重慶市永川區吊水洞煤業有限公司“12·4”重大 火災事故調查報告
位於永川區茶山竹海街道辦事處安溪村，核定生產能力 12 萬噸/年。《采礦許可證》和《營業執照》在有效期內，《安全生產許可證》已被依法注銷。吊水洞煤礦董事長劉光全，副董事長趙依明，總經理劉明洪，董事長助理黃運健，法定代表人陽昌良，礦長雷德雲，技術負責人黃賢東，安全副礦長蔣家正，生產副礦長吳誌文，機電副礦長袁祥新，生產副總兼生產科長劉光六。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150m 和-85m 兩個水平。礦井實施關閉前，主采 K2、K8、K13 煤層，煤層傾角 57—60°，主采煤層總厚 1.38—1.53m。該礦為高瓦斯礦井，瓦斯相對湧出量為 35.1m3/t，絕對瓦斯湧出量為 8.7m3/min，開采煤層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質條件中等。
該礦通風方式為中央並列式，進風斜井、進風平硐進風，回風平硐回風。礦井采用二級排水係統，包括-85m 水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m 設置輔助排水設備。采用雙回路供電，一回路來自萬壽變電站，另一回路來自草坪變電站。
2.重慶市勝傑再生資源回收有限公司及回收合夥人情況
重慶市勝傑再生資源回收有限公司(以下簡稱勝傑回收公司)為自然人獨資公司，成立於 2018 年 2 月 1 日，法定代表人鄧吉電，注冊登記機關為重慶兩江新區市場監督管理局，股東、執行董事兼經理為鄧吉電，營業範圍包括再生資源回收、廢舊金屬回收、廢舊物資回收。
在吊水洞煤礦設備的回收工作，由陳亮、鄧吉電、唐登寬、杜治成、杜全成合夥承擔，上述 5 人每人出資 40 萬。陳亮負責現場設施設備的回收工作，鄧吉電負責地麵吊裝貨運，唐登寬、杜治成、杜全成負責出售回撤的設施設備。
(四)吊水洞煤礦關閉退出情況
1.煤礦申請關閉退出情況
2020 年 7 月 7 日，永川區人民政府向重慶市安委辦呈報了《關於茶山竹海國家森林公園內 3 處煤礦處置意見及懇請支持事項的報告》(永川府函〔2020〕199 號)，決定吊水洞煤礦等 3 個煤礦在 2025 年前有序退出。為吸取鬆藻煤礦“9·27”02manbetx.com 教訓，2020年9 月 28 日，吊水洞煤礦按要求停止生產整治;10 月 10 日，該礦通過複產驗收恢複生產;10 月 20 日，該礦按要求再次停止井下生產作業。10 月 23 日，重慶市安委辦下發《關於汲取鬆藻煤礦“9·27”重大火災02manbetx.com 教訓嚴格開展煤礦複工複產驗收工作的通知》(渝安辦〔2020〕98 號)，提出了新的複產複工驗收標準，該礦認為自身難以達到，未再申請複產驗收。10 月 28 日，吊水洞煤礦向永川區能源局報送了《重慶市永川區吊水洞煤業有限公司關於退出自然保護地以及遺留問題的解決情況申請》(永吊司〔2020〕89 號)，自願申請於 2020 年 12 月底關閉退出。11 月 12 日，永川區人民政府向重慶市能源局報送了《重慶市永川區人民政府關於重慶市永川區吊水洞煤業有限公司關閉退出煤礦有關事宜的函》(永川府函〔2020〕304 號)，同意吊水洞煤礦關閉退出並納入 2020 年度關閉礦井計劃;計劃11 月啟動關閉、12 月中旬完成關閉、12 月 31 日前按程序完成區級、市級驗收並公告關閉成果。
2.吊水洞煤礦設備回撤方案報告情況
11 月 12 日起，吊水洞煤礦多次向永川區能源局、茶山竹海街道辦事處應急辦提交了撤出井下設備相關工作事項的報告，上報了關閉方案及關閉安全措施。11 月 19 日，永川區能源局召開研究吊水洞煤礦關閉退出專題會，要求吊水洞煤礦重新編製關閉礦井工作方案，並提出危險性較高的設備不予撤出等要求。11 月 23 日，永川區能源局和茶山竹海街道辦事處到吊水洞煤礦召開會議，會議要求煤礦回撤設備不能外包，不允許動火，危險性大的設備不許撤除。 11 月 25 日，吊水洞煤礦向永川區茶山竹海街道辦事處提交了《重慶市吊水洞煤業有限公司關於關閉方案及關閉安全措施的報告》(永吊司〔2020〕103 號)，該報告抄送永川區能源局。
(五)吊水洞煤礦井下設備回收情況
1.設備回收合同簽訂情況
11 月 3 日，陳亮、唐登寬、吳尚輝到永川區銀橋小額貸款公司(劉光全妻子趙向玲的公司，以下簡稱銀橋公司)具體商談吊水洞煤礦井下設備回收事宜。經劉光全、趙依明與陳亮協商，吊水洞煤礦將地麵設備倉庫等棚子及所有金屬材料，井下所有機電設備電纜、變壓器、抽水設備、絞車、管道、鋼軌器材等，共計折價 286 萬元人民幣出售。在達成初步協議後，陳亮向趙向玲支50 萬元履約保證金。11 月 4 日，鄧吉電、陳亮與趙向玲在銀橋公司簽訂了《合同書》，甲方為吊水洞煤礦，乙方為陳亮、勝傑回收公司。合同約定設備回收由乙方負責人員組織實施。
2.回收作業實施情況
合同簽訂後，陳亮將井下設備回撤工作交由呂修全(已在02manbetx.com 中死亡)負責實施，吳尚輝協助，除焊工史秀國(已在02manbetx.com 中死亡)、王澤兵(已在事故中死亡)由陳亮直接派遣外，其餘井下回撤人員均由呂修全負責組織，勝傑回收公司累計 34 人參與了井下回撤工作。勝傑回收公司未與回撤人員簽訂書麵勞動合同，也未按《合同書》約定，為回撤人員購買保險。勝傑回收公司和吊水洞煤礦商定，回撤期間帶班、跟班人員、瓦斯檢查工、電工、抽水工等人由吊水洞煤礦支付工資;其他回撤人員(包括把鉤工、絞車司機)由陳亮支付工資。設備回收期間，每班安排礦級管理人員 1 人、跟班隊長 1 人，並安排電工、抽水工、瓦斯檢查工等人員入井。12 月 2 日，吊水洞煤礦與礦級管理人員及劉光六 6 人簽訂《解除(中止)勞動合同協議書》，但劉光全仍委托這 6 人繼續下井帶班、跟班，並約定在回撤帶班、跟班期間繼續支付報酬。11 月 15 日，勝傑回收公司開始入井回收設備。至事故發生前，勝傑回收公司已經陸續回撤了部分礦車、-98m 和+25m 水平工字鋼、軌道、水管、壓風管、瓦斯監控係統、人員定位係統、應急廣播係統和-98m 水平風動水泵、-98m 提升絞車、-85m水泵房外的 4#、5#水泵等。
二、事故直接原因
勝傑回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業時，回撤人員在-85m 水泵硐室內違規使用氧氣/液化石油氣切割 2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和岩層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。
(一)燃燒物的03manbetx 認定
經調查認定，這次火災事故的燃燒物是-85m 水倉內沉積的油垢和岩層滲出油。主要依據如下：
1.-85m 水倉吸水管周圍有油垢和岩層滲出油。事故當天-85m 水倉蓄水基本排完，吸水管周圍能見到約 5cm 厚的油垢。據專家估算，水倉內積存的岩層滲出油和油垢總量約 2 噸。
2.油垢和岩層滲出油具有燃燒性能。據重慶市機械工業理化計量中心出具的《檢測報告》(油字第 20200367)，脫水油樣燃點[1]115℃、閃點[2](閉口杯法)77℃、閃點(開口杯法)100℃。原始油樣燃點 114℃、閃點(閉口杯法)79℃、閃點(開口杯法)102℃。
3.事故地點為岩石巷道，沒有其他可燃物。
(二)引火源03manbetx 認定
經調查認定，這次火災事故的引火源為切割-85m 水泵硐室內2#、3#水泵共用吸水井內吸水管時掉落的高溫熔渣。主要依據如下：
1.據現場勘查，+150m 車場存放的 12 月 3 日從-85m 水泵撤出的水管可看出切割痕跡。
2.事故當天作業安排拆除-85m 水泵房 1 台變壓器、2 台水泵，證人證實現場有 1 個石油液化氣罐、1 個氧氣瓶;事故當天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管時必須采用切割工藝。
3.事故地點水泵硐室吸水井上有柵欄，高溫熔渣能夠掉入吸水井。火災模擬實驗表明，切割鐵質水管時，掉落的高溫熔渣易引燃油垢。
4.排除其他引火源。模擬實驗表明，點燃的煙頭難以點燃油垢和岩層滲出油，排除煙頭火源;事故當天早班井下+150m 以下已斷電，排除電氣火源。
5.從屍檢報告03manbetx ，史秀國處於火災核心位置，符合動火作業引發火災特征。史秀國持電焊工特種作業人員操作資格證，身上有打火機。23 名事故遇難者中，死者史秀國遺體有明顯的高溫火焰灼燒跡象。
三、有關責任單位存在的主要問題
吊水洞煤礦、勝傑回收公司對事故的發生都負有責任，都是責任主體。吊水洞煤礦未完成關閉程序，為獨立法人，應遵守《安全生產法》《煤礦安全01manbetx 》有關規定;回撤方案和安全技術措施由該礦上報茶山竹海街道辦事處及永川區能源局，把相關設備設施出售給勝傑回收公司時，讓不具備井下作業條件的勝傑回收公司組織井下設備回撤作業，存在明顯的違法違規問題，應為責任主體。勝傑回收公司，為獨立法人，應遵守《安全生產法》和煤炭行業有關規定和國家標準，但安全機構不健全，不具備井下作業的資質條件，違規承接回撤作業，存在明顯的違法違規問題，也應為責任主體。
(一)吊水洞煤礦
1.將井下設備回撤違規發包給勝傑回收公司。吊水洞煤礦違反《安全生產法》第四十六條[3]的規定，與勝傑回收公司簽訂的合同中，包含了勝傑回收公司回撤井下設備項目，但吊水洞煤礦未對勝傑回收公司資質條件進行審核，違規發包給不具備條件的勝傑回收公司。
2.未按回撤方案及措施進行設備回撤。吊水洞煤礦向永川區能源局、茶山竹海街道辦事處報告回撤方案和措施前，已開始設備回撤工作。報告的回撤方案中沒有寫明回撤設備已由勝傑回收公司組織實施的事實，回撤方案中的設備清單與實際回撤的設
備不符，回撤方案中將井下水泵未列入回撤設備清單。永川區能源局、茶山竹海街道辦事處到礦召開會議，提出不能外包、不許動火、危險性大的設備不許撤除的要求後，吊水洞煤礦未執行。
3.設備回撤安全管理不到位。違反《安全生產法》第四十六條規定，未將勝傑回收公司井下回撤的安全生產工作統一協調，未認真開展安全檢查，知情並放任勝傑回收公司井下違規撤除水泵、動火作業。違反《煤礦安全01manbetx 》第六百七十九條規定，對勝傑回收公司大多數回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業。違反《煤礦安全01manbetx 》第十三條的規定，未嚴格執行入井檢身製度，未及時製止入井人員未隨身攜帶自救器的行為。
4.煤礦管理人員收受勝傑回收公司財物。吊水洞礦級管理人員及劉光六共 6 人先後兩次收受陳亮拿出的現金共 5 萬元，6人進行了平分，為勝傑回收公司回撤井下設備提供方便，放鬆對井下回撤工作的安全管理。
(二)勝傑回收公司1.不具備煤礦井下回撤作業的條件。違反《安全生產法》第四條、第二十一條的規定，未建立健全安全生產責任製和安全生產規章製度，未配備安全生產管理人員;違反《煤礦整體托管安全管理辦法(試行)》第四條的規定，未組建安全生產管理機構，沒有滿足煤礦井下設備回撤作業需要的煤礦專業技術人員和技能熟練的員工隊伍，違規承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。
(三)茶山竹海街道辦事處及其應急辦
1.辦事處應急辦對礦井關閉退出期間安全監管不到位。接到吊水洞煤礦關閉回撤方案報告後，應知該礦已經開始回撤井下設備，但未采取措施強化監管。按批準的每月 1 次安全監督檢查計劃，11 月未對該礦開展監督檢查。在該礦上報修改後的回撤方案及安全技術措施後，至事故發生無人到井下現場檢查落實情況，未及時發現回撤井下設備期間的違法違規行為。
2.辦事處應急辦對駐礦安監員管理不到位。日常考核流於形式，未發現駐礦安監員不正確履職等問題。駐礦安監員黃緒雙提交的《重慶市永川區吊水洞煤業有限公司駐礦安監員 2020 年月份工作總結》虛報下井 10 次，無隱患數量，應急辦考核合格。2020 年 11 月 16 日至 12 月 4 日期間，黃緒雙、蔣永川對吊水洞煤礦入井人員未隨身攜帶自救器、未嚴格執行入井檢身製度、違規動火等違法違規行為監管失職。
3.茶山竹海街道辦事處履行煤礦屬地監管工作不力。對吊水洞煤礦關閉退出期間的安全管理工作督促落實不到位，沒有及時掌握煤礦回撤工作情況，未落實有關加強吊水洞煤礦關閉期間安全監管的要求，未及時發現吊水洞煤礦回撤井下設備期間的違法違規行為。未對 11 月 23 日區能源局在吊水洞煤礦召開會議確定的事項進行監督檢查。對辦事處應急辦履職不到位等問題失察。
(四)永川區能源局
1.對吊水洞煤礦關閉退出工作監督管理不到位。接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告和駐礦安監員向區能源局調度值班報告煤礦已進行回撤設備後，未采取針對性措施。11 月 23 日到吊水洞煤礦召開的會議確定事項責任不明確，且未檢查吊水洞煤礦落實有關回撤設備不能外包、不允許動火、危險性大的設備不許撤除的情況。11 月 26 日吊水洞煤礦報送修改後的關閉方案及關閉措施後，區能源局至事故發生時無人到井下現場檢查落實情況。
2.對茶山竹海街道辦事處煤礦安全監管督促指導不夠。11月23 日現場會及 11 月 26 日吊水洞煤礦報送關閉方案及關閉安全措施後，未有效督促指導茶山竹海街道辦事處到該礦現場檢查落實情況。
(五)永川區應急管理局
對區能源局和茶山竹海街道辦事處履行煤礦安全日常監管職責的巡查、考核不夠有效。
(六)其他有關單位
永川區政府督促區煤礦安全監管部門及茶山竹海街道辦事處對吊水洞煤礦申請關閉退出工作履行安全監管職責不夠有力。重慶市能源局在牽頭推動 30 萬噸/年以下的煤礦分類處置及關閉過程中的程序不夠細致、責任不夠明確。重慶市應急管理局、重慶煤監局及渝中監察分局督促指導永川區煤礦安全監管部門對煤礦關閉退出工作履行日常監管職責不夠有效。
四、對有關責任人員和單位的處理意見
(一)已被公安機關采取強製措施人員(13 人)
1.勝傑回收公司人員(2 人)
(1)鄧吉電，男，群眾，勝傑回收公司法定代表人。2020年 12 月 5 日被永川區公安局刑事拘留。
(2)陳亮，男，群眾，勝傑回收公司合夥人。2020 年 12 月5日被永川區公安局刑事拘留。
吊水洞煤礦人員(11 人)
(3)陽昌良，男，群眾，吊水洞煤礦法定代表人。2020 年 12 月 5 日被永川區公安局刑事拘留。
(4)劉光全，男，群眾，吊水洞煤礦董事長。2020 年 12 月5日被永川區公安局刑事拘留。、
(5)趙依明，男，中共黨員，吊水洞煤礦副董事長。2020年 12 月 5 日被永川區公安局刑事拘留。
(6)劉明洪，男，中共黨員，吊水洞煤礦總經理。2020 年 12 月 6 日被永川區公安局刑事拘留。
(7)黃運健，男，中共黨員，吊水洞煤礦董事長助理。2020年 12 月 5 日被永川區公安局刑事拘留。
(8)雷德雲，男，群眾，吊水洞煤礦礦長。2020 年 12 月 5 日被永川區公安局刑事拘留。
(9)黃賢東，男，中共黨員，吊水洞煤礦技術副礦長。2020年 12 月 6 日被永川區公安局刑事拘留。
(10)蔣家正，男，群眾，吊水洞煤礦安全副礦長。2020 年 12 月 7 日被永川區公安局刑事拘留。
(11)劉光六，男，中共黨員，吊水洞煤礦生產副總兼生技科科長。2020 年 12 月 6 日被永川區公安局刑事拘留。
(12)趙向玲，女，群眾，劉光全之妻。2020 年 12 月 5 日被永川區公安局刑事拘留。
(13)袁祥新，男，群眾，吊水洞煤礦機電副礦長。2020 年12 月 9 日被永川區公安局監視居住。
以上 13 人中趙依明、劉明洪、黃運健、黃賢東、劉光六為中共黨員，建議由當地紀檢監察機關給予相應的黨紀處分。
(二)有關公職人員
重慶市紀委監委已成立事故追責問責審查調查組，對地方黨委政府及有關部門的公職人員履職情況同步開展調查，對有關人員的黨政紀處分和有關單位的處理意見，由重慶市紀委監委提出;涉嫌刑事犯罪人員，由監察機關移交司法機關處理。
(三)建議給予行政處罰的單位和個人
1.對勝傑回收公司及其主要負責人、吊水洞煤礦主要負責人，根據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第三條的規定，實施聯合懲戒，納入安全生產不良記錄“黑名單”管理。
2.吊水洞煤礦、勝傑回收公司，對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第 13 號，2015 年 4 月 2 日國家安全監管總局令第 77 號第二次修正)第十六條第(二)項的規定，建議由安全生產監督管理部門分別給予罰款 400 萬元。
3.劉光全，吊水洞煤礦董事長，實際控製人;雷德雲，吊水洞煤礦礦長。依據《安全生產法》第九十二條第(三)項[32]的規定，建議分別處 2019 年年收入 60%的罰款。
五、事故的主要教訓
(一)企業嚴重違法違規。吊水洞煤礦、勝傑回收公司在回撤井下設備期間，安全意識淡薄，沒有認真貫徹落實《安全生產法》《煤礦01manbetx 01manbetx 》的相關規定，安全管理製度形同虛設，管理混亂，冒險蠻幹。
(二)對岩層滲出油認識不足。吊水洞煤礦在開采過程中，煤層底板長期湧出岩層滲出油，但煤礦對岩層滲出油的性質不清楚，對其存在的風險未進行03manbetx 研判、認識估計不足，該礦在井下收集岩層滲出油的運輸、儲存等方麵均不符合危險化學品管理的有關規定。
(三)屬地及部門監管不力。茶山竹海街道辦事處和永川區能源局對吊水洞煤礦關閉期間的相關工作要求多，檢查落實少。永川區能源局多次要求吊水洞煤礦修改完善回撤方案和安全技術措施，但從回撤開始至事故發生，沒有人入井檢查回撤方案和安全技術措施執行情況。茶山竹海街道辦事處駐礦安監員不下井檢查且弄虛作假，形同虛設。
(四)煤礦關閉退出安全監管規定不完善。重慶市相關煤礦關閉要求不得留設“回撤期”，落腳點是防範煤礦借回撤名義違法生產，對是否允許煤礦回撤井下設備缺乏具體規定;煤礦製定回撤方案和安全技術措施是否需要政府部門審批以及審批的標準也不明確。
六、事故防範和整改措施建議
(一)加強煤礦安全生產工作的領導。要認真貫徹落實習近平總書記關於煤礦安全生產重要指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的安全發展理念，強化地方各級黨委和政府對安全生產工作的領導責任。要切實加強安全生產專項整治三年行動的統籌領導和督促指導，切實解決本地區安全生產存在的突出問題。加強安全監管幹部隊伍建設，完善體製機製和安全監管方式，著力防範化解各類重大安全風險，確保安全生產形勢穩定好轉。
(二)嚴格落實企業安全生產主體責任。要強化依法辦礦、依法管礦意識，不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。要加強從業人員及外來人員安全生產教育和培訓，特種作業人員必須持證上崗。要嚴格井下動火措施規定，確保在無火災隱患的條件下實施。
(三)加強岩層滲出油的管理。全麵開展安全風險分析研判，對煤礦井下是否存在岩層滲出油的情況開展一次排查，對滲出油的燃點、閃點等物理性質進行檢測檢驗，對其風險進行評估，並采取有效措施進行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類物質時，嚴禁實施動火作業。煤礦監管監察部門發現煤礦存在運送、買賣、使用岩層滲出油的，提請地方督促有關危險化學品監管部門加強監管。
(四)加強煤礦駐礦安監員管理。修改完善煤礦駐礦安監員管理辦法，合理確定駐礦安監員的職責，突出主要工作任務，明確工作要求和考核辦法;同時，要對駐礦安監員加強監管，對其履職情況進行監督，落實駐礦盯守職責，及時製止並報告煤礦企業蓄意違法違規行為。
(五)明確關閉退出煤礦的管理規範。重慶市有關部門要針對這次事故暴露出的問題和教訓，進一步規範對提請關閉煤礦、自願關閉煤礦實施關閉過程中的決策機製、程序標準、安全要求。煤礦製定的關閉方案和回撤措施必須報經有關部門審批同意後方可實施。要明確關閉回撤期間現場監管責任，加強井下現場監督檢查，確保安全關閉退出。
(六)加強煤礦安全生產監管工作。各級煤礦安全監管部門要改進工作作風，提高監管能力，在嚴格精準執法上下功夫。緊盯礦長(實際控製人)、總工程師等關鍵少數，推進企業主體責任落實到位。持續推動煤礦落後產能淘汰退出，推進煤礦高質量發展，促進煤礦安全形勢穩定好轉。
