8月16日。
礦井由+716m水平生產係統(一、二采區)和+510m水平延深工程(三采區)兩部分組成，兩者相互獨立，尚未構成一套係統。事故發生在+510m水平延深工程區域。
2019年12月4日，廣元市利州區應急管理局核定的采掘工作麵為：一采區1144炮采工作麵、二采區1224機采工作麵、三采區軌道下山掘進工作麵、三采區軌道下山(上段)掘進工作麵。事故發生前，礦井處於正常生產狀態。
(二)+510m水平延深工程概況
2019年6月14日，四川煤礦安全監察局以川煤監審批〔2019〕9號文批複安全設施設計;2019年7月29日，四川省應急管理廳以川應急審批〔2019〕31號文批複初步設計;2019年8月8日，廣元市利州區應急管理局以廣利應急〔2019〕41號文批複開工建設。
+510m水平延深工程設計隻有1個采區，即三采區。設計新建+595m主平硐，改造利用+607m平硐井口段47m作回風平硐，新掘4條暗斜井(軌道暗斜井、行人暗斜井、運輸暗斜井和回風暗斜井)落平至+554m中部水平，采區內布置軌道下山、運輸行人下山和回風下山，落平至+510m水平。
事故發生時，該延深工程尚未形成全負壓通風係統，由安設在+595m主平硐井口外的局部通風機向井下掘進工作麵送風。軌道暗斜井和運輸暗斜井已形成，其中，運輸暗斜井暫時擔負行人通行任務，軌道暗斜井擔負材料和矸石等提升任務。
(三)事故發生時井下作業情況
事故發生時，+510m水平延深工程布置有3個掘進工作麵，分別是三采區軌道下山、三采區軌道下山(上段)和三采區溜煤上山。其中：三采區溜煤上山掘進工作麵不屬於核準的作業範圍。
2019年11月底，投資人李從容擅自決定施工三采區溜煤上山，安排掘進班長黃虎(原負責三采區軌道下山掘進)組織人員施工，授意從運輸暗斜井提升矸石出井。黃虎班內分出矸組和炮工組，出矸組組長趙國昌，組員分別是羅開軍、周均和張丕弟，負責矸石運輸。事故發生時，三采區溜煤上山已掘12m。
(四)安全管理結構及人員配備
從容煤礦投資人李從容，全麵負責生產經營管理;配有礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長各1人，以及負責采煤、掘進、通風、機電運輸、地質測量技術員各1人，設有生產科、安全科、機電運輸科、通風科、調度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等管理機構，配有管理人員。
(五)事故現場勘查情況
1.事故地點：+510m水平延深工程運輸暗斜井下車場。
2.運輸暗斜井情況。上車場標高+595m，下車場標高+554m，斜井長128m，坡度約18°，拱形斷麵，淨高2.7m、淨寬2.75m，錨噴支護。斜巷內鋪設18Kg/m軌道，安設有4組地輥，除在上部變坡點處設置有一個阻車器外，未安設擋車欄和跑車防護裝置。
3.運輸暗斜井上部車場情況。+595m主平硐井口以裏第34.1m處巷道上幫有一台施工絞車，銘牌缺失;第36.1m處軌道分岔，右側通至軌道暗斜井上車場，直行通至運輸暗斜井上車場。岔尖距運輸暗斜井變坡點阻車器之間長13.88m，單軌布置。
4.運輸暗斜井下車場情況。運輸暗斜井下車場長16m，單軌布置，其軌道與+554m中部車場軌道成22°夾角，兩股軌道之間已斷開，斷道長1.15m。運輸暗斜井落平點處巷道頂部有一個簡易的煤倉放料口，用於下放三采區溜煤上山掘進產生的矸石。落平點2.2m處有一個水倉硐室，硐室淨寬3.8m、淨高2.2m、淨深3.8m，其中最裏側的1.8m為吸水井，外側的2m平台上安設有水泵、開關等機電設備;運輸暗斜井提升作業時，該硐室還用於人員躲避。巷道右側(上行方向)上方敷設有2趟?500mm風筒，下方敷設有一趟水管(D108×4)和一趟風管(D89×4.5)。
5.+554m中部車場撞擊點情況。運輸暗斜井+554m中部車場重車道和輕車道敷設22kg/m。輕車道外側有1處長0.55m、最深5mm的撞痕，軌道有輕度彎曲。重車道側巷幫有4處比較明顯的撞擊點，最大一處麵積為0.3m×0.4m,平均深約40mm。
6.礦車車箱和車架情況。現場有一輛KFV0.75-6型側翻式礦車，車箱和車架已分離。其中：車箱位於+554m中部車場內距輕車道撞擊點9.9m處的重車道上，基本完好，上口左前部邊緣扁鐵彎曲變形，有麵積0.2m×0.3m的血跡;車架位於車箱前方3.4m處的重車道上，右後輪和左前輪均有撞擊痕跡。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2019年12月8日早班，三采區溜煤上山出矸組趙國昌班組入井作業，上午分工為趙國昌和羅開軍負責用耙裝機把三采區溜煤上山掘進工作麵迎頭的矸石耙入煤倉，張丕弟負責在煤倉放煤口漏矸裝車，周均負責操作運輸暗斜井上車場絞車、摘掛鉤和人力推車出井卸矸。午飯後4人入井繼續出矸作業，分工調整為趙國昌和張丕弟在下部車場煤倉放煤口放矸裝車，羅開軍在上部車場推重車出井卸矸，周均在上部車場開絞車、摘掛鉤。羅開軍推重車離開時，周均將空礦車下放(共2個礦車輪流轉)。13時48分左右，周均第8次下放空礦車時，空礦車跑車滑入運輸暗斜井。
此時，正在下部車場水倉硐室等候空礦車下放的張丕弟和趙國昌聽到跑車響聲後，擔心礦車撞進水倉硐室傷及自身，便先後衝出水倉硐室往+554m中部車場跑，跑在前麵的張丕弟幸運躲開，趙國昌被飛來的礦車撞上。
發生跑車後，周均沒有第一時間查看現場和報告情況，又下放一個空車(試圖把跑的礦車提升上來)。不久，張丕弟從斜坡走上來，告知趙國昌被撞了。
(二)應急處置情況
知道出事後，周均跑出井外向礦方報告了事故。羅開軍和張丕弟下到斜坡下麵看，發現礦車的箱體和車架已經分開，趙國昌側趴在巷道底板上，頭部受傷，麵部下麵有一大灘血，腰部也有血。聞訊趕來的礦方救援人員於14時47分將趙國昌運出井，隨後趕到井口的120醫護人員確認其已死亡。
事故發生後，從容煤礦向廣元市利州區應急管理局報告了事故。隨後，廣元市利州區應急管理局向川北分局報告了事故。
此次事故造成1人遇難，遇難者基本情況如下：
姓名 |
年齡 |
文化程度 |
籍貫 |
工種 |
本礦工齡 |
趙國昌 |
39歲 |
初中 |
廣元市利州區 |
掘進工 |
3個月 |
三、事故原因和性質
(一)事故直接原因
摘掛鉤工連掛礦車前未檢查阻車器是否處於關閉狀態，工作不認真，致使礦車未連上並滑入斜巷;斜巷未安設擋車欄和跑車防護裝置，跑下的礦車將下車場避險不當的作業人員撞傷致死。
(二)事故間接原因
1.依法辦礦意識不強。投資人擅自決策、安排未經批複的三采區溜煤上山施工;巷道施工前，未認真研判運輸環節安全風險，在運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置的情況下進行提升作業。
2.安全管理體製不順，責任製不落實。+510m水平延深工程安全管理混亂;礦各級管理人員安全管理職責履行不到位，多由安全檢查工負責，現場安全管理出現斷檔。
3.安全生產教育和培訓不到位。職工安全意識淡薄、風險辨識能力差，不具備必要的安全生產知識。斜巷發生跑車後，摘掛鉤工不僅沒有第一時間查看現場和報告情況，反而又下放一個空車試圖把跑的礦車提升上來;下車場作業人員聽到斜巷跑車響聲後不繼續留在水倉硐室尋找安全位置躲避，反而跑出硐室。
4.安全投入不到位。一是運輸暗斜井上車場人員配備不足，僅安排一名人員負責開絞車和摘掛鉤;二是運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置。
(三)事故性質
經調查認定：從容煤礦“12·8”運輸事故是一起生產安全責任事故。
四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議
(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議
1.建議免於追究責任的人員
趙國昌，男，39歲，初中文化，從容煤礦掘進工，當班出矸組組長。聽到斜巷跑車響聲後不繼續留在水倉硐室尋找安全位置躲避，反而跑出水倉硐室被撞致死。違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第二款、第三款和《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號，自2014年12月1日起施行，下同)第六條、第五十四條的規定，應對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予追究責任。
2.涉嫌犯罪，司法機關已采取措施人員
周均，男，49歲，小學文化，從容煤礦信號把鉤工。連掛礦車前未檢查上部車場接近變坡點處的阻車器是否處於關閉狀態，冒險違章作業，導致礦車滑入斜巷發生跑車。發生跑車後，不僅沒有第一時間查看現場和報告情況，反而又下放一個空車試圖把跑的礦車提升上來。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款、第三百八十七條第二款和《中華人民共和國安全生產法》第六條、第五十四條、第五十六條的規定，應對此次事故負直接責任。其已被廣元市公安局利州區分局立案偵查，並以涉嫌過失致人死亡罪移送至廣元市利州區人民檢察院審查起訴。
3.建議給予行政處罰人員
(1)黃虎，男，49歲，初中文化，從容煤礦掘進班班長。未認真履行崗位職責。工作安排不當，僅安排一名人員在運輸暗斜井上車場操作絞車和摘掛鉤，對本班組職工安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議處罰款1.0萬元。
(2)王仕國，男，53歲，高中文化，從容煤礦安全科科長，負責安全科全麵工作。未認真履行崗位職責。未認真檢查本單位的安全生產狀況，未製止和糾正運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置進行提升作業的違章行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條規定，應對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號510802196709091530)，並對其處罰款1.0萬元。
(3)歐成軍，男，50歲，中專文化，時任從容煤礦副礦長，分管礦井機運管理工作。未認真履行崗位職責。未認真檢查本單位的安全生產狀況，未製止和糾正運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置進行提升作業的違章行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條規定，應對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號510802197012281515)，並對其處罰款1.2萬元。
(4)母開全，男，55歲，大專文化，從容煤礦副礦長，分管礦井安全管理工作。未認真履行崗位職責。未認真檢查本單位的安全生產狀況，未製止和糾正運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置進行提升作業的違章行為;安全生產教育和培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條規定，應對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號510802196508151517)，並對其處罰款1.3萬元。
(5)李宇華，男，56歲，大專文化，時任從容煤礦礦長，負責礦井安全生產管理工作，事故當班帶班礦領導。未認真履行崗位職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未製止和糾正未經批複的三采區溜煤上山施工、運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置進行提升作業等違章行為;安全生產教育和培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項規定，應對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、第三款和第九十三條的規定，建議給予撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，並撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號510802196501031512)。
(6)李從容，男，63歲，小學文化，從容煤礦投資人，安全生產第一責任人。擅自決策、安排未經批複的三采區溜煤上山施工;巷道施工前，未認真研判運輸環節安全風險，在運輸暗斜井無擋車欄和跑車防護裝置的情況下安排提升作業;安全投入不到位。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第三百八十七條第一款第(一)項、第(五)項和《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(四)項、第(五)項、第二十條第一款的規定，應對此次事故負重要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第(一)項的規定，建議對其處罰款4.5萬元。
(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議
廣元市市中區從容煤礦，是預防生產安全事故的責任主體，依法辦礦意識不強、安全管理體製不順、責任製不落實、安全生產教育培訓和安全投入不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十條第一款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項規定，建議處罰款49萬元。
事故發生後，四川省應急管理廳組織廣元市應急管理局、川北分局和廣元市利州區應急管理局對該礦開展事故隱患倒查，責令該礦停止+510m水平延深工程施工建設，對其違法行為另案處理。根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第一款第(二)項規定，廣元市應急管理局已撤銷其三級安全生產標準化等級。
五、事故防範措施
(一)樹牢依法辦礦理念。煤礦必須切實履行主體責任，認真反思總結事故教訓，堅持人民至上、生命至上，遵守國家有關安全生產的法律法規規定，采掘工作麵開工前必須報經屬地煤礦安全監管部門核準，並保障安全生產條件符合規定。
(二)理順安全管理體製。建立健全全員安全生產責任製，加強對落實情況的監督考核;投資人作出涉及安全生產的經營決策時，要充分聽取安全生產管理人員的意見，各級管理人員必須依法履行職責。
(三)加大安全生產投入。加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件。嚴格傾斜井巷串車提升的人員配備和設施管理，必須分別配備絞車司機和信號把鉤工，裝備齊全“一坡三檔”安全設施，並強化設施的管理和正確使用。
(四)強化安全教育培訓。認真查找安全生產教育和培訓工作中存在的問題和不足，分工種、分崗位開展培訓工作，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，增強作業人員安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
廣元市市中區從容煤礦 “12·8”運輸事故調查組
