蓮花縣興隆煤礦“9.14”頂板02manbetx.com 調查處理報告
蓮花縣興隆煤礦“9.14”頂板02manbetx.com 調查組
2021年9月26日
2021年9月14日13時，蓮花縣興隆煤礦(下稱“興隆煤礦”)+150m水平回風大巷維修工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失206萬元。
9月16日，依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規的規定，江西煤礦安全監察局贛西南監察分局(下稱“贛西南分局”)會同萍鄉市應急管理局、蓮花縣應急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會等單位組成事故調查組，並邀請蓮花縣監察委員會派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察事故現場、調查詢問有關當事人、查閱相關資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下。
一、事故礦井及事故地點情況
(一)礦井概況
興隆煤礦位於萍鄉市蓮花縣坊樓鎮江山村，集體所有製企業。礦井始建於1994年，1995年建成投產，設計能力為6萬噸/年，核定能力為6萬噸/年。低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質類型中等。
該礦采用斜井開拓，中央並列抽出式通風。開采A煤組AI13、AⅡ14煤層，煤層厚度0.6～1.5m，平均厚度0.8m，煤層厚度變化較大，頂、底板岩性變化較大，其厚度不定，偽頂一般為泥岩或炭質泥岩，厚度0.03～0.50m，但靠上部風化層穩定性較差，直接頂、底板均為粉砂岩、砂岩，較堅硬。
該礦屬正常生產礦井，證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002010041120062430，有效期至2023年6月26日;安全生產許可證證號為(贛)MK安許證字〔2021〕02，有效期至2023年6月26日;營業執照證照編號為9136000767037001L，有效期至2023年6月26日;礦長劉清華，安全生產知識和管理能力考核合格證在有效期內。
該礦“五職礦長”配備齊全，礦長劉清華、生產副礦長劉康豪、安全副礦長劉誌堅、機電副礦長劉炳華、技術負責人劉淼清，其安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。生產施工部門有：采煤隊、掘進隊、機電運輸隊、維修隊等。采用一班製作業，時間為8：00-16：00。
(二)事故地點情況
事故地點為+150m水平回風巷中段，距+150m水平中部車場260m，煤層頂板為泥岩和炭質泥岩，穩定性較差。巷道斷麵底寬2.4m、頂寬2.2m、高2.2m。該巷道開掘時間為2012年8月份，設計服務年限為20年，原采用錨噴支護，後因巷道來壓嚴重變形，局部頂板破碎地段使用了9號工字鋼加固支護。
9月12日，劉淼清帶班下井，發現+150m水平回風巷中段距+150m水平中部車場260m處共5m巷道因巷道來壓、支護變形、出現掉碴，預計需要更換4架支架、加密6架支架。9月13日經礦委會研究決定：從14日開始由維修隊對該處巷道支護更換4架支架、加密6架支架，計劃工期2天。劉淼清負責製定了維修安全技術措施，並組織人員進行了學習。
9月14日開始維修，至事故發生時已更換了1架支架。
二、事故發生經過和救援情況
9月14日7時40分，帶班礦長劉清華主持召開進班會，共安排四個作業點，即+100m水平26131采煤工作麵、+150m水平2813運輸順槽掘進工作麵、+200m水平順槽掘進工作麵、+150m水平回風大巷維修工作麵，共16人作業，其中+150m水平回風大巷維修作業人員為班組長甘鐵益、大工王新雲、小工祝生青3人，安全檢查員劉中華負責盯守。
進班會後，甘鐵益等3人在井口搬運好維修巷道的工字鋼支架，於9時30分到達指定維修作業地點。首先，觀察了現場安全情況，並打好2根木立柱作為臨時護頂措施。在此期間，劉清華來到維修作業現場檢查，要求及時支好臨時支護、控製好頂幫、做好敲幫問頂工作，之後就離開了，後來接到地麵通知說有緊急工作要處理，就提前升井出班;劉中華在劉清華之後也來到維修作業現場檢查，強調注意按措施要求作業、注意安全，之後離開到其他地點檢查。
11時左右，維修材料送達作業地點後，甘鐵益等3人就開始作業，第一架支架順利更換完後，準備維修第二架時，發現棚頂一塊活矸石必須撬下來才能架棚。於是王新雲就手持一根2.5m長的釺子，直接站在剛架好未加強支護的第一架支架下方，直接撬動一塊大矸石，突然頂板冒落，岩碴垮落帶動第一架支架上方的石塊一起落下，將剛架好的第一架支架推倒，垮落下煤矸石約3噸,其中有一塊長約60cm、寬約30cm、厚約20cm，重約50公斤的矸石砸中了躲閃不及的王新雲頭部，此時大約13時。現場負責觀察的甘鐵益、祝生青2人立即組織搶救，把砸中王新雲的矸石搬開，將王新雲搬到安全的地方。此時，劉中華正好巡查回到出事地點，劉中華檢查發現，其礦帽已經裂開，摘掉礦帽後發現其頭頂偏右受重傷，並有少量血塊，采取搶救措施後，現場三人均認可其已沒有生命特征，便立即向礦調度室報告事故。13時30分，眾人將遇難者王新雲送至地麵，然後將其送到蓮花縣殯儀館。
三、事故報告和善後處置情況
(一)事故報告情況
事故發生後，興隆煤礦按規定向蓮花縣坊樓鎮人民政府、蓮花縣應急管理局報告了事故，蓮花縣應急管理局向贛西南分局進行了報告。
(二)善後處置情況
9月15日，興隆煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協議，並於9月16日一次性付清了賠償金，事故善後處理結束。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
現場作業人員王新雲撬矸時，被頂板冒落矸石砸中頭部致死。
(二)間接原因
1.安全意識淡薄。現場作業人員思想麻痹，未仔細檢查現場安全情況，冒險作業，在安全措施不到位的情況下冒險撬矸。
2.技術管理不到位。+150m水平回風大巷維修安全技術措施編製簡單，沒有明確巷道維修更換支架加強支護措施等內容，針對性和操作性不強。
3.現場安全管理不到位。帶班礦長劉清華未認真履行帶班下井職責，未加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，未及時發現和消除事故隱患;安全檢查員劉中華未在現場盯守，安全檢查不認真、不仔細、流於形式;現場作業人員對大工王新雲冒險作業行為未及時有效製止。
4.安全教育和培訓不到位。從業人員安全意識差，對巷道維修、支護作業等安全技術要求不熟練、不清楚;風險辨識能力差，對作業中的注意事項和存在的危險認識不足，存在經驗主義和僥幸心理;從業人員自保互保意識不強。
5.基層安全監管責任落實有差距。未嚴格落實駐礦盯守、聯係包保和安全巡查責任和崗位職責。
(三)事故性質
經調查03manbetx 認定，這是一起生產安全責任事故。
五、責任劃分與處理建議
1.王新雲，男，興隆煤礦維修大工，事故當班+150m水平回風大巷維修工作麵現場作業人員。安全意識淡薄，自主保安意識不強，冒險作業，在措施不到位的情況下冒險撬矸，被冒落下的矸石砸中頭部，導致事故。對事故負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2.甘鐵益，男，興隆煤礦維修班組長，事故當班+150m水平回風大巷維修工作麵現場作業人員。相互安保意識差，未及時有效製止王新雲的冒險作業行為，違反《安全生產法》第五十七條①、第五十八條②的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產法》第一百零七條③的規定，建議予以辭退。
3.劉中華，男，興隆煤礦安全檢查員，事故當班+150m水平回風大巷維修工作麵負責盯守人員。安全檢查流於形式，未及時發現和消除事故隱患，未在施工現場盯守，違反《安全生產法》第五十七條①的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產法》第一百零七條③的規定，建議予以辭退。
4.劉淼清，男，興隆煤礦技術負責人，負責礦井安全生產技術管理工作。安全技術管理不到位，+150m水平回風大巷維修安
①《安全生產法》第五十七條從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品;
②《安全生產法》第五十八條 從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
③《安全生產法》第一百零七條 生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
全技術措施編製簡單，沒有明確巷道維修更換支架加強支護措施等內容，針對性和操作性不強，違反了《安全生產法》第二十五條第(一)項④的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產法》第九十六條⑤的規定，建議暫停其安全生產管理資格一個月，處上一年年收入百分之二十的罰款計1.6萬元的行政處罰。
5.劉誌堅，男，中共黨員，興隆煤礦安全副礦長，負責興隆煤礦安全管理、安全培訓工作。安全教育和培訓不到位，未能及時排查處理生產安全事故隱患，違反了《安全生產法》第二十五條第(二)、(五)項④的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產法》第九十六條⑤的規定，建議暫停其安全生產管理資格一個月，處上一年年收入百分之二十的罰款計1.4萬元的行政處罰。
6.劉清華，男，中共黨員，興隆煤礦礦長、法人代表，煤礦安全生產第一責任人，事故當班帶班下井領導。未嚴格履行安全生產管理職責和帶班下井職責，未加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，組織製定的安全技術措施針對性和操作性不強，安全教育和培訓不到位，督促檢查安全生產工作不力，未及時發現和
④《安全生產法》第二十五條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(一)組織或者參與擬訂本單位安全生產規章製度、01manbetx 01manbetx 和生產安全事故應急救援預案;(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
⑤《安全生產法》第九十六條生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
消除事故隱患，違反了《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第(一)、(二)項⑥、《安全生產法》第二十一條第(二)、(三)、(五)項⑦的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產法》第九十四條第二款⑧、第九十五條第(一)項⑨的規定，建議撤銷其礦長職務、處上一年年收入百分之四十的罰款計4.8萬元的行政處罰。
7.肖森林，男，中共黨員，坊樓鎮人民政府派駐興隆煤礦駐礦盯守責任人。未認真履行駐礦員職責，對該礦履行領導帶班下井製度情況失察，違反了《安全生產法》第九條第二款⑩的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款⑪的規定，建議給予其黨內警告處分。
8.劉福仔，男，中共黨員，蓮花縣應急管理局礦山科科長。
⑥《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條 煤礦領導帶班下井時，應當履行下列職責：(一)加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，全麵掌握當班井下的安全生產狀況;(二)及時發現和組織消除事故隱患和險情，及時製止違章違紀行為，嚴禁違章指揮，嚴禁超能力組織生產。
⑦《安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(二)組織製定並實施本單位安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ;(三)組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
⑧《安全生產法》第九十四條第二款生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發生生產安全事故的，給予撤職處分;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
⑨《安全生產法》第九十五條生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
⑩《安全生產法》第九條第二款 鄉鎮人民政府和街道辦事處，以及開發區、工業園區、港區、風景區等應當明確負責安全生產監督管理的有關工作機構及其職責，加強安全生產監管力量建設，按照職責對本行政區域或者管理區域內生產經營單位安全生產狀況進行監
督檢查，協助人民政府有關部門或者按照授權依法履行安全生產監督管理職責。
未有效落實工作職責，導致聯係包保崗位職責落實不到位，對事故負有重要領導責任，依據《關於對黨員領導幹部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項⑫的規定，建議對其誡勉談話。
9.興隆煤礦，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，督促從業人員執行安全操作規程和技術措施不到位，現場管理和技術管理不到位，未能及時發現並消除事故隱患，違反了《安全生產法》第二十八條第一款⑬、第四十四條第一款⑭、第四十一條第二款⑮的規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項⑯的規定，建議給予其罰款75萬元的行政處罰。
事故發生後，蓮花縣安全生產委員會責令該礦停產檢修，萍
⑪《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款 工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。
⑫《關於對黨員領導幹部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條 黨員領導幹部有下列情況之一的，應當對其進行誡勉談話：(三)不認真履行職責，給工作造成一定損失。
⑬《安全生產法》第二十八條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方麵的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
⑭《安全生產法》第四十四條第一款生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章製度和安全操作規程;並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。
⑮《安全生產法》第四十一條第二款生產經營單位應當建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
⑯《安全生產法》第一百一十四條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
鄉市應急管理局撤銷了該礦三級煤礦安全生產標準化等級、暫扣安全生產許可證。
10.建議責成蓮花縣應急管理局、蓮花縣坊樓鎮人民政府向蓮花縣人民政府作出深刻檢查。
六、事故防範和整改措施
1.樹牢安全發展理念。全麵貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和重要指示批示精神，加強安全監管執法，強化企業主體責任落實，牢牢守住安全生產底線，切實維護人民群眾生命財產安全。強化依法辦礦、依法管礦、依規作業意識。
2.切實加強頂板管理。嚴格落實頂板安全管理製度和安全技術措施，井巷維修要嚴格執行敲幫問頂製度，嚴禁空頂作業，撤換支架前要架設牢固的臨時支護，防止支架歪倒、頂板冒落傷人。
3.強化現場安全管理。嚴格按照作業規程作業，加強現場隱患排查治理工作，及時消除事故隱患;強化現場交接班製度和礦領導下井帶班製度，加大安全巡回檢查力度，緊盯重點部位、關鍵環節，及時製止和糾正違章指揮、冒險違章作業的安全違法違規行為。
4.加強安全教育和培訓工作。圍繞開展“學法規、抓落實、強管理”活動，大力開展學習教育培訓，不斷強化從業人員安全生產意識，提高全員安全素質，杜絕無證上崗現象，增強按章操作的自覺性及自保互保能力。
5.深入開展安全生產大排查行動，及時消除事故隱患。安全生產監督管理部門要及時督促煤礦落實安全生產責任製，督促煤礦嚴格落實各項操作規程和安全技術措施。
6.切實消除監管盲區。進一步壓實安全監管責任，明確日常安全監管主體，健全並落實包保、盯守、巡查責任製度，產煤鄉鎮必須配備專職專業監管人員，有效防範化解安全風險，從根本上消除事故隱患、從根本上解決問題。
附件：1.興隆煤礦“9.14”頂板事故地點示意圖
2.興隆煤礦“9.14”頂板事故調查組成員表
蓮花縣興隆煤礦“9.14”頂板事故調查組
2021年9月26日
