2021年8月8日5時15分，大竹縣大楓樹礦業有限責任公司大楓樹煤礦(以下簡稱大楓樹煤礦)發生一起洪水倒灌淹井02manbetx.com ，造成2人被困失聯，直接經濟損失885.12萬元。
02manbetx.com 發生後，省委副書記、省長黃強，省委常委、常務副省長羅文，副省長羅強分別作出重要批示，應急管理廳、四川煤監局和達州市委市政府主要領導多次到現場指導02manbetx.com 救援工作，應急管理廳、四川煤監局分管負責人分別帶隊趕赴現場指導搶險救援工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等有關法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，經商達州市人民政府同意，2021年8月19日，由四川煤監局牽頭，會同四川煤監局川東監察分局(以下簡稱川東分局)，達州市應急管理局、公安局、人力資源和社會保障局、自然資源和規劃局、總工會、水務局等部門及大竹縣人民政府，組成大竹縣大楓樹礦業有限責任公司大楓樹煤礦“8·8”洪水倒灌淹井事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並聘請專家參與事故調查。達州市紀委監委同步成立了事故追責問責審查調查組，對相關單位及公職人員履職情況開展調查。
事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、調查取證、查閱資料和綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和有關責任人的責任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防範措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
大楓樹煤礦位於大竹縣城233°方位，直線距離18.5km，行政區劃隸屬四川省達州市大竹縣廟壩鎮。
該礦始建於1980年3月，原為廟壩鎮鄉辦企業，核定生產能力3萬噸/年。2000年8月改製為民營獨資企業，業主黃英全。2007年4月，《四川省人民政府辦公廳關於達州市煤炭資源整合方案的複函》(川辦函〔2007〕13號)批準該礦作為主體礦井整合黑水河煤礦，設計生產能力9萬噸/年。整合工程於2009年啟動建設，2011年5月通過四川省經濟和信息化委員會綜合驗收。2016年10月11日，礦井通過機械化擴能改造後被原四川省安全生產監督管理局核定生產能力為15萬噸/年。2020年1月，四川省人民政府《關於30萬噸/年以下煤礦分類處置方案的批複》(川府函〔2020〕45號)批準該礦作為主體礦井與大竹縣牌坊鄉石馬門一煤廠聯合升級改造為30萬噸/年，事故前正在辦理升級改造工程建設手續。礦井2019年12月停止生產至今，執行不停安全監控係統、不停排水、不停供電、不停通風等措施，每天安排三班入井從事帶班、瓦檢、安檢和排水作業。
礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型中等，水患危險性等級為Ⅲ級，煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性Ⅲ類(不易自燃)。礦井井田範圍由6個拐點坐標圈定，麵積3.81827km2，許可開采五大連、三夾連煤層，開采標高+580m至+100m(其中五大連煤層+580m至+100m，三夾連煤層+580m至+200m)。五大連煤層傾角21～23°,可采段煤層厚度0.63～1.34m(平均厚度0.86m);三夾連煤層傾角26～29°,可采段煤層厚度0.28～0.44m(平均厚度0.34m)。
礦井證照：采礦許可證(證號：C5100002009041120013353)有效期至2022年4月26日;營業執照(統一社會信用代碼：91511724210701948L)有效期為長期;礦長(羅詩平)安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：513029196908153537)有效期至2023年1月1日;安全生產許可證(證號：川MK安許證字〔2017〕5117240113B)有效期至2020年04月10日(已過期)，於2020年5月26日被四川煤監局依法予以注銷。
管理機構及人員配備：大楓樹礦業有限責任公司法定代表人、董事長黃英全，執行董事黃森(負責大楓樹煤礦相關事宜)，總經理王緒光(負責石馬門一煤廠相關事宜)。大楓樹煤礦礦長羅詩平，總工程師李曉秋，生產副礦長陳蛟，安全副礦長賴榮才，機電副礦長李傳誌，配備了2名副總工程師。設置了安監科、生產技術科、通風科、機電科、調度室等安全生產管理機構。因處於“一停四不停”，尚未招聘“五隊”人員，配備的“五科”負責人僅機電科、通風科、調度室主任在崗，其中副總工程師羅詩兵兼任調度室主任、副總工程師何明洋兼任通風科長。現有在冊職工107人。
(二)礦井主要生產係統
1.開拓部署情況
礦井采用平硐、斜井綜合開拓，布置有3個井筒:即+399m主斜井、+399m行人平硐、+459m黑水河回風平硐，主要井筒均位於礦區走向中部。主斜井井口標高+399m，落平標高+200m，擔負礦井煤、矸、材料、設備運輸和進風任務。行人平硐井口標高+399m，進入井內5m分為行人平硐和一級行人斜井(暗副斜井)，其中一級行人斜井落平至+200m;行人平硐至三夾連煤層，擔負三夾連煤層開采時進風、行人和材料運輸任務。黑水河回風平硐井口標高+459m，擔負全礦井的回風並兼作安全出口。
2.通風係統
礦井采用中央分列式通風方式、抽出式通風方法。回風井安設2台2×90kW對旋式主要通風機。采煤工作麵采用“U”型全風壓通風，掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風。
3.提升係統
礦井采用兩級提升。分別在地麵、+200m水平安設提升絞車;主斜井長475m，雙軌道;一級行人斜井長470m，雙軌道。
兩級架空乘人裝置。分別安設在+400m～+200m水平和+200m～+100m水平。
4.運輸係統
機采工作麵通過刮板輸送機和皮帶機運輸煤炭。各水平運輸大巷采用防爆特殊型蓄電池機車牽引礦車運輸。
5.供電係統
礦井采用雙回路電源供電。一回路取自廟壩變電站，二回路來自城南變電站。同時配備1台500kW和1台600kW柴油發電機組作為應急電源。
6.排水係統
礦井采用一級機械排水。+459m標高以上湧水自流到回風平硐一側排水溝後流出井口;+399m～+459m區間湧水自流到行人平硐一側排水溝後流出井口;+200m～+399m區間湧水流入到+200m水平水倉後由水泵機械抽排至行人平硐;+100m～+200m區間湧水流入到+100m水平水倉後由水泵機械抽排至行人平硐。
+200m水倉水泵房：水倉總容積1600m3，由主、副水倉構成，主水倉1000m3，副水倉600m3。水泵房設有3台MD155-67×4型水泵，其中1台工作，1台備用，1台檢修;沿一級行人斜井安設有2趟Φ159×5mm型無縫鋼管作為排水管，其中1趟工作，1趟備用，每趟全長480m，排水高度為201m。
+100m水倉水泵房：水倉總容積1500m3，由主、副水倉構成，主水倉1000m3，副水倉500m3。水泵房設有3台MD155-67×6型水泵，其中1台工作，1台備用，1台檢修;沿二級行人暗斜井和一級行人暗斜井安設有2趟Φ219×8mm型無縫鋼管作為排水管，其中1趟工作，1趟備用，每趟全長730m，排水高度為301m。
7.安全監控及通訊係統
礦井裝備1套KJ90X型煤礦安全監控係統，配備有監控主機2台;安裝有1台調度總機，電話分別安設於井下采掘工作麵各個出口、變電所、水泵房、消防材料庫等及地麵變電所、主通風機房、井口值班室、生產管理部門和各礦級領導辦公室。
8.人員定位係統
礦井裝備1套KJ251A型礦井人員定位係統，配備有監控主機2台。井下安裝有13台讀卡基站，配備有300張讀卡器。
9.緊急避險係統
煤礦在+100m水平布置有1個永久避難硐室，避難硐室生存室長30m，有2個安全出入口，額定避險人數60人。避難硐室按要求設置有密閉空間係統、壓風供氣係統、人員定位係統、環境監測係統、通訊係統、照明係統、生存保障係統、供水係統、排氣排水係統及其他輔助設施，以滿足緊急避險的需要。
(三)礦區自然地理情況
1. 礦區地形地貌及流域概況
礦區位於華鎣山山脈中段東坡，為長條狀中、低山，山脈隨傾斜向西逐漸降低，東部山脊標高一般為+700m～+800m。礦區屬中切割的中低山丘陵地貌，西部須家河地層隆起，受侵蝕、剝蝕成串珠狀長梁山脊，為低山地貌;向東侏羅係地層抗剝蝕能力弱，高度逐漸降低形成丘陵地貌。三疊係須家河組地層，在次級水文地質單元中是重要的地表水分水嶺，又是溝穀的發源地。礦區範圍附近最高點在礦區外西側的劉家埡口，海拔標高+899m左右，最低點為礦區東側的黑水河溝穀，海拔+395m左右，地形坡度28°左右，區內植被發育，鬆樹為主，次有少量灌木、草叢，覆蓋率在80%以上。
礦區水係屬長江水係上遊支流，樹枝狀季節性溪溝發育，礦區中部發育有1條較大的幼年期“V”形橫向衝溝--黑水河，由南部黑水河和北部鍋廠溝彙合而成，具有雨季水量較大、枯水期水量較小的特點。礦區以上黑水河溪溝流經有磨家槽、觀音菩薩、大田角等地，集雨麵積10.4km2，長度5.5km，流域比降77‰;鍋廠溝溪溝流經螞蟥溝、老蛇溝、馬家山等地，集雨麵積5.4km2，長度4.6km，流域比降105‰。
2.礦區氣候特征
礦區屬夏熱冬暖、無霜期長的亞熱帶濕潤季風氣候。據大竹縣國家觀測站多年氣象觀測資料，大竹縣曆年平均氣溫16.5℃，極端最高氣溫42.2℃，極端最低氣溫-4.7℃。曆年平均降雨量1210.0毫米，最高年降雨量1647.3毫米，最低年降雨量837.2毫米，降雨主要集中在每年5～9月，占全年降水量的70%左右。
2021年以前廟壩鎮(2006年設立自動監測雨量站以後)日最大降雨量187.7毫米，最大小時降雨量為51.3毫米。
3.礦區水文地質
(1)地表水
大楓樹煤礦處於南部黑水河和北部鍋廠溝彙合處。黑水河雨季水量較大，枯水期水量較小。
(2)礦井含水層與隔水層
礦區地下水以砂岩裂隙水、灰岩岩溶裂隙水為主，孔隙水次之。含水層主要是砂岩，隔水層主要為泥(頁)岩，各含水層間幾乎沒有水力聯係，主要表現為承壓和自流，對礦井無充水影響。
(3)老窯、采空區積水
礦區地表淺部沿煤層露頭留下少量廢棄小窯，小窯開采較早，采用平硐開拓，小窯關閉時間較久，開采煤層都位於煤層風氧化帶內，規模小，範圍小，受下部采空區疏排影響，積水可能性較小，對礦井影響較小。
礦井可采煤層為2層，分別為：五大連和三夾連煤層，其中五大連煤層開采範圍較大，三夾連煤層僅少量開采。礦井五大連煤層+200m水平以上基本采完，采空區水下滲至+100m和+200m水平水倉排出井外，大量積水的可能性較小。
(4)岩溶水
礦井開采的五大連和三夾連煤層遠離侏羅係中下統自流井組頂部石灰岩和三疊係中統雷中坡組石灰岩，且礦井其他巷道也未穿越，因此礦井不存在岩溶水的影響。
(5)裂隙水
礦井開采的五大連和三夾連煤層間距達195m，兩層煤開采後的裂隙帶不相互影響。
(6)斷層水
礦區及附近區內未發現大的斷裂和次級褶皺，僅在井內見少量斷距小於3m的小斷層或破碎帶，富水性弱。斷層對礦井充水影響小。
(7)鑽孔水
礦區範圍施工有少量探煤鑽孔，鑽孔位於采空區或礦區範圍外，無充水影響。
(8)礦井湧水量
礦井正常湧水量：+100m水平正常湧水量80m3/h，最大湧水量112 m3/h;+200m水平正常湧水量65m3/h，最大湧水量96 m3/h。
(四)礦井防洪設施構築情況
煤礦在礦區河溝6個地段共砌築護提堡坎890m。在+459m回風井旁的黑水河溝砌築堡坎長100m、高6m、寬1m;在地麵黑水河溝旁砌築堡坎長80m、高6m、寬1m;在地麵鍋廠溝旁砌築堡坎長150m、高6m、寬1m;在+399m行人平硐旁砌築堡坎長160m、高4m、寬1m;在地麵洗煤廠路段河流旁砌築堡坎長400m、高8-9m、寬1.5m，河道另一側進行栽樹護坡，防止水土流失。
煤礦分別在地麵黑水河溝靠近主斜井旁和鍋廠溝靠近坑木場旁砌築了擋水牆。黑水河溝擋水牆寬0.5m、長8m、高3m，鍋廠溝擋水牆寬0.5m、長35m、高2m。
礦區左側涉鍋廠溝建有一條通往後山石廠和歡喜坪旅遊區的村級道路，路麵為泥結碎石路麵;橫跨鍋廠溝溪溝有一座石拱橋，石拱橋孔淨寬6m，淨高2.7m，橋麵寬7.5m，橋梁高4.2m。鍋廠溝礦區段約100m溪溝加蓋，洞進口采用矩形斷麵，寬7.95m，高2.5m。黑水河彙合前礦區段約50m加蓋，洞進口為拱形，跨度6.2m，起拱高度0.7m，拱高1.6m;黑水河彙合後礦區段長約80m加蓋，洞出口為城門拱形，跨度7.50m，起拱高度3.5m，拱高1.5m。
按照《中華人民共和國防洪標準》(GB50201—2014)5.0.1的規定，大楓樹煤礦年生產規模為15萬噸，為小型企業，從表4.0.1查得防洪標準20～10年。通過專家03manbetx ，上述涉河建築物滿足20年一遇洪峰防洪標準要求。
(五)煤礦“雨季三防”工作開展情況
2021年3月，大楓樹煤礦成立了由礦長羅詩平任組長、總工程師李曉秋為副組長、其他礦領導和部門負責人為成員的“雨季三防”領導小組。煤礦製定了防洪應急預案並於2021年4月開展了防洪應急演練。儲備了1000餘條沙袋、約20m3河沙(石粉)和爬犁、鐵鍁、水管、潛水泵、鏟車、繩子等防汛搶險救災物資。雨季前組織對礦區範圍內的黑水河溝、鍋廠溝、涵洞及辦公樓後的防洪溝進行了清理，對接入煤礦的2趟高壓線、井下排水泵等設施設備進行了檢修，並對井下水倉周邊和排水水溝進行了清理。在+399m主斜井井口附近放置了100袋防洪沙袋，在+399m行人平硐以裏靠近一級行人斜井上口設置了2道高0.5m的防洪沙袋牆。
二、礦區及周邊受災情況
2021年8月8日2時～18時，大竹縣遭遇有氣象水文記錄以來最強的一次降雨。4時30分至5時30分，大楓樹煤礦所在地大竹縣廟壩鎮出現特大暴雨。根據大竹縣氣象局提供的觀測資料，8月8日4時至8月8日20時，廟壩鎮累計降水量達251.3毫米，最大小時雨強(5時至6時)達120毫米。經專家測算，本次洪水過程黑水河和鍋廠溝洪峰流量均遠超100年一遇。
廟壩鎮受災情況：據統計，廟壩鎮17個村(社區)均不同程度受災，受災人口達33880人，全鎮範圍水、電、氣、通訊等基礎設施完全癱瘓，車輛被衝走200餘輛，房屋倒塌102間，嚴重損壞78間，被水浸泡1000餘間，農作物受災麵積達18600畝，其中絕收麵積達6630畝，因災死亡(丟失)大牲畜1900餘頭。據不完全統計，此次強降水，全鎮直接經濟損失約2.8億元。
煤礦受災情況：2021年8月8日約4時30分，洪水裹挾泥石樹木雜草堵塞煤礦工業廣場涵洞，導致水位上漲、河流改道，5時許，洪水衝垮圍牆和房屋後進入煤礦工業廣場。5時15分，煤礦工業廣場積水深度達3.24m，洪水衝垮主斜井、行人平硐防護堤及地麵設施設備, 並大量潰入井下，摧毀供電、提升運輸、通風、通訊、安全監控等各大係統，破壞主、副斜井等巷道支護，導致多處大麵積垮塌，礦區供電、通訊中斷，礦區道路衝毀斷道、生產生活設施全部毀壞，同時，洪水衝毀了煤礦回風井及主要通風設備。專家測算本次山洪倒灌入大楓樹煤礦井下的水量約10.9萬m3。
三、預警信息發布及處置情況
(一)預警信息發布情況
2021年8月7日9時45分，大竹縣氣象局發布天氣預報信息：8月7日晚上到9日白天，暴雨到大暴雨，累計雨量90～150毫米，個別站點可能達200毫米，最大小時雨量50～70毫米。
2021年8月7日15時，達州市氣象台發布暴雨黃色預警：預計7日晚上到9日上午萬源、渠縣暴雨，局地大暴雨(雨量60～120毫米)，達川區、通川區、宣漢、開江、大竹大部分有大暴雨(雨量100～180毫米)，局地累積降雨量可能超過250毫米，最大小時降雨量50～80毫米;強降雨主要集中在8日淩晨到晚上。過程中伴有短時強降水、雷電、陣形大風等強對流天氣。請各地注意防範強降水可能引發的中小河流洪水、山洪、城鎮內澇和地質災害。
2021年8月7日17時，大竹縣自然資源和規劃局、大竹縣氣象局聯合發布地質災害氣象風險預警：預計7日晚上到9日白天我縣有一次強降雨天氣過程，全縣大部分地方大暴雨，累計雨量100～180毫米，局地可能超過250毫米。從7日17時起全縣48小時內地質災害風險預警等級為2級(橙色)，發生崩塌、滑坡、泥石流等地質災害可能性高。
2021年8月8日1時8分，大竹縣氣象台發布雷電黃色預警信號(〔2021〕47號)，預計未來2～3小時大竹縣西北部將有雷電活動發生，同時可能伴有短時強降雨、陣形大風、冰雹等強對流天氣(煤礦所在的廟壩鎮未在預警範圍內);8月8日3時31分發布暴雨橙色預警信號(〔2021〕48號)，預計大竹縣西部和中部地方未來3小時降雨量將達50毫米(煤礦所在的廟壩鎮未在預警範圍內);8月8日5時1分發布預警信息將暴雨橙色預警信號更新為暴雨紅色預警信號，並公布了8月8日4～5時大竹縣部分鄉鎮的降雨量(廟壩鎮降雨量為73.6毫米)。
期間，應急管理廳發布了涉及大竹縣的暴雨、山洪預警信息。
(二)停產撤人指令發布情況
2021年8月7日15時37分，大竹縣應急管理局黨委委員、副局長張軍在“縣煤礦業主礦長群”微信群中轉發了達州市氣象台8月7日15時發布的暴雨黃色預警。15時55分，大竹縣煤安中心水害防治股負責人吳家國在該群中要求各煤礦企業“按照汛期安全防範基本要求的有關規定做好地麵調度值班，並嚴格落實‘三必須、四嚴禁’的有關要求，遇到暴雨雷電大風等極端天氣過境，立即撤出井下作業人員，確保安全”。16時00分，吳家國在該群轉發了達州市應急管理局關於立即啟動應急預案並撤出井下作業人員的通知，要求“各煤礦企業主要負責人立即抓好落實，並立即安排撤出井下作業人員”。17時26分，吳家國在該群轉發了省級部門暴雨藍色預警信息。18時37分，縣煤安中心主任
孫聰在該群轉發了應急管理廳發布的山洪藍色預警信息。
8月7日15時46分，大竹縣應急管理局廟壩煤監中隊中隊長李俊剛在“廟壩分局”微信工作群轉發了達州市氣象台暴雨黃色預警信息，並要求各礦做好防汛準備工作，避免出現不必要的損失。16時13分，李俊剛向大楓樹煤礦執行董事黃森轉發了“大竹氣象”公眾號發布的氣象快報。22時23分，李俊剛給大楓樹煤礦調度室打電話詢問撤人情況並要求不要派人下井，調度室值班員徐加祥看了一下人員定位係統後回複：“井下無人，人員已經撤出來了。”
(三)企業落實指令情況
2021年8月7日15時46分，大楓樹煤礦礦長羅詩平在“廟壩分局”微信工作群李俊剛轉發的達州市氣象台暴雨黃色預警信息後回複收到。16時25分，公司執行董事黃森打電話給羅詩平叫其注意當晚有暴雨，做好防範。18時37分，羅詩平在“縣煤礦業主礦長群”中孫聰轉發的“四川省應急廳風險預警提示單”後回複收到。18時41分，羅詩平打電話到調度室讓值班調度員徐加祥通知撤離當班井下人員並做好記錄，同時安排下一個早班(次日0～8時)瓦檢工和帶班礦領導不上班，如沒有下雨水泵司機就正常上班。徐加祥隨即向檢身工陳仕才打電話傳達羅詩平的要求，同時電話通知夜班(16～24時)瓦檢工李國成、林明國(2人已於18時許出井吃飯)不再上班並讓他們通知次日早班的瓦檢工楊秀倫和陳時興不上班。19時許，陳仕才用手機給陳時興打電話通知他不上班並讓其通知楊秀倫。
四、事故發生經過、搶險救援及事故報告情況
(一)事故發生經過
2021年8月7日20時30分左右，早班(次日0～8時)水泵司機何廷芳提前到達煤礦準備提前入井排水以便早下班。井口檢身工陳仕才告訴何廷芳調度室通知早班瓦檢工和帶班領導不用上班，何廷芳問水泵司機是否上班，陳仕才回答沒有說水泵司機是否上班。何廷芳立即用手機給礦長羅詩平打電話，羅詩平答複：如果沒有下雨抽水工就要上班，但不帶定位卡。何廷芳隨即電話通知同班水泵司機梁正全到礦上班。21時28分、29分，何廷芳和趕來的梁正全攜帶定位卡先後入井。何廷芳到+200m水泵房、梁正全到+100m水泵房進行抽水作業。22時2分，梁正全出井將其與何廷芳的定位卡放在充電房後又立即返回井下。
大楓樹煤礦所在廟壩鎮8月8日3～4時開始降雨，4時開始降雨增強(據觀測資料顯示，8日4～5時15分，廟壩107.1毫米)。8月8日5時7分，在井口值班的檢身工陳仕才給在家休息的礦長羅詩平打電話彙報，煤礦院壩因大雨造成大量積水且積水快進屋了，羅詩平回複我馬上到礦。陳仕才打完電話後又換好衣服準備出門查看積水情況，一開門外麵的積水就湧入值班室。陳仕才見狀立即往煤礦大門方向跑，剛走幾步就被洪水衝到了辦公樓外的院壩，陳仕才起來後立即跑向辦公樓。約5時17分，陳仕才到達辦公樓二樓的調度室(監控室)，對值班調度員徐加祥說外麵漲大水了，徐加祥看了下外麵情況就立即打電話向當天地麵值班領導何明洋(已脫崗回家)彙報，並說雨太大水已經進井口了。徐加祥打電話期間(5時18分)，井下水泵司機何廷芳打電話到調度室報告停電了，接電話的陳仕才告訴何廷芳地麵洪水正往井下倒灌，讓其趕緊逃生。據調度錄音，5時19分，何廷芳打電話通知在+100m水泵房的梁正全立即撤離，隨後通訊中斷。大量洪水倒灌進入井下，何廷芳、梁正全兩人被困失聯。
(二)煤礦自救經過
礦長羅詩平接到電話後，立即電話通知運輸隊陳海文、瓦檢工楊秀倫和鄧小東、安檢工陳淵博、機電科長曹誌興及調度室主任羅詩兵趕往礦上救援。羅詩平等人發現礦區公路已全部衝斷，煤礦辦公樓兩邊圍牆已被衝毀，洪水向+399m主斜井和+399m行人平硐倒灌。待行人平硐井口水位下降幾十公分後，羅詩平和隨後趕來的何明洋入井查看情況，其餘人員在井口用沙袋堵水並清理工業廣場上的泥沙和雜物，將水往井口外麵疏導。羅詩平和何明洋從行人平硐入井至一級行人斜井上口發現沒有人在該處，二人立即返回地麵。羅詩平隨後安排羅詩兵與陳淵博、何明洋與劉德兵兩組入井從+400m三夾連北運輸大巷、三夾連通風上山到+200m水平查看搜救，羅詩平、伍應輝到一級行人斜井下麵查看搜救。羅詩平、伍應輝入井行至一級行人斜井約410m處，發現該處巷道已垮塌，巷道已被泥沙、軌道等雜物堵死無法通過，便返回出井。出井後與另2組搜救人員彙合，均未發現失聯的2名水泵司機。
(三)事故報告情況
8月8日6時16分，礦長羅詩平向執行董事黃森電話報告煤礦井口洪水倒灌，井下有2人未出井。接報後黃森向董事長黃英全進行了彙報，並立即驅車趕往礦上，中途因道路中斷又步行，約9時30分抵達煤礦。現場查看災情後，黃森在行人平硐井口等待入井搜救的羅詩平等人出井。羅詩平等三組搜救人員出井後彙報因泥沙堆積、巷道積水無法搜救。此時煤礦通訊已中斷，聽說大竹縣應急管理局總工程師劉勇在廟壩鎮，黃森便安排生產副礦長陳蛟步行到廟壩鎮上去找劉勇求援，黃森隨後步行到廟壩鎮準備向鎮黨委、政府彙報。黃森行至廟壩鎮途中遇見劉勇便口頭向其進行了彙報，因此時手機沒有信號，劉勇安排黃森找有信號的地方撥打大竹縣應急管理局值班電話彙報。12時許，董事長黃英全到達煤礦，了解情況後電話向川東分局進行了報告。
(四)專業救援情況
事故發生後，省委省政府高度重視，黃強省長多次作出重要批示，羅文常務副省長、羅強副省長和曹立軍副省長先後作出具體安排部署，要求科學安全組織救援。應急管理廳、四川煤監局、達州市委市政府的主要領導先後多次現場指導救援並下井查看，全力組織開展搶險救援。
達州市委市政府於8月8日成立了由市長任指揮長，分管副市長任副指揮長，相關部門和單位負責人為成員的大楓樹煤礦被困人員搶險救援指揮部，指揮部下設現場救援、專家指導、工程保障、氣象地災監測、綜合協調、信訪維穩、後勤和宣傳輿情8個工作組，遵循“生命至上、安全第一”的原則全力施救。應急管理廳、四川煤監局派出聯合救援指導組，聘請國家礦山安監局和貴州省6名煤礦專家指導救援。
指揮部調集了達州市綜合應急救援支隊、華鎣山救護大隊、達竹救護隊、廣能救護隊等專業救援力量133人次先後7次下井開展偵察搜救，未發現被困人員。指揮部決定從主斜井、副平硐、鄰近的紅星煤礦3個方向同時作業、多頭並進，全麵開展排水搜救工作。累計投入人員8048人次，運輸車輛538台次，設施設備336台套，安設電纜4000餘米、管道4200米、風筒4000米。
鑒於此次洪水對礦井的損毀程度和救援難度罕見，根據專家組和專業救護隊的工作建議，被困人員已無逃生通道、無生存空間可能，救援安全風險極高、救援人員自身安全難以得到有效保障，在征求被困人員家屬的意見後，指揮部提出並經達州市人民政府常務會議研究同意，於2021年9月6日終止了大楓樹煤礦“8·8”洪災現場搶險救援工作。
(五)應急處置評估
經事故調查和應急處置評估，本次搶險救援得到省、市、縣各級政府和相關部門的全力配合，救援決策科學果斷、救援措施安全精準、救援工作有序有力，沒有發生次生事故。
五、人員傷亡、直接經濟損失和事故類別認定
(一)人員傷亡情況
經調查核實，事故造成2人被困井下失聯：何廷芳，男，63歲，達州市大竹縣廟壩鎮黑水村5組人，大楓樹煤礦工齡15年，水泵司機;梁正全，男，53歲，達州市大竹縣廟壩鎮福城村4組人，大楓樹煤礦工齡7年，水泵司機。
(二)直接經濟損失情況
經調查核實，事故直接經濟損失885.12萬元。
(三)事故類別認定
《煤炭工業企業職工傷亡事故報告和統計規定(試行)》第八條規定，地表水、老空水、岩層水、工業用水造成的事故及透黃泥、流沙導致的事故，屬水害事故。經調查認定：此次事故為洪水倒灌淹井的水害事故。
六、事故原因和性質
(一)直接原因
超越當地有氣象記錄以來曆史極值的特大暴雨山洪湧向大楓樹煤礦礦區，洪水倒灌進入井下，堵塞作業人員逃生通道;礦井未嚴格執行監管部門撤人指令，暴雨預警期間違規安排2名水泵司機入井抽水，暴雨山洪來臨時未及時撤出井下人員，導致2人被困失聯。
(二)間接原因
1.礦井風險預判不足。煤礦相關管理人員安全理念不牢，對本次暴雨山洪的嚴重性和危害性認識不足，按照建礦以來地麵最高水位預防，憑經驗防洪抗災，認識上存在局限性，思想上存在麻痹大意。
2.管理人員違章指揮。礦長在相關部門發布暴雨預警和停產撤人指令情況下，仍安排作業人員入井從事抽水作業;為了逃避監管，指示入井人員不攜帶人員定位卡。
3.安全管理不到位。一是“雨季三防”值班值守製度落實不到位。當日地麵值班礦領導未嚴格執行汛期24小時在礦值守的規定，擅自脫崗離礦。二是井口檢身工未嚴格執行煤礦檢身人員工作製度，工人入井登記後未向調度室彙報並與人員定位係統進行核對。
4.作業人員違章作業。作業人員在知曉有暴雨預警的情況下，未拒絕礦長違章指揮，入井進行抽水作業;入井人員中途將人員定位卡送出井，造成人員定位係統顯示失實。
5.崗位責任製落實不到位。預警和人員出入井信息傳遞不暢，煤礦礦長接到預警信息未及時告知當天值班礦領導並提出防範要求;事故當班調度員、檢身員未按煤礦製定的崗位責任製要求及時核對人員進出井信息;調度員在監管部門詢問時，僅看了一下人員定位係統就回答井下無人，沒有進一步核實井下人員情況。
6.煤礦安全監管存在不足。駐礦安監員脫崗;大竹縣應急管理局雖然在微信群發了預警信息，也打了電話給煤礦企業負責人及煤礦調度室，但存在督促大楓樹煤礦撤人落實不到位的問題，並對駐礦安監員脫崗失察。
(三)事故性質
此次事故，是在能夠預見或者能夠防範可能發生的自然災害的情況下，因生產經營單位防範措施不落實，由特大暴雨山洪引發造成人身傷亡或者直接經濟損失的事故，依據原國家安全生產監督管理總局《關於生產安全事故認定若幹意見問題的函》(政法函〔2007〕39號)第五條的規定，屬於生產安全事故。
經調查認定，此次事故屬責任事故。
七、對事故責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的責任認定及處理建議
1.建議免於追究責任的人員(2人)
何廷芳、梁正全，群眾，水泵司機。對礦長羅詩平在暴雨預警期間安排入井進行抽水不抵製;入井期間違反規定不攜帶人員定位卡，導致調度室誤認為井下沒人而未及時下達撤人命令，貽誤了寶貴的逃生時間，致使2人被倒灌的洪水困在井下。對事故發生負有責任。鑒於何廷芳、梁正全已在事故中失聯，建議不再追究其責任。
2.建議移送司法機關人員(4人)
(1)羅詩平，中共黨員，大楓樹煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。安全理念不牢、紅線底線意識淡漠，對暴雨山洪的嚴重性和危害性認識不足，憑經驗防洪抗災;安全生產崗位責任製履行不到位，對停產期間值班礦領導夜間脫崗失察;違章指揮、逃避監管，在相關部門發布暴雨預警和停產撤人指令情況下，違規安排何廷芳、梁正全入井從事抽水作業，且指示入井人員不攜帶人員定位卡，導致2人被困失聯。應對事故發生負主要責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取取保候審刑事強製措施，建議由司法機關調查處理;依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：513029196908153537)。
(2)何明洋，群眾，大楓樹煤礦副總工程師，事故當天地麵值班礦領導。“雨季三防”值班值守製度落實不到位，未嚴格執行汛期24小時在礦值守規定，擅自脫崗離礦，未履行領導值班值守職責，未能及時發現並阻止2名水泵司機入井作業，暴雨來臨
時未及時組織采取相應措施並撤出井下人員。違反《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第二十二條第(五)項的規定，應對事故發生負重要責任。其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條第一款和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關於印發〈安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規定③，建議移送司法機關依法調查處理;依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(合格證編號：513029199210033553)。
(3)徐加祥，群眾，大楓樹煤礦調度室值班員，事故當天調度室值班。在明知可能有人入井進行抽水作業的情況下，在監管部門電話詢問時，僅憑人員定位係統顯示信息回複無人入井作業，
沒有進一步核實井下人員情況;暴雨來臨時未及時采取措施撤出井下人員。對事故發生負有責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪被公安機關采取取保候審刑事強製措施，建議由司法機關調查處理。
(4)陳仕才，群眾，大楓樹煤礦井口檢身員，事故當班井口檢身。未按崗位責任製要求及時將出入井人員信息報告調度室，發現雨情後未及時向調度室彙報撤出井下人員。對事故發生負有責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪被公安機關采取取保候審刑事強製措施，建議由司法機關調查處理。
以上人員中屬於中共黨員的，建議由有關黨組織給予相應的黨紀處分。
3.建議給予行政處罰人員(1人)
黃森，群眾，大楓樹礦業有限責任公司執行董事。未認真履行崗位職責，安全管理不到位，安全生產責任製監督落實不力，接到監管部門暴雨撤人指令後，僅電話安排礦長撤人，未進一步跟蹤落實情況，違反《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第十九條和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，對本次事故負有領導責任。依據《四川省安全生產條例》第
七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款19000元。
(二)對事故單位的責任認定和處理建議
大楓樹煤礦，安全生產責任製落實不到位，事故防範措施及應急措施落實不到位，對事故發生負主體責任。違反《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第十九條、第四十一條的規定，鑒於該事故的發生有一定的自然因素，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款29萬元。
(三)對相關單位及公職人員的處理建議
對在事故調查中發現的相關單位及公職人員履職方麵的問題，由達州市紀委監委調查並提出處理意見。
八、防範措施建議
(一)嚴格落實安全生產主體責任。煤礦企業要全麵落實安全生產主體責任，把“雨季三防”等安全防範工作擺在重要位置，全麵排查煤礦水害等事故風險及安全隱患，並落實隱患治理責任;堅決執行暴雨藍色及以上預警停產撤人措施，嚴格礦級領導帶班、
出入井檢身和值班值守等製度執行。
(二)切實提高應急處置能力。煤礦企業要進一步完善應急預案，開展應急演練，嚴格執行“三必須、四嚴禁”的措施，配備防治水專業技術人員、專職探放水隊伍、專用探放水設備，嚴禁在暴雨、洪水、台風過境等極端條件下安排人員入井作業。
(三)加快煤礦水災防範能力建設。煤礦企業要加快推進實施礦井自動排水係統、井下排水能力改造提升、在線動態水文觀測等工程建設，有突水(透水、潰水)風險的礦井必須在正常排水係統基礎上另外安設由地麵直接供電控製的應急排水係統，切實提升礦井水災防範能力。
(四)強化職工培訓。煤礦企業要強化職工安全意識和安全技能培訓，增強職工安全風險辨識能力和自我保安、互助保安意識。特別是要加強對緊急情況下有權撤人的相關人員培訓，熟練掌握撤人程序，做到果斷處置。要牢固樹立“以人為本”安全理念，杜絕違章指揮、違章作業。
(五)進一步提升煤礦安全監管工作水平。屬地黨委政府要充分認識煤礦安全生產專業性強且風險高特點，切實加強煤礦安全監管隊伍建設，調整配備專業技術幹部充實監管領導崗位，配齊配強煤礦各類專業監管力量，落實監管責任，切實加強駐礦監管人員的管理。以推動煤礦安全高質量發展為主線，紮實推進煤礦安全專項整治三年行動，持續深化源頭治理、係統治理和綜合治理，有效化解重大安全風險，努力從根本上消除安全隱患。要加強風險研判和管控，嚴格落實煤礦暴雨藍色及以上預警停產撤人措施。
大竹縣大楓樹礦業有限責任公司大楓樹煤礦
“8·8”洪水倒灌淹井事故調查組
