山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司 “10·10”較大墜人事故調查報告
山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司
“10·10”較大墜人02manbetx.com 調查報告
2020 年10 月10 日7 時03 分，山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司(以下簡稱武甲煤礦)井下西軌道大巷2034m 處聯絡巷矸石倉施工過程中發生一起較大墜人02manbetx.com ，造成 3人死亡，直接經濟損失約 411.254萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，以及《山西省人民政府安全生產委員會關於立即開展全省安全生產風險隱患排查治理專項行動的通知》(晉安發電〔2020〕2 號)提級調查的要求，2020 年 10 月 12 日，由山西煤礦安全監察局牽頭，組織山西省應急管理廳、晉城市人民政府、晉城市公安局、晉城市應急管理局、晉城市總工會組成02manbetx.com 調查組，並邀請晉城市監察委員會派員參加，對該起事故展開調查。事故調查組下設技術鑒定組、管理調查組、綜合資料組和責任追究組，並聘請有關專家組成專家組協助事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防範和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)陽城縣陽泰集團實業有限公司概況
陽城縣陽泰集團實業有限公司(以下簡稱陽泰集團)位於晉城市陽城縣西河鄉郭河村，2005 年由陽城縣國有資本投資運營有限公司、陽城縣城鎮集體工業聯合社和山西煤炭運銷集團晉城陽城有限公司共同出資組建。公司注冊資本金 1.118 億元，陽城縣國有資本投資運營有限公司持股 59.5%，陽城縣城鎮集體工業聯合社持股 30.6%，山西煤炭運銷集團晉城陽城有限公司持股 9.9%。營業執照由陽城縣市場監督管理局頒發，統一社會信用代碼為 91140522781034771W，營業期限自 2005 年 10 月 18 日至長期。安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，編號為(晉)MK 安許證字〔2020〕DQ015Y3B2，有效期自 2020 年 11 月 2 日至 2023 年 11 月 1 日
陽泰集團現有生產礦井 12 座，所屬礦井開采 3#、9#、15#煤層，資源儲量共 7.98 億噸，井田麵積共 81.11km2，總生產能力為 990 萬噸/年。公司設有黨委書記、董事長，黨委委員、總經理，分管生產、安全、機電等副總經理、總工程師。職能部室設有生產技術部、安全監察部、調度指揮中心、防治水部(機電部、安標辦)、通風部、信息監控中心等安全生產部室。
(二)武甲煤礦基本情況
1.礦井概況
武甲煤礦隸屬於陽泰集團，位於陽城縣芹池鎮武甲村，是山西省煤礦企業兼並重組整合工作領導組辦公室以晉煤重組辦發〔2009〕42 號文件批複的單獨保留礦井。礦井生產能力為 120 萬噸/年，井田位於陽城縣西北部，距離陽城縣城約 30km，井田麵積13.3401km2，批準開采3#、15#煤層，礦井地質儲量 16106 萬噸，現開采 3#煤層，煤層平均厚度為 5m，可采儲量 4666.97 萬噸。煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等，3#煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性，無衝擊地壓危險。礦井開拓水平為+437m，劃分為 3 個采區，首采區為一采區。一采區布置有 2 個綜采工作麵(3104 綜采工作麵、3105 備用工作麵)和 2 個綜掘工作麵(3106 回風順槽掘進工作麵和瓦斯治理巷掘進工作麵)。
2.持證情況
武甲煤礦為證照齊全有效的生產礦井，采礦許可證由山西省自然資源廳頒發，證號為 C1400002009111210044532，有效期自 2020 年 8 月 13 日至 2022 年 8 月 13 日。安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，證號為(晉)MK 安許證字〔2020〕D172Y2B1，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2022 年 8 月 13 日。營業執照由山西省市場監督管理局頒發，統一社會信用代碼為91140000MA0GR4QY36，營業期限自 2010 年 11 月 17 日至 2041 年 6 月 6 日，經營範圍為礦產資源開采、煤炭開采、煤炭洗選加工、瓦斯氣綜合利用項目籌建。
3.安全管理機構設置情況
武甲煤礦配備有礦長、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師、通風區隊長、防治水助理、通風副總、地測副總，下設生產技術科、安監科、地測科、通風瓦斯科、調度室、監控室等 16 個職能科室;設有綜采隊、綜掘隊、開拓隊、抽放隊、機電隊等 10 個隊組。
4.生產係統基本情況
(1)開拓開采係統
礦井采用斜立井綜合開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風立井三個井筒。礦井開采水平為+437m。3#煤層劃分為三個采區，一采區位於井田中部，目前井下采掘作業全部集中在一采區，該采區布置有 2 個綜采工作麵和 2 個綜掘工作麵。
(2)通風係統礦井通風方式為中央並列式，通風方法為機械抽出式。主斜井、副斜井進風，回風立井回風。主通風機型號為 FBCDZ-8-№ 26 ，一用一備，礦井總進風量 10437m3/min ，總回風量10204m3/min。
(3)提升運輸係統
礦井主斜井裝備 DTL100/35/2×355 型膠帶輸送機擔負礦井運煤任務，裝備 RJKY45-25/1500(B)架空乘人裝置擔負人員運送任務;副斜井裝備 2JK-3×1.5/30 型提升機擔負礦井材料、設備提升任務。井下運煤係統采用 DTL100/80/2×160 膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用 SQ-90/110B 型無極繩連續牽引車運輸。
(4)排水係統
礦井在副斜井井底車場處建有中央水倉，主副水倉有效容量為 1700m3。中央水泵房配備 3 台 MD280-65×7 型礦用多級耐磨離心式水泵，1 台工作 1 台備用 1 台檢修，排水管路沿副斜井敷設兩趟φ273 無縫鋼管至地麵汙水處理廠，擔負全礦井的排水任務。
(5)瓦斯抽采係統
礦井建有地麵瓦斯永久抽采泵站，抽采係統采用高低負壓分源抽采。高負壓抽采係統裝備 2 台 2BEC-90 型水環式真空泵， 1 用 1 備對本煤層進行瓦斯預抽。低負壓抽采係統裝備 2 台 2BEC-52 型水環式真空泵，1 用 1 備，用於采空區瓦斯抽采。
(6)消防防塵係統
礦井消防防塵係統采用靜壓供水，地麵建有 1 座消防水池容量為 2000m3，敷設有消防灑水管路至井下各消防及灑水使用點。
(7)供電係統
礦井采用雙回路供電，其中一回來自芹池 220kV 變電站，另一回來自武甲 110kV 變電站。地麵工業廣場北建有 35kV 變電站，裝設 SZ11-10000/35 型主變壓器兩台，分列式運行，井下采用 10kV 高壓入井。
5.安全避險“六大係統”基本情況
(1)安全監控係統
礦井采用 KJ340X 型安全監控係統。地麵安裝有監控主機、 KJJ18 礦用本安環網交換機;井下安裝有 KJ340X-F 礦用分站、KDW660/18、KDG660、KDG1140 三種礦用隔爆兼本安型斷電饋電器、KXB28 礦用本安型聲光報警器及各種傳感器。
(2)井下人員定位係統
礦井裝備 KJ602 型井下人員定位係統，具有人員實時監測、跟蹤定位、軌跡回放、考勤統計、報表查詢等功能。(3)通訊聯絡係統礦井裝備 KT391 型礦用調度通訊係統、KT323 型礦用無線通訊係統和 KTK113 型井下廣播係統。重要工作場所實現直通調度功能，本安手機接入設備與調度通訊係統對接，廣播係統具有網絡廣播、定時播放、語音實時廣播、遠程控製和報警等功能。
(4)壓風自救係統
礦井工業廣場設置固定式空壓機房，安裝 2 台風冷 GA200/36.1/0.75 型螺杆式空氣壓縮機，一用一備。井下臨時避難硐室及采掘工作麵設置 ZYJ 型壓風自救裝置。
(5)供水施救係統
地麵建有容量為 2000m3 和 600m3 靜壓水池各一個，通過管路將水引入井下，各采掘作業地點采用 ZSJ 型供水施救裝置。
(6)緊急避險係統
井底車場西側 100m 處設置一個能容納 100 人的永久避難硐室，避難硐室裝備壓風、供氧、降溫、氣幕噴淋、監控、有害氣體淨化等係統。采掘工作麵設置臨時避難硐室。
(三)事故地點及相鄰區域基本情況
事故發生地點位於西軌道大巷 2034m 處聯絡巷矸石倉上口。
1.事故區域巷道情況
在礦井一采區 3#煤層底板下 15m 的岩層內由東向西平行開拓三條大巷，由南向北依次是西軌道大巷、西膠帶大巷和西回風大巷(事故發生前均已施工到位)，大巷水平間距均為 30m。從巷道 1810m 處開始，煤層呈上坡走向，西軌道大巷和西回風大巷沿煤層走向布置，西膠帶大巷仍水平開拓。到 2034m 處，西軌道大巷和西回風大巷距 3#煤層底板 15.5m，西膠帶大巷距3#煤層底板為 31.9m。 三條大巷均為半圓拱形斷麵，設計高度為 4.35m，寬度5.15m，采用錨網噴支護。在西軌道大巷 1810m 處、2034m 處分別布置一條聯絡巷，均與西回風大巷相通;在 2079m 處布置一條聯絡巷與西膠帶大巷相通，此聯絡巷為斜巷。
2.2034m 處聯絡巷施工情況
2020 年 5 月 7 日零點班，武甲煤礦開拓隊開始在西回風大巷 2034m 處施工聯絡巷(設計長度 60m，半圓拱斷麵，巷高 5.15m，巷寬 4.3m)，施工至 5 月 18 日 8 點班時停止施工，此時聯絡巷已掘進 32m。6 月份礦方編製了《西軌道大巷開拓工作麵(II)段補充01manbetx 》，主要用於指導 2034m 處聯絡巷的後續施工以及西軌道大巷從西向東掘進期間的施工。為加快掘進進度，補充01manbetx 中對 2034m 處聯絡巷巷道斷麵進行了變更，將巷高由 5.15m變為 3.95m，底部抬高，巷寬 4.3m 保持不變。7 月 2 日 16 點班， 2034m 處聯絡巷繼續施工，施工過程中，巷道底部抬高形成的台階在綜掘機割岩、落岩過程中進行了回填，施工 28m 後聯絡巷施工到位，隨後由西向東掘進西軌道大巷，施工 4m 後於 7 月 7 日 16 點班停掘。
3.矸石倉設計情況
為解決煤與矸石分時段運輸問題，武甲煤礦決定在西軌道大巷 2034m 處聯絡巷中部施工一個矸石倉。2020 年 10 月 4 日，礦方會審通過了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司矸石倉設計》(以下簡稱《矸石倉設計》)。矸石倉布置形式為垂直式，斷麵為圓形，設計直徑為 7m，垂深為 12m。矸石倉上口位於聯絡巷距西軌道大巷 30m 處，矸石倉下口位於西膠帶大巷 2034m 處巷道頂部，下口處安裝放矸漏鬥，漏鬥嘴下麵安裝膠帶輸送機。10 月 5 日，武甲煤礦會審通過了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業01manbetx 》(以下簡稱《矸石倉施工作業01manbetx 》)。作業規程確定的施工方法為：先用 ZFY1.2/30/150 型反井鑽機施工一個直徑 244mm 的正向導孔，再由下向上反鑽擴大為直徑 1200mm。《矸石倉施工作業規程》中明確了安全技術措施：擴孔完畢，在矸石倉上口使用兩根鋼軌配合木板對孔口進行封閉，孔口封閉嚴實，周圍設置柵欄，懸掛警示標誌，禁止人員進入。人員進入倉內作業時必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點。
4.矸石倉施工及上口封口情況
2020 年 10 月 6 日，開拓隊在班前會上分別向 3 個隊組宣貫了《矸石倉施工作業規程》。6 日零點班安裝反井鑽機，8 點班開始施工 244mm 導向孔。7 日零點班導向孔打透，8 點班換反井鑽頭開始擴孔，孔徑為 1200mm。8 日 8 點班擴孔結束，將反井鑽頭下放到西膠帶大巷，拆除了反井鑽機操作台並運至聯絡巷口，並將鑽機退至矸石倉旁邊。因為矸石倉上口巷道底部回填一層碎矸，反井鑽孔施工至碎矸層時，四周碎矸掉下，形成了一個圓形漏鬥。
10 月 8 日 16 點班，開拓隊副隊長張智鋒組織當班工人完成了移鑽機和矸石倉上口的安全防護工作，利用架設鑽機的鋼軌及木板、金屬網片等棚住矸石倉上口，並在矸石倉南北兩側外圍安設柵欄，懸掛“禁止入內”警示牌。封口作業完成後至事故發生前，開拓隊再沒有安排在矸石倉上口施工作業。10月 9 日零點班開拓隊運送放矸漏鬥至矸石倉下口，8 點班安裝放矸漏鬥，當班期間開拓隊隊長馬占紅還對矸石倉上口處的安全防護進行了檢查，認為防護完好。16 點班安裝完成放矸漏鬥，清理了矸石倉下口碎矸，延伸膠帶輸送機。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2020 年 10 月 9 日 18 時左右，武甲煤礦生產副礦長張國鋒安排開拓隊班組長吉虎山，晚上上班時再去查看矸石倉上麵的防護做的是否牢固。10 月 9 日 22 時 30 分，開拓隊隊長馬占紅在隊部主持召開10 月 10 日零點班班前會，開拓隊當班共出勤 24 人，另有安監科兩名安檢工參加班前會，參會人員共計 26 人。馬占紅和副隊長李學社布置了工作任務。當班分兩組作業，第一組 12 人(含安檢工朱愛兵)，在西軌道大巷 11#聯絡巷以裏和西膠帶大巷機尾斜巷清理巷道，由班組長吉虎山負責;第二組 14 人(含安檢工邢二兵)在 3105 進風順槽進材料、安裝膠帶機、處理膠帶邊毛線，由班組長上官建軍負責。9 日 23 時，作業人員開始入井。第一組 12 人行至西軌道大巷 11#聯絡巷口處，吉虎山將作業人員分成兩個小組，常晉鋒、蘇傳參、張文兵、焦向兵 4 人去西膠帶大巷機尾斜坡平整巷道，李學社巡查完後與 4 人同去。其餘 7 人(吉虎山、郝海豐、楊軍鋒、原成定、張太平、上官海豐、朱愛兵)去西軌道大巷拆膠帶機。7 人行至西軌道大巷 1900m 處附近開始作業，一共拆除了約 70m 膠帶。10 日 6 時許，吉虎山再次分工，原成定、張太平、楊軍鋒、郝海豐在西軌道大巷風門以西分段整理材料、清理巷道，上官海豐在西軌道大巷 2034m 處聯絡巷內拆綜掘機轉載機架上的托輥，安檢工朱愛兵也在該聯絡巷內。約 6 時 40 分，楊軍鋒和郝海豐正在碼放皮帶管架，吉虎山走過來，叫上郝海豐一起到達西軌道大巷 2034m 處聯絡巷內，又喊上與上官海豐在一起的朱愛兵，隨後 3 人一起走到矸石倉上口柵欄前，郝海豐將柵欄打開，3 人一起入內查看矸石倉情況。上官海豐在距矸石倉上口 14.6m 處拆轉載機架上的托輥，斷斷續續聽到 3 人說，下步擴倉時不知怎麼施工，不知是炮采還是怎麼幹。大約 20 分鍾後，上官海豐聽到郝海豐說：“頭暈的，頭暈的”，上官海豐抬頭看到兩個身影彎身在矸石倉上口，瞬間掉下矸石倉，上官海豐就跑到柵欄處，看到矸石倉上口的木板錯開了一個口，看不見人，第一感覺 3 人都掉下去了。
(二)事故報告情況
10 月 10 日 7 時 10 分，開拓隊副隊長李學社在井下向調度室彙報，西軌道大巷 2034m 聯絡巷矸石倉發生人員墜入事故;當班調度員李亮夕接到彙報後，及時向正在召開調度會的生產副礦長張國鋒進行了彙報;7 時 34 分，張國鋒向礦長常小強電話彙報;7 時 35 分，張國鋒向陽泰集團董事長郭誌雄電話彙報;8 時 32 分，張國鋒向陽城縣應急管理局副局長陳永明電話彙報;
8 時 45 分，陳永明向晉城煤監分局電話彙報。
(三)事故應急處置情況
上官海豐發現 3 人掉入矸石倉後，趕緊跑出聯絡巷叫上在附近作業的楊軍鋒、張太平、原成定經 2079m 處聯絡巷往矸石倉下口跑。過了聯絡巷風門後，叫上在西膠帶大巷機尾作業的李學社等 5 人，一起到矸石倉下口施救。李學社、上官海豐、楊軍鋒、常晉鋒 4 人爬上矸石倉下口平台，把放矸漏鬥嘴放下，扒開矸石，將郝海豐、吉虎山、朱愛兵三人救出。第一個出來的是郝海豐，頭先出來，麵朝下，帽子也掉了;第二個出來的是吉虎山，第三個出來的是朱愛兵(由於救援緊張，參與救援人員均未注意到後麵兩個受傷者的出來狀態)，隨後用風筒布和錨杆製成簡易擔架，將 3 人運出。7 時 10 分，李學社用西膠帶大巷 11#聯絡巷處的電話向礦調度室進行彙報。調度員李亮夕接到彙報後，立即通知正在開調度會的生產副礦長張國鋒等人，張國鋒立即啟動事故應急救援預案，安排李亮夕通知當班帶班礦長鍾龍興、科長王景波到現場搶救傷員，通知 3106 回風順槽和 3104 綜采工作麵人員迅速參與救援，同時安排辦公室聯係 3 輛救護車到副井口待命。7 時 20 分左右 3 名傷員被運至副井底，7 時 40 分左右 3 名傷員被運至井口，由 3 輛救護車送往晉城大醫院進行搶救。郝海豐、吉虎山、朱愛兵 3 人經搶救無效於當日死亡。
三、事故原因03manbetx
10 月 13 日 9 時 22 分至 13 時 25 分，技術鑒定組與專家組相關人員對事故現場進行了勘查，並提交了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司“10·10”較大墜人事故現場勘查報告》(以下簡稱《現場勘查報告》)，情況如下：
(一)事故現場勘查情況
1.西軌道大巷 11#聯絡巷至西軌道大巷 2034m 處聯絡巷口間的情況勘查人員行至西軌道大巷 1870m 處發現 2 部 FBD№7.1/2×45kW 型局部通風機，未連接風筒，風機前懸掛瓦斯檢查牌，顯示當班瓦斯濃度為 0.04%。行至 1898m 通過兩道風門。在巷道2000m 處設置有人員定位基站，2034m 處巷道南側有一部調度絞車(型號為 JQHS-50×12),調度絞車北側有一部斷開的膠帶輸送機，已拆除至西軌道大巷 2000m 附近。
2.西軌道大巷 2034m 處聯絡巷情況
沿西軌道大巷進入 2034m 處聯絡巷，在聯絡巷口距左幫 1.1m 處有一部 EBZ-260 型掘進機，在掘進機右側 0.76m 處有一部 ZFY1.2/30/150 型反井鑽機主機，長 2.6m，寬 1.43m;在距主機右側 1m 處有一台 ZLJ650 型探水鑽機，探水鑽機距巷道右幫1.2m。在距主機右側偏巷口方向 1.4m 處有一台反井鑽機操作台，2.2m，寬 1.0m。在西軌道大巷 2034m 處聯絡巷內設置有三道金屬網做成的警戒柵欄，每道柵欄由兩片金屬網(規格 4000mm×1100mm)搭接，用鐵絲固定連接處，每道柵欄均掛有“禁止入內”警示牌。第一道柵欄距聯絡巷巷口 16.55m，經詢問，該柵欄為事故後保護現場所設;第一道與第二道柵欄間距 10.75m，第二道與第三道柵欄設在矸石倉兩側，間距 6.7m。第三道柵欄往北 11.6m、18.6m 處分別構築有調節風門，風門上部牆體設有 50cm×50cm 的調節風窗。從西軌道大巷往裏，在距第一道柵欄約 0.5m 靠近右側岩幫處疊放有兩架轉載機架，此處為目擊證人上官海豐所在位置，距離矸石倉中心 14.63m。進入第一道柵欄，在距第二道柵欄 1.5m 靠近巷道右側岩幫處堆放有膠帶、轉載機架和油桶，堆放長度8.6m。在距第二道柵欄約 4.6m 靠近左側岩幫處放置有一個直徑 244mm 的鑽頭、七根鑽杆和兩台開關。
3. 矸石倉上口情況
西軌道大巷 2034m 處聯絡巷呈拱形斷麵，巷道采用錨網噴支護，巷道中部高 4.33m，寬 5.85m。此處有一個矸石倉，矸石倉呈漏鬥狀，西高東低，高差約 0.8m，漏鬥上口為近似直徑 4.3m 的圓形，往下 2.15m 至 12.0m 為直徑 1.2m 的圓形鑽孔。漏鬥段為碎矸，圓形鑽孔段為實體岩層，岩性為泥岩或砂質泥岩。
矸石倉上口漏鬥邊緣距聯絡巷口 28.05m，距聯絡巷東幫1.05m，距聯絡巷西幫 0.5m。在矸石倉上口碎矸上，南北向架設有兩根 8m 長的鋼軌(鋼軌規格為 30kg/m);鋼軌上麵鋪有八塊長木板和兩塊短木板，木板上放置有三張大金屬網(規格 4000mm ×1100mm)和一張小金屬網(規格 2000mm×1100mm)。矸石倉上口由南向北第三塊木板與第四塊木板東端分別向南、北兩側錯開，形成一個“A”型缺口，缺口最寬處為 2.23m。“A”型缺口的兩塊木板與東側巷道底板有高差，第三塊木板距底板 0.57m，第四塊木板距底板 0.64m。
4. 西膠帶大巷情況
矸石倉下口在西膠帶大巷 2034m 處，此處巷道高 4.6m，寬5.6m。下口安裝有放矸漏鬥，漏鬥四周與矸石倉有 30-50mm 的縫隙，漏鬥嘴處於打開狀態。下方的膠帶輸送機上有一小堆矸石，約 0.3m3，輸送機兩側巷道底板上也堆有一些矸石。在矸石倉下口往東 13m 處有一個反井鑽機擴孔鑽頭，直徑 1200mm。
(二)事故原因03manbetx
1.矸石倉上口設置了兩道柵欄和警示標誌，符合《煤礦01manbetx 》第五十七條的規定：“采用反井鑽機掘鑿暗立井、煤倉及溜煤眼時，必須遵守下列規定：……(4)擴孔完畢，必須在上、下孔口外圍設置柵欄，防止人員進入”。武甲煤礦編製了《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》，規定矸石倉上口、下口設置柵欄。根據小組長燕雲波和安全員石軍軍等人的調查取證筆錄，確認武甲煤礦於 10 月 8 日 16 點班利用架設鑽機的鋼軌及木板、金屬網片對已形成的漏鬥口進行了棚蓋防護，在矸石倉上口兩側設置了柵欄，懸掛了“禁止進入”的警示標誌。因此，武甲煤礦對於矸石倉的安全措施滿足《煤礦01manbetx 》第五十七條的要求。
2.人員違反《矸石倉施工作業規程》，進入懸掛“禁止入內”
的柵欄防護區域內查看矸石倉情況，未係安全帶，直接引發事故。
(1)人員進入懸掛“禁止入內”的柵欄防護區域內根據楊軍鋒和上官海豐的調查取證筆錄，2020 年 10 月 10 日6 時 40 分左右，吉虎山和郝海豐、朱愛兵 3 人一起進入矸石倉上口的柵欄內查看矸石倉情況，至事故發生時在此處停留了約 20 分鍾。上官海豐斷斷續續聽到他們幾個人說，下步擴倉時不知怎麼施工，不知是炮采還是怎麼幹。
(2)進入柵欄內的人員未係安全帶
根據國家標準《GB/T 3608-2008 高處作業分級》，高處作業是指凡在墜落高度基準麵 2m 以上(含 2m)有可能墜落的高處進行的作業。參照《煤礦01manbetx 》第五百二十條規定：“作業人員在 2m 及以上的高處作業時，必須係安全帶或者設置安全網。”武甲煤礦編製的《矸石倉施工作業規程》第三章第一節第二款第 3 條規定：“人員進入倉內作業時，要在 1200mm 反向鑽孔上部孔口用鋼軌木板蓋好，同時作業人員必須係好安全帶，確保安全，發現問題立即處理”;第四章第十節第 2 條規定：“人員進入倉內作業時必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點”。根據《現場勘查報告》，矸石倉上口區域內未發現安全帶及其殘留物證的相關材料;受傷人員被救時身上未係安全帶;放矸漏鬥放出的碎矸中也未發現安全帶。
3.西軌道大巷 2034m 處聯絡巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸，矸石倉施工後上口形成漏鬥並逐漸變大，是引發墜落事故的危險因素。
(1)西軌道 2034m 處聯絡巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸根據生產技術科副科長栗正軍的調查取證筆錄，西軌道 2034m 處聯絡巷原設計高度 5.15m，2020 年 5 月聯絡巷由北向南掘進 25m 左右時，質檢科人員發現巷道高度僅 3.95m，要求開拓隊達到設計高度，隨後開拓隊進行臥底，至 32.5m 左右時停止掘進。此後煤礦對 2034m 處聯絡巷南段(西軌道大巷 II 段的一部分)巷道高度變更，設計高度由 5.15m 變為 3.95m。7 月開拓隊恢複掘進，對聯絡巷 25m 至 32.5m 區域進行了碎矸回填，巷道高度變為3.95m。
(2)反井鑽孔施工至碎矸層時形成漏鬥，棚孔後漏鬥直徑變大據姬紅兵、石軍軍、王軍鵬、燕雲波、張智鋒的調查取證筆錄，10 月 8 日反井鑽孔施工至回填碎矸層時，碎矸從鑽孔落下，形成了一個漏鬥，目測漏鬥直徑約 1.7-2.0m。根據《現場勘查報告》，現場勘查時矸石倉上口漏鬥直徑 4.3m、深 2.15m。以上情況說明，從 10 月 8 日退鑽、棚孔完工至 13 日事故現場勘查時，漏鬥口直徑已由 1.7-2.0m 擴大到 4.3m。
4.排除人員缺氧窒息導致事故的可能
從通風係統來看，矸石倉上口的風流是經西軌道大巷→西軌道大巷 2034m 處聯絡巷→西回風大巷;矸石倉下口的風流是經西膠帶大巷→西軌道大巷 2079m 處聯絡巷→西軌道大巷→西軌道大巷 2094m 處聯絡巷→西回風大巷。
(1)人員在矸石倉上口查看情況時，處於全負壓風流內。西軌道大巷 2034m 處聯絡巷計劃風量為 175m3/min，根據《武甲煤礦測風旬報表》，10 月 8 日矸石倉鑽透風量調節後，西軌道大巷 2034m 處聯絡巷內矸石倉上風側實測風量為 216m3/min，CH4濃度為 0.04%，CO2 濃度為 0.04%。此後未進行風量調節。
(2)矸石倉下口放矸漏鬥內堆積少量碎矸，沒有封堵矸石倉內的風流。根據現場勘查情況，矸石倉下口放矸漏鬥與西膠帶大巷頂板間存在較大的縫隙，有風流漏入的條件;根據調查取證筆錄，救人時矸石倉下口漏鬥存有少量的碎矸，不足以封堵矸石倉內的風流。
(3)矸石倉位於 3#煤層底板岩層內，未發現 CH4、CO2 異常湧出。矸石倉位於 3#煤層底板內，上口距離 3#煤層底板 15.5m，矸石倉上口為敞開的漏鬥，下部位於實體泥岩或砂質泥岩內，沒有 CH4 和 CO2 異常賦存帶，不存在 CH4 和 CO2 異常湧出。
(4)現場勘查時，矸石倉風流由下向上，將鋼尺向上吹起。現場勘查時用粉末測試風流方向，確認矸石倉內的風流由下向上。測量上口漏鬥尺寸時，矸石倉內的風流將鋼尺向上吹起。因此，矸石倉內不存在 CH4、CO2 等有毒有害氣體積聚的條件。
5.屍檢報告
據山西省陽城縣公安司法鑒定中心鑒定書(陽公司鑒法病字〔2020〕062 號、063 號、064 號)給出的鑒定意見，朱愛兵符合胸腔髒器損傷死亡，吉虎山、郝海豐符合顱腦損傷合並胸腔髒器損傷死亡，三人的心血中均未檢出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。
(三)事故類別
依據《煤炭工業企業職工傷亡事故報告和統計規定》(煤安字〔1995〕第 50 號)及《現場勘查報告》、《搶險救援報告》、《屍體檢驗報告》、事故調查取證筆錄，認定該起事故是一起人員從矸石倉上口跌落引起的其他類事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
根據《搶險救援報告》、《屍體檢驗報告》及相關人員的調查詢問筆錄，認定事故死亡人數為 3 人。事故共造成直接經濟損失約 411.254 萬元。
五、事故發生前安全管理情況
(一)武甲煤礦對矸石倉施工開展專項安全風險辨識情況
按照武甲煤礦《關於推進煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製實施指南工作的通知》(武政字〔2020〕43號)的規定，每年一次的年度安全風險辨識工作由礦長組織相關人員實施，一月兩次的安全風險辨識工作由各分管副礦長按照專業分別牽頭相關科隊組織實施，其中技術方麵的安全風險辨識工作由總工程師牽頭組織。
矸石倉施工前，武甲煤礦總工程師鍾龍興於 2020 年 9 月 24 日組織機電科、生產技術科、通風瓦斯科、安監科、地測科、開拓隊、機電隊、運輸隊、抽放隊、修配隊等科隊在礦辦公樓四樓會議室對矸石倉施工進行了專項安全風險辨識，辨識出 17 條風險因素，形成了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業武甲分公司矸石倉施工專項辨識評估報告》，用於指導《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》的編製。在開展安全風險辨識前，由於相關人員未查閱西軌道大巷 2034m 處聯絡巷施工的地質資料及相關技術資料，也未到現場進行查看，故未能辨識出矸石倉施工地點巷道底板不實，有浮矸的風險。
(二)武甲煤礦領導帶班情況
經查武甲煤礦礦領導帶班下井記錄台賬、人員定位信息等資料，2020 年 1 月至 10 月 10 日，武甲煤礦礦領導帶班下井沒有空班情況。施工 2034m 處聯絡巷和矸石倉期間，每班的帶班礦領導都到該作業地點進行了安全巡查。10 月 10 日零點班，礦總工程師鍾龍興為當班帶班下井礦領導。鍾龍興 10 月 9 日 23 時 23 分乘坐人車入井;23 時 45 分到達井下永久避難硐室與 16 點班帶班領導賈軍龍進行交接班;交接班後鍾龍興於 10 月 10 日 0 時 43 分到達 3104 綜采工作麵，3時 46 分到達 3106 回風順槽掘進工作麵，5 時 06 分到達瓦斯治理巷作業地點進行了安全巡查。7 時 11 分在 3105 備用工作麵進風順槽安全巡查時接到礦調度室李亮夕電話，告知西軌道大巷 2034m 處聯絡巷矸石倉發生事故，3 人掉進矸石倉裏，便立即趕往事故地點;7 時 21 分鍾龍興到達事故地點後，發現傷員已離開;7 時 48 分趕至副斜井井底車場，發現傷員已出井。7 時 51 分到達永久避難硐室，安排井下各作業地點做好停產相關工作; 9 時 36 分同井下作業人員一起出井。
(三)武甲煤礦隱患排查情況
武甲02manbetx.com 隱患排查治理製度規定：礦長每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副礦長每半月組織開展一次本分管區域範圍內的事故隱患排查。經查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，礦長及分管副礦長共組織參加隱患排查 59 次，排查各類隱患問題 698 條。具體統計情況如下：礦長組織參加 11 次隱患排查，排查各類隱患問題 161 條;安全副礦長組織參加 18 次隱患排查，排查各類隱患問題 179 條;生產副礦長組織參加隱患排查 17 次，排查各類隱患問題 149條;總工程師組織參加隱患排查 16 次，排查各類隱患問題 88 條;機電副礦長組織參加隱患排查 15 次，排查各類隱患問題 121 條，對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查次數符合有關規定要求(除去春節和兩會期間停產放假時間)。
(四)陽泰集團監督檢查情況
按照陽泰集團陽泰字〔2020〕41 號文件規定：掛牌責任領導要嚴格執行省政府辦公廳《關於印發煤礦安全生產掛牌責任製實施方案的通知》(晉政辦發〔2012〕37 號)規定，每月至少要到 1 個掛牌礦井下井檢查指導 1 次;各掛牌責任部室對所包礦井的全麵檢查每月不少於 2 次。經查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽泰集團共對武甲煤礦進行了 42 次安全檢查(分別為：1 月份 1 次、2 月份 5 次、3月份 3 次、4 月份 4 次、5 月份 5 次、6 月份 6 次、7 月 6 次、8月5 次、9 月 6 次、10 月 1 次)，共檢查一般隱患問題 237 條。其中集團安全掛牌責任領導生產副總經理孟社旗檢查 9 次，檢查一般隱患 31 條;集團包礦部室生產技術部安全檢查 37 次，檢查一般隱患 156 條，對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查次數符合有關規定要求。
2020 年 7 月 27 日，根據《陽城縣安全生產委員會關於進一步鞏固提升安全生產雙重預防機製建設的通知》(陽安發〔2020〕號)的文件要求，陽泰集團製定了《陽城縣陽泰集團實業有限公司關於進一步鞏固提升安全生產雙重預防機製建設的通知》(陽泰字〔2020〕388 號)文件，將鞏固提升安全生產雙重預防機製建設分兩個階段進行。第一階段為自查自改“回頭看”階段(2020 年 8 月底前);第二階段為監督檢查全覆蓋階段(202010 月底前)。受武甲02manbetx.com 和其它所屬礦井停產複產影響，目前第二階段的各項工作正在進行。
六、事故發生前地方安全監管情況
陽城縣應急管理局根據《陽城縣應急管理局關於印發 2020年度安全生產監督檢查計劃的通知》(陽應急發〔2020〕2 號)，在不同季度組織開展聯合檢查和專項檢查;根據《陽城縣應急管理局陽城縣地方煤礦安全監督管理局關於明確 2020 年度煤礦安全監管職責的通知》(陽應急函〔2020〕28 號)要求，對全縣地方監管的正常生產建設礦井做到每月全覆蓋。陽城縣煤礦安全監管五人小組按照《陽城縣煤礦安全監管五人小組管理細則》(試行)要求，每周對包保的煤礦全麵巡回檢查 1 次。經查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽城縣應急管理局對武甲煤業進行了 10 次安全檢查，發現存在隱患和問題共計 75 條，所提問題及隱患均已整改完畢。2020 年 9 月 21 日至 2020 年 10月10 日，煤礦安全監管五人小組(五人小組最近一次調整時間為 9 月 21 日)對武甲煤礦共計檢查 3 次(9 月 22 日、9 月 29日、10 月 8 日)，累計查處隱患和問題 21 條，所提問題及隱患均已整改完畢。以上檢查次數都符合有關規定要求。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
吉虎山、朱愛兵、郝海豐三人違反《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業規程》，進入懸掛“禁止入內”的柵欄內查看矸石倉情況，且未係安全帶，不慎跌入矸石倉，墜落受傷致死。
2.間接原因
(1)武甲煤礦開展安全風險辨識工作不嚴不細，雖然在矸石倉施工前也進行了風險辨識，並辨識出 17 個風險點，但在開展安全風險辨識前，由於相關人員未查閱聯絡巷施工地點的地質資料及相關技術資料，也未到現場進行查看，故未能辨識出矸石倉施工地點巷道底板不實，有浮矸，可能導致矸石倉上口擴大的風險。
(2)武甲煤礦井下現場安全管理不到位，尤其是對矸石倉施工等零星工程的安全管理不重視，作業規程和安全技術措施在現場得不到貫徹和有效落實。
(3)武甲煤礦對井下零星工程的安全風險辨識不清，對矸石倉的施工沒有引起高度重視，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》的審核把關不嚴。
(4)武甲煤礦對職工的安全教育培訓不到位，現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差。
(5)武甲煤礦製定的安全生產責任製不科學，操作性不強;對安檢工的日常管理不合理，安檢工長期固定在同一個隊組，由礦調度室負責考勤和管理，不能充分發揮安檢工的監督檢查作用。
(6)陽泰集團履行安全生產主體責任不實，安全管理存在漏洞，安全監察部專業檢查人員配備不足，對所屬礦井安全檢查實行部室包礦製不科學，不能有效發揮各業務部室的業務指導作用;對武甲煤礦開展安全風險辨識工作檢查指導不到位。
(7)陽城縣應急管理局及煤礦安全監管五人小組對武甲煤礦安全生產動態掌握不清，沒有及時掌握武甲煤礦井下變化的風險點，安全監管不到位。
(二)事故性質
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。
八、責任劃分與處理建議
(一)建議追究刑事責任人員
1.吉虎山，男，漢族，1976 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦開拓隊班組長，事故發生地點當班班組長。作為開拓隊當班的直接領導者，是本作業區域的生產第一責任人，違規安排工人擅自打開懸掛有“禁止進入”標誌的柵欄，進入矸石倉附近，且本人也未佩戴安全帶，導致事故發生，對事故的發生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。
2.朱愛兵，男，漢族，1974 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦安監科安檢工，事故發生地點當班安檢工(證號：140522197404066515)。作為井下開拓隊當班安檢工，是本作業區域的安全第一責任人，不僅未對進入矸石倉處的工人違章行為進行製止，且本人也未佩戴安全帶，進入矸石倉附近，導致事故發生，對事故的發生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。
(二)建議給予黨紀政務處分及行政處罰人員
3.李學社，男，漢族，1973 年 5 月出生，群眾，武甲煤礦開拓隊副隊長，事故當班跟班副隊長，負責當班安全生產工作。現場安全監督檢查不到位，未能及時發現並製止矸石倉上口現場作業人員的違章作業行為，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務撤職處分。
4.馬占紅，男，漢族，1968 年 2 月出生，群眾，武甲煤礦開拓隊隊長，本隊安全生產第一責任人，負責本隊全麵工作。對浮矸引起矸石倉上口口徑擴大的情況未引起重視，安全管理有漏洞，對職工安全教育培訓不到位，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務撤職處分。
5.栗正軍，男，漢族，1984 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦生產技術科副科長，負責編製、會審、貫徹施工組織設計及作業規程。作為《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》的具體編製人，編製的《矸石倉施工作業規程》中安全技術措施不詳細，對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風險認識不足，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務撤職處分。
6.賈軍龍，男，漢族，1973 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦防治水助理兼生產技術科科長，全麵負責生產技術科管理工作。對矸石倉施工作業重視不夠，動態掌握不清，安全生產管理有漏洞，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》審核把關不嚴，對事故的發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。
7.原鬆勝，男，漢族，1979 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦安監科科長，負責礦井安全監督檢查工作。對矸石倉施工作業重視不夠，現場安全監督檢查不到位，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》審核把關不嚴，對安檢工要求不嚴，對事故的發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。
8.鍾龍興，男，漢族，1964 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦總工程師，負責礦井生產技術管理工作，事故當班帶班礦領導。作為總工程師，對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風險辨識不清，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》審核把關不嚴;作為事故當班入井帶班礦領導，帶班期間對矸石倉作業現場安全巡查不到位，未能及時發現並製止工人的違章行為，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務降級處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 10000 元的罰款。
9.張國鋒，男，漢族，1975 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦生產副礦長，負責礦井生產安全工作。在得知矸石倉上口口徑變大，且有浮矸的情況後，重視不夠，安排部署現場查看工作不嚴不細;井下現場安全管理有漏洞，對職工安全教育不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務降級處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 10000 元的罰款。
10.張育斌，男，漢族，1976 年 7 月出生，中共黨員，武甲煤礦安全副礦長，分管礦井安全生產工作。對矸石倉施工作業現場安全管理重視不夠，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業規程》審核把關不嚴;對安檢工的日常管理不合理，教育培訓不夠，不能充分發揮安檢工的現場監督檢查作用，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 5000 元的罰款。
11.上官豐軍，男，漢族，1984 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦機電副礦長，分管全礦機電運輸工作，矸石倉上口封口作業當班帶班礦領導。在帶班下井期間對矸石倉上口封口情況了解掌握不夠，對矸石倉上口的浮矸沒有引起重視，也未采取任何措施，現場管理落實不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 5000 元的罰款。
12.常小強，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司黨委書記兼武甲煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，負責礦井全麵工作。對礦井安全風險辨識工作不嚴不細，對安全生產責任製的製定不科學，對職工安全教育不到位，對矸石倉施工作業未引起足夠重視，安全管理不到位，對事故的發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款的規定，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。依據《山西省人民政府辦公廳關於印發山西省煤礦礦長安全生產考核記分辦法的通知》(晉政辦發〔2019〕47 號)文件要求，給予常小強記 12 分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 10000 元的罰款。
13.李海兵，男，漢族，1975 年 6 月出生，群眾，陽泰集團派駐武甲煤礦安監員，負責對武甲煤礦進行安全監督檢查工作。對武甲煤礦井下矸石倉施工重視不夠，施工期間未到現場檢查，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 3000 元的罰款。由陽泰集團調離李海兵的駐礦安監員崗位。
14.原東亮，男，漢族，1974 年 11 月出生，中共黨員，陽泰集團生產技術部負責人，主持生產技術部工作，武甲煤礦包礦部室負責人。對武甲煤礦井下矸石倉施工情況掌握不清;安全監督檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務降級處分。
15.孟社旗，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，陽泰集團生產副總經理，分管集團煤炭生產工作。武甲煤礦包礦領導。對所包武甲煤礦安全生產動態掌握不清，對武甲煤礦安全風險辨識工作檢查指導不力，監督檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。
16.張雄社，男，漢族，1962 年 11 月出生，中共黨員，陽泰集團安全副總經理，分管集團安全生產工作。對武甲煤礦安全監督檢查不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作檢查指導不力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。
17.譚國林，男，漢族，1970 年 12 月出生，中共黨員，陽泰集團總經理，負責集團的安全生產和經營管理工作。安全管理不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作指導不力;對所屬礦井安全檢查實行部室包礦的製度製定不科學，對公司業務部室的專業人員配備不足，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 10000 元的罰款。
18.郭誌雄，男，漢族，1966 年 12 月出生，中共黨員，陽泰集團黨委書記、董事長，負責集團全麵工作，安全生產第一責任人，武甲煤礦掛牌責任人。安全管理不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作指導不力;對所屬礦井安全檢查實行部室包礦的製度製定不科學，對公司業務部室的專業人員配備不足，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，並處人民幣 10000 元的罰款。
19.李鯤鵬，男，漢族，1976 年 9 月出生，群眾，陽城縣應急管理局煤礦安全監管五人小組第五組成員，武甲煤礦包保責任人，行使政府安全監管職權。安全監管不到位，未及時發現並糾正武甲煤礦矸石倉施工安全風險辨識不清的問題，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記大過處分。
20.齊衛東，男，漢族，1982 年 7 月出生，群眾，陽城縣應急管理局煤礦安全監管五人小組第五組組長，負責對武甲煤礦等 5 座煤礦行使政府安全監管職權。安全監管不細致不到位，對武甲煤礦安全生產動態和安全風險辨識工作掌握不清，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務記過處分。
21.劉偉，男，漢族，1977 年 7 月出生，中共黨員，陽城縣應急管理局煤礦安全監督管理股一網格負責人，負責監管區域內煤礦安全生產監督工作。對武甲煤礦風險辨識掌握不清，安全監督檢查不到位，對轄區煤礦安全風險辨識工作檢查指導不力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務警告處分。
22.靳郭龍，男，漢族，1972 年 10 月出生，中共黨員，陽城縣應急管理局安全生產執法監察大隊大隊長兼煤礦安全監督管理股股長(副科級)，負責煤礦安全監督管理股全麵工作。安全監督檢查不到位，對轄區煤礦安全風險辨識工作檢查指導不力，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，責令靳郭龍作出書麵檢查。
(二)對武甲煤礦的處理建議
1.2020 年 10 月 10 日，晉城煤監分局接到事故報告後，依據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的規定的通知》(晉政辦發〔2012〕34 號)要求，責令武甲煤礦實行整頓恢複機製，整頓期限為 6 個月。整頓結束後，履行複產驗收程序，驗收合格後方可複產。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，暫扣武甲煤礦的《安全生產許可證》。
3.武甲煤礦發生一起較大責任事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項之規定，對該礦處人民幣 90 萬元的罰款。
九、防範和整改措施及建議
為深刻汲取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下措施建議：
(一)武甲煤礦要嚴格落實風險防控主體責任。建立健全煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製，按照要求開展安全風險辨識評估，製定並落實風險防控措施。強化源頭管控，從根本上消除事故隱患，真正把安全風險管控挺在隱患前麵，把風險隱患化解消除在萌芽之時、成災之前，有效防範和遏製生產安全事故。
(二)武甲煤礦要重視井下所有作業點的日常安全管理，在煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程設計和作業前，應組織設計、施工、安全等部門進行現場勘查和技術交底;全麵掌握施工地點的地質條件和相關技術資料，充分對施工過程中可能遇到的各種安全風險進行辨識管控，同時製定詳細完善、切實可行的作業規程和安全技術措施，並嚴格審核把關，真正做到超前防範，有效指導現場施工。
(三)武甲煤礦要加強對井下作業現場的管理力度，嚴格落實安全管控措施，確保安全管理製度、作業規程在現場得到有效落實。堅決杜絕現場作業人員違章指揮和違章作業，做到有令必行、有禁必止。特別要加強對煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程的監督管理，重點監督檢查管控措施的執行落實情況和管控效果，發現問題及時協調處理，確保安全風險管控措施落實到位。
(四)武甲煤礦要製定科學的安全生產責任製，並嚴格遵照執行;合理安排安檢工的檢查地點，加大對井下違章行為的查處力度，真正發揮安檢工的現場安全監督檢查作用;認真抓好事故隱患排查治理工作，定期組織隱患排查。
(五)武甲煤礦要認真汲取本次事故教訓，加強對職工的安全教育培訓，做好崗位風險排查，增強職工自保互保意識，不斷規範從業人員的作業行為，做到“不安全不作業，不安全不操作”。
(六)陽泰集團要認真履行企業安全生產主體責任，要全麵理順公司及所屬礦井各級安全管理體製，配齊配全各業務部室管理人員，科學合理劃分各業務部室的職能，真正起到業務指導安全的作用;要按照人崗相宜的原則，為所屬礦井選擇配備懂專業負責任的幹部;要全麵掌握所屬礦井各個作業點存在的安全風險，加大對各礦井安全風險辨識工作的檢查指導力度，進一步鞏固提升安全生產雙重預防機製的建設。
(七)陽泰集團要立即組織對所屬礦井開展一次全方位的安全風險辨識和隱患排查工作，做到橫向到邊，縱向到底，不留死角，不留盲區;特別要關注臨時作業等非常規作業地點，全麵摸清數量及分布情況。同時要加大對所屬各礦井的管控力度，及時掌握所屬礦井的安全生產動態，並重點對瓦斯抽采、水害防治、頂板管理等方麵加強安全管理。
(八)陽城縣應急管理局要按照國家煤監局《關於全麵深入開展煤礦安全生產大排查的通知》及山西省有關安排部署，認真貫徹執行《山西省加強煤礦安全生產工作的特別規定》，全麵深入開展煤礦安全生產大排查，並督促煤礦企業認真進行全麵的自查自改;要將本次事故通報全縣各煤礦企業，深刻汲取本次事故教訓，督促煤礦企業進一步加強雙重預防機製工作，特別是安全風險辨識工作;要加強對煤礦企業的日常安全監督檢查，發現隱患及時督促整改，重大隱患要掛牌督辦，嚴防類似事故再次發生。
