2021年7月25日10時許，冀中能源股份有限公司邯鄲郭二莊礦一坑(以下簡稱郭二莊礦一坑)複采02工作麵安裝過程中發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失135.6萬元。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規，7月25日經報請邯鄲市人民政府同意，成立由河北煤礦安全監察局邯鄲監察分局為牽頭單位，市應急管理局、市公安局中華分局、市總工會為成員單位的02manbetx.com 調查組，負責具體調查。
02manbetx.com 調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘察、調查取證、調閱資料、人員問詢和技術03manbetx ，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失等，認定了事故性質和事故責任，提出了對事故單位處理有關責任人員及防範措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故煤礦概況
(一)礦井基本情況
郭二莊礦包括郭二莊礦一坑、二坑，礦長主持礦行政全麵工作，黨委書記主持礦黨委全麵工作。事故礦井郭二莊礦一坑位於河北省武安市北約13km處，隸屬於冀中能源股份有限公司邯鄲分公司(以下簡稱邯礦集團)，國有重點煤礦，證照齊全，事故發生時處於生產狀態，現有員工3623人，現核定生產能力為180萬t/a，2021年計劃生產原煤150萬噸，1-7月生產原煤84.7734萬噸。
(二)安全生產管理情況
1.證照情況。郭二莊礦采礦許可證號為C1300002009051120016126，有效期至2021年9月30日;安全生產許可證號為(冀)MK安許證字〔2009〕0022，有效期至2022年11月30日;礦長李聚振，安全生產知識和管理能力考核合格證號為140104196802011457，有效期至2021年9月12日;企業統一社會信用代碼為91130400072072345F。
2.組織機構。配備有礦長、黨委書記、總工程師和分管安全、生產、機電等副礦長。設有綜采一區、綜采二區、綜掘一區、綜掘二區、綜掘三區、巷修區、機電區、運輸區等基層生產單位。事故區隊為綜采二區，在冊145人，日常出勤105人左右，區長馬愛國，支部書記高同嶺，設4名副區長、4個班組，現井下共3個作業地點，分別是22201工作麵、複采01工作麵拆除和複采02工作麵安裝。2021年7月18日開始每天由6點班和2點班負責複采01工作麵拆除、複采02工作麵安裝作業，事故班組為6點班，跟班區長張立，班組長何秋善。
(三)礦井開采條件
目前開采2#煤層和9#煤層，自燃傾向性為Ⅲ類不易自燃，煤塵無爆炸性，無衝擊地壓傾向性，水文地質類型為複雜，2020年鑒定為低瓦斯礦井，瓦斯絕對湧出量3.27m3/min，相對湧出量1.77m3/t。
(四)開拓部署及生產係統現狀
礦井采用立井暗斜井開拓，分為±0m和-300m兩個水平，五個采區，±0m水平有下組煤一采區、二采複采地區，-300m水平有南翼一采區、南翼二采區、南翼三采區，南翼一采區、南翼二采區為生產采區。
二、事故區域情況
(一)事故地點情況
事故地點位於一水平二采複采地區的複采02工作麵，是該地區第2個工作麵，回收原一水平二采區分層開采後剩餘煤炭，煤層平均厚度1.31m，平均傾角23°。複采02工作麵為安裝工作麵，切眼內共需安裝66架ZY3000/10/20型號(重11t)的綜采液壓支架(以下簡稱支架)，切眼平均坡度17°，靠近老塘側鋪設22kg/m軌道，軌距600mm。切眼上口安裝一部JSDB-16回柱絞車，鋼絲繩直徑24.5mm，切眼內安裝一部JH-20回柱絞車，鋼絲繩直徑21.5mm。支架在切眼內由下向上安裝，使用切眼上口的回柱絞車將裝載支架的車盤(2.3m×1.35m)下運到安裝位置，再使用切眼內安裝的回柱絞車將支架從車盤上卸下，最後使用單體液壓支柱等將支架調整到位。
(二)現場勘查情況
事故地點距複采02工作麵切眼上口23.4m，事故段平均坡度17°，兩股軌道水平偏差6-7mm。切眼內調頭用回柱絞車邊緣距軌道邊緣0.6m，切眼內和切眼上口兩部絞車“四壓兩戧”齊全，聲光信號齊全、完好，兩部絞車鋼絲繩無明顯外傷，鉤頭完好。
現場已安裝45架支架，裝載第46#支架的車盤發生明顯傾斜，第46#支架在車盤上發生側移，一側尾梁頂住老塘巷幫，僅剩老塘側上方固定支架和車盤的1條螺栓，其餘3條已拆卸。
三、事故發生、救援、報告及善後處理
(一)事故發生經過
7月25日4時，綜采二區6點班召開班前會，跟班副區長張立、班長何秋善等15名人員參加，何秋善安排了生產任務，張立安排何秋善帶領4人到複采01工作麵回撤支架，安排職工韓彥起、李文學、李彥風、張現紅、韓利傑、王二兵6人到複采02工作麵安裝支架，2名電工到風巷拖運電纜，1名泵站司機操作乳化泵。約6時，王二兵等6人先後到達複采02工作麵，李文學負責操作切眼內回柱絞車，韓利傑負責操作切眼上口回柱絞車，韓彥起、王二兵負責卸支架、擺正支架，李彥風、張現紅負責調整擺正支架的高度、連接液壓管路。約9時40分，第46#支架運至卸架位置，韓利傑將切眼上口的絞車手刹按到底，並在絞車那看著，韓彥起開始將切眼內回柱絞車的鉤頭利用40T鏈子連接到車盤上支架底座拉環上，李文學在緊固定切眼內回柱絞車電機的螺栓，王二兵拆卸車盤上固定支架的螺栓。約9時50分，韓彥起已將鉤頭與車盤上的支架連接好，王二兵已拆完靠煤幫側的2條固定螺栓，正在支架和老塘巷幫間拆卸靠老塘側車盤下方的固定螺栓，即第3條固定螺栓，用洋鎬敲打將螺栓拆卸下後，支架突然發生側移，造成車盤發生傾斜，將王二兵擠壓在老塘巷幫。韓彥起、李文學呼喊王二兵姓名，無應答。附近的李彥風、張現紅、韓利傑，馬愛國聽到喊聲後，立即趕到46#支架處，看到第46#支架連同車盤發生傾斜，王二兵被支架擠壓在老塘巷幫，兩個臂膀、胸部及以下擠住了，頭沒擠住，臉憋得通紅。馬愛國一邊安排職工用液壓點柱將支架頂開，一邊向礦調度室彙報事故情況。
(二)事故救援情況
10時，馬愛國向礦調度室彙報02複采工作麵安裝支架卸車時支架傾斜，王二兵被擠在幫上。值班副礦長劉根寶要求馬愛國迅速組織人員搶救並護送王二兵升井，礦長李聚振安排郭二莊礦醫院醫生下井搶救。10時12分，馬愛國向調度室彙報王二兵被擠在幫上初步診斷沒有呼吸。王二兵被救出後，馬愛國、韓彥起等5人製作簡易擔架將其抬到在二采車場等待的電機車上。約11時，王二兵被護送至東斜井井底，遇見救援的醫生，11時07分，傷員升井。
(三)事故報告經過
約10時30分，郭二莊礦一坑向市應急管理局和邯鄲監察分局報告了事故情況。接報後，邯鄲分局立即向河北煤礦安全監察局、邯鄲市委市政府電話彙報了事故情況，同時，填報了生產安全事故統計信息直報係統、事故調查子係統和應急綜合業務係統。約11時55分，邯鄲監察分局分別向河北煤礦安全監察局、邯鄲市委市政府報送了生產安全事故報告(〔2021〕第1期)。
(四)善後處理情況
事故發生後，截止2021年8月3日，遇難礦工善後事宜已全部處理完畢。
四、事故原因和性質
(一)事故直接原因
作業人員未按措施要求順序拆除固定螺栓，在拆卸掉第3條固定支架的螺栓後，支架突然繞剩下的1條螺栓轉動並倒向老塘側，將其擠壓在老塘側巷幫上致死。
(二)事故間接原因
1.現場施工人員違章作業。職工王二兵在拆卸固定支架的螺栓時，先拆除了煤幫側的2條固定螺栓1。
2.現場安全措施落實不到位。拆卸支架固定螺栓時，班組長沒有在現場統一指揮2。
3.未執行“互保”、“聯保”措施。事故當班未安排聯保、互保3。
4.安全監督檢查不到位4。綜采二區未發現並製止職工違章作業;安監部督促安檢員履行安全檢查責任不到位;相關管理人員督促落實安裝技術措施不力;礦長組織職工安全生產教育不到位，督促落實隱患排查不到位，各級管理人員均未及時發現並消除生產安全事故隱患。
5.安全教育、培訓不到位。貫徹複采02工作麵安裝技術措施不力;職工崗位危險預知、辨識能力較低，安全意識差。
(三)事故性質
經調查認定，郭二莊礦一坑“7·25”運輸事故是一起安全生產責任事故。
五、事故有關責任人認定及責任單位的處理建議
(一)事故責任人認定及處理建議
1.王二兵，群眾、合同製工人，維修工。未按措施要求順序拆除車盤上固定支架的螺栓，安全意識差，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議不再追究責任。
2.何秋善，群眾，勞務派遣工，當班班長。當班安全生產第一責任人。沒有發現和製止職工違章作業，也沒有落實“互保”、“聯保”措施，對事故的發生負有主要責任。建議給予降級5處分。
3.張立，群眾，綜采二區副區長，事故當班跟班，對複采02工作麵6點班安裝的安全生產負全責6。未安排班長在現場統一指揮，沒有及時發現和排除拆卸固定支架螺栓存在的安全隱患，對事故的發生負有主要責任。建議給予撤職⑤處分。
4.馬愛國，中共黨員，綜采二區區長，負責全區安全管理工作，綜采二區安全生產第一責任人。督促落實安裝技術措施不力，對職工安全教育培訓不到位，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職⑤處分。
5.高同嶺，中共黨員，綜采二區黨支部書記。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務7處分。
6.李勝斌，群眾，安監部安檢員，當班負責檢查複采01工作麵拆除和複采02工作麵安裝安全隱患。履行當班安全檢查責任不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予降級⑤處分。
7.李鵬雷，中共黨員，郭二莊礦一坑副總工程師兼安監部部長，協助安全副礦長工作。對組織安檢員學習複采02工作麵安裝技術措施監督檢查不力，監督安裝技術措施落實和督促安檢員履行職責不到位，對事故發生負有重要責任。建議給予記大過⑤處分。
8.張爾江，中共黨員，生產技術部部長，協助生產副礦長工作，複采02工作麵安裝工作總負責人8。督促安裝技術措施落實不到位，對事故發生負有重要責任。建議給予撤職⑤處分。
9.陳永會，中共黨員，郭二莊礦副礦長，協助礦長抓一坑安全生產全麵業務工作，負責一坑回采、準備等工作，分管綜采一區、綜采二區等單位。複采02工作麵安裝支架以來未到該工作麵監督檢查，督促安裝技術措施落實不到位，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職⑤處分。
10.劉海洋，中共黨員，郭二莊礦副礦長，負責一坑安全管理及安全生產標準化等工作，分管安監部。督促安裝技術措施落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議給予記過⑤處分。
11.李聚振，中共黨員，郭二莊礦礦長，負責行政全麵工作，對安全、生產、經營負總責，礦安全生產第一責任者。組織職工安全生產教育不到位，督促落實隱患排查不力，安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有領導責任。建議給予降級⑤處分，並處上一年年收入30%的罰款9。
12.張永海，中共黨員，郭二莊礦黨委書記，負責黨委全麵工作。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有領導責任。建議給予降級⑤處分，並處上一年年收入30%的罰款⑨。
(二)對責任單位實施行政處罰的建議
冀中能源股份有限公司郭二莊礦一坑發生一起死亡1人的生產安全責任事故，建議由邯鄲分局給予三十五萬元10的行政罰款。
六、事故防範措施建議
(一)紮實推進煤礦安全專項整治三年行動，從根本上消除事故隱患
此次事故發生在安全生產專項整治三年行動集中攻堅階段，暴露出煤礦安全專項整治還存在差距，邯礦集團及郭二莊礦一坑要深刻剖析事故深層次原因，納入“兩個清單”,製定切實可行的治理措施，推進整改落實，加大專項整治攻堅力度，不斷提升煤礦本質安全水平。
(二)加強機電運輸安全生產大排查，切實層層落實安全生產主體責任
按照全麵深入開展煤礦安全生產大排查要求，郭二莊礦一坑要立即開展運輸安全隱患大排查，查找“看不到、想不到、查不透”和“看慣了、習慣了、幹慣了”的問題，找準深層次問題，製定長效製度，落實崗位職責，消除隱患根源。邯礦集團要落實主體責任，檢查指導郭二莊礦一坑自查自改工作，督促落實整改措施。
(三)強化安全管理水平，促進全員提高安全意識
要嚴格落實崗位安全生產責任製和職工“互保”、“聯保”等各項管理製度。規範用工管理,提高員工素質,加強安全教育和培訓，增強各級各類人員的安全意識，提高員工的安全知識水平和危害辨識能力。要召開警示教育會,深入開展事故案例警示教育，提高全員法律意識。
(四)落實風險防控和隱患排查雙控機製，提升安全保障水平
切實落實現場作業安全隱患排查和風險管控措施,結合運輸現場實際條件，定期全麵03manbetx 運輸各環節可能存在的風險，分級管控，采取有效措施，防止風險轉變為隱患。定期全麵排查隱患，落實和完善治理措施,推動現場管理水平提高。
冀中能源股份有限公司邯鄲郭二莊礦一坑
“7·25”事故調查組
2021年8月4日
1.《郭二莊礦複采02麵安裝技術措施》規定：“按照順序先去老塘側下方然後上方的固定絲，最後去煤幫側下方然後上方的固定絲，防止發生意外事故傷人。”
2. 《郭二莊礦複采02麵安裝技術措施》規定：“支架在下車盤、去固定支架絲時，必須有一名班組長現場統一指揮。”
3.《郭二莊礦複采02麵安裝技術措施》規定：“所有作業人員，必須搞好“聯保”、“互保”和“自保”工作，確保工作麵安裝期間的安全生產。”
4.《郭二莊礦隱患排查治理製度》規定：“(一)礦級事故隱患排查：礦長每月組織班子成員、副總師以上領導、安全、生產……等職能部門開展一次……覆蓋生產各係統、各崗位的事故隱患排查。每周五由安全副礦長負責組織安全、生產等職能部門開展一次對重大安全風險管控措施落實、管控效果及覆蓋生產各係統和崗位的礦級綜合排查。(二)專業級事故隱患排查：礦分管采掘……等工作的專業負責人，每半月組織相關人員對覆蓋分管範圍的重大安全風險管控措施落實情況、管控效果和事故隱患至少開展一次排查。新設施的安裝、回收由分管礦領導預先組織專項排查、召開專門會議，形成專項排查結果記錄，並留檔備查。(三)區級事故隱患排查：由本級隱患排查和治理組織機構人員實施，每天對所轄作業範圍和崗位進行至少1次的全覆蓋隱患排查。本級機構負責人，每周召集本級隱患排查和治理組織治理組織機構人員和相關人員參加的隱患排查會議，研究部署在隱患排查治理方麵存在的問題，03manbetx 隱患產生的原因，協調隱患治理。(四)班組事故隱患排查由當班班組長負責，在作業過程中隨時排查事故隱患。(五)崗位事故隱患排查：作業期間，隨時對本崗位或作業範圍進行隱患排查。(六)日常下井隱患排查：安檢員每班下井要對安排的地區進行全麵檢查，對發現的事故隱患按照閉環管理程序進行治理。”
5. 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定：“國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。”
6.《郭二莊礦複采02麵安裝技術措施》規定：“每班的跟班人員對工作麵安裝的安全生產全責。”
7.《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款“工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。”
8. 陳永會筆錄中提到7月11日組織召開複采02工作麵支架安裝安全管理專題會議要求複采02工作麵安裝工作總負責人是生產技術部部長張爾江。
9. 《安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”
10.《安全生產法》第一百零九條第(一)項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款: (一)發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”
