山西石港煤業有限責任公司 “3·25”較大煤與瓦斯突出事故調查報告

　　2021 年 3 月 25 日 3 時 50 分 56 秒，山西石港煤業有限責任公司(以下簡稱石港煤業)15210 進風巷掘進工作麵發生一起較大煤與瓦斯突出02manbetx.com ，造成 4 人死亡，直接經濟損失 1300 萬元。

02manbetx.com 發生後，應急管理部黨委書記、時任副部長黃明，應急管理部黨委委員、副部長，國家礦山安全監察局黨組書記、局長黃玉治，時任山西省省委書記樓陽生、省長林武先後作出重要批示，要求全力搜救被困人員，查明02manbetx.com 原因，依法依規嚴肅問責。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，以及《山西省加強煤礦安全生產工作特別規定》關於較大事故一律提級調查的要求，2021 年 3 月 27 日，由山西煤礦安全監察局組織山西省應急管理廳、晉中市人民政府及晉中市公安局、晉中市總工會成立了山西石港煤業有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對該起事故展開調查。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，並聘請專家組成專家組參與調查。同時，邀請山西省監察委員會派員參加，山西省監察委員會委派晉中市監察委員會成立責任事故追責問責審查調查組，對有關地方黨委政府、相關部門和公職人員涉嫌違法違及失職瀆職問題開展審查調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範和整改措施。2021 年4月 28 日，事故調查組向晉中市監察委員會正式移交了《山西石港煤業有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故技術鑒定報告》和《山西石港煤業有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故管理調查報告》。2021 年5月 12 日，晉中市監察委員會成立責任事故追責問責審查調查組，對該事故進行立案調查。2021 年9月 16 日，責任事故追責問責審查調查組將《山西石港煤業有限責任公司“3·25”較大煤與瓦斯突出事故追責問責審查調查報告》反饋事故調查組，對相關責任者提出了處理建議。現報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(集團公司)概況

　　1.華陽新材料科技集團有限公司概況

　　華陽新材料科技集團有限公司(以下簡稱華陽集團)由原陽泉煤業(集團)有限責任公司更名而來，位於山西省陽泉市北大西街 5 號，實際控製人為山西省國有資本投資運營公司。《營業執照》統一社會信用代碼為 9114000070107060XJ，營業期限為長期;《安全生產許可證》證號為(晉)MK 安許證字〔2021〕GQ004Y3B2，有效期自 2021 年 4 月 1 日至 2024 年 3 月 31 日。華陽集團領導層設有黨委書記、董事長，總經理、副總經理、總工程師、總經理助理、副總工程師。下設安全監察局、總調度室、裝備管理部等安全生產業務部室。事故發生時華陽集團有煤礦46 座，生產能力為 7970 萬噸/年。

　　2.山西華陽集團新能股份有限公司(智能礦山事業部)概況

　　山西華陽集團新能股份有限公司(以下簡稱華陽股份)由原陽泉煤業(集團)有限責任公司作為主發起人，聯合山西宏廈等四家企業共同發起設立的陽泉煤業(集團)股份有限公司更名而來，位於陽泉市礦區桃北西街 2 號，注冊資本金 24.05 億元，控股股東為華陽集團，持有公司股份 58.34%。《營業執照》統一社會信用代碼為 911400071599263XM，營業期限為長期;《安全生產許可證》證號為(晉)MK 安許證字〔2019〕GQ71Y2B1，有效期自 2019 年 12 月 26 日至 2022 年 12 月 25 日。2020 年 11 月 11 日，華陽集團設立了智能礦山事業部，負責對集團所屬的各在建和生產煤礦、各煤炭區域公司等相關單位履行安全管理主體責任，與華陽股份合署辦公。智能礦山事業部設經理層，同華陽股份班子形成決策層，設有生產技術部、安全監察部、總調度室、機電動力部、通風部、地質測量部等安全生產部室，均設在華陽股份，承擔具體業務工作。

　　(二)礦井概況

　　事故發生時，石港煤業隸屬於華陽集團，屬國有重點企業。注冊資本 1.1 億元，為股份製企業，具體股份比例為：華陽集團占股 98%，左權縣國資公司占股 2%，法人代表為王誌軍。礦井位於左權縣城北 13km 處，核定生產能力 90 萬噸/年，井田麵積7.4712km2，批準開采 15#煤層，可采儲量 13.14Mt，服務年限 11.6年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，15#煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性，無衝擊地壓危險。

　　1.礦井持證情況

　　《采礦許可證》證號：C1400002010121220086518，有效期2014 年 3 月 27 日至 2034 年 3 月 27 日。

　　《安全生產許可證》證號：(晉)MK 安許證字〔2020〕GA164，有效期 2020 年 10 月 26 日至 2023 年 10 月 25 日。

　　《營業執照》統一社會信用代碼：911400007136430306，經營期限 1999 年 6 月 29 日至 2034 年 3 月 27 日。

　　主要負責人王誌軍《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號：142223197505150910，有效期 2019 年 11 月 29 日至 2022年 11 月 28 日。

　　2.管理機構設置、勞動組織及人員配備情況

　　石港煤業設董事長(總經理)，黨總支書記兼副董事長，總工程師，生產、銜接、機電、經營、防突副總經理，安監處長，

　　總經理助理(通風工區區長)等礦級領導。設有生產技術部、地質測量部、通風工區(內設防突科)、機電動力工區、安全監察處等11個安全生產職能部室。生產技術部下設采煤隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊、掘進四隊、機電隊、運輸隊;通風工區下設通風一隊、通風二隊(內設防突隊)、鑽機隊;機電動力工區下設綜合隊、維運隊、製修隊。

　　掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊執行“12小時”三組輪班製，每天0點-8點檢修，其餘時間組織生產;其餘隊組按“三八”製組織生產作業，兩班生產一班檢修。

　　石港煤業成立了防突領導小組，董事長(總經理)為組長、總工程師和防突副總經理為副組長，下設防突科。防突科設在通風工區，設防突科長 1 名，防突主任工程師 1 名，防突隊長 1 名，防突技術員 2 名;防突科下設防突校檢小組 1 個，校檢人員 8 名。

　　3.主要係統情況

　　(1)開拓係統

　　礦井采用斜井開拓，布置有混合提升斜井、猴車斜井、瓦斯管路斜井、回風立井四個井筒。

　　礦井為一個水平開采,水平標高+913m，劃分為兩個采區，分別為一采區和二采區，開采 15#煤層。

　　(2)提升運輸係統

　　主提升運輸：混合提升斜井一側裝備有一部 B-1200型鋼絲繩芯帶式輸送機，運輸能力為430t/h;采區采用 DSJ100-2×160型帶式輸送機運輸，運輸能力為800t/h，擔負礦井煤炭提升任務。

　　輔助運輸：混合提升斜井另一側安裝一部 JK-3×2.2/20型單滾筒提升機，采區采用蓄電池電機車和絞車運輸，擔負礦井材料設備運輸任務。

　　人員運輸：礦井猴車斜井安裝 SRG-40J 和 RJY75-20/1027型架空乘人裝置各一部，二采區猴車巷安裝一部 RJY30-35/800型架空乘人裝置，擔負礦井人員運輸任務。

　　(3)通風係統6

　　礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式，猴車斜井、瓦斯管路斜井、混合提升斜井進風，回風立井回風。回風立井安裝兩台FCZ-№29/1800(Ⅰ)型軸流式通風機，1台工作1台備用。礦井總進風量11210m³/min，總回風量11299m³/min。

　　(4)瓦斯抽采係統

　　礦井地麵建有瓦斯抽放泵站一座，分為高、低負壓抽采係統。站內安裝四台水環式真空泵，高負壓抽采係統安設2BEC80型水環式真空泵二台，一用一備，單台泵額定流量800m³/min，配套管路φ700mm，擔負礦井本煤層瓦斯抽采任務;低負壓抽采係統安設2BEC72型水環式真空泵兩台，一用一備，單台泵額定流量600m3 /min，配套管路φ600mm，擔負礦井采煤工作麵鄰近層瓦斯抽采任務。一、二采區分別建有一座移動瓦斯抽采泵站，分別安裝2台2BEY92型水環真空泵，單台泵額定流量600m³/min，一用一 備，用於解決采煤工作麵上隅角瓦斯。

　　(5)防滅火係統

　　礦井建有以黃泥灌漿、注氮等為主的綜合防滅火係統，同時裝備有JSG6型束管監測係統。

　　(6)排水係統

　　礦井在井底車場設有主、副水倉和主排水泵房，水倉容量分別為820m3、650m3，主排水泵房安裝MD280-65×9型離心泵三台，一台工作，一台備用，一台檢修。一采區設有采區水倉，容量100m3，安裝有MD85-45×3型水泵二台，一台工作，一台備用。

　　(7)供電係統

　　礦井現有一座35kV變電站，雙回路供電，一回引自左權110kV變電站35kV側母線段，另一回引自石港口35kV變電站35kV側母線段。井下現有兩座變電所，分別是中央變電所和二采區變電所，均為雙回路供電。

　　(8)防塵灑水係統

　　地麵設有一個容積為600m3的消防水池，供井下用水。井下大巷、轉載點、采掘等地點安設氣、水聯動噴霧。

　　(9)井下安全避險“六大係統”

　　監測監控係統：礦井裝備有1套KJ90X型煤礦安全監控係統。

　　人員位置監測係統：礦井裝備1套KJ237型人員位置監測係統。

　　壓風自救係統：礦井地麵壓風機房裝備 4 台空氣壓縮機(1號、2 號型號為 SA250A-6K，3 號型號為 SA120A,4 號型號為GA110-7.5)，壓風經壓風主管和支管送至各用風地點，井下所有采掘工作麵及其他地點設有 ZYJ-M66 型壓風自救裝置。

　　供水施救係統：礦井供水施救水源取自舊區工業廣場 400m3水池，供水管路通過猴車斜井及采區軌道巷到達井下各作業地點和應急避難硐室。

　　通信聯絡係統：礦井安裝有KT147型礦用調度廣播通信係統、KT167A 井下無線通信係統和 KTK113 型應急廣播係統各 1 套。

　　井下緊急避險係統：礦井在一采區及二采區各設置一個永久避難硐室，均可容納 100 人;采掘工作麵設置臨時避難硐室。

　　4.事故前采掘布置情況 8

　　一采區布置有15107回撤采煤工作麵。二采區布置有15212采煤工作麵，7個掘進工作麵(其中：煤巷3個，岩巷4個。煤巷分別為：15210回風巷、15210進風巷、15204回風巷;岩巷分別為：15210低位抽放巷、15204高抽巷、15204底抽巷、15209底抽巷)。

　　(三)事故發生區域情況

　　事故發生地點為二采區 15210 進風巷掘進工作麵。15210 進風巷設計長度 776m，矩形斷麵，淨高 3m、淨寬 5m，采用頂部“錨杆+錨索+W 鋼帶+菱形網”配合幫部“錨杆+菱形網+W 護板”聯合支護。巷道開口沿 15#煤層頂板掘進 40m，按 16°下坡掘進 30m 後沿煤層底板掘進，巷道平均坡度 8°。

　　15210 進風巷掘進工作麵采用綜掘機掘進，帶式輸送機出煤，采用壓入式通風，由掘進一隊負責施工，2019 年 8 月開工，至事故發生時，共掘進 447m。巷道內每 200m 設置一組壓風自救及供水施救裝置，每組壓風自救及供水施救裝置數量 12 個，工作麵迎頭往外 25m-40m 處設置有一組。

　　15210 進風巷東南為二采區準備大巷，北東部為汾西瑞泰井礦正行煤業有限公司，西南為 15209 準備工作麵，北西部為空白資源。15210 進風巷掘進工作麵周邊為實體煤，巷道北側布置有

　　15210 回風巷、15210 低位抽采巷、15210 高抽巷(已掘到位封閉)，巷道南側布置有 15209 進風底抽巷。15210 進風巷及相鄰區域基

　　本情況見下圖。

　　15210 進風巷及相鄰區域圖

　　(四)15210 進風巷兩個“四位一體”綜合防突措施實施情況

　　15210 進風巷區域采用“地麵水砂壓裂井區域預抽和工作麵順層鑽孔機械造穴煤巷條帶預抽”的區域防突措施為主，施工超前鑽孔(排放瓦斯)的局部防突措施為輔的兩個“四位一體”綜合防突措施(區域突出危險性預測、區域防突措施、區域措施效果檢驗、區域驗證;工作麵突出危險性預測、工作麵防突措施、工作麵措施效果檢驗、安全防護措施)。

　　1.區域綜合防突措施

　　(1)區域突出危險性預測采用直接測定法測定煤層瓦斯含量 W 和煤層瓦斯壓力 P，由鑽機隊施工 4 個預測孔，防突工負責現場監督、采集數據，出具突出危險性預測報告單，經防突隊、科、礦有關領導審核簽字確認後執行區域防突措施。

　　(2)區域防突措施地麵水砂壓裂井由華陽集團陽泉新宇岩土工程有限責任公司組織施工，15210 工作麵塊段共布設地麵水砂壓裂井 6 口，編號分別為 SG-1(已停抽)、SG-2、SG-3、SG-4(已停抽)、SG-5、SG-6;其中 15210 進風巷區域布設 3 個，編號分別為 SG-4(已停抽)、SG-5、SG-6。截止 2021 年 3 月 24日，6 口地麵水砂壓裂井累計產氣 292.71 萬 m3，其中編號為 SG-4、SG-5、SG-6 地麵水砂壓裂井產氣量分別為 8.00 萬 m3、48.95 萬m3、76.79 萬 m3。15210 進風巷掘進工作麵迎頭距前方 SG-5 井距離為 26.6m，處於 SG-5 水砂壓裂井瓦斯預抽控製範圍。區域防突措施井下預抽孔由鑽機隊施工 19 個順層鑽孔(13個機械造穴孔+6 個普通措施孔)，防突工負責現場監督，施工完成後連接管路進行預抽。

　　(3)區域效果檢驗指標采用直接測定法測定煤層瓦斯含量W，預抽一定時間後，由鑽機隊負責施工 4 個校檢孔，防突工現場監督、采集數據，出具突出危險性效果檢驗報告單，經防突隊、科、礦有關領導審核簽字確認，如果瓦斯含量 W 符合規定，則執行區域驗證,如果瓦斯含量 W 超標，則繼續執行區域防突措施。

　　(4)區域驗證采用鑽屑指標法驗證，由掘進隊派人配合防突工現場測定 K1值和 S 值，若指標超標則執行局部防突措施，局部防突措施孔施工 16 個排放孔(孔深 15-16m)，由掘進隊派人施工，防突工現場監督，指標合格後下達可以正常掘進的通知。

　　2.局部綜合防突措施

　　(1)工作麵突出危險性預測采用鑽屑指標法，現場測定 K1值和 S 值，預測鑽孔深度 10m，預測結果為無突出危險時，保留2m 預測超前距，允許掘進 7m，當預測結果為有突出危險時，采取局部防突措施。

　　(2)工作麵防突措施采取在迎頭布置 16 個孔深 15-16m 的排放孔，孔徑 76mm，控製到巷道兩幫輪廓線外 5m，預留 5m 措施超前距。

　　(3)工作麵防突措施效果檢驗采用鑽屑指標法，現場測定K1值和 S 值，效檢鑽孔布置與工作麵突出危險性預測鑽孔布置相同，若效檢指標合格采取安全防護措施後掘進，若效檢指標超標執行局部防突措施。

　　(4)安全防護措施，距工作麵迎頭 65m 處安設 12 個壓風自救裝置，工作麵作業人員隨身攜帶隔離式自救器，掘進巷道進風段安設有 3 道防突反向風門。

　　3.兩個“四位一體”綜合防突措施實施情況事故發生前，15210 進風巷共實施八個循環順層造穴鑽孔預抽消突措施，前七個循環已完成掘進，事故發生時正處於第八循環措施覆蓋範圍，已掘過第八循環區域預抽瓦斯鑽孔開口位置36.5m。其中第八循環區域預抽瓦斯鑽孔於 2021 年 2 月 15 日開始施工，2 月 22 日完工，共布設鑽孔 19 個，控製工作麵前方 100m，巷道兩幫輪廓線外 15m，預留 20m 超前距。

　　2021 年 3 月 11 日，防突工路鵬舉、霍瑞鋒對該工作麵進行了區域效果檢驗，實測瓦斯含量超標，並出具了“瓦斯含量瓦 斯壓力超標，建議預抽”的檢驗報告單，隨後將報告單拍照發至礦防突工作微信群，反饋給相關領導。在明知效果檢驗瓦斯含量超標的情況下，經董事長(總經理)王誌軍同意，防突副總經理李宏亮授意，編造虛假的瓦斯含量數據，出具“瓦斯含量、瓦斯壓力不超標，允許進度 80m”的《石港公司區域突出危險性效果檢驗報告單》，經防突隊長朱獻紅、防突科主任工程師王凱強、防突科長劉占明、防突副總經理李宏亮、總工程師李曉林、董事長(總經理)王誌軍依次審核簽字，通風技術員孟虎根據提供的虛假報告單，編製出《15210 綜采工作麵進風巷抽采達標評判報告(第八循環)》，並作出瓦斯抽采已達標，可以正常掘進的結論，隨後李宏亮向銜接副總經理劉誌慶下達可以掘進的通知。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　(一)事故發生經過

　　2021 年 3 月 24 日 18 時 30 分許，掘進一隊隊長王永青組織召開晚八點班班前會，跟班副隊長梁祥瑞，工長王永明，安檢工李海寶，支護工韓曉陽、李明明、劉新平，電工孫占權，皮帶工梁誌會，煤溜工楊進華，送飯工梁金海，機修工李文廣共 11 人參加。會上王永青安排的主要工作是 24 時前正常掘進兩排，24時以後進行檢修、配合測試 K1值、打排放孔等，並強調了安全注意事項。當班安排梁祥瑞等 9 人下井，李文廣地麵修鑽機，梁金海送班中餐。

　　會後，梁祥瑞等 9 人一起入井，約 20 時到達 15210 進風巷梁祥瑞負責作業地點的安全巡查，王永明進行了具體分工：楊進華、梁誌會在巷口分別負責看皮帶和煤溜，李海寶、韓曉陽負責開綜掘機和支護頂板，劉新平負責清理皮帶機尾浮煤和支護兩幫，孫占權和李明明負責運料和支護頂板，王永明自己負責看綜掘機尾部跑道。

　　由於轉載機與帶式輸送機故障，直到 23 時許工作麵開始正常掘進。期間，梁金海 24 時左右入井送班中餐後升井。25 日 2時許，工作麵正在進行支護作業，防突工趙德強來到迎頭準備測試 K1值，梁祥瑞對他說“你先出去，我們清完浮煤出來叫你”，趙德強就到附近的 13 號鑽場等待。李明明、孫占權完成支護後也到 13 號鑽場等待配合趙德強打孔測試 K1值。3 時 20 分許，瓦檢工穆崢到達 15210 進風巷檢查瓦斯，看到工作麵的支護已經完成，正在割底煤和清理浮煤，隨後也來到 13 號鑽場。3 時 50 分許，在鑽場以裏巷內的劉新平和在鑽場裏的趙德強、穆崢等人均聽到“啪啪啪”的聲音，並看到巷道裏煤塵飛揚，發覺異常都趕緊往外跑。3 時 53 分許，在巷口的梁誌會看到巷道裏邊突然湧出大量的煤塵，意識到可能發生突出事故了，就用附近的電話彙報礦調度室說“什麼也看不見，外頭這瓦斯響得噠噠的”，掛完電話梁誌會和楊進華立即跑往二采區軌道大巷。4 時01 分，李明明、孫占權、趙德強、穆崢、劉新平 5 人也跑到了二采區軌道大巷，孫占權又向礦調度室電話彙報“210 進風突出了，快下來救人，埋了人了”。4 時 05 分，楊進華又向礦調度彙報“210裏邊突了，裏邊的人沒有出來”。之後，李明明、劉新平、孫占權、梁誌會、楊進華、趙德強、穆崢 7 人被隨後趕來救援的人員協助陸續升井。在工作麵的梁祥瑞、王永明、李海寶、韓曉陽 4人被困。

　　(二)事故報告情況

　　3 月 25 日 4 時 05分，石港煤業調度員崔樹華接到井下事故報告後，立即彙報當日值班長、防突副總經理李宏亮，以及董事長(總經理)王誌軍，生產副總經理王偉斌，安監處處長張向東，黨總支書記兼副董事長趙曉彤等。4 時 30 分、5 時 09 分和 6 時56 分，石港煤業分別向華陽集團總調度室、左權縣應急管理局和山西煤礦安全監察局晉中監察分局電話報告事故情況。

　　事故發生後，石港煤業未在規定的時間內向左權縣應急管理局和山西煤礦安全監察局晉中監察分局上報①，屬遲報。

　　(三)事故應急處置情況

　　1.石港煤業應急處置情況

　　3 月 25 日 4 時 05 分，接到事故報告後，石港煤業立即啟動應急預案,全力組織開展救援。4 時 20 分，安排井下所有人員撒離升井。截止 25 日 7 時 10 分，當班入井的 111 人中，107 人升井，15210 進風巷掘進工作麵 4 人被困。

　　2.政府、部門及華陽集團應急處置情況

　　接到事故報告後，左權縣縣委書記石勇、縣長趙宏鍾帶領政府及相關部門人員第一時間趕赴現場指導應急救援工作。隨後，① 《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條 事故發生後,事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告後,應當於 1 小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

　　山西煤礦安全監察局局長王端武、副局長胡海軍，山西省應急管理廳廳長王啟瑞，山西省能源局副局長苗還利，晉中市人民政府市長常書銘、常務副市長貢琦等領導相繼趕赴現場協調組織搶險救援，並成立了以晉中市常務副市長貢琦為總指揮的山西石港煤業有限責任公司“3·25”煤與瓦斯突出事故搶險救援指揮部，全力組織搶險救援。

　　3 月 25 日5時，華陽集團礦山救護大隊接華陽集團總調度命令後，立即出動救援。救護大隊 3 個小隊 40 名指戰員，先後於 6時 50 分、7 時 15 分、7 時 34 分到達石港煤業，按照搶險救援指揮部安排投入搶險救援工作。搶險共清理巷道 13 米，於 3 月 26日 7 時 44 分、8 時 23 分、8 時 40 分、10 時 35 分先後搜救到4名被困礦工，均已無生命體征。12 時 30 分，搶險救援人員將 4名遇難礦工運送至地麵，事故搶險救援結束。

　　3.應急救援處置評估

　　在本次事故搶險救援中，企業、各級政府、各部門以及各方救援力量均以搶救礦工生命為第一要務，及時趕赴現場，分工明確、處置科學、措施得當。

　　三、事故原因03manbetx

　　(一)事故原因03manbetx

　　經論證03manbetx 、技術鑒定：石港煤業 15210 進風巷掘進工作麵存在小斷層，構造煤變厚，煤體強度低弱，瓦斯放散能力較大，從而使煤層突出危險急劇增加;在地應力(垂直地應力、水平構造應力)、集中應力(掘進工作麵前方采動應力、預裂井周邊殘餘壓裂應力)、頂煤自重應力和煤層瓦斯壓力等多重應力疊加下，具備激發突出的能量;在施工區域防突措施孔(順層鑽孔)時，出現過噴孔、卡鑽等動力現象，本應按照“有效抽采時間不得少於 60 天”的規定預抽，但石港煤業管理層在預抽 22 天(2 月 22日-3 月 17 日)後即決定進行第八循環區域突出危險效果檢驗，實測殘餘瓦斯含量最大值為 23.2527m3 /t;之後石港煤業編造殘餘瓦斯含量為 6.8882m3 /t 瓦斯含量測定虛假記錄，出具“瓦斯含量、瓦斯壓力不超標，允許進度 80m”的虛假效果檢驗報告單，編製評判結論為瓦斯抽采已達標，可以正常掘進的瓦斯抽采達標評判報告，下達可以掘進的通知;實施局部防突措施後，由於沒有及時發現煤層頂部構造煤(軟分層)變厚的賦存條件變化情況，效果檢驗鑽孔數量偏少，沒有穿透頂部構造煤的鑽孔，既未探測出工作麵前方煤層頂部構造煤厚度異常，也未有效判識出工作麵前方煤體依然存在的突出危險;綜掘機割煤作業引起工作麵應力重新分布，打破了本已應力高度集中的工作麵前方煤體的應力平衡，誘發了煤與瓦斯突出，導致作業人員缺氧窒息死亡。

　　(二)事故類別

　　經事故調查組分析認定，該起事故為瓦斯事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失本次事故共造成 4 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故造成直接經濟損失 1300 萬元。

　　五、事故發生前安全管理情況17

　　(一)石港煤業安全管理情況

　　1.主要安全管理活動

　　石港煤業事故隱患排查治理製度規定：董事長(總經理)每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副總經理每半月組織開展一次分管業務範圍內的事故隱患排查。

　　2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，董事長(總經理)及各分管副總經理共組織參加隱患排查 25 次，排查各類隱患問題 514 條。其中，董事長(總經理)組織參加 3 次，排查各類隱患問題 103條;安全副總經理組織參加 7 次，排查各類隱患問題 302 條;生產副總經理組織參加 5 次，排查各類隱患問題 41 條;總工程師組織參加 5 次，排查各類隱患問題 32 條;機電副總經理組織參加 5 次，排查各類隱患問題 36 條。

　　2.存在的主要問題

　　(1)管理層隱瞞突出預兆，冒險組織作業

　　15210 進風巷第八循環在施工區域防突措施孔(順層鑽孔)時，出現過噴孔、卡鑽等動力現象，石港煤業管理層隱瞞突出預兆，仍按 22 天組織預抽，未按規定延長預抽時間①。

　　(2)編製瓦斯含量達標的虛假報告單

　　15210 進風巷第八循環區域效果檢驗時，在明知效果檢驗瓦斯含量大於 8m3 /t 的情況下，董事長(總經理)王誌軍同意，防突副總經理李宏亮授意防突技術人員編製瓦斯含量虛假報告單，

　　① 《防治煤與瓦斯突出細則》第六十五條第一款 采用順層鑽孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區域防突措施時，鑽孔預抽煤層瓦斯的有效抽采時間不得少於 20 天;如果在鑽孔施工過程中發現有噴孔、頂鑽等動力現象的，有效抽采時間不得少於 60 天。18作出 15210 進風巷掘進工作麵無突出危險①、瓦斯抽采已達標的結論，並下達可以正常掘進的通知。

　　(3)防突技術管理存在漏洞

　　①未按規定進行 15#煤層保護層開采的可行性論證;在編製 《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷防突設 計》時未考察預抽煤層瓦斯鑽孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超 前鑽孔(排放瓦斯)排放半徑②，沒有明確超前鑽孔的排放時間③。

　　②瓦斯地質基礎工作不紮實，未及時發現工作麵前方煤層頂 部構造煤(軟分層)變厚。

　　(4)防突責任落實不到位

　　①防突機構不健全，部分管理人員職責不清。安全生產責任 製中有專門的防突管理部人員職責，實際未設置防突管理部，履 行該職責的是通風工區下設的防突科，且防突科無成立機構的文 件。

　　②對防突措施實施監督管理不到位。區域和局部防突措施的 區域預測、鑽孔施工、區域預抽、效果檢驗、區域驗證等監督管理層層失責失守，使得兩個“四位一體”綜合防突措施在實施中落空。

　　① 《防治煤與瓦斯突出細則》第七十條 對預抽煤層瓦斯區域防突措施進行檢驗時，應當根據經試驗考察(應當 符合本細則第五十七條的要求)確定的臨界值進行評判。在確定前可以按照表 2 指標進行評判，當瓦斯含量或者 瓦斯壓力大於等於表 2 的臨界值，或者在檢驗過程中有噴孔、頂鑽等動力現象時，判定區域防突措施無效，該預 抽區域為突出危險區;否則預抽措施有效，該區域為無突出危險區。

　　② 《防治煤與瓦斯突出細則》第六十七條 預抽煤層瓦斯鑽孔間距應當根據實際考察的煤層有效抽采半徑確定。

　　③ 《防治煤與瓦斯突出細則》第一百零二條 有突出危險的煤巷掘進工作麵防突措施選擇應當符合下列要求：(一)優先選用超前鑽孔(包括超前鑽孔預抽瓦斯、超前鑽孔排放瓦斯)，采取超前鑽孔排放措施的，應當明確排放的時間。

　　③防突技術力量薄弱，管理人員專業水平差，缺乏防突和瓦斯抽采方麵的知識。防突工趙德強、路鵬舉，防突技術員葛熙、孟虎不清楚抽采鑽孔的有效抽采半徑和抽采時間等指標參數;董事長(總經理)王誌軍、總工程師李曉林之前均未從事過瓦斯抽采、礦井防突等方麵的工作，缺乏突出礦井的安全管理經驗①。

　　(5)現場管理混亂

　　15210 進風巷掘進工作麵夜班組織掘進作業。事故當班掘進機司機無證上崗作業。掘進工作麵未配備專職瓦檢工。采掘工作麵的安檢工由生產隊組配備管理，且經常被安排從事其他作業。礦井隱患排查和安全檢查流於形式，對存在的掘進工作麵夜班掘進、無證上崗、未配備專職瓦檢工等行為熟視無睹，不予以製止。

　　(6)職工安全教育培訓不到位

　　①調查中發現防突工趙德強、霍瑞鋒、路鵬舉對兩個“四位一體”綜合防突措施具體流程和要求不清楚;對井下瓦斯含量、K1值、S 值測定等操作流程不熟悉。

　　②對現場作業工人抽查發現普遍不懂煤與瓦斯突出預兆和防治措施等基本知識，現場作業反“三違”、自保互保意識差②，安全意識淡薄。

　　① 《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條第一款 有突出煤層的煤礦企業、煤礦應當設置滿足防突工作需要的專業防突隊伍。

　　② 《防治煤與瓦斯突出細則》第三十九條第二款 突出煤層工作麵的作業人員、瓦斯檢查工、班組長應當熟悉突出預兆，發現有突出預兆時，必須立即停止作業，按避災路線撤出，並報告礦調度室。班組長、瓦斯檢查工、礦調度員有權責令相關現場作業人員停止作業、停電撤人。

　　(二)上級企業安全管理情況

　　1.主要的安全管理活動

　　華陽股份(智能礦山事業部)要求主要生產業務部門對所屬

　　礦井每月至少開展檢查指導一次。

　　2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，華陽集團、華陽股份(智能礦山事業部)共對石港煤業進行 35 次安全檢查，分別為：1 月份7 次、2 月份 18 次、3 月份 10 次，共檢查出各類隱患問題 295條。

　　2.存在的主要問題

　　華陽股份(智能礦山事業部)及華陽集團履行安全生產主體責任不到位，安全監督檢查存在漏洞。

　　(1)對石港煤業未按規定進行 15#煤層保護層開采可行性論證的情況失察;對石港煤業防突設計審批時，未發現石港煤業未考察預抽煤層瓦斯造穴鑽孔的有效抽采半徑和超前鑽孔(排放瓦斯)的排放半徑、沒有明確超前鑽孔的排放時間等參數。

　　(2)對石港煤業嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施督促指導不力，日常安全監督檢查不到位①。2021 年 1 月 1 日至3 月 24 日，對石港煤業檢查中均未發現 15210 進風巷瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的情況;對石港煤業 15210 進風巷掘進工作麵區域防突措施鑽孔控製長度由之前每循環的 80m 變更為第八循環的 100m 審核把關不嚴。

　　① 《防治煤與瓦斯突出細則》第三十八條 各項防突措施按照下列要求貫徹實施：(五)煤礦企業、煤礦進行安全檢查時，必須檢查綜合防突措施的編製、審批和貫徹執行情況。

　　(3)對石港煤業領導班子的配備不合理。董事長(總經理)、總工程師無突出礦井工作的經曆和瓦斯抽采、礦井防突等安全管理經驗。

　　六、事故發生前地方安全監管情況

　　(一)左權縣應急管理局

　　1.主要職責

　　左權縣應急管理局負責全縣安全生產綜合監督管理，對負有

　　安全生產監管職責的部門、行業管理部門和企業主管部門的履職情況進行監督檢查;承擔職責範圍內煤礦安全生產監管執法，負責屬地監管煤礦安全生產監管等工作。日常安全監督管理主要依靠縣政府煤礦安全專家組和煤礦安全監管巡查隊(以下簡稱巡查隊)，負責履行煤礦安全監管職責，每周對生產建設煤礦企業全麵檢查一次，每月對停緩建煤礦企業安全巡查一次。巡查隊分兩個五人小組，每組各 4 人，分別由 1 名組長帶隊,其中第一巡查組負責石港煤業等 6 座煤礦的安全監管巡查。

　　左權縣應急管理局直接監管阜生煤業、宏遠煤業、盤城嶺煤業、正珠煤業、五裏堠煤業、正明煤業、佳瑞煤業、正太煤業、正行煤業、鑫順煤業等 10 座煤礦。

　　按照《晉中市人民政府辦公室關於明確中央企業和省屬四大煤炭集團所屬煤礦安全監管職責的通知》(市政辦發〔2020〕41號)文件的要求，石港煤業、永興煤業 2 座煤礦實行市縣兩級共管，左權縣應急管理局履行日常監管和執法檢查職責。

　　2.職責履行情況

　　《左權縣煤礦安全監管五人小組管理實施細則》規定：“五人小組”實行巡回監管檢查機製，每周對所包煤礦企業開展安全巡回檢查 1 次(煤礦停產停建放假期間除外)，每月對包保煤礦做到全覆蓋對表檢查。2021 年 1 月 1 日月至 3 月 24 日，共對石港煤業開展檢查 7 次，共查出各類隱患問題 101 條。1 月份檢查4 次，查出各類隱患問題 31 條;2 月份檢查 2 次，查出各類隱患問題 43 條;3 月份檢查 1 次，查出各類隱患問題 27 條。

　　3.存在的主要問題

　　(1)左權縣應急管理局履行監管責任不到位，日常監管檢查不嚴不細。

　　(2)煤礦安全生產大排查工作安排部署不細、不實，風險研判不精準，方案製定不科學、缺乏針對性，檢查流於形式。在3 月 22-23 日對石港煤業的安全生產大排查中，未對石港煤業存在的煤與瓦斯突出、煤層自燃等災害情況製定針對性的檢查方案，且查處的 27 條問題中無瓦斯抽采和防突等方麵的問題。

　　(二)左權縣人民政府

　　1.主要職責

　　《中華人民共和國安全生產法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)規定：縣級以上地方各級人民政府應當加強對安全生產工作的領導，支持、督促各有關部門依法履行安全生產監督管理職責，建立健全安全生產工作協調機製，及時協調、解決安全生產監督管理中存在的重大問題。根據本行政區域內的安全生產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查。

　　2.職責履行情況

　　2021 年以來，左權縣人民政府召開安全生產工作專題會 7次，安全工作例會 3 次;召開全縣第一次安委會擴大會議;出台了《進一步明確縣直部門安全監管職責的通知(試行)》《進一步加強 2021 年安全生產工作的通知》《堅決打贏安全生產翻身仗實施方案》和“煤礦重大災害風險管控 18 條”等文件。1 月 1日至 3 月 24 日，縣政府分管副縣長共組織參加安全會議 15 次，督導調研煤礦安全生產工作 5 次。

　　3.存在的主要問題

　　(1)左權縣人民政府對煤礦安全生產的督促指導不力。

　　(2)左權縣人民政府對左權縣應急管理局開展的工作檢查

　　指導不力，對安全生產齊抓共管督促不到位。

　　(三)晉中市應急管理局

　　1.主要職責

　　晉中市應急管理局負責全市安全生產綜合監督管理和煤礦安全生產監督管理工作;貫徹執行應急管理、安全生產等方針政策和法律法規。日常行政執法工作由綜合行政執法隊按照批準的執法計劃開展，負責對市縣共同直接監管的煤礦開展重點監管執法，對縣級直接監管的煤礦進行抽查檢查。《晉中市人民政府辦公室關於明確中央企業和省屬四大煤炭集團所屬煤礦安全監管職責的通知》(市政辦發〔2020〕41 號)文件規定，轄區 19 座24煤礦(含石港煤業)實行市縣兩級共管，市級負責批準複工複產、年度審核備案、定期開展檢查指導、重點監管執法，縣級負責日常監管和開展執法檢查。

　　2.職責履行情況

　　要求每月對正常生產建設煤礦開展 1 次重點巡查監管執法，每季度對長期停產、停緩建煤礦開展 1 次巡查檢查。2021 年 1月 1 日至 3 月 24 日，對石港煤業共檢查 3 次。其中 1 月、2 月受河北省疫情影響，采用遠程檢查的方式各檢查 1 次;3 月 1-3 日，對石港煤業進行現場檢查，共查出各類隱患問題 37 條。

　　按照《山西省煤礦安全監管專員製度》要求，煤礦安全監管專員實行“兩人一礦”常態化監管,每月深入煤礦不少於兩次①。石港煤業安全監管專員為晉中市應急管理綜合行政執法隊孫保全和田晉生。2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，共對石港煤業檢查4 次。其中受河北省疫情影響，1 月份遠程檢查 2 次，2 月份現場檢查 1 次;3 月 2 日現場檢查 1 次。

　　3.存在的主要問題

　　(1)晉中市應急管理局對石港煤業的監管檢查指導不力，執法檢查中未發現石港煤業瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險等違法違規行為。

　　(2)晉中市應急管理局對煤礦安全監管專員履行第一安全監管職責監督管理不嚴。煤礦安全監管專員對石港煤業瓦斯治理方麵存在的重大隱患監督檢查不力，未發現石港煤業瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險組織作業的違法違規行為;對石港煤業落實《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》的情況監督檢查不力，未發現石港煤業夜班組織掘進的行為。

　　① 《山西省煤礦安全監管專員製度》第二條第二款 煤礦安全監管專員實行“兩人一礦”常態化監管,每月深入煤礦不少於兩次。第三條 煤礦安全監管專員履行以下工作職責:(一)對所監管煤礦履行第一安全監管職責;(二)對所監管煤礦落實《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》情況進行監督檢查;(三)對所監管煤礦是否存在瓦斯、水、頂板等方麵的重大隱患及違法違規行為進行監督檢查;(四)對所監管煤礦存在重大隱患問題的,責令立即停產停工、撤出人員,並報告派出單位和上級主管部門。

　　(3)未嚴格落實《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99 號)和《山西省人民政府辦公廳關於印發山西省煤礦分級分類安全監管監察辦法的通知》(晉政辦發〔2020〕22 號)要求，對應由市級監管的煤礦實行市縣兩級共管。

　　七、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　15210 進風巷掘進工作麵存在小斷層，構造煤發育，多重應力疊加，煤與瓦斯突出危險急劇增加;預抽時間短，瓦斯抽采不達標，區域和局部防突措施未能消除工作麵前方煤體的突出危險;局部防突措施效果檢驗鑽孔未能有效辨識工作麵存在的突出危險;綜掘機割煤誘導了煤與瓦斯突出，造成作業人員缺氧窒息死亡。

　　2.間接原因

　　(1)石港煤業防突責任層層失守，安全管理層層失控，冒險組織掘進“突出頭”26

　　①隱瞞突出預兆，效檢數據造假。在 15210 進風巷第八循環順層鑽孔施工中發現噴孔、卡鑽等動力現象，應當繼續預抽時，管理層卻刻意隱瞞突出預兆，未按規定延長預抽時間;在明知區域效果檢驗瓦斯含量嚴重超標、應當繼續預抽的情況下，編造瓦斯含量數據，出具“允許進度”的虛假效果檢驗報告單，經層層審核簽字，編製出可以正常掘進的瓦斯抽采達標評判報告，並下達可以掘進的通知，冒險在未消除突出危險的區域安排掘進作業。

　　②防突責任體係有缺陷，防突技術管理有漏洞。以“一事一契”任務書形式明確防突工作由防突副總經理全權負責，妨礙總工程師等關鍵防突崗位人員按規定全麵認真履職;防突機構不健全，部分管理人員職責不清;防突技術力量薄弱，防突技術管理人員配備不到位，且普遍存在從事防突工作時間短、防突工作經驗不足等問題，對煤與瓦斯突出危險性認識不足;對防突措施實施過程中區域預測、鑽孔施工、區域預抽、效果檢驗、區域驗證等措施監督落實層層失責，使兩個“四位一體”綜合防突措施在實施中落空;編製工作麵防突設計時未考察預抽煤層瓦斯鑽孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鑽孔(排放瓦斯)排放半徑，沒有明確超前鑽孔的排放時間;瓦斯地質工作不紮實，未及時發現煤層頂部構造煤(軟分層)變厚。

　　③安全生產責任懸空，現場管理混亂。主要負責人依法管礦意識差，罔顧責任與風險，授意造假，膽大妄為;有關管理人員不依法履行職責，反而集體參與造假，無人反對、製止;安全生產責任製不健全，專職安檢工由生產隊組配備管理，經常被隨意安排從事其他作業，不能有效發揮安檢工的現場安全監督作用;井下瓦檢工配備不足，煤巷掘進工作麵未配備專職瓦檢工;礦井隱患排查和安全檢查流於形式，對掘進隊夜班組織掘進作業、特種作業人員無證上崗、掘進工作麵未配備專職瓦檢工等熟視無睹，不予製止，安全管理層層失控。

　　④安全教育培訓不夠，職工業務素質、安全意識差。防突工、防突工長等從業人員業務水平低，對兩個“四位一體”綜合防突措施掌握不清，防突知識和業務不熟悉;現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，缺乏煤與瓦斯突出預兆和災害防治等知識。

　　(2)華陽股份(智能礦山事業部)、華陽集團履行安全生產主體責任不實，安全管理存在漏洞對石港煤業嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施督促指導不力，日常安全監督檢查不到位;對石港煤業 15210 進風巷瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的情況失察;對石港煤業 15210 進風巷掘進工作麵區域防突措施鑽孔控製長度由之前每循環的 80 米變更為第八循環的 100米審核把關不嚴;對石港煤業領導班子的配備不合理，未針對石港煤業瓦斯災害嚴重的特點配備具有瓦斯治理和防突經驗的領導班子。

　　(3)地方人民政府及其安全監管部門履行安全監管職責不嚴對煤礦安全生產工作督促指導、日常監管檢查不嚴，對煤礦安全監管專員履行第一安全監管職責監督管理不嚴。未發現石港煤業存在瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險以及夜班組織掘進作業的問題。

　　(二)事故性質

　　經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。

　　八、事故責任劃分與處理建議

　　(一)被司法機關依法采取措施人員(2 人)

　　1.李宏亮，男，漢族，1984 年 6 月出生，中共黨員，本科學曆，石港煤業防突副總經理兼通風副總工程師，防突領導小組副組長，負責兩個“四位一體”綜合防突措施的具體實施，是防突現場管理的直接責任人，主管防突科。對《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷防突設計》《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷抽采達標評判報告(第八循環)》審核把關不嚴;15210 進風巷第八循環順層鑽孔施工中，刻意隱瞞噴孔、卡鑽等突出預兆，安排後續作業;第八循環區域效果檢驗時，明知瓦斯含量超標，授意編造虛假的瓦斯含量數據，並下達可以正常掘進的通知。對防突科的日常監督管理不嚴不細。對事故的發生負直接責任。

　　2021 年 4 月 28 日，因涉嫌強令、組織他人違章冒險作業罪，由公安部門立案偵查並羈押於左權縣看守所。

　　2.王誌軍，男，漢族，1975 年 5 月出生，中共黨員，本科學曆，石港煤業董事長兼總經理，防突領導小組組長，全麵主持石港煤業董事會和行政工作，石港煤業安全生產第一責任者。15210進風巷第八循環順層鑽孔施工中，刻意隱瞞噴孔、卡鑽等突出預兆;第八循環區域效果檢驗時，明知瓦斯含量超標，同意防突技術人員編造虛假的瓦斯含量數據、出具虛假的瓦斯抽采達標評判報告;以年度“一事一契”任務書形式妨礙關鍵崗位人員全麵認真履職;對瓦檢工和安檢工的日常管理不合理，不能充分發揮安檢工和瓦檢工的現場監督檢查作用，職工教育培訓不夠;對掘進隊夜班組織掘進作業失察;安全生產責任製不健全，部分管理人員職責不清。對事故的發生負直接責任;事故發生後，未按規定及時上報事故，對事故遲報負有直接責任。

　　2021 年 4 月 28 日，因涉嫌強令、組織他人違章冒險作業罪，由公安部門立案偵查並羈押於左權縣看守所。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第一百零六條第二款之規定處上一年年收入 60%的罰款，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第九十二條第(二)項之規定處上一年年收入 40%的罰款，合並處上一年年收入 100%的罰款，計人民幣 21 萬元。對上述涉嫌犯罪的 2 名責任人員，待司法機關作出處理後，建議由有關部門按照管理權限給予相應的處分和其它處理。

　　(二)晉中市監察委員會建議給予黨紀政務處分、行政處罰

　　人員(26 人)

　　石港煤業(12 人)

　　1.李曉林，男，漢族，1986 年 9 月出生，中共黨員，碩士研究生學曆，石港煤業總工程師，防突領導小組副組長，全麵負責礦井技術管理工作，是防突工作的技術負責人，負責組織礦井防突設計、瓦斯抽采達標評判報告等編製和審批工作。其不正確履行職責，未組織考察預抽煤層瓦斯鑽孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鑽孔的排放半徑，未明確超前鑽孔(排放瓦斯)的排放時間等參數;對《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷防突設計》審核把關不嚴;對 15210 進風巷第八循環區域效果檢驗瓦斯含量造假、瓦斯抽采不達標、冒險組織作業的行為製止不力，也未報告上級。對事故的發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予李曉林開除黨籍、開除處分。

　　2.王凱強，男，漢族，1988 年 10 月出生，中共黨員，本科學曆，石港煤業通風工區防突科主任工程師，防突領導小組成員，負責防突技術管理工作，具體負責防突設計、措施的審批，負責兩個“四位一體”防突措施中預測預報和效果檢驗的審核，負責抽采達標評判報告的審批等工作。其不正確履行職責，在審批《山西石港煤業有限責任公司15210綜采工作麵進風巷防突設計》《山西石港煤業有限責任公司15210綜采工作麵進風巷抽采達標評判報告(第八循環)》時把關不嚴不細;15210 進風巷第八循環區域效果檢驗時，明知瓦斯含量超標，仍在造假的報告單上簽字審核確認，致使抽采虛假達標。對事故的發生負主要責任。

　　依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王凱強開除黨籍、開除處分。

　　3.劉占明，男，漢族，1975 年 2 月出生，中共黨員，大專學曆，石港煤業通風工區防突科科長，防突領導小組成員，全麵負責防突科工作。其不正確履行職責，在審批《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷防突設計》《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷抽采達標評判報告(第八循環)》時把關不嚴不細;15210 進風巷第八循環區域效果檢驗時，明知瓦斯含量超標，仍在造假的報告單上簽字審核確認，致使抽采虛假達標。對事故的發生負主要責任。

　 依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉占明開除黨籍、開除處分。

　　4.朱獻紅，男，漢族，1970 年 7 月出生，中共黨員，大

　　專學曆，石港煤業通風二隊隊長兼防突隊隊長，防突領導小組成員，負責防突隊的全麵工作，本隊安全生產第一責任者。其不正確履行職責，15210 進風巷第八循環區域效果檢驗時，明知瓦斯含量超標，仍在造假的報告單上簽字審核確認。對事故的發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予朱獻紅開除黨籍、開除處分。

　　5.孟 虎，男，漢族，1992 年 1 月出生，群眾，大專學曆，石港煤業通風工區技術員，負責掘進工作麵抽采達標評判報告的編製。其不正確履行職責，在預抽時間短、瓦斯抽采不達標的情況下，編製虛假的《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷抽采達標評判報告(第八循環)》。對事故的發生負主要責任。

　　依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予孟虎留用察看處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，並處人民幣 5000 元罰款。

　　6.葛 熙，男，漢族，1990 年 5 月出生，群眾，本科學曆，石港煤業防突科技術員，防突領導小組成員，具體負責工作

　　麵防突設計、本煤層瓦斯抽采設計、防突數據收集、編製防突總結等工作。其不正確履行職責，編製的《山西石港煤業有限責任公司 15210 綜采工作麵進風巷防突設計》中未明確預抽煤層瓦斯鑽孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鑽孔(排放瓦斯)的排放半徑和排放時間等參數。對事故的發生負主要責任。

　　依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予葛熙留用察看處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，並處人民幣 5000 元罰款。

　　7.王永青，男，漢族，1971 年 11 月出生，中共黨員，大專學曆，石港煤業掘進一隊隊長，負責掘進一隊全麵工作，本隊安全生產第一責任者。其不正確履行職責，現場管理混亂，未及時發現並製止三班綜掘機司機無證上崗，對安檢工未能正常履行現場安全監督職責，掘進一隊夜班組織掘進作業，對事故地點安全生產動態掌握不清。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王永青撤職處分。

　　8.張繼平，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，大專學曆，石港煤業地測副總工程師兼地質測量部部長，全麵負責地質測量部工作。其不正確履行職責，瓦斯地質基礎工作不紮實，未及時發現工作麵前方煤層頂部構造煤(軟分層)變厚。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予張繼平降級處分。

　　9.王曉東，男，漢族，1983 年 4 月出生，中共黨員，本科學曆，石港煤業安全監察處副處長，主持安全監察處全麵工作。其不正確履行職責，對掘進一隊三班存在特種作業人員無證上崗、安檢工不能正常履職的情況失察，對掘進工作麵未配備專職瓦檢工的情況失察;對掘進一隊夜班組織掘進作業的行為失察;對兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況檢查不力，監督不嚴不實。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王曉東記大過處分。

　　10.劉誌慶，男，漢族，1973 年 5 月出生，中共黨員，本科

　　學曆，石港煤業銜接副總經理，具體負責掘進(開拓)工作麵的日常管理工作，分管掘進隊組。其不正確履行職責，對掘進隊的日常監督管理不嚴不細，對掘進隊夜班組織掘進作業的行為失察。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉誌慶記大過處分。

　　11.張向東，男，漢族，1969 年 3 月出生，中共黨員，大專學曆，石港煤業安全監察處處長，負責全礦的安全監督檢查工作。其不正確履行職責，對掘進一隊三班存在特種作業人員無證上崗、安檢工不能正常履職的情況失察;對掘進工作麵未配備專職瓦檢工的情況失察;對掘進一隊夜班組織掘進作業的行為失察;對兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況監督檢查不力。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予張向東記過處分。

　　12. 趙曉彤，男，漢族，1971 年 4 月出生，中共黨員，研究生學曆，石港煤業黨總支書記兼副董事長，全麵主持石港煤業黨總支工作，負責領導班子建設、職工培訓等工作。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，承擔安全生產領導責任，其對職工教育培訓力度不夠。對事故的發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予趙曉彤黨內警告處分。

　　華陽股份(智能礦山事業部)、華陽集團(7 人)

　　13.石建文，男，漢族，1971 年 9 月出生，中共黨員，碩士研究生學曆，華陽股份(智能礦山事業部)通風部副部長，負責公司所屬突出礦井防突現場業務的監督指導工作。其不正確履行職責，對石港煤業兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況監督檢查不力。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予石建文記過處分。

　　14.李月奎，男，漢族，1967 年 9 月出生，中共黨員，本科學曆，華陽股份(智能礦山事業部)通風部副部長，主要負責公司所屬礦井的瓦斯抽采、防治煤與瓦斯突出方麵的技術業務管理工作。其不正確履行職責，對石港煤業未考察預抽煤層瓦斯造穴鑽孔的有效抽采半徑和超前鑽孔(排放瓦斯)的排放半徑、未明確超前鑽孔排放時間的情況失察。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予李月奎記過處分。

　　15.劉繼勇，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，本科學曆，華陽股份(智能礦山事業部)通風部部長，負責通風部全麵工作。其不正確履行職責，對石港煤業 15210 進風巷掘進工作麵第八循環預抽時間短，瓦斯抽采不達標的情況掌握不清，對石港煤業兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況監督檢查不力;對石港煤業 15210 進風巷掘進工作麵區域防突措施鑽孔控製長度由之前每循環的 80m 變更為第八循環的 100m 審核把關不嚴。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉繼勇記過處分。

　　16.王海風，男，漢族，1971 年 8 月出生，中共黨員，本科學曆，華陽集團安全監察局常務副局長兼華陽股份(智能礦山事業部)安全監察部部長，主持華陽集團安全監察局日常工作，全麵負責華陽股份(智能礦山事業部)安全監察部工作。其不正確履行職責，對石港煤業兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況監督檢查不力。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予王海風記過處分。

　　17.石成濤，男，漢族，1970 年 3 月出生，中共黨員，碩士研究生學曆，華陽股份副總經理兼智能礦山事業部安全總監，協助智能礦山事業部副總經理(安全)開展所屬礦井安全管理和安全生產標準化工作。其不正確履行職責，對石港煤業兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況監督檢查不力。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予石成濤警告處分。

　　18.管俊才，男，漢族，1965 年 10 月出生，中共黨員，碩士研究生學曆，華陽集團副總工程師兼華陽股份(智能礦山事業部)通風技術總監，協助智能礦山事業部副總經理(總工程師)工作，負責“一通三防”、瓦斯抽采、防突技術管理工作。其不正確履行職責，對石港煤業未按規定進行 15#煤層保護層開采的可行性論證，未考察預抽煤層瓦斯鑽孔(造穴孔)的有效抽采半徑、超前鑽孔(排放瓦斯)的排放半徑，未明確排放時間的情況失察;對石港煤業15210進風巷掘進工作麵區域防突措施鑽孔控製長度由之前每循環的 80m 變更為第八循環的 100m 審核把關不嚴。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予管俊才警告處分。

　　19.武學剛，男，漢族，1968 年 1 月出生，中共黨員，碩士研究生學曆，華陽股份總經理，主持華陽股份經理層全麵工作。

　　其不正確履行職責，安全管理不到位，對石港煤業安全生產工作督促指導不力。對事故的發生負重要責任。

　　事故發生後已由華陽集團依據《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》作出責令其辭去華陽股份總經理職務。

　　依據《中國共產黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(三)項之規定，建議給予武學剛責令辭職的組織處理。

　　左權縣應急管理局(4 人)

　　20.李德尉，男，漢族，1991 年 8 月出生，群眾，本科學曆，左權縣煤礦安全監管巡查隊五人小組一組隊員，石港煤業包保責任人，負責包保煤礦安全生產全過程的安全監管檢查執法，承擔安全包保責任。對石港煤業風險研判不精準，兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況掌握不清，日常安全監管不到位。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予李德尉政務記過處分。38

　　21.劉 岩，男，漢族，1991 年 3 月出生，群眾，本科學曆，左權縣煤礦安全監管巡查隊五人小組一組組長，負責對本組煤礦安全生產全過程的安全監管檢查執法。對石港煤業風險研判不精準，檢查方案製定不科學、缺乏針對性，檢查流於形式;對石港煤業兩個“四位一體”綜合防突措施執行落實情況掌握不詳實。對事故的發生負重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予劉岩政務記過處分。

　　22.周 泉，男，漢族，1984 年 7 月出生，中共黨員，本科學曆，左權縣應急管理局黨組成員，煤礦安全監管巡查隊副隊長，

　　主要負責煤礦安全監管，主持巡查隊全麵工作。對石港煤業的日常監督檢查安排不嚴，對煤礦安全生產大排查工作組織不細不實。對事故的發生負重要領導責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予周泉政務警告處分。

　　23.喬瑞華，男，漢族，1973 年 4 月出生，中共黨員，本科學曆，左權縣應急管理局黨組書記、局長，負責左權縣煤礦的安全監管工作。其對煤礦安全生產大排查工作重視不夠，對煤礦安全生產工作監督檢查不力。對事故的發生負領導責任。

　　依據《中國共產黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規定，建議對喬瑞華誡勉談話。晉中市應急管理局(3 人)

　　24.田晉生，男，漢族，1971 年 12 月出生，中共黨員，本科學曆，晉中市應急管理綜合行政執法隊隊員，石港煤業安全監管專員。其對石港煤業落實《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》情況監督檢查不力，未發現石港煤業夜班組織掘進的行為;對石港煤業瓦斯治理方麵存在的重大隱患監督檢查不力，未發現石港煤業瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的行為。對事故的發生負直接監管責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予田晉生政務記過處分。

　　25.孫保全，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，大專學曆，晉中市應急管理綜合行政執法隊隊員，石港煤業安全監管專員。其對石港煤業落實《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》情況監督檢查不力，未發現石港煤業夜班組織掘進的行為;對石港煤業瓦斯治理方麵存在的重大隱患監督檢查不力，未發現石港煤業瓦斯抽采不達標、區域和局部綜合防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險的行為。對事故的發生負直接監管責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議給予孫保全政務記過處分。

　　26.崔中平，男，漢族，1967 年 7 月出生，中共黨員，本科學曆，晉中市應急管理局黨委委員、副局長，負責全市煤礦及附屬洗(選)煤廠安全監督管理工作。其對石港煤業安全生產檢查指導不力，對安全監管專員的監督管理不嚴。對事故的發生負領導責任。

　　依據《中國共產黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第40二款第(二)項之規定，建議對崔中平誡勉談話。

　　(三)對事故單位行政處罰建議

　　1.依據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的通知》(晉政辦發〔2012〕34 號)第四條第(二)

　　項①之規定，責令石港煤業實行整頓恢複機製。整頓結束後，履行複產驗收程序，合格後方可恢複生產。

　　2.石港煤業發生較大生產安全責任事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款②之規定，由晉中市應急管理局暫扣石港煤業的《安全生產許可證》。

　　3.石港煤業發生較大生產安全責任事故，且事故發生後遲報，依據《國家安全監管總局關於印發<對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法>的通知》(安監總辦〔2017〕49 號)第二條第(一)項、第(六)項③之規定，將石港煤業納入聯合懲戒對象。

　　4.石港煤業發生較大生產安全責任事故，造成 4 人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第一百零九條第(二)項④、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第一款第(一)項①之規定，對石港煤業處罰款人民幣 70 萬元。

　　①《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的通知》(晉政辦發〔2012〕34 號)四、行政處罰(二)對發生安全生產事故的礦井，實行整頓恢複機製。整頓結束後，履行複工複產驗收程序，驗收合格後方可複工複產。

　　②《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條 事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照;對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書;事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

　　③《國家安全監管總局關於印發<對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法>的通知》(安監總辦〔2017〕49 號)第二條 生產經營單位及其有關人員存在下列失信行為之一的，納入聯合懲戒對象:(一)發生較大及以上生產安全責任事故，或 1 年內累計發生 3 起及以上造成人員死亡的一般生產安全責任事故的;(六)瞞報、謊報、遲報生產安全事故的;

　　④《中華人民共和國安全生產法》(2014 年 8 月 31 日，第二次修正)第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

　　(二)發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款;

　　5.石港煤業數據造假，防突措施效果檢驗不達標仍然組織生產，符合《煤礦重大事故隱患判定標準》(應急管理部令第 4 號)第六條第(五)項之情形，違反《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院令第 446 號)第八條第二款第(三)項，依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條第一款、第十一條第一款，責令石港煤業停產整頓，處罰款人民幣 200 萬元。

　　(四)其他處理建議

　　1.責令左權縣人民政府向晉中市人民政府作出深刻書麵檢查。

　　2.建議晉中市紀委監委向左權縣委縣政府提出紀律檢查建議書或者監察建議書，督促左權縣委縣政府汲取事故教訓，加大轄區煤礦安全監管工作力度，切實發揮屬地監管責任，避免事故再次發生。

　　九、防範和整改措施及建議

　　(一)石港煤業

　　1.牢固樹立安全發展理念，依法管礦。石港煤業要深刻認識和反思事故中暴露出的突出問題，加強安全生產有關法律法規的宣傳教育和貫徹落實，堅持“兩個至上”,強化安全生產底線思維，增強各級安全責任意識、法治意識，堅持依法辦礦、依法管礦，健全有效安全生產責任體係，狠抓各級責任落實,杜絕安全生產管理過程數據造假、冒險蠻幹等嚴重違法違規行為，切實抓好抓實安全生產工作。

　　①《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條 事故發生單位對較大事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：(一)造成 3 人以上 6 人以下死亡，或者 10 人以上 30 人以下重傷，或者 1000 萬元以上 3000 萬元以下直接經濟損失的，處 50 萬元以上 70 萬元以下的罰款42

　　2.健全防突管理機構，提高業務素質和技能。要健全防突管理機構，尤其要強化煤礦瓦斯治理和防突技術管理體係建設，建立健全以總工程師為首的技術管理體係，配齊配強技術管理人員;加強對防突專業有關人員業務培訓、安全培訓，加強井下各類作業人員的防突技能和防突知識培訓，實現全員熟悉突出預兆、掌握防突基本常識和技能，提高防範意識和能力。

　　3.嚴肅防突技術管理，確保防突措施落到實處。要嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施，堅決做到“不采突出麵、不掘突出頭”;要加強瓦斯抽采科研攻關，積極推進、依法進行 15#煤層保護層開采的可行性論證，研究地麵鑽井水砂壓裂瓦斯預抽的時效性，優化 15#煤層的區域防突措施，優先選擇穿層鑽孔(水力或機械造穴)預抽區域防突措施，提升礦井瓦斯治理能力，加大瓦斯抽采力度，確保抽采達標。要及時準確測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性係數、煤層透氣性、瓦斯湧出量等瓦斯基本參數，考察預抽煤層瓦斯鑽孔(造穴孔)的有效抽采半徑和超前鑽孔(排放瓦斯)的排放半徑和時間等參數;加大對兩個“四位一體”綜合防突措施的監督檢查力度，確保區域預測、區域校檢、抽采鑽孔施工驗收、達標評判等環節跟蹤管控到位，防突管理責任落實到位，切實做到層層把關，逐級負責，做到數據真實準確，為現場作業工人創造安全工作環境;井下掘進工作麵在接近、通過地麵壓裂抽采井的影響範圍前，必須製定專項安全措施，做好井上下協調工作，避免發生意外;要強化煤層瓦斯地質和預測預報工作，加強對掘進巷道前方構造煤、斷層等地質構造的探測工作，充分利用人工觀測、物探和鑽探等手段，提高地質構造預報的準確率。

　　4.強化現場安全管理，切實做到層層把關。要從上至下全麵落實製度健全、分工明確、措施有力、落實到位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機製，切實開展現場隱患排查和安全風險辨識評估，全麵進行智能化升級改造，切實增強煤礦安全生產源頭治理能力。加大反“三違”力度，嚴格持證上崗，提高職工自保互保意識。嚴格執行省政府嚴禁夜班組織生產有關規定。

　　(二)華陽股份(智能礦山事業部)、華陽集團要深刻汲取石港煤業主體責任不落實、防突技術資料弄虛作假、瓦斯抽采不達標、兩個“四位一體”綜合防突措施執行不到位等事故教訓，認真落實安全生產主體責任，正確處理好安全與生產的關係，加強對所屬礦井的管控力度，加強對突出礦井防突措施監督落實和隱患排查治理工作;要抓好礦井以礦長為首的安全管理團隊和以總工程師為首的技術管理團隊和專業隊伍建設，要針對所屬礦井災害特點，按照有關規定配齊選優領導班子;要加強對所屬礦井的技術服務指導工作，督促所屬突出礦井嚴格執行防突各項規定，開展保護層開采的可行性論證，兩個“四位一體”綜合防突措施的相關參數要在實踐中考察明確。

　　(三)市、縣人民政府及應急管理部門要認真落實國家安全生產方針、政策，完善工作製度，創新工作方法，提高工作人員業務水平和履職能力，落實監管責任，加大監管力度;要引進和招錄一批具有煤炭專業背景和煤礦工作經曆的專門人才到一線和關鍵監管崗位，充實煤礦安全監管力量，配齊選優煤礦安全監管專員，推進專業監管，切實提高監管成效。要加大對突出礦井的執法檢查力度，做到風險研判精準，檢查方案製定科學、有針對性，嚴厲打擊煤礦“瓦斯參數作假、鑽孔施工作假、措施檢驗作假”等行為，對區域防突措施不到位，未消除突出危險的煤層，一律禁止采掘作業，杜絕礦井瓦斯抽采不達標冒險蠻幹等行為;要聘請具有資質的第三方機構長期對采掘工作麵瓦斯突出危險性預測、對區域措施效果進行檢驗驗證，簽訂安全協議，對關鍵環節、關鍵數據真實性負責，嚴防在防突基礎數據和關鍵數據上弄虛作假;要對煤礦企業落實《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》的情況進行監督檢查，加強煤礦安全監管專員的監督管理，使其知責明責、履職盡責。

　　要嚴格落實《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99 號)和《山西省人民政府辦公廳關於印發山西省煤礦分級分類安全監管監察辦法的通知》(晉政辦發〔2020〕22 號)要求，對轄區內應由市級監管的煤礦履行直接監管職責。