2020 年 1 月 12 日 10 時 20 分左右，中天合創能源有限責任 公司門克慶煤礦(以下簡稱門克慶煤礦)2201 綜采工作麵發生 一起機電02manbetx.com ，造成 1 人死亡。02manbetx.com 直接經濟損失 230 萬元。
02manbetx.com 發生後，門克慶煤礦未按規定向當地人民政府相關部門 及煤礦安全監察機構報告，隱瞞了02manbetx.com 。
2020年3月25日，內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局 (以下簡稱鄂爾多斯監察分局)接到內蒙古煤礦安全監察局轉辦 的實名舉報信息,舉報稱門克慶煤礦2020年1月16日發生一起事 故，死亡1人，隱瞞未報。對此，鄂爾多斯監察分局依據原國家安全監管總局《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》和內 蒙古煤礦安全監察局《煤礦生產安全事故舉報案件核查處理辦 法》有關規定，會同鄂爾多斯市能源局、公安局組成了事故核查 組，查實了該起事故。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤 礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定， 4月9日鄂爾多斯監察分局會同鄂爾多斯市能源局、公安局、應急 局、總工會、紀委監委等部門，組成事故調查組，展開事故調查 工作。調查組先後調查詢問相關人員23人，製作調查取證筆錄27 份，收集各種材料21份，入井勘察1次。通過查閱資料、外圍走訪、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生的時間、地點、人員 傷亡、財產損失情況及事故的瞞報過程，確定了事故性質、類別， 對事故原因、責任進行了03manbetx ，提出了對事故責任單位和事故責 任人的處理建議，並對避免類似事故的發生提出了防範整改措 施。現將調查結果報告如下：
一、事故單位概況
(一)中天合創能源有限責任公司概況中天合創能源有限責任公司是由中煤能源、中國石化、上海 申能集團、內蒙古滿世集團四家股東單位投資注冊成立,下設中 天合創煤炭分公司和化工分公司。中天合創煤炭分公司安全生產管理機構設有黨委書記、總經理和副總經理，分公司下設企業管 理部、計劃管理部、生產技術部、機電管理部、總調度室、安全 監察部、地企環保部、地測水文部(防衝辦公室)等部門。門克 慶煤礦隸屬於該公司。
(二)門克慶煤礦概況
(1)煤礦地理位置及儲量 門克慶煤礦位於內蒙古自治區鄂爾多斯市呼吉爾特礦區的 中部，行政區劃隸屬烏審旗圖克鎮管轄。工業廣場設置在烏審旗 圖克鎮東南 20km 處。井田內可采煤層 9 層，共有工業儲量 2283.81Mt，可采儲量 為 1493.83Mt，設計生產能力 800 萬噸/年，礦井服務年限 133.4年。
(2)礦井建設概況 門克慶煤礦采用立井多水平開拓，設計共劃分四個水平開拓 全井田，分別在各水平煤層中布置三條大巷，即運輸大巷、輔助 運輸大巷和回風大巷。
煤礦始建於 2011 年 1 月，主、副、風井均位於工業場地內。主立井井筒直徑 9.6m，裝備兩對(4 個)載煤量 50t 的立井多繩 提煤箕鬥;副立井井筒淨直徑 10m，裝備兩套提升係統，主立井、 副立井進風;風井井筒淨直徑 8m，擔負全礦井回風任務，並兼 作安全出口，井筒內設有梯子間及灌漿管路。
礦井初期開采的 2-2 中、3-1 煤，劃分為一個水平開采，一 水平標高+580.5m。全井田劃分為九個采區，首采區為 11 采區， 在 2-2 中煤、3-1 煤各布置一個綜采工作麵，工作麵采用長壁後 退式綜合機械化采煤法，頂板全部垮落法管理頂板。布置 3 個掘 進工作麵。
主運輸為膠帶連續運輸;輔助運輸為無軌防爆膠輪車運輸， 在井底車場環線內及從馬頭門至換裝硐室之間鋪設軌道，作為運 送重型設備時需經換裝硐室進行換裝時使用。
礦井工業場地建有 110kV 變電站一座，雙回路供電電源分別 引自中天合創能源公司煤化工區內的220kV變電站110kV側不同 母線段，采用 LGJ-240 型架空線路。
礦井通風采用中央並列通風方式，機械抽出式通風方法。
井下排水係統由主立井井底附近的主排水泵房和主水倉入 口附近的強排水泵房組成,中央水泵房選用 9 台礦用耐磨多級離 心式水泵;強排係統水泵選用 4 台礦用潛水泵。
礦井安全監測監控係統型號為 KJ95X，配備服務器一台，監 測主機兩套。井下中央變電所、2-2 中煤盤區變電所和 3-1 煤盤 區變電所等地點設置環網交換機 5 台，井下共安裝 29 台分站。
礦井水文地質類型為複雜型。2-2 中煤及頂底板鑒定均為弱 衝擊傾向性，3-1 煤層鑒定具有強衝擊傾向性、頂底板具有弱衝 擊傾向性;2-2 中煤層、3-1 煤層衝擊危險程度整體評價為中等。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃～自 燃，煤塵具有爆炸性。礦井勞動組織采用“三八製”。煤礦現有 職工 1860 人。
(3)煤礦持證情況 事故發生前門克慶煤礦《采礦許可證》《安全生產許可證》 《營業執照》及礦長《安全生產知識和管理能力考核合格證》均 在有效期範圍內。
(4)煤礦安全管理機構概況 門克慶煤礦安全生產管理機構設有礦長、書記、副書記、安 全副礦長、生產副礦長、掘進副礦長、機電副礦長、總工程師各 1 人，配備了 6 名副總工程師，均取得了《安全生產知識和管理能力考核合格證》。煤礦設置有生產技術科、機電管理科、安全 管理科、調度室、防衝辦公室等職能科室，安全管理組織機構健 全。相關管理人員都取得相應資格證。
(三)事故前礦井生產情況事故發生前，門克慶煤礦井下共布置 2 個綜采工作麵。其 中 2201 綜采工作麵設計推進長度 1581m，已回采至 456m;3102 綜采工作麵設計推進長度 5530.7m，已回采至 2300m。井下布置 3 個掘進工作麵，分別為 2-1 煤集中輔運巷、2-1 煤集中主運巷、 2-1 煤集中回風巷。
(四)事故地點概況2201 綜采工作麵傾向長度 300 米，走向長度 1581m，采高 約為 2.3-2.4 米，采用綜合機械化走向長壁後退式采煤方法，一 次采全高，全部垮落法管理頂板。事故發生當班，因需要調整刮 板運輸機位置，當班采用從機尾向機頭割煤的單向割煤工序，移 架方式為滯後采煤機後滾筒 2-3 架追機拉架，主要采用鄰架操 作，當支架電控係統故障或是檢修設備需要時候，采用本架操作， 一般成組操作支架護幫板，成組上下操作最大範圍為 15 架。事 故發生地點在 2201 綜采工作麵 4#過渡支架處。該工作麵安裝液 壓支架 175 架，機頭 1-3#及機尾 172-175#支架為端頭支架，無護 幫板;4#、171#支架為過渡支架，裝有護幫板，護幫板長度為 1 米，打開時，距離電纜槽最近為 119mm。事故上班生產時，4#支架的配液塊脫落，受進液管和回液管的壓力，配液塊被擠壓到支 架立柱和側護板的縫隙處。事故當班為方便 4#支架檢修，在煤機 割完機頭煤後，4#支架未向前拉架，支架的推拉杆推出，推拉頭 距離支架底座為 865mm。
(五)事故發生前政府及部門管理情況門克慶煤礦日常安全監管工作由鄂爾多斯市能源局負責，該 局按照監管計劃對其進行安全監督檢查。
二、事故發生、搶救及瞞報經過
(一)事故發生、搶救經過2020 年 1 月 12 日 6 時 40 分，門克慶煤礦綜采一隊召開早 班班前會，隊長梁智軍通報了夜班 2201 綜采工作麵生產情況， 安排了當班的生產、檢修任務和注意事項。7 時 50 分，綜采一 隊當班工人入井，8 時 20 分抵達 2201 綜采工作麵，與上班工人 進行了交接班。8 時 40 分開始割煤。煤機從機尾 160#支架位置 斜切進刀後，先割機尾三角煤，然後向 1#支架(機頭位置)方向 割煤。生產時，采煤機司機為高江、張東澤，煤機後滾筒方向支 架工為孟賢勇、高國平、豆江濤、高小飛，推溜工為李權，刮板 運輸機司機為田東，前滾筒方向支架工為當班班長楊慶慶，負責 機頭方向支架操作，推移轉載機並監督工程質量。10 時 05 分采 煤機割完機頭煤後，采煤機從機頭空刀返回，楊慶慶從 5#支架開 始追機拉架(1- 4#支架未向前拉架)，拉架期間未打開護幫板。約 10 時 20 分，楊慶慶追機拉架到 19#支架，使用 19#支架的控製 台，用最大操作範圍成組打開 18#-4#支架的護幫板，隨後繼續追 機拉架。10 時 25 分煤機到達 30#支架附近停機後，楊慶慶使用 30#支架處的喊話器向田東喊話“拉空停機”，但是刮板運輸機未 停，楊慶慶前往機頭查看情況。10 時 30 分，在走到 10#支架附 近的時候，發現田東在 4#支架前方，被 4#支架護幫板從後背擠壓 到刮板運輸機電纜槽處(見附件 2)。楊慶慶迅速趕往 4#支架， 途徑 5#支架時關閉刮板運輸機，到達 4#支架後手動操作收起 4# 支架護幫板。在收起護幫板後，田東身體耷拉到電纜槽上，楊慶 慶拍打田東肩膀並喊話，沒有回應。隨後楊慶慶通過晃燈和喊話 器讓工作麵的人到事故現場幫忙，並使用 2#支架處的調度電話向 地麵要運人車輛和救護車，又用喊話器通知在回風順槽組織清理 積水的梁智軍。楊慶慶打電話要車的時候，高江、張東澤、高國 平、李權等人趕到事故現場。10 時 40 分左右救援人員將田東用 簡易擔架抬到運輸順槽的膠帶運輸機上，通過膠帶將田東護送到 達 2201 綜采工作麵三聯巷，由在此等候的防爆膠輪車運往井底 車場。11 時 20 分左右車輛升井，然後將田東運到煤礦北門外的 超市附近，經等候的圖克鎮衛生院 120 出診醫生診斷，確認田東 已死亡。隨後調度副總工程師馬其、綜采一隊支部書記田文平、 材料員高立軍等人將田東送往榆林市人民醫院，14：30 左右經 醫生再次確診田東已死亡，至此搶救工作結束。
(二)善後處理情況2020 年 1 月 14 日門克慶煤礦與死者家屬協商達成善後處理 協議，進行了善後處理。
(三)事故隱瞞過程2020 年 1 月 12 日 11 時 30 分左右，梁智軍向生產副礦長 和發新進行彙報，和發新隨即電話向礦長連忠文彙報了情況。連忠文得知田東死亡後，安排和發新和馬其進行善後處理，未 向中天合創煤炭分公司彙報該起事故，也未向地方政府有關部 門和煤礦安全監察機構報告事故，隱瞞了該起事故。
2020 年 3 月 25 日，鄂爾多斯監察分局接到內蒙古煤礦安 全監察局轉辦的實名舉報信息，組成核查組對事故展開核查， 掌握了確鑿證據後，4 月 2 日向門克慶煤礦進行核實，煤礦礦 長連忠文承認了該起事故。
三、事故原因及性質
(一)直接原因當班班長(液壓支架工)楊慶慶，在使用聯動功能成組打開 液壓支架護幫板時，未觀察清楚支架前人員活動情況，未喊話通 知工作麵人員，違章操作 4#過渡支架護幫板，將田東擠壓到刮板 運輸機電纜槽上導致死亡是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.2201 綜采工作麵 4#過渡支架不完好，在采煤機割煤後，未能及時移架，造成該處行人通道在護幫板活動範圍內。
2.門克慶煤礦現場安全監督檢查不到位，貫徹落實《2201 綜采工作麵作業01manbetx 》不力，未及時發現製止作業人員的違章行 為。
3.門克慶煤礦對作業人員安全教育培訓不力，監督落實安全 生產責任製不到位，部分人員安全意識差。
4.門克慶煤礦“重生產、輕安全”思想嚴重，未嚴格執行《2201 綜采工作麵作業01manbetx 》中檢修班全班檢修的規定，在檢修班安排 生產作業。
(三)事故類型、等級、性質
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故類型為機電事故，死亡 1 人，屬一般事故。根據以上事故原因03manbetx ，認定這是一起生產安 全責任事故，且事故發生後瞞報。四、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.楊慶慶，群眾，門克慶煤礦綜采一隊檢修班班長，當班液 壓支架工。實際履行職責中,在操作液壓支架時未觀察清楚支架 前人員活動情況，未喊話通知工作麵人員，違章操作造成事故發 生。對事故發生負有直接責任，依據《生產安全事故報告和調查 處理條例》第四十條第一款的規定，建議相關部門撤銷其《安全 生產知識和管理能力考核合格證》，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議處 以留用察看一年處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣肆仟玖佰元 (¥4900)。對其是否涉嫌犯罪，建議由司法機關進行調查處理。
2.梁智軍，中共黨員，門克慶煤礦綜采一隊隊長，負責綜采 一隊全麵工作，事故發生當班的跟班隊長。在實際履行職責中， 對職工安全思想教育和安全技能知識培訓不到位，作業人員安全 意識差，貫徹落實《2201 綜采工作麵作業01manbetx 》不力，監督檢 查《2201 綜采工作麵作業01manbetx 》執行情況不到位，對事故發生 負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四 十條第一款的規定，建議相關部門撤銷其《安全生產知識和管理 能力考核合格證》，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分 暫行規定》第十二條第(七)項的規定建議給予行政撤職處分， 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項 的規定，建議處罰款人民幣柒仟玖佰元(¥7900)。
3.田文平，中共黨員，門克慶煤礦綜采一隊黨支部書記，負 責綜采一隊職工安全思想教育工作。在實際履行職責中，對職工 的安全思想、業務技術和遵章守紀培訓教育不到位，對事故發生 負有責任。建議給予撤銷黨內職務處分，並依據《安全生產違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款 人民幣柒仟元(¥7000)。
4.劉誌財，中共黨員，門克慶煤礦通風副總工程師，事故當 班的帶班礦長。實際履行職責中，帶班期間現場安全檢查不到位， 對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦 法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣玖仟元 (¥9000)。
5.和發新，中共黨員，門克慶煤礦生產副礦長，負責煤礦生 產管理工作，分管綜采一隊。實際履行職責中，監督落實分管範 圍內的安全生產責任製不到位，監督落實《2201 綜采工作麵作 業規程》不力，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域 違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定， 建議給予行政撤職處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣玖仟元(¥9000)。
6.李韋軍，中共黨員，門克慶煤礦安全副礦長，負責礦井安 全生產的綜合管理工作。在實際履行職責中，監督落實安全生產 責任製、安全技術措施不到位，對事故發生負有領導責任。依據 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規 定，建議處罰款人民幣玖仟元(¥9000)。
7.李誌偉，中共黨員，門克慶煤礦黨委書記，負責煤礦黨委 全麵工作，對礦井安全生產負有教育責任，是安全教育的第一責 任人。實際履行職責中，對職工的安全思想、遵章守紀教育不到 位，監督落實安全生產責任製不到位，對事故發生負有領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分，並依據《安全生產違法行為行政處 罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣玖仟 元(¥9000)。
8.連忠文，中共黨員，門克慶煤礦礦長，負責煤礦全麵工 作，煤礦安全生產第一責任人。在實際履行職責中，督促檢查 本單位安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，對 事故發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理 條例》第三十八條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試 行)》第十八條第(一)項的規定(處上一年年收入 30%的罰款)， 建議處罰款人民幣柒萬捌仟叁佰元(¥78300);且事故發生後隱 瞞事故，對事故瞞報負有責任，建議給予撤銷黨內職務處分，依 據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條第 一款第(一)項的規定，建議給予行政撤職處分;依據《生產安 全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議相關 部門撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》;依據《生 產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項、《生 產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的規定 (處以上一年年收入 100%的罰款)，建議處罰款人民幣貳拾陸萬 壹仟元(¥261000);依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》 第二十條的規定，建議合並處罰款人民幣叁拾叁萬玖仟叁佰元 (¥339300)
(二)對事故責任單位實施行政處罰的建議
門克慶煤礦未嚴格落實安全管理製度，安全教育培訓不到 位，現場安全管理不嚴格，設備檢修維護不到位，對事故發生 負有責任，且事故發生後瞞報。依據《生產安全事故罰款處罰 規定(試行)》第十四條第二款的規定，建議對該礦處罰款人民 幣伍拾萬元(¥500000);對於其瞞報行為，依據《生產安全事故 報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議對該礦處罰款人 民幣貳佰萬元(¥2000000)。依據《生產安全事故罰款處罰規定 (試行)》第二十條的規定，建議對門克慶煤礦合並處罰款人民 幣貳佰伍拾萬元(¥2500000)。
五、防範和整改措施
1.門克慶煤礦要深刻吸取事故教訓，堅決消除“重生產、輕 安全”的思想，增強安全紅線意識，強化安全生產主體責任落實， 加強對從業人員安全培訓教育和事故警示教育，提升煤礦的安全 管理水平，強化煤礦幹部職工的安全意識和自保互保意識。
2.門克慶煤礦要加強現場管理，確保安全管理人員認真履行 職責，發揮好安全員、跟班區隊領導和帶班礦領導的管理作用， 做好風險管控和隱患排查治理工作，杜絕“三違”現象的發生。
3.中天合創煤炭分公司要認真吸取事故教訓，強化安全生產 主體責任落實，監督所屬煤礦嚴格遵守安全生產法律法規及有關 規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強化安全生產底線思維，牢固樹立安全發展理念，促進所屬煤礦安 全生產，有效防範事故發生。 中天合創能源有限責任公司門克慶煤礦
