2021年7月15日15時26分，榆林市華瑞郝家梁礦業有限公司(以下簡稱“郝家梁礦業公司”)30108綜采工作麵發生一起水害02manbetx.com ，造成5人遇難，直接經濟損失1382.8萬元。
02manbetx.com 發生後，國務委員王勇，應急管理部部長黃明，應急管理部副部長、國家礦山安全監察局局長黃玉治，陝西省委書記劉國中、省長趙一德、時任常務副省長梁桂等領導同誌就科學施救、善後處置、02manbetx.com 調查、責任追究等作出批示。要求堅持生命至上，密切配合、通力協作，全力組織開展科學救援，妥善做好善後處置、02manbetx.com 調查、輿論引導等相關工作，確保經濟社會大局穩定。國家礦山安全監察局領導兩次與現場進行視頻連線，指導協調事故救援和調查工作，提出了明確要求。時任省委常委、常務副省長梁桂同誌親臨現場督導事故搶險救援工作，安排部署事故調查相關工作。國家礦山安全監察局煤礦安全監察司和國家安全生產應急救援中心派員趕赴現場，指導事故救援及善後工作。陝西煤礦安全監察局(2021年10月22日更名為“國家礦山安全監察局陝西局”)、陝西省應急管理廳、能源局負責同誌第一時間趕赴事故現場，指導搶險救援。榆林市、榆陽區黨政負責同誌親臨事故現場成立救援指揮部，全力組織救援。經過37天搜救，至8月20日4時40分，5名失聯礦工全部找到，確認遇難，救援工作告一段落。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等相關法律法規，按照應急管理部、國家礦山安全監察局和省委、省政府 領導同誌批示要求，經陝西省人民政府同意，由陝西煤礦安全監察局會同榆林市人民政府，組織陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局及榆林市應急管理局、能源局、公安局、總工會等相關部門組成榆林市華瑞郝家梁礦業有限公司“7·15”較大水害事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)對該起事故進行調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組3個專業組,並在全國聘請5名專家參與事故調查。
榆林市監察委員會同步依法成立榆林市華瑞郝家梁礦業有限公司“7·15”較大水害事故追責問責審查調查組(簡稱“追責組”)對該起事故責任人追責問責。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施建議，形成了事故調查報告，現將有關情況報告如下：
一、事故涉及單位基本情況
(一)郝家梁礦業公司
郝家梁礦業公司位於榆林城東北方向22km處，行政區劃隸屬榆林市榆陽區麻黃梁鎮管轄，成立於2009年6月23日，統一社會信用代碼：91610800691100720J 有效期2009年6月23日至2039年6月23日，經濟類型為有限責任公司(國有控股)，注冊資本21825.13萬元人民幣，法定代表人張鵬。2017年6月國家能源局以國能發煤炭[2017]16號文件對陝西榆神礦區一期規劃區郝家梁礦業項目核準予以批複，2018年12月，取得采礦許可證，2019年6月建成經陝西省發改委以陝發改能煤炭函[2019]877號文件同意備案進入聯合試運轉，2020年7月，取得安全生產許可證，現為證照齊全有效的生產煤礦。
郝家梁礦業公司井田地質資源儲量129.70Mt，剩餘可采儲量78.29Mt，生產能力為120萬噸/年，剩餘服務年限45年，配套建設同等規模的選煤廠。
郝家梁礦業公司由4家法人股東投資，工商注冊100%股份分別為：榆林創業投資有限公司持有37%;榆林市宏利煤炭運銷有限公司持有34%;榆林市榆陽區佳昌工貿有限公司持有19%，榆林迅馳科貿有限公司持有10%。郝家梁礦業公司經多次股權轉讓，目前實際的出資持股情況為110股(含餘海軍股外掛股10股)，由餘海軍占46%、韓順虎占24%、郭計懷占13.26%、楊增田占8%、杜德功占6.24%、孫曉軍占5.14%、王子田占4.36%、王勝占2%、榆林創業投資有限公司占1%構成。
2012年設立了董事會、監事會等機構。董事長韓程彪，安全生產主要負責人;公司總經理餘海軍，負責公司全麵工作;法定代表人張鵬負責公司工商年檢和公司銀行開銷戶等事項;常務副總經理楊增田，負責日常生產管理協調;副總經理郭計懷，負責公司對外協調。以上人員均未取得安全生產知識和管理能力考核合格證。
聘用“五職礦長”負責安全生產管理，礦長杜濤，煤礦安全生產主要負責人;總工程師王與西，煤礦技術負責人;生產副礦長侯育道，負責煤礦生產管理工作;安全副礦長縱瑞動，負責煤礦安全管理工作;機電副礦長洪延，負責煤礦機電管理工作。任命曹強強為技術副總工程師兼生產科科長，協助總工程師做好技術管理工作;朱乃強為安全副總工程師，協助安全副礦長工作;騰聖遠為采煤副總工程師，協助生產副礦長工作;李光明為地測副總工程師，協助總工程師做好技術管理工作;宋業傑為防治水副總工程師，協助總工程師做好技術管理工作。其中，朱乃強、騰聖遠、李光明為山東隆源礦業公司郝家梁項目部人員，宋業傑為天地科技股份有限公司郝家梁項目部人員。下設綜合辦公室、生產技術科、機電科3個科室和1個綜掘隊。綜合辦公室設主任1名，副主任1名;生產技術科設科長1名，成員3名(成員由山東隆源公司郝家梁項目部人員兼職);機電科設科長1名，成員2名(成員由山東隆源公司郝家梁項目部人員兼職)。
對綜采、機電運輸、水害防治等單項工程分別進行了承包。
(二)山東隆源礦業工程有限公司
山東隆源礦業工程有限公司(以下簡稱“山東隆源礦業公司”)成立於2012年2月，經濟類型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，法定代表人鮑明華，營業期限：2012年2月20日至2042年2月20日。安全生產許可證編號為(魯)JZ安許證字[2014]090518，有效期限：2020年4月22日至2023年4月21日。公司實行總經理負責製，總經理鮑明華，負責公司全麵工作;總工程師李廣軍，負責公司技術管理工作;安全副總經理王泉忠，負責公司安全管理工作，安全總監兼安全監察部部長紀富勝，負責公司安全監管工作。下設安全部、生產技術部、辦公室、人力資源部、財務部、物資部。
2020年12月25日，山東隆源礦業公司法定代表人鮑明華與郝家梁礦業公司總經理餘海軍簽訂《綜采生產合作協議》。山東隆源礦業公司負責煤礦綜采生產運行合作，包括礦井的采煤、機電、運輸、通風、通訊係統、監測監控係統、井上下供排水、井上下供電、地麵供暖係統等生產環節的生產管理、運行、維修等工作。
合同簽訂後，設立山東隆源礦業公司郝家梁項目部，實行經理負責製。山東隆源礦業公司郝家梁項目部有員工248人，下設安全監察科、通風科、生產管理辦公室、調度室(含監測監控)4個科室和綜采隊、機運隊2個區隊。經理陳曉負責項目部承包範圍內的安全生產、經營管理工作;生產副經理騰聖遠，負責項目部承包範圍內的生產組織管理工作，分管綜采隊、機運隊、生產管理辦公室;安全副經理李光明負責項目部承包範圍內的安全管理、技術管理等工作，分管安全監察科、通風科。
生產管理辦公室負責生產技術、機電、調度和後勤管理。調度室主任張鵬宇，負責礦井日常生產的組織和指揮工作;安全監察科科長朱乃強，負責煤礦安全監督管理工作;通風科科長劉濤，負責礦井“一通三防”管理工作(除掘進工作麵以外);綜采隊，隊長劉春軍，負責采煤勞動組織和安全管理工作，機電副隊長邱平，負責機電維修管理工作;機運隊，隊長鄒建，負責礦井各大係統運維工作。
2021年6月12日，郝家梁礦業公司與山東隆源礦業公司為應付監管監察，雙方簽訂《生產托管協議》， 6月18日，山東隆源礦業公司向榆陽區能源局報送了托管資料。事故發生前，郝家梁礦業公司未實現整體托管工作，隱患假整改，仍按簽訂《生產托管協議》前的模式管理生產。
(三)天地科技股份有限公司
天地科技股份有限公司(以下簡稱“天地科技公司”)下設部、所、室、項目部4個層級。安全與生態環境研究所為開采設計事業部的下屬研究所，共有28名正式員工，所長尹希文，負責研究所全麵工作;副所長張玉軍聯係項目部;主任工程師張剛豔，下設4個研究室分別為：礦井水安全與防控研究室、勘察與治理工程研究室、區域治理工程研究室、采煤沉陷與生態環境研究室。礦井水安全與防控研究室共有5名員工，主任李磊、負責研究室工作;副主任宋業傑，協助主任做好研究室工作，下設郝家梁、千樹塔2個項目部。
2020年3月10日，天地科技公司成立天地科技公司郝家梁項目部。實行經理負責製，經理宋業傑主持全麵工作，負責組織製定項目管理製度，負責項目的技術、質量、安全、成本等工作;項目副經理申晨輝負責項目的人員、材料供應、施工、後勤管理工作;資料員張燦存，探放水施工人員10名。
2020年3月11日，郝家梁礦業公司與天地科技公司簽訂郝家梁礦業公司防治水專業化服務《技術服務合同》。
2021年2月1日，郝家梁礦業公司與天地科技公司簽訂郝家梁礦業公司防治水專業化服務(二期)《技術服務合同》，由天地科技公司負責礦井水文地質補充勘探，工作麵采前探放水設計、施工及資料總結，工作麵防治水安全開采方案設計，工作麵湧水量預計、礦井排水能力核定與排水係統設計，礦井防治水技術措施製定，礦井防治水相關技術報告的編寫，礦井日常防治水技術指導及培訓等工作。
二、 礦井開采條件及生產係統
(一)井田煤層賦存條件
1.井田範圍。井田北東向展布，寬3.35km，長約3.90km，麵積約12.669km2，開采深度為+1120m～+1086m。
2.煤層特征。井田主要含煤地層為侏羅係中統延安組，含煤地層總厚度260.52～274.63m，平均267.58m，區內共含煤9層，其中可采煤2層，分別是3煤層和3-1煤層，目前主采3煤層，煤層厚度7.35～8.80m，層位穩定，是區內主要可采煤層。
井田內正常區(煤層自燃邊界線以內)2層可采煤層均呈簡單的層狀產出，在剖麵上呈趨勢性漸變，無明顯的膨縮突變現象。煤層受後期構造影響較小，層位穩定。產狀受區域構造和古地形條件的控製，整體為向北西傾斜的單斜層，傾向320°，傾角0.6°左右。3號煤層埋藏深度一般在130～150m，愈往西北，深度愈大，最大深度200m，最小厚度7.35m，最大厚度8.80m，屬於厚煤層。3-1煤層埋深109～234m，一般140～180m，厚度在1.09～2.04m之間，平均厚度1.50m。3-1煤層與3煤間距較小，介於2.45～9.09m之間，由西南向東北間距逐漸變小，屬於薄煤層。
3.煤層頂底板岩性：煤層頂底板岩性以泥岩、粉砂質泥岩為主，次為泥質粉砂岩、粉砂岩、中細粒砂岩。
(二)水文地質條件
郝家梁井田處於毛烏素沙漠與黃土高原過渡地帶。地形起伏不大，寬穀低梁，屬低緩的黃土梁崗區，其上多被現代風積沙覆蓋。十八墩河自東向西從井田中部穿過，為頭道河的一級支流，為常年性河流，流量 10L/s。河穀上遊建有兩座小型淤地壩，壩內現儲水約157333m3。十八墩水庫彙水區進入井田約400m，水深0～1.5m，寬約30～50m。
區內主要含水層為火燒岩區孔洞裂隙潛水，富水性弱至中等。主采3號煤層上覆基岩厚度為3.65～62.21m，平均厚21.02m。抽水試驗表明，3號煤層基岩含水層單位湧水量0.047L/s·m，滲透係數0.193m/d，富水性弱。3號煤層之下含水岩組富水性亦弱，地下水補給條件較差。基岩之上普遍分布有厚度11.54～93.98m，平均53.13m的靜樂組紅土隔水層。本區水文地質勘探類型應劃為二類一型，即以裂隙含水層充水為主的水文地質條件簡單的礦床;礦井正常湧水量98m3/h，最大湧水量108m3/h，礦井水文地質類型“中等”。
(三)礦井生產係統
1.開拓開采係統。礦井采用斜井開拓方式,主斜井傾角16°，斜長754m，布置一部1.4m寬帶式輸送機，擔負煤炭提升任務;副斜井傾角5.5°，斜長2290m，無軌膠輪車運輸，擔負輔助提升任務;回風斜井傾角22°，斜長512m，擔負礦井回風任務。
全井田采用單水平開拓，水平標高+1100m，開采3、3-1號煤層。按照批複的初步設計，先采3號煤，後采3-1號煤層。采用走向長壁綜合機械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。
2.礦井通風係統。礦井通風方式為中央並列式、機械抽出式通風方法，主斜井、副斜井進風，回風斜井回風。回風斜井安裝2台FBCDZ№29/2×315型對旋軸流式通風機，1台工作，1台備用，總回風量8380m³/min，負壓860Pa。井口設有防爆門、行人出口，出口通道設了2道聯鎖的正、反向風門。通風機房安裝負壓傳感器、U型水柱計、風機在線監測裝置。2019年3月15日，對兩台主要通風機進行了檢測檢驗，檢驗結果均合格。
3.防滅火係統。3號煤層自然傾向性等級為Ⅰ類，屬容易自燃煤層。礦井采用黃泥灌漿及噴灑阻化劑等綜合防滅火措施，配備JSG-8型礦井地麵固定式火災束管監測係統，配套煤礦專用火災氣體色譜03manbetx 係統，對煤層自然發火進行采樣監測。
灌漿防滅火：采用地麵集中灌漿係統，在風井場地附近建立有地麵黃泥灌漿站1座，采用ZLJ-60型防滅火一體機。灌漿管路采用φ159×4.5mm無縫鋼管沿回風斜井送至井下灌漿點，灌漿方法為埋管灌漿。
阻化劑防滅火：配備移動式阻化劑噴灑壓注係統。工作麵配備1台BH-66/15-G型高壓泵，流量為66L/min，工作壓力15MPa。配備1個5m³的儲液箱。排液管幹管設計選用Φ19mm高壓膠管，毛細支管設計選用Φ10mm高壓軟膠管連接幹管和霧化器或噴嘴。儲液箱和注液泵安裝在移動設備列車上，經過輸液管路將阻化劑輸送到工作麵進行噴灑。正常回采期間隨工作麵推采從支架間隙向采空區噴灑。
4.供水、消防、防塵灑水係統。礦井在工業場地建有2座水池，一座生產水池容量1000 m3，一座生活消防水池總容量1000m3。井下供水管路經主斜井---皮帶大巷---回風大巷、輔運大巷至井下各用水點。井下主要巷道敷設有防塵供水管道，安設有三通閥門，在礦井主要進、回風巷、采煤工作麵進回風巷、各掘進工作麵、原煤轉載點等處安設有噴霧灑水淨化風流裝置。礦井在運輸大巷、輔運大巷、回風大巷設有主隔爆水棚，水袋80L/個;采掘作麵巷道設輔助隔爆水棚，水袋60L/個。
5.礦井供電係統。礦井采用35kV雙回路電源供電，一回路引自北大110kV變電站35kV母線段，供電線路距離為9.5km;另一回路引自盤雲110kV變電站35kV母線段，供電線路距離為6.3km，架空導線型號均為LGJ-150/25mm2。井下中央變電所電源引自地麵35kV變電所10kV不同的母線段。該變電所以10KV雙回路形式向盤區變電所、主排水泵房供電。
6.礦井排水係統。井下排水係統由主排水係統、強排係統和工作麵排水係統組成。工作麵湧水通過工作麵排水設施排至中央水倉，再通過主排水設施排至地麵。當礦井發生水災時啟用強排係統。
主排水係統布置在副斜井井底附近，與中央變電所聯合布置，配套主、副水倉各一個，水倉總容積2800m3。主排水泵房內安裝3台(1用1備1檢修)MDS600-60×4型多級耐磨離心泵，預留1台水泵安裝位置。沿管子道、主斜井敷設2趟(1用1備)Ф377×11mm無縫鋼管排水管路至地麵礦井水處理站。
礦井副斜井井底設強排水泵房，強排係統水泵選用BQW550-230/3-560/N型潛水泵2台(一用一備)。強排排水管路選用1趟φ325×9.5mm無縫鋼管，沿主斜井敷設至地麵。
7.安全監控及通訊係統。礦井安裝了KJ83X(A)型監測監控係統，係統在地麵設安全監測中心站，目前係統由2台監測監控主機、22台監測分站及132台傳感器組成。主傳輸光纜由調度中心沿工業場地室外電纜溝敷設至主斜井驅動機房、副斜井井口房，然後沿主斜井、副斜井各敷設一條光纜至井下。
礦井安裝一套SH-3000DS礦用程控調度係統，容量為1000門，實際安裝電話60門。在井下設置有一套KT462型煤礦安全廣播係統，作為有線調度通信在井下的補充和延伸。
8.人員位置監測係統。礦井設置了1套KJ236(A)型礦井人員位置監測係統。在井下主要機電硐室、采煤工作麵出入口、掘進工作麵出入口、運輸巷和材料巷道必經口、避難硐室出入口等設置人員定位讀卡分站36台。
9.壓風係統。在工業場地壓縮空氣站安設2台BLT-350A/10型螺杆式空氣壓縮機，1台工作，1台備用。
10.供水施救係統。井下供水施救係統從工業場地日用生活水池引一根φ219礦用環氧樹脂塗層複合鋼管沿主斜井敷設。
11.緊急避險係統。礦井采用“自救器+永久避難硐室+臨時避難硐室”的避險係統，井下大巷中部設置有一座可容納80人的永久避難硐室。30107綜采工作麵回風順槽、運輸順槽、輔運順槽各布置1個可容納18人臨時避難硐室。
三、事故前礦井生產狀況及安全監管情況
(一)事故前礦井生產狀況
2021年6月23日至24日，陝西省應急管理廳組織市能源局、榆陽區能源局初審郝家梁礦業公司一級標準化管理體係，現場查處27條問題和隱患，其中重大隱患2條，6月24日榆陽區能源局下達“責令停產整改”指令。7月5日下午15點，礦長杜濤召集其他礦領導及隆源郝家梁項目部經理陳曉、掘進隊副隊長諶登、機電科科長張保國、生產技術科曹強強、財務科科長郝軍偉、掘進副總孟凡良、調度室主任張鵬宇、天地科技公司郝家梁項目部經理宋業傑等人召開生產調度會，會議由侯育道主持，會議決定了整改30107工作麵立柱損壞問題、30108工作麵帶負荷調試生產、輔運大巷掘進整改等事項。
30108工作麵於2020年11月18日貫通形成，2021年5月底設備安裝完畢，但未安裝礦壓監測係統、工作麵過度支架側護板。7月5日4點班，30108工作麵開始帶負荷調試生產，調試前未編製工作麵專項開采方案設計，作業01manbetx 未完成審批(防治水副總宋業傑未簽字)。
(二)煤礦安全監管工作情況
1、榆陽區能源局
(1)機構設置及職責
榆陽區能源局(以下簡稱“區能源局”)為區政府組成部門，正科級建製，行政編製11名，設局長1名，副局長3名，下設辦公室、財務股、綜合業務科、焦化運銷股、督查股、信訪辦、創建辦7個部門。區能源局的主要職責[ 《榆林市榆陽區能源局職能配置崗位設置和人員編製規定》(榆區辦發〔2019〕43號)。]負責貫徹國家能源管理的法律法規及政府規章，監督能源企業執行有關法律、法規和技術規範、01manbetx 及標準;負責全區煤礦等能源的生產、建設、經營、技術等方麵的監督管理工作等十一項職責。
(2)主要領導及分工安排情況
局長艾文華，主持區能源局全盤工作。
副局長張建革，分管煤礦企業安全管理工作，主抓生產煤礦安全監管、煤礦企業安全生產許可證管理、煤礦安全生產標準化管理體係，分管安全股。
副局長郝智峰，分管黨風廉政、紀檢和煤炭運銷工作。
副局長艾紹元，分管煤礦安全生產管理工作，主抓新建煤礦的安全監管，負責煤礦“三量”管理、充填式試點開采、煤礦圖紙交換審查、采空區治理、煤礦重大項目建設等方麵工作，分管生產股、監控中心。
綜合業務科，科長黨紅崗，副科長張利奎、惠建國，下設安全股(股長張利奎)、生產股(股長黨紅崗兼)、規劃股和培訓中心，負責全區煤礦的生產、建設、經營、技術等方麵的監督管理工作;負責煤礦複工複產驗收工作;負責煤礦安全生產標準化建設工作;承擔全區煤礦安全監管職責，監督落實煤礦安全生產責任製;負責駐礦安全監督員的考勤和考核工作等工作。
(3)煤礦安全監管工作開展情況
榆陽區共有煤礦33處，招聘駐礦安全監督員25人，實際隻有16名駐礦監督員負責對全區16處重點煤礦駐礦監管，由榆陽區能源局負責日常管理，區能源局綜合業務科安全股負責駐礦安全監督員的考勤和考核工作。薛強 ，2019年至今擔任長城煤礦駐礦監督員，2021年6月2日起，臨時兼任郝家梁礦業公司駐礦監督員。
2021年2月，榆陽區能源局印發《關於煤礦安全生產包抓工作的通知》(榆區政能發〔2021〕49號)，明確了32處煤礦的包抓責任人和職責，生產股幹事閆真成，負責包抓郝家梁礦業公司，除了3月份到郝家梁礦業公司參加檢查外，從未以包抓幹部身份去郝家梁礦業公司開展包抓工作。
2021年以來，區能源局累計對郝家梁礦業公司開展檢查、陪檢共7次，檢查問題149條，其中開展月度檢查3次，開展培訓專項檢查1次，陪同上級部門檢查3次。其中1-5月5次檢查發現存在的問題和隱患未涉及違規承包、水害防治措施執行等方麵。
2021年6月23日至24日，陝西省應急管理廳組織市能源局、榆陽區能源局及相關專家，對郝家梁礦業公司一級標準化管理體係進行初審，現場查處27條問題和隱患，其中重大隱患2條，分別是：“礦井進行了整體托管，未進行安全生產許可證變更”、“礦井3號煤一盤區2期工程未開拓完成，副井底就近開掘順槽，涉嫌剃頭下山開采，後期規劃開采順序可能出現孤島工作麵;礦井輔運大巷未貫穿整個3號煤一盤區”。針對問題和隱患，6月24日，榆陽區能源局召開局長辦公會，會議研究決定責令郝家梁礦業公司停產整改，由副局長艾紹元負責，下達停產執法文書，按照規定，下達行政處罰告知書。副局長艾紹元帶隊到郝家梁礦業公司下達了“責令你礦立即停產整改”的現場處理決定。6月25日，榆陽區能源局綜合業務科安全股股長張利奎帶隊到郝家梁礦業下達了“責令立即停止生產”的現場處理決定。6月29日，榆陽區能源局綜合業務科安全股劉子成、尹壯壯在局辦公室給郝家梁礦業公司下達“責令立即停產整頓及罰款297.8萬元”的行政處罰告知書，通知礦長杜濤簽字認領，因罰款數額大需請示公司領導，杜濤未簽字，文書標注“郝家梁礦業公司礦長杜濤拒簽”，之後文書未送達，行政處罰決定書未下達。
2、榆陽區委、區政府
區委印發了《區委區政府安全生產責任清單》《榆陽區安全生產一票否決製辦法》《關於夯實安全生產工作責任的通知》等文件。開展安全生產專項整治三年行動，定期聽取區安委會安全生產工作專題彙報。落實省安委會關於深化煤礦安全集中整治工作要求，對全區32處煤礦進行分類處置。
區政府印發了《榆林市榆陽區人民政府關於區政府領導通知工作分工調整的通知》(榆區政發〔2020〕37號)、《區政府領導幹部安全生產責任清單的通知》(榆區政發〔2021〕13號)，製定《榆陽區煤礦安全生產管理“十個一律”要求的通知》。4月20日，榆陽區安委辦印發《全區安全生產專項整治三年行動行業領域2021年度工作任務台賬》的通知(榆區安委辦發〔2021〕11號)，對全區安全生產專項整治三年行動各項重點工作任務進行了部署，製定了《全區煤礦領域2021年度工作任務台賬(26項)》。製定印發了《關於夯實安全生產工作責任的通知》(榆區政辦函〔2021〕50號)。
副區長高來偉，負責工貿、能源、電力、環境保護方麵工作。分管區工貿局、區能源局、榆林市生態環境局榆陽分局，對分管行業(領域)、部門(單位)的安全生產工作負直接領導責任。今年以來，按照區委常委會、區政府常務會關於煤礦安全生產工作安排部署，製定了一年一考評、半年一總結、一季一調度、一月一檢查工作機製。到煤礦企業檢查34次，入井檢查10次，提出煤礦安全生產“十個一律”要求。聘請第三方公司對全區煤礦進行安全評估。未及時推動解決區煤礦安全監管力量、技術力量不足的問題，省應急廳於6月23日-24日組織對郝家梁礦業公司一級標準化驗收，發現2條重大隱患至事故發生前不知情，對區能源局煤礦安全監管工作督促指導不夠。
四、事故區域基本情況
(一)30108綜采工作麵基本情況
30108綜采工作麵長220m，可采長度約1578m，采用綜合機械化一次采全高回采工藝，工作麵裝備1台MG1100/3030-GWD型采煤機，配置110架液壓支架，其中中間架ZY21000/38/83D共98架，機頭、機尾各1架大側板過渡支ZYG21000/38/83D(A/B)，機頭1架、機尾2架過渡支架ZYG21000/38/83D，機頭、機尾各3架端頭支架ZYT21000/30/55D。回風順槽使用1組3×ZQL2×5000/30/50D型超前支架，運輸順槽使用1組2×ZQL2×5000/30/50D型超前支架。
工作麵機頭2號端頭支架處、機尾109號端頭支架處、運順1300m處、運順臨時避難硐室處、回順臨時避難硐室處均設置KJ236(A)型人員位置識別器。回風順槽及運輸順槽臨時避難硐室、回風巷口及主運皮帶頭各設一台監控分站，工作麵安裝了甲烷、一氧化碳、溫度、風速、粉塵等各類傳感器。
2021年6月2日，山東隆源礦業公司郝家梁項目部綜采隊技術員編製了《榆林市華瑞郝家梁礦業有限公司30108綜采工作麵作業01manbetx 》經項目部內審後，郝家梁礦業公司礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長等均簽署“同意”審查意見。
(二)30108綜采工作麵防治水情況
根據郝家梁礦業公司與天地科技公司簽訂郝家梁礦業公司防治水專業化服務《技術服務合同》內容。2020年7月，天地科技公司郝家梁項目部向郝家梁礦業公司提交了礦井水文地質補勘設計，提出對火燒區和基岩風化帶、煤層頂板3個含水層進行補充勘查，同年8月，專家對提交的設計進行了評審，最終確定施工6個孔，天地科技公司郝家梁項目部將工程報價提供給郝家梁礦業公司時任代董事長慕樹標，多次詢問進度，郝家梁礦業公司因詢價為由一直未答複，工程最終未施工。
2020年12月，天地科技公司郝家梁項目部編製了《2021年郝家梁礦業公司防治水工作計劃與措施》《郝家梁礦業公司30108綜采工作麵采前探放水設計》。2021年年初，項目部向郝家梁礦業公司提出進行河床區域工程地質補勘，計劃施工3個鑽孔(BK1、BK2、BK3)。BK3按設計施工在30108工作麵切眼向工作麵內254m處;BK2設計在30108工作麵切眼上方，實際施工位置在30110工作麵上覆地表河床區域內;BK1按設計施工30111工作麵上覆地表河床區域內。
2020年12月28日至2021年4月15日，天地科技公司郝家梁項目部在30108綜采工作麵巷道施工了50個仰上探放水鑽孔，編寫了《郝家梁煤礦30108綜采工作麵采前探放水施工總結》，認為：30108綜采工作麵基岩含水層整體富水性弱，但是有局部區域富水性相對較好、補給較穩定，尤其在30108綜采工作麵皮帶順槽距切眼455～489m段，鑽孔出水量大且衰減較慢，應有較為通暢的補給通道，放水5個月後，30108綜采工作麵探放水孔出水量衰減顯著並趨於穩定，30108綜采工作麵頂板基岩裂隙水的靜儲量已基本疏幹。
2021年5月天地科技公司郝家梁項目部編製了《郝家梁礦業公司30108綜采工作麵大采高綜采防治水安全性評價》並進行了內審。5月30日，郝家梁礦業公司組織陝西省一八五煤田地質有限公司總經理蔣澤泉等5名專家，對《郝家梁礦業公司30108綜采工作麵大采高綜采防治水安全性評價》進行了評審，與會專家提出“30108綜采工作麵切眼附近河床區域的最小正常基岩厚度1.1m，基岩、紅土層累計厚度65～70m。為防止覆岩破壞引起河水滲漏，在河床影響區域內，自切眼起至推進方向193m限厚開采，采高不大於6.5m”等7條評審意見，認為報告資料詳細，依據充分，評價方法合理，結論可信。
2021年6月10日，天地科技公司按照專家評審意見修訂完善了《郝家梁礦業公司30108綜采工作麵大采高綜采防治水安全性評價》。
(三)30108綜采工作麵實際生產情況
30108綜采工作麵長220m，共配置110架液壓支架。事故前處於初采初放階段，機頭已推采19.8米，機尾推采18米，在推采6米時進行了強製放頂預裂爆破。經現場勘查，采高為5.33米至8.07米。事故當班是檢修班，任務是檢修采煤機、拉移設備列車、安裝過渡架側護板、檢修轉載機、機尾清淤煤等工作。
(四)地表塌陷情況
根據現場勘查，30108綜采工作麵機頭方向對應地表的溝穀內出現一個塌陷坑，實測直徑65--99m、麵積4030m2、最大深度16.7m，體積15165m3，地表積水及植物潰入坑內。機尾方向對應地表出現台階式下沉，實測下沉90-120cm,延伸長度約50m。
(五)事故發生時30108采煤工作麵人員分布情況
事故發生時30108綜采工作麵25人，其中：皮帶機頭處4人：張平(膠帶運輸機司機)、吳文奇(普工)、李光遠(支架工)、郝亞雄(裝載機司機);電纜托架車至設備列車前絞車之間13人：邱平(機電副隊長、跟班)、朱遠(采煤機司機)、董廣民(采煤機司機)、周建軍(煤機檢修工)、羅有德(支架工)、朱樹波(機電班組長)、趙迎(電鉗工)、武鵬(檢修工)、楊澤鋒(電工)、邵凱琦(普工)、範明銀(普工)、孫常強(普工)、尹燕峰(安檢科);轉載機與破碎機之間2人：肖成(普工、遇難)、張另奎(支架工、遇難);30108綜采工作麵3#、4#支架處3人：張聰聰(支架工、遇難)、錢林華(支架工、遇難)、曹小飛(支架工、遇難);30108綜采工作麵回風順槽裝載機處1人：劉恒超(普工);30108綜采工作麵回風順槽1#斜聯巷口2人：劉生(膠帶輸送機司機)、羅朝河(普工)。
五、事故經過和應急救援過程
(一) 事故經過。7月15日7時，隊長劉春軍主持召開班前會，班長張聰聰(遇難)、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人(不含劉春軍)，其中：地麵作業1人，維修工張部超在地麵進行電焊作業加工物件;井下作業30人：當班安排母朝國、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作麵拆除更換液壓支架立柱;劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風順槽1#斜聯巷拆除並恢複擋風牆，把裝載機開進30108回風順槽內清理超前支架前方及架間淤煤;張聰聰(遇難)、曹小飛(遇難)、錢林華(遇難)等3人在30108綜采工作麵安裝過渡支架側護板;肖成(遇難)、張另奎(遇難)等2人更換30108綜采工作麵運輸順槽轉載機擋煤皮子;張平、李光遠、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運順皮帶機頭溜煤鬥擋煤皮子、安裝護欄;跟班副隊長邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作麵設備列車。
8時20分，當班人員先後在井口簽字檢身乘車入井，到達作業地點後，按照分工開始作業。
8時30分，杜濤、陳曉、縱瑞動、王與西、曹強強等21人入井按計劃開展每旬安全隱患排查，10時左右到達30108綜采工作麵進行檢查，隨後去其它區域檢查，約13時檢查人員先後全部升井。
約14時，劉恒超駕駛的裝載機因巷道淤煤過厚，陷在30108回風順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個多小時後，穿過工作麵，找到正在運輸順槽拉移設備列車的班長尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說：已經快三點了，暫時沒有人，你先清著。然後尹燕峰經工作麵返回運輸順槽。
約15時27分，劉恒超感覺從工作麵吹來一股風，隨即煤塊和黑水就衝了出來，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側幫錨網站起來，這時水已經淹沒到了肩部。劉恒超抓著錨網繼續往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時，回風順槽風量明顯減小。劉恒超繼續往外走，通過1#聯巷到達30107工作麵皮帶機頭，電話向調度室求援。約5分鍾後，被尹燕峰乘坐的人車從輔助運輸大巷接走(在車上尹燕峰詢問劉恒超見到肖成和張令奎了沒有，劉恒超說沒見到)，16時10分到達井口。
15時27分，地麵調度員高強通過工業視頻發現30108綜采工作麵機頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作麵設備列車控製台電話詢問工作麵機頭情況，在控製台附近拉移設備列車的周建軍接電話回複說“不知道”，接著聽到有人喊“出水了、出水了”，隨後就沒人說話了，看到工作麵出水了，巷道內淤泥隨即湧出。
15時20至30分，尹燕峰等13人在運輸順槽處理設備列車掉道的電纜托架車時(距離轉載機機頭約30米)，聽到工作麵機頭處有冒頂的“轟轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著膠帶運輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止湧出，就爬上皮帶向工作麵方向查看，喊話沒人答應。約5分鍾工作麵頂板第二次冒落，又湧出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運和膠運之間的8#聯巷跑到輔運巷，又從輔運巷向工作麵方向查看，進去約100米左右，發現裏麵都是淤泥無法前行，喊話無人答應，隨後返回，在4#聯巷乘坐人車至輔運大巷，拉上從回順跑出來的劉恒超，乘車至中央變電所時，遇到接事故彙報後從地麵入井的陳曉、孟凡良、朱乃強，尹燕峰陪同陳曉等人再次進入30108綜采工作麵輔運順槽查看情況，搜尋人員。沒有發現人員，隨後升井。
15時27分，邱平跑到設備列車控製台，給調度室打電話說“啊，透水了!啊，透水了”，然後經輔運和膠運之間的8#聯巷跑至輔助運輸順槽，跑到5#聯巷至6#聯巷之間時，又聽到“轟轟”聲響，之後跑到3#聯巷和4#聯巷之間，乘坐人車升井，於15時55分到達井口。
經核查確認當班全礦入井157人，安全升井152人，當班在30108綜采工作麵工作的張聰聰、錢林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯。
(二)事故信息報告
7月15日17時10分，郝家梁礦業公司調度室向榆陽區能源局監控室彙報：“15:30井下兩名工作人員失聯”。
榆陽區能源局接報後，分別向榆陽區政府值班室、區委值班室和榆林市能源局辦公室、陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局值班室電話彙報了事故情況。
區政府、區委值班室、陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局接報按規定上報上級機關。
現場核查後，郝家梁礦業公司進行了事故續報，報告失聯5人。
(三)事故應急響應及救援
1.礦井自救情況
7月15日15時，郝家梁礦業公司管理人員在礦辦公樓三樓會議室召開安全旬檢通報會，15時31分調度員高強給陳曉打電話彙報30108綜采工作麵出水了。陳曉立即安排井下撤人，中班暫時不要下井，安排調度人員清點人數，並向一起開會的總工程師王與西告知事故情況，隨即趕到調度室查看情況。
15時50分，陳曉、孟凡良、朱乃強乘坐人車入井，先後經過30108的輔運斜聯巷、皮帶順槽8#聯巷和回風順槽350標誌牌處等地點並督促井下人員升井。
16時40分，陳曉等人從井下升井後，向礦長杜濤彙報了井下現場情況，礦長杜濤認為不具備救援條件，安排準備救援設備、物資，就地等待專業救護隊救援。18時03分榆林消防救援支隊先行到達煤礦，開展事故救援工作。
2.事故應急響應及救援
7月15日18時08分，榆林市政府接到事故報告，立即啟動應急預案，趕赴現場，成立現場救援指揮部，設立綜合協調、救援、救治、事故調查、善後處置、輿情信息、後勤保障等7個工作組，先後調集神南救護隊、神東救護隊、榆林消防救援支隊和兗礦金雞灘中隊4支救護隊，共出動13個小隊、125名指戰員、32台救援車輛參與救援。
組織中煤科工集團西安研究院、神東煤炭集團公司、陝西省185煤田地質有限公司等救援力量，出動1200餘人參與救援，修整臨時道路10公裏、鋪設排水管路1.89km、土方回填15000m3、排水54200m3、施工注漿探查鑽孔38個、鑽探進尺4950.5m、共注水泥2255.5t、水玻璃12.3t。曆經37天，於8月20日五名失聯人員遺體全部找到，運送升井，對周邊環境進行消殺處理後，暫停井下清淤，救援工作告一段落。
(四)事故善後處理情況
在應急救援指揮部領導下，善後處理工作組設立5個工作小組開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，至8月22日，按相關規定將遇難人員的善後事宜全部處理完畢。
六、事故現場勘查情況
經勘察認定本次事故是一起水害事故，事故發生地點為30108工作麵。事故波及範圍為30108工作麵及運輸順槽、輔運順槽、回風順槽。潰水潰泥沙水源為衝洪積層孔隙潛水、黃土層孔隙裂隙潛水、煤層頂板風化基岩裂隙水、十八墩河支流溝穀地表水。潰水潰泥沙通道為30108工作麵采動裂隙(抽冒通道)，通道出口位於30108工作麵1#-5#架後采空區，泥(沙)通過30108工作麵上、下隅角、3#—4#架頂部潰入工作區域。
(一)井下事故現場勘查情況
現場對井下30108輔運順槽、運輸順槽、回風順槽、回采工作麵等區域內淤積物位置、範圍及湧水量進行了勘察，勘察範圍及淤積物分布情況如圖1所示。
圖1 30108工作麵淤泥堆積範圍示意圖
30108綜采工作麵兩側端頭及皮帶順槽、輔運順槽、回風順槽均不同程度受潰入井下的水、泥、沙充填，且各巷道淤積物中均發現地表樹木根莖、蘆葦秸稈，堆積體表麵有大量紅土膠結硬塊，工作麵1#至3#支架淤泥厚度4.0m ,4#至7#支架淤泥接頂，8#支架向38#支架方向淤泥堆積變薄，表明透水漏冒區在1#-4#支架區域內。
(二)地麵勘察情況
現場對地表潰沙(泥)位置及十八墩河支溝上遊、采空區上覆地表6處水體位置、範圍、塌陷坑麵積、體積進行了勘察， 事故發生後30108綜采工作麵機頭對應地表的溝穀內出現一個塌陷坑，實測直徑65～99m、麵積4030m2、最大深度16.7m，體積15165m3，地表積水及植物潰入坑內。機尾對應地表出現台階式下沉，實測下沉90～120cm,延伸長度約50m。
七、事故基本要素和類別認定
(一)事故基本要素認定
1.事故發生時間：2021年7月15日15時26分
2.事故發生地點：30108綜采工作麵。
3.人員傷亡和直接經濟損失：事故共造成5人死亡，直接經濟損失1382.8萬元。
(二)事故類別認定
經調查03manbetx 認定，本起事故為水害事故。
八、事故原因及性質
(一)事故直接原因。30108綜采工作麵切眼布置於十八墩河支溝河床下方，該地段3號煤層頂板覆岩結構異常，回采過程中頂板防塌、防沙、防水煤(岩)柱失效，采空區頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作麵，導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.未嚴格執行監管指令，違規組織生產。一是榆陽區能源局於2021年6月25日下達了停產整頓的監管指令，郝家梁礦業公司在未取得榆陽區能源局同意，擅自決定在30108綜采工作麵帶負荷調試生產;二是郝家梁礦業公司在30108綜采工作麵開采前未按照《煤礦防治水細則》第85條、86條的規定，對開采煤層上覆岩層進行專門水文地質工程地質勘探，並編製專項開采方案設計。
2.煤礦技術管理機構不健全。煤礦僅設有生產科、機電科，且每個科隻有科長1人，采用購買服務的方式開展防治水工作，未配備防治水專業技術人員。
3.防治水技術管理有漏洞。一是編製的《郝家梁礦業公司30108工作麵大采高綜采防治水安全性評價報告》依據不充分、針對性不強。未按照《郝家梁煤礦河床區域土層結構勘查方案》設計的BK2鑽孔位置進行施工，BK2設計在30108工作麵切眼上方，實際施工位置在30110工作麵上覆地表河床區域內，距原設計位置直線距離594m;報告提出30108工作麵已基本具備安全開采條件，將30110工作麵上覆地表河床區域內BK2鑽孔數據作為計算煤層頂板防塌、防沙、防水煤(岩)柱的依據，將30106工作麵“兩帶”實測數據作為30108工作麵覆岩破壞高度預計的依據。二是未按照《技術服務合同》要求，在30108綜采工作麵進行水體下采煤之前，編製防治水安全開采方案設計。三是《郝家梁礦業公司30108工作麵大采高綜采防治水安全性評價報告》技術審查不認真，未發現報告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作麵無水體下采煤專項開采方案設計的情況下，編製作業01manbetx ，規程中缺少有效控製采高、過渡支架頂板及防止冒頂漏頂等具體措施，規程審核把關不嚴。
4.工作麵端頭支護存在安全漏洞。30108綜采工作麵3#支架(端頭架)與4#支架(過渡架)頂梁支護高度存在約1.5m高差，且3#與4#支架接頂不實，未有效支護頂板，在3#、4#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區頂板在發生局部抽冒過程中，成為泥沙潰入工作麵的直接通道之一。
5.安全技術措施落實不到位。未嚴格執行安全技術措施，在30108綜采工作麵回采前，未安裝礦壓監測係統;在機頭過渡架側護板未安裝到位的情況下組織工作麵推采。
6.煤礦安全管理混亂。一是未落實企業主體責任，未按規定設立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足;二是對井下綜采、掘進等違規承包分包，以包代管，職責不清，相互扯皮;三是7月15日事故當班有23人未攜帶定位卡入井。
7.煤礦安全監管工作履職不到位。一是駐礦監督員履職不到位。自6月25日礦井停產，至7月15日事故發生，郝家梁礦業公司駐礦監督員僅在7月9日到郝家梁礦業公司地麵巡查1次，未發現或製止礦井停產整改期間擅自組織生產的違規行為;二是煤礦安全生產包抓工作流於形式。區能源局印發了《關於煤礦安全生產包抓工作的通知》，未對煤礦包抓工作進行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業公司包抓幹部，但包抓幹部僅3月份到郝家梁礦業公司參加上級組織的安全檢查，包抓工作責任未落到實處;三是煤礦安全監管責任未落到實處。對郝家梁礦業公司下達責令停止生產的執法文書後，未對該公司執行情況進行跟蹤監管;未按執法程序要求向郝家梁礦業公司下達行政處罰決定等執法文書，行政執法不到位;未按程序對郝家梁礦業公司2條重大隱患及時處置;未對郝家梁礦業公司上報的整改方案報告進行審查處置。
8.榆陽區政府煤礦安全監管工作有漏洞。一是未及時解決榆陽區能源局技術力量薄弱以及駐礦監督員數量不足的問題;二是對區煤礦安全監管工作督促指導不夠。省應急廳於6月23日-24日組織對郝家梁礦業公司一級標準化驗收，發現2條重大隱患至事故發生前不知情。
(三)事故性質
經調查認定，該起事故屬生產安全責任事故。
九、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
(一)建議移交司法處理人員(3人)
(1)餘海軍，男，中共黨員，郝家梁礦業公司總經理，負責公司全麵工作。未正確履行安全生產管理職責，對郝家梁礦業公司安全生產工作疏於管理，對礦井在停產整改期間30108工作麵調試生產不知情;將郝家梁礦業公司綜采、掘進生產違法違規承包分包;事故發生後未積極參與事故救援，對本起事故的發生負有主要責任。榆林市公安局榆陽分局已立案調查。
(2)杜濤，男，群眾，郝家梁礦業公司礦長，煤礦安全生產主要負責人。未正確履行安全生產管理職責，在停產整改期間違規決定在30108工作麵組織調試生產;煤礦安全管理混亂，未按規定設立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足，對本起事故的發生負有主要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：370921197211082736)、移送公安機關立案調查。
(3)王與西，男，中共黨員，郝家梁礦業公司總工程師，煤礦技術負責人。未正確履行安全生產管理職責，30108工作麵回采前未編製防治水安全開采方案設計;對天地科技公司郝家梁項目部技術服務監管不嚴，以服務代替管理，參與決定30108工作麵調試生產，對本起事故的發生負有主要責任。依據《安全生產法》(修改前)九十三條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：140203196708224711)、移送公安機關立案調查。
(二)建議給予黨紀處分及行政處罰的企業人員(19人)
1.郝家梁礦業公司(7人)
(4)韓程彪，男，群眾，郝家梁礦業公司董事長，安全生產主要負責人(2019年4月因經濟糾紛被采取強製措施後身體不適未參與公司安全生產管理)。未履行安全生產管理職責，公司安全管理混亂，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十一條、第九十二條規定，建議郝家梁礦業公司董事會撤銷其董事長職務，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，並處上年年收入百分之四十的罰款(參照陝西省上年度私營企業人均年收入47724元、6倍計算)，罰款114538元。
(5)張鵬，男，群眾，郝家梁礦業公司法定代表人。《關於郝家梁煤礦法人的職責和煤礦實行定崗定編製度的決定》(榆華瑞字〔2017〕36號)文件“張鵬僅為郝家梁煤礦的名義法人，不參與煤礦具體經營管理，更不行使《公司章程》中約定的權利和義務，”違反了《公司法》規定，未完全履行法定代表人職責，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十一條、第九十二條規定，建議郝家梁礦業公司董事會撤銷其郝家梁礦業公司法定代表人資格，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，並處上年年收入(209495元)百分之四十的罰款，罰款83798元。
(6)郭計懷，男，中共黨員，郝家梁礦業公司副總經理，負責對外協調工作。未正確履行安全生產管理職責，不嚴格執行監管監察指令，發送“下午向能源局報送整改申請和整改方案，同時礦長召集生產隊和相關人員召開安委會，開始恢複生產並整改。銷售科申請煤票”信息指令，礦長根據信息指令開會決定恢複生產，對本起事故的發生負有重要責任。建議郝家梁礦業公司撤銷其副總經理職務，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款9000元。
(7)楊增田，男，群眾，郝家梁礦業公司常務副總經理，負責日常生產管理協調。未認真履行安全生產管理職責，對本起事故的發生負有重要責任。建議郝家梁礦業公司撤銷其副總經理職務，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款9500元。
(8)縱瑞動，男，中共黨員，2021年4月6日至7月8日任郝家梁礦業公司安全副礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行安全生產管理職責，在礦井存在重大安全隱患停產整改期間，7月5日生產調度會上未對在30108工作麵調試生產決定加以製止，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條之規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：340602197204041011)，由郝家梁礦業公司撤銷其副礦長職務。
(9)侯育道，男，中共黨員，郝家梁礦業公司生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未正確履行安全生產管理職責，主持生產調度會並按礦長意見布置生產及整改工作，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：612102196308230576)，由郝家梁礦業公司撤銷其副礦長職務。
(10)曹強強，男，群眾，郝家梁礦業公司技術副總兼生產技術科科長，協助總工程師做好礦井技術管理工作。未正確履行安全生產管理職責，對30108工作麵防治水技術措施落實監督不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：612701199002124818)，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款8000元。
2. 山東隆源礦業公司(9人)
(11)鮑明華，男，中共黨員，山東隆源礦業公司法定代表人、總經理，安全生產管理的主要負責人。未認真履行安全生產管理職責，違規決定承包郝家梁礦業公司綜采生產等單項工程;與郝家梁礦業公司簽訂托管協議，托管手續未完善、機構未健全、人員未到位的情況下違規組織生產;公司未按製度規定對郝家梁項目部開展安全監督檢查，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十二條、第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：370922196308211813)，處上年年收入百分之四十的罰款130000元，由山東隆源礦業公司給予降級處分。
(12)王泉忠，男，中共黨員，山東隆源礦業公司安全副總經理。未認真履行安全生產管理職責，未按製度規定對郝家梁項目部開展日常安全監督檢查，未製止郝家梁項目部違規組織生產的行為，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：370983298009041811)。由山東隆源礦業公司撤銷其副總經理職務。
(13)紀富勝，男，中共黨員，山東隆源礦業公司安全總監兼安全監察部部長。未認真履行安全管理職責，未按製度規定按月對郝家梁項目部開展安全檢查，對項目部重大隱患治理情況未進行跟蹤監督，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：320305196811050854)，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，並處罰款8000元。
(14)陳曉，男，中共黨員，山東隆源礦業公司郝家梁項目部經理，負責項目部全麵工作。未正確履行安全生產管理職責，項目部現場安全管理混亂，在礦井停產整改期間，組織30108工作麵生產作業，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：370983198711116932)，由山東隆源礦業公司解除其勞動合同。
(15)騰聖遠，男，中共黨員，山東隆源礦業公司郝家梁項目部生產副經理，兼任郝家梁礦業公司采煤副總，分管綜采隊。未認真履行安全生產管理職責，對綜采隊30108工作麵頂板管理措施監督落實不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：370922196912095814)，由山東隆源礦業公司撤銷其副經理職務。
(16)李光明，男，中共黨員，山東隆源礦業公司郝家梁項目部安全副經理，兼任郝家梁礦業公司地測副總。未認真履行安全生產管理職責，對綜采隊落實30108工作麵頂板管理措施監督不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：370983197902212316)，由山東隆源礦業公司撤銷其副經理職務。
(17)劉春軍，男，中共黨員，山東隆源礦業公司郝家梁項目部綜采隊隊長，綜采隊安全生產工作主要負責人。未正確履行安全生產管理職責，未嚴格落實30108工作麵頂板管理措施，工作麵推采前機頭過渡支架側護板未安裝到位，現場安全管理不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證證號：370922197912152318)，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，並處罰款9000元，由山東隆源礦業公司撤銷其隊長職務。
(18)朱乃強，男，預備黨員，山東隆源礦業公司郝家梁項目部安全監察科長，兼任郝家梁礦業公司安全副總，事故當班帶班礦領導。未認真履行安全生產管理職責，帶班期間對綜采隊落實30108工作麵頂板管理措施監督管理不到位，未發現30108工作麵端頭支護存在的安全漏洞，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號37098319870625015X)，由山東隆源礦業公司撤銷其科長職務。
(19)邱平，男，群眾，山東隆源礦業工程有限公司郝家梁項目部綜采隊機電副隊長，事故當班跟班隊長。未認真履行安全管理職責，對30108綜采工作麵機頭過渡支架維修現場安全管理不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號370983198903291858)。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處9000元罰款。
3. 天地科技公司(4人)
(20)宋業傑，男，中共黨員，天地科技公司開采設計事業部安環所礦井水安全與防控研究室副主任、天地科技公司郝家梁項目部經理。未正確履行《技術服務合同》中項目部的職責，未按照《郝家梁煤礦河床區域土層結構勘查方案》設計的位置施工BK2鑽孔;未按照《技術服務合同》工作內容要求編製30108工作麵防治水安全開采方案設計，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》(修改前)第九十三條規定，建撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(證號：342530198505112932)、依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。
(21)李磊，男，中共黨員，天地科技公司開采設計事業部安環所礦井水安全與防控研究室主任。未正確履行安全生產管理職責，對項目部安全管理不到位，對項目部未按照《河床區域土層結構勘查方案設計》位置施工鑽孔失察，對《郝家梁礦業公司30108工作麵大采高綜采防治水安全性評價報告》研究室審查把關不嚴，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。
(22)張玉軍，男，中共黨員，天地科技公司開采設計事業部安環所副所長。未正確履行職責，對《郝家梁礦業公司30108工作麵大采高綜采防治水安全性評價報告》技術審查把關不嚴，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分。
(23)尹希文，男，中共黨員，天地科技公司開采設計事業部安環所所長。未正確履行職責，對《郝家梁礦業公司30108工作麵大采高綜采防治水安全性評價報告》研究所審查把關不嚴，對本起事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分。
對以上責任人中的黨員，由所在黨組織按照《中國共產黨紀律處分條例》給予相應的黨紀處分。
(三)建議給予黨紀、政務處分的公職人員(7人)
1.榆陽區能源局(6人)
(24)薛強，男，中共黨員，長城煤礦駐礦安全監督員，2021年6月起兼任郝家梁礦業公司駐礦安全監督員，聘用人員。未認真履行駐礦安全監管職責，未嚴格執行區能源局《駐礦安全監督員工作職責及管理辦法》有關入井檢查等規定，自6月25日郝家梁礦業公司停止生產之日起至事故發生，僅7月9日去郝家梁礦業公司地麵巡查一次，其餘時間除周末休息及請假外在長城煤礦駐礦;7月7日在得知郝家梁礦業公司調試生產的情況後，未予製止，未及時向區能源局報告，對本起事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予留黨察看，並建議由榆陽區能源局給予降低崗位等級處分(技術十一級降為技術十三級)。
(25)閆真成，男，群眾，榆陽區能源局生產股幹事，郝家梁礦業公司包抓幹部。未認真履行包抓職責，對包抓工作職責不清楚，未及時了解郝家梁礦業公司安全生產情況，未以包抓幹部身份到郝家梁礦業公司檢查指導，對本起事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國政務處分法》第三十九條之規定，建議給予政務降級處分(事業管理九級降為十級)。
(26)張利奎，男，中共黨員，榆陽區能源局綜合業務科安全股股長。未正確履行煤礦安全監管職責，未按照執法程序向郝家梁礦業公司下達行政處罰決定書，也未向局領導彙報;對駐礦監督員履職情況日常管理不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國政務處分法》第三十九條之規定，建議給予政務記大過處分。
(27)黨紅崗，男，中共黨員，榆陽區能源局綜合業務科科長兼生產股股長，分管郝家梁礦業公司安全生產監管工作。未正確履行煤礦安全監管職責，6月24日向郝家梁礦業公司下達責令停產整改的文書後，未對該公司重大隱患整改情況進行監督檢查;7月5日郝家梁礦業公司提出整改申請並報送整改方案報告後，未對該公司隱患整改實際情況進行監督檢查，安全監管不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國政務處分法》第三十九條之規定，建議給予政務記大過處分。
(28)艾紹元，男，中共黨員，榆陽區能源局黨組成員、副局長，郝家梁礦業公司安全監管分管領導，分管生產股。未正確履行安全生產管理職責，6月24日向郝家梁礦業公司下達責令停產整改的文書後，未安排對該公司重大隱患整改情況進行監督檢查;7月5日郝家梁礦業公司提出整改申請並報送整改方案報告後，未安排對該公司隱患整改實際情況進行監督檢查，對郝家梁礦業公司整改期間違規組織生產監管不到位，對本起事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國政務處分法》第三十九條之規定，建議給予政務記過處分。
(29)艾文華，男，中共黨員，榆陽區能源局黨組書記、局長，主持區能源局全盤工作。未認真履行煤礦安全監管工作職責，未將郝家梁礦業公司2條重大隱患報請區政府掛牌督辦;未對郝家梁礦業公司整改方案報告及時研究處置，7月5日局辦公室收到郝家梁礦業公司整改方案報告，7月9日艾文華批閱，後續無處置結果;未向郝家梁礦業公司派駐專職駐礦監督員，對煤礦安全生產包抓工作安排部署不到位，對局分管領導及相關股室人員履職情況督促指導不力，對本起事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國政務處分法》第十一條、第十二條之規定，建議給予誡勉談話。
2.榆陽區委區政府(1人)
(30)高來偉，男，中共黨員，榆陽區政府副區長，負責工貿、能源等方麵工作，分管區工貿局、能源局等，對分管行業(領域)、部門(單位)的安全生產工作負直接領導責任。未及時推動解決區煤礦安全監管力量、技術力量不足的問題，對區能源局煤礦安全監管工作督促指導不夠，對本起事故的發生負有直接領導責任。依據《中華人民共和國政務處分法》第十一條、第十二條之規定，建議責令檢查。
(四)建議對涉及企業實施的行政處罰
1、郝家梁礦業公司發生較大水害責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項 和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第二項規定 ，建議給予罰款80萬元。
2、山東隆源礦業公司違規承包郝家梁礦業公司綜采生產，發生較大水害責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項，建議給予罰款60萬元。
(五)其他
1、榆陽區能源局未認真履行職責，未嚴格落實省安委辦《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》規定，對駐礦監督員管理不到位，煤礦安全生產包抓工作責任落實不到位，煤礦監管工作存在漏洞，未對郝家梁礦業公司進行有效監管，導致“7.15”較大水害事故 發生，對榆陽區能源局予以通報，責令其分別向榆陽區委、區政府作出書麵檢查，並對存在問題進行全麵整改。
2、榆陽區委、區政府未認真履行職責，貫徹落實煤礦安全生產法律法規不力，煤礦安全監管人員配備嚴重不足，未嚴格執行煤礦重大隱患掛牌督辦製度，導致“7.15”較大水害事故發生，就該問題對榆陽區委、區政府予以通報，責令其分別向榆林市委、市 政府作出書麵檢查 ，並對存在問題進行全麵整改。
十、事故防範措施及整改建議
(一)認真貫徹落實安全發展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和批示指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立高質量發展和安全發展理念，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展關係，通過係統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體係和治理能力，推動煤礦企業高質量發展。監管部門要落實“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產經營的基礎和保障，要加大對轄區地方煤礦安全監管力度，對煤礦決策、管理、執行各層級的“關鍵人”進行煤礦災害知識培訓，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強化監管人員的煤礦災害、法律法規等業務學習培訓，提高煤礦安全監管水平。煤礦企業要提高思想認識，依法辦礦，合法生產經營，履職盡責，杜絕違法非法生產。
(二)加強礦井水文地質及災害防治工作。要按照《煤礦防治水細則》要求，開展水文地質工程地質補充勘探工作，查清煤係上覆岩層水文地質結構，查明礦井或采區水文地質條件，調查、收集、核實河床相特殊構造帶及廢棄老窯的相關情況;加強與科研院所合作，開展水體下采煤相關機理研究，掌握煤層上覆地表水體及鬆散含水層的防治技術，為科學嚴密防範水害事故提供決策依據;實測上覆岩層“兩帶”發育高度等技術參數，重新確定礦井水文地質類型;堅持“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的原則，建立健全防治水管理機構，配齊專業技術人員、專用探放水設備、組建專門的探放水作業隊伍，嚴禁以購買服務代替安全管理。
(三)強化煤礦技術管理體係建設。建立健全以總工程師為首的技術管理體係，按照《陝西省煤礦安全整改提升基本標準》的規定，配齊配強專業技術人員，嚴格執行規程措施編製、會審、審批和貫徹落實製度，切實強化礦井災害防治等技術管理工作。
(四)深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習總書記安全生產重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質量發展的重要途徑，煤礦企業要加大重大災害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務，將防範化解重大風險、落實企業安全生產主體責任、開展重大隱患治理、推進風險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開采、以掘代采、超層越界開采、違規承包轉包，以包代管和不嚴格執行監管監察指令等嚴重違法違規行為，堅決防範遏製煤礦重特大事故。
(五)加強現場安全管理，提高風險防控意識。煤礦企業的工作重點在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監控各個係統缺一不可，要加強采掘工作麵現場安全管理，針對不同的災害製定相應有針對性的安全技術措施，對技術力量薄弱的民營企業，監管部門可聯係科研院所或大專院校幫助解決，安全技術措施要會審研究，層層把關審批，並學習貫徹，堅決做到措施執行不到位不生產;要健全各項管理製度，狠反“三違”,教育引導職工遵章守紀，按章作業;要落實礦級領導帶班製度，同職工同上同下，監管部門要充分發揮駐礦安監員崗前哨作用，加強對采掘工作麵現場監督檢查，出現異常情況先撤人，並及時向監管部門彙報。煤礦企業以總工程師為首的技術團隊對井下異常情況要認真03manbetx 研判，提高風險防控意識，確保礦井安全生產。
(六)強化依法治安，提高執法效能。黨委政府要切實擔負起促一方發展、保一方平安的政治責任。各級政府要充分認識煤炭產業持續安全發展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業安全高質量發展。要認真貫徹落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》，加強組織領導，強化屬地管理，完善體製機製。黨委和政府主要負責同誌是本地區安全生產第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。政府主要負責同誌和分管負責同誌要認真履行《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》明確的六項職責，認真貫徹落實國家、省、市關於安全生產的決策部署;切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作，及時組織研究轄區煤礦安全生產存在的重大災害和突出問題，落實“兩個根本”，督促相關部門認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產責任體係。
榆林市華瑞郝家梁礦業有限公司
“7·15”較大水害事故調查組
2021年12月12日
