江西煤業集團有限責任公司尚莊煤礦“12•22”其他02manbetx.com 調查處理報告
2021年12月22日15時，江西煤業集團有限責任公司尚莊煤礦(簡稱“尚莊煤礦”)507綜采工作麵在拖運刮板運輸機槽板過程中發生一起傷亡02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失115萬元。
12月27日-28日，依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規的規定，國家礦山安全監察局江西局會同豐城市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會等單位組成02manbetx.com 調查組，並邀請豐城市檢察院派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察事故現場、調查詢問有關當事人、查閱相關資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下。
一、事故礦井及事故地點情況
(一)礦井概況
尚莊煤礦位於江西省宜春市豐城市尚莊鎮境內，隸屬於江西省投資集團有限公司安源煤業集團股份有限公司，為其全資子公司，核定生產能力為40萬噸/年。
礦井采用斜井-立井綜合開拓，兩翼對角式通風方式。現生產水平為-650m水平，布置東Ⅰ、東Ⅲ、西Ⅰ三個采區。主要開采煤層為B4煤層，煤層厚度0～3.59m，平均為1.63m，煤層傾角10°～25°。礦井為煤與瓦斯突出礦井，煤塵具有爆炸性，水文地質類型簡單。
礦井證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002009111120041234，有效期至2034年9月26日;安全生產許可證證號為(贛)MK安許證字〔2021〕13，有效期至2024年6月29日;營業執照證照編號為913609816960525535，有效期長期。該礦“五職礦長”配備齊全，礦長黃清根、生產副礦長黃祖忠、安全副礦長湯國禹、機電副礦長陳權、總工程師樊玉安，其安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。
該礦屬正常生產礦井，采用“三八”製作業，工作時間為早班6：00-14：00，中班14：00-22：00，晚班22：00-次日6：00，早班為檢修班，中、晚班為生產班。
(二)事故地點情況
事故發生在東Ⅰ采區507風巷與綜采工作麵上出口交叉處。507綜采工作麵走向長度968m，傾向長度140m，工作麵采用ZY3200-17/36液壓支架支護，SGZ-730/630刮板輸送機運輸。507回風巷斷麵梯形，上淨寬3.6 m，下淨寬4.2 m，淨高2.6 m，淨斷麵積10.14 m2，采用錨杆、錨網、梯子梁和錨索聯合支護;超前支護采用11#礦工鋼梁配合液壓單體雙排榴樹加強支護。
2021年12月17日，507綜采工作麵經安源煤業集團豐城礦區監管處驗收合格，同意正式生產。由於工作麵采向不正，回采初期為仰采，工作麵尾段扇形擺采以調正采向;截止2021年12月22日，工作麵風巷方向推進28.8m，順槽方向尚未開始推進。
12月19日下午，生產副礦長黃祖忠召集綜采一隊、開拓隊、準備隊、煤掘二隊、勞資科等相關負責人，召開507綜采工作麵開采專題會議，安排準備隊負責工作麵兩道維護修理和材料運輸，要求各單位必須有跟班幹部。22日調度會生產副礦長黃祖忠要求準備隊派人到507綜采工作麵跟班，但事故當班準備隊沒有派幹部跟班。
(三)技術管理及學習情況
507綜采工作麵開采前，礦井編製審批了《尚莊煤礦507工作麵作業01manbetx 》《507風巷回撤設備安全技術措施》，措施規定“絞車無信號或信號不清晰，不準開車”，“轉彎輪或單邊葫蘆必須掛牢，並有人看守，轉彎輪或單邊葫蘆內側嚴禁站人，繩索道嚴禁有人作業或逗留”，“錨網支護巷道，嚴禁使用作為支護錨杆、錨索作為起吊生根點”，“井下利用絞車輔助進行起吊、拖運重物時，作業期間，拖運區間嚴禁站人”。綜采一隊和準備隊組織了學習。
(四)現場勘查情況
事故地點位於507風巷與綜采工作麵上出口交叉處，此處巷高2.1m，寬度3.4m。回風巷距上隅角35.7m處安裝一台JH-5(7.5kw)回柱絞車，使用4根單體液壓支柱固定。絞車前方5m頂板錨杆下懸掛一套導向輪，上隅角幫部距頂板1m懸掛一套導向輪，兩處均采用40T溜子鏈條固定在支護錨杆上,鏈條與導向輪使用1個馬蹄環連接，馬蹄環口未使用螺栓螺帽。經詢問，事故在場人員反映，事故後上隅角幫部懸掛點鏈條還在，馬蹄環斷裂，一半還掛在鏈條上，導向輪落在在回風口距離煤壁0.5米處的底板上，鋼絲繩繞在導向輪裏。整個運輸線路未安裝信號裝置。已拖運的兩塊槽板位於絞車前，工作麵拆除第三塊槽板位於距上隅角12米處。
JH-5絞車為低速度重載非連續型，用於井下回柱放頂、運料、移滑槽、搬移皮帶運輸機機頭等輔助工作,通過其電器控製係統，工作時可實現停止、正轉、反轉。鋼絲繩直徑15.5mm,平均靜張力50kN(約為5噸)。SGZ-730/630刮板運輸機槽板長1.5米，寬0.75米，重1.15噸。
二、事故發生經過、救援、報告及善後處理情況
(一)事故發生經過
2021年12月22日早班，準備隊值班幹部周軍安排班長劉清彪、副班長肖義福和工人周漢良、熊昌興、熊愛軍、龔蘇人、劉義平、鄢泉水等8人支援綜采一隊507綜采工作麵，參加綜采一隊開進班會，會上綜采一隊隊長孫紅如、值班幹部謝誌高安排507綜采工作麵工作，要求綜采一隊拆除工作麵刮板運輸機尾部三塊槽板，由準備隊人員將槽板運出，具體分工到現場安排。
班長劉清彪等8人到達507綜采工作麵，按照綜采一隊要求，安排龔蘇人、劉義平2人清理拆除槽板範圍內餘煤，其餘人員清理回風巷內工字鋼、單體柱、損壞的小絞車等雜物。在此過程中，綜采一隊隊長孫紅如要求劉清彪安排3人到工作麵支護頂板，劉清彪帶領龔蘇人、劉義平2人到62#～64#支架段支護，並安排副班長肖義福帶領周漢良、熊昌興、熊愛軍、鄢泉水負責繼續清理雜物和運輸槽板。
肖義福等5人清完雜物後，在回風巷固定JH-5絞車、懸掛兩處導向輪，準備利用絞車拖運工作麵拆除的三塊槽板，槽板位於工作麵尾距離上隅角7—12m處。絞車司機周漢良開絞車，絞車沒有安裝信號裝置，鄢泉水告訴周漢良使用礦燈打信號，晃一下燈為停，晃兩下燈為拉，晃三下燈為鬆繩，肖義福站在上隅角鋼絲繩外側打信號，熊昌興、熊愛軍、鄢泉水3人轉運槽板。
13時左右，開始從工作麵拖運槽板，前兩塊槽板拖運至絞車前。15時左右開始拖運第三塊槽板，熊昌興和熊愛軍2人在工作麵綁槽板，鄢泉水站在工作麵上出口轉角處、鋼絲繩內側，肖義福站在上隅角鋼絲繩外側，熊昌興和熊愛軍站在工作麵液壓支架內向肖義福喊話“可以拉”，肖義福向周漢良晃燈發信號開絞車。剛開動幾秒鍾，熊昌興和熊愛軍發現鋼絲繩越來越緊，槽板底部被卡住，趕緊喊“不要拉了”，鋼絲繩稍短暫停止，肖義福和鄢泉水認為絞車停住，準備走過去鬆一下鋼絲繩，此時周漢良看到尾上燈光晃動兩下，於是再度開動絞車，上隅角轉向輪馬蹄環突然斷裂，鋼絲繩和轉向輪急速向內收縮彈擊站在內側的作業人員鄢泉水右臂和胸部，並受傷倒地，肖義福右小臂受輕微傷。肖義福大聲呼喊，周漢良、熊愛軍、熊昌興聽到呼喊趕過去，發現躺在地上的鄢泉水右上臂有開創性傷口，但流血不多，痛苦呼叫，眾人向班長劉清彪等人請求救援，並讓肖義福先自行升井治療。劉清彪和507綜采工作麵人員趕到後，眾人製作了擔架，將鄢泉水抬出升井，同時現場安全員宋和平於15時18分向礦調度室彙報。
(二)事故救援情況
礦調度室接報後，礦總值班機電副礦長陳權立即下井組織救援，礦調度室通知在地麵的礦長黃清根、書記熊輝榮、安全副礦長湯國禹、總工程師樊玉安等人。煤礦成立應急救援指揮小組，通知在井下703綜采工作麵帶班的生產副礦長黃祖忠等人到現場處理。
15時20分，安排人車到東I采區上部車場接傷者;15時22分，通知安全科派人協助社區醫生攜帶醫療設備下井現場搶救。
16時40分，鄢泉水被送到東I下部車場;17時15分送達東I上部車場，經現場醫生初步診斷情況嚴重，有內出血現象，且失血過多，無生命體征。
18時30分，鄢泉水升井，18時35分，經豐礦總醫院醫生診斷傷者鄢泉水右上肢撕裂及右胸有貫穿傷痕，已無生命體征，診斷其死亡。
(三)事故報告情況
事故發生後，16時40分，尚莊煤礦調度室向安源煤業調度室報告了事故，17時40分向國家礦山安全監察局江西局、豐城市應急管理局報告了事故。
(四)善後處置情況
12月26日，尚莊煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協議，支付了賠償金，事故善後處理結束。
從本起事故應急救援處置看，事故信息上報和救援信息傳遞及時，應急響應迅速，現場指揮、應急處置有序，善後處理工作得當。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
在利用絞車拖運刮板輸送機槽板過程中，由於槽板被卡住，鋼絲繩拉力增大，上隅角連接裝置馬蹄環受力不均突然斷裂，鋼絲繩和轉向輪急速向內收縮，擊中站在內側作業人員右臂和胸部致其受傷死亡。
(二)間接原因
1.作業人員違章作業。違規利用晃動礦燈作為絞車提升聯絡信號;連接裝置馬蹄環環口未按規定封口，造成受力不均而斷裂;現場作業人員違規站在鋼絲繩運行區域。
2.安全監督管理不到位。現場安全檢查、確認流於形式，隱患排查治理不力，未及時發現和消除現場存在的馬蹄環未封口、使用支護錨杆作為懸掛點、提升絞車沒有信號裝置等事故隱患;安全監督管理責任不落實，事故當班準備隊未按要求安排區隊跟班幹部;現場作業人員均違規站在鋼絲繩運行區域，未及時發現、提醒並予以製止;綜采一隊跟班幹部事發前未到事故地點開展安全檢查巡查;安全員未認真履行安全檢查職責，進班後未到回風巷作業現場安全確認。
3.安全教育培訓不到位。現場作業人員思想麻痹，安全意識淡薄，馬虎圖快，使用無信號裝置絞車運輸，連接裝置不按規定安裝，人員未撤離至安全區域;現場作業人員普遍違章，安全自保互保意識差。
(三)事故性質
經調查03manbetx 認定，這是一起生產安全責任事故，事故類別屬於其他事故。
四、責任劃分與處理建議
1.鄢泉水，男，準備隊工人，事故當班507綜采工作麵拖運槽板現場作業人員。安全意識淡薄，自主保安意識不強，違章作業，違規站在鋼絲繩運行區域，被鋼絲繩和轉向輪彈擊受傷身亡，導致事故。對事故負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2.肖義福，男，準備隊副班長，事故當班507綜采工作麵拖運槽板現場作業人員、班組負責人。違章作業，現場安全檢查不認真，安全管理不到位，未及時製止鄢泉水等人的違章行為，違規使用無信號裝置絞車運輸，違反《安全生產法》第五十七條[1]、第五十八條[2]之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產法》第一百零七條[3] 之規定，建議予以撤職。
3.劉清彪，男，準備隊班長，事故當班507綜采工作麵現場作業人員、班組主要負責人。安全檢查流於形式，未及時發現和消除事故隱患，現場安全管理不到位，違反《安全生產法》第五十七條之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產法》第一百零七條之規定，建議予以撤職。
4.龔俊波，男，中共黨員，準備隊隊長，準備隊安全生產第一責任人。安全監督管理不到位，事故當班未安排區隊幹部到507綜采工作麵跟班，安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第(二)、(五)項[4]之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[5]、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[6]之規定，建議給予其政務撤職處分、撤銷黨內職務處分。
5.徐建根，男，中共黨員，準備隊支部書記，負責準備隊安全管理、安全思想教育工作。安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第(二)項之規定，對事故負有重要責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十六條[7]之規定，建議給予黨內嚴重警告處分，處罰款1萬元(處上一年度年收入20%的罰款)的行政處罰。
6.孫紅如，男，中共黨員，綜采一隊隊長，綜采一隊安全生產第一責任人，事故當班507綜采工作麵工區跟班幹部。安全監督管理落實不到位，作為跟班幹部未履行加強現場安全監督職責，未及時發現和消除事故隱患，製止“三違”行為，違反了《安全生產法》第二十五條第(三)(五)(六)項[8]、第二十六條[9]之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其政務撤職處分、撤銷黨內職務處分。
7.宋和平，男，安全員，507綜采工作麵專職安全檢查員。未認真履行安全檢查職責，安全確認流於形式，進班時未對回風巷作業現場履行安全檢查職責，現場安全監管不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第(五)(六)項之規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項之規定，建議給予其警告，並處罰款0.2萬元。
8.李平榮，男，中共黨員，安全科科長，負責安全監督檢查工作、監督作業01manbetx 審批及安全措施落實、管理煤礦安全員。安全監督管理不到位，督促安全員履職不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第(五)項之規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予政務記大過處分。
9.黃祖忠，男，中共黨員，生產副礦長，分管礦井生產管理、勞動組織、井下材料回收與管理，分管綜采一隊、準備隊、開拓隊等，事發時井下跟班帶班礦領導。安全監督管理不到位，未及時發現和消除事故隱患、製止“三違”行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條之規定，對事故負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其黨內警告處分、政務記大過處分，處罰款3.6萬元(處上一年度年收入30%的罰款)的行政處罰。
10.湯國禹，男，中共黨員，安全副礦長，分管安全監督管理、安全培訓工作。安全監督管理不到位，職工安全教育培訓監督不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條之規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其政務警告處分，處罰款2.6萬元(處上一年度年收入20%的罰款)的行政處罰。
11.熊輝榮，男，中共黨員，黨委書記，主持礦井黨委全麵工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。礦井安全教育培訓不到位，職工思想麻痹、違章作業、自保互保意識差，違反了《安全生產法》第二十五條之規定，對事故負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其黨內警告處分，處罰款3萬元(處上一年度年收入20%的罰款)的行政處罰。
12.黃清根,男，中共黨員，礦長，主持礦井行政全麵工作，礦井安全生產第一責任人。履行礦井安全生產責任製不力，安全監督管理不到位，督促隱患排查治理不到位，違反了《安全生產法》第二十一條[10]之規定，對事故負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產法》第九十五條[11]之規定，建議給予其黨內警告處分、其政務記過處分，處罰款6萬元(處上一年度年收入40%的罰款)的行政處罰。
13.尚莊煤礦，未嚴格落實安全生產責任製，現場安全管理不到位，未及時發現並消除事故隱患，職工安全教育培訓不到位，造成事故發生，違反了《安全生產法》第二十六條第一款[12]、第二十八條第一款[13]、第四十一條第二款[14]之規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項[15]之規定，建議給予其罰款99萬元的行政處罰。
事故後，2021年12月23日豐城市應急管理局撤銷該礦三級煤礦安全生產標準化等級，並責令該礦停止生產。
五、事故防範和整改措施
1.樹牢安全發展理念。全麵貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要論述和指示批示精神，強化紅線意識，落實企業安全生產主體責任，提高依法辦礦、依法管礦、依法組織生產的法治意識，牢牢守住安全生產底線，維護人民群眾生命財產安全。
2.強化現場安全管理。礦井應嚴格落實崗位責任製和現場安全管理製度，加強現場隱患排查治理，及時消除事故隱患;強化礦領導下井帶班和安全管理人員現場跟班，加大安全巡回檢查力度，加強風險03manbetx 研判，緊盯重點部位、關鍵環節，及時製止和糾正不安全行為。
3.建立安全雙重預防機製。煤礦企業要開展提升運輸專項風險辨識，實行安全風險分級管控，及時全麵排查治理提升運輸設備設施存在的安全隱患，加強日常檢查、保養、維護，確保設備完好、設施齊全可靠，嚴禁帶病運行。
4.加強職工安全教育培訓。認真開展全員安全教育培訓，加強安全風險辨識、崗位標準01manbetx 01manbetx 的培訓，不斷強化安全意識，提高安全素質，增強按章操作的自覺性和自保互保能力，針對提升運輸存在的突出問題，開展反“三違”專項整治，杜絕“三違”行為。
尚莊煤礦“12.22”其他事故調查組
2022年2月9日
[1] 《安全生產法》第五十七條:從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
[2] 《安全生產法》第五十八條：從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
[3] 《安全生產法》第一百零七條 生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分。
[4] 《安全生產法》第二十五條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
[5] 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：(三)未按規定進行安全生產教育和培訓並經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
[6] 《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條 工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。
[7] 《安全生產法》第九十六條 生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。
[8] 《安全生產法》第二十五條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(三)組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施;(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;(六)製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反01manbetx 的行為。
[9] 《安全生產法》第二十六條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。
[10] 《安全生產法》第二十一條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(一)建立健全並落實本單位全員安全生產責任製，加強安全生產標準化建設;(三)組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(四)保證本單位安全生產投入的有效實施;(五)組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
[11] 《安全生產法》第九十五條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
[12] 《安全生產法》第二十六條第一款 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。
[13] 《安全生產法》第二十八條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方麵的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
[14] 《安全生產法》第四十一條第二款 生產經營單位應當建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。……。
[15] 《安全生產法》第一百一十四條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
