安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“6·8”運輸事故調查報告

　　安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“6·8”運輸02manbetx.com 調查報告

　　2022年6月8日10時13分，安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦(以下簡稱“祁東煤礦”)副井上口進車側運輸液壓支架時發生02manbetx.com ，一名作業人員被車輛擠傷，後經搶救無效死亡，直接經濟損失155.8萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2022年6月10日，國家礦山安全監察局安徽局組織宿州市應急局、宿州市公安局、淮北市總工會[1]成立祁東煤礦“6·8”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請宿州市紀委監委派員參加事故調查工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)祁東煤礦概況

　　祁東煤礦位於安徽省宿州市埇橋區大澤鄉境內。礦井於1997年10月開工建設，2002年5月正式投產，2020年核定生產能力180萬噸/年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為複雜型，通風方式為混合式，通風方法為抽出式，主采61、71、82和9煤層。2022年5月底剩餘可采儲量13352萬噸。

　　礦井采用立井、主要石門及大巷開拓方式，現有主井、副井、東風井、南風井、南副井5個井筒。礦井設計劃分為兩個水平，一水平標高為-600m，二水平標高為-800m(正在開拓)。礦井目前生產采區有二采區、三采區，開拓采區為Ⅱ三采區。

　　2022年計劃產量為150萬噸，截至5月底完成產量53.78萬噸。礦井在冊職工2341人，井下采用“三八”製生產作業方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、機電副礦長、采煤副礦長、安全副礦長等安全生產管理人員，設置了調度所、安監處、運輸區、采煤預備區等安全生產管理機構。建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發生在祁東煤礦副井上口進車側井口房入口處。進車側井口房外軌道為單線，井口房內軌道為雙線，南北向布置。井口房內、外側運輸軌道上均裝設有阻車器，進車側井口房外阻車器至推車機推爪最大行程點之間20米區間無法實現機械連續運輸，該區間采用電機車抵車後，借助車輛慣性人力推車的運輸方式。

　　當班運輸的液壓支架型號為ZY10000/23.5/42，每架液壓支架解體為三部分進行運輸，分別為頂梁、掩護梁和底座，重量分別為11.81噸、7.53噸和15.09噸。因裝載液壓支架的車輛重量大，人力推車困難，當班使用電機車抵車，借助車輛慣性，人力推車至推車機行程內，再使用推車機將車輛推入罐籠。

　　二、事故經過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經過

　　2022年6月8日早班，運輸區出勤28人，支部書記楊躍忍值班，安排運輸隊隊長馬勇等6人在副井上口從事液壓支架運輸作業，馬勇為現場作業負責人。其他5人中萬祖錄、王瑞傑為進車側把鉤工，劉來君為出車側把鉤工，顏光平為信號工，黃誌強為電機車司機。當班采煤預備區值班人員劉彪安排劉標、吳大虎等4人在地麵配合液壓支架運輸工作。劉標為負責人，趙起負責在液壓支架存放場地裝車，郭正化負責檢查井口房外液壓支架車捆綁情況，吳大虎負責檢查井口房內液壓支架車捆綁情況。

　　8時30分，現場人員開始進行液壓支架運輸作業，當班安排下放12輛液壓支架車至井下，至10時10分已下放7輛。10時12分，副井上口進車側井口房外由北向南依次停放有底座車、掩護梁車、頂梁車和電機車。馬勇指揮黃誌強啟動電機車抵車，電機車推著頂梁車、掩護梁車、底座車依次通過雙開道岔。10時13分，王瑞傑發現吳大虎倒在軌道西側暖風機和井口房門牆之間的地上。隨後，郭正化向采煤預備區值班人員劉彪彙報。

　　(二)事故報告經過

　　10時23分，劉彪向礦調度報告事故情況，10時31分，調度人員向礦值班人員馬言報告。19時10分，吳大虎經皖北煤電集團總醫院搶救無效死亡。19時27分，礦長劉瑜向國家礦山安全監察局安徽局監察執法三處和宿州市應急管理局報告事故情況。

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　10時13分，王瑞傑發現吳大虎倒在地上後立即呼喊現場人員上前查看，吳大虎當時意識清醒。11時09分，吳大虎被送至皖北煤電集團總醫院救治。

　　三、事故勘查及技術03manbetx

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.事故地點位於副井上口進車側井口房入口處。

　　2.副井上口進車側井口房外由北至南依次停放底座車、掩護梁車、頂梁車和電機車各一輛，頂梁車電機車用連杆相連。

　　3.液壓支架頂梁車、掩護梁車和底座裝車尺寸(長×寬×高)分別為4.40m×1.66m×1.67m、2.49m×1.46m×1.50m和4.36m×1.58m×2.20m。裝載掩護梁的礦車通過井口房時與井口房西側門牆的最小間距為0.2m，與暖風機的最小間距為0.3m(見附圖：事故現場示意圖)。

　　(二)事故技術03manbetx

　　1.副井上口進車側井口房外阻車器至推車機推爪最大行程點之間20米區間無法實現機械連續運輸，該區間用電機車抵車，借助車輛慣性，人力推車。

　　2.掩護梁車與井口房西側門牆的最小間距為0.2m,與暖風機的最小間距為0.3m。

　　3.吳大虎受傷後躺在井口房軌道西側暖風機和井口房門牆之間。

　　4.現場作業人員馬勇、萬祖錄、王瑞傑等人證實，事故前吳大虎多次參與該地點的人力推車作業。

　　5.皖北煤電集團總醫院出具的吳大虎急診病曆描述：胸前可見皮膚淤紫，皮膚挫傷，左側第3、4肋、右側第2-4及6、7肋骨多發骨折。死亡原因為創傷性肝破裂。

　　通過以上03manbetx ，調查組認定，裝載綜采支架掩護梁的車輛與井口房西側門牆之間安全距離不足，車輛擠到吳大虎胸腹部,後經搶救無效死亡。

　　(三)事故類型

　　經03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接經濟損失155.8萬元。

　　五、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　裝載綜采支架掩護梁的車輛與井口房西側門牆之間安全距離不足，車輛通過時擠到位於該處的吳大虎。

　　2.間接原因

　　(1)運輸作業現場安全管理不到位。現場作業負責人指揮電機車抵車前安全確認不到位，沒有及時發現處於危險區域內的吳大虎;電機車一次抵3車支架組件，違反了《恒源煤電股份有限公司祁東煤礦921工作麵綜采液壓支架運輸安全技術措施》中“一次隻允許抵2車支架組件”的規定;運輸區和采煤預備區人員在副井上口同時作業時，采煤預備區和運輸區事故當班班前會沒有對地麵液壓支架運輸作業的安全注意事項進行強調和安排，沒有實行統一安全管理。

　　(2)副井上口進車側運輸過程隱患排查治理不到位。未排查出液壓支架與井口房西側門牆安全距離不足,未消除打運大件時存在的安全隱患。

　　(3)《恒源煤電股份有限公司祁東煤礦921工作麵綜采液壓支架運輸安全技術措施》操作性不強。未明確副井上口進車側井口房外，阻車器至推車機之間20米區間的運輸方式，未明確采煤預備區和運輸區在副井井口房內協同作業時的安全注意事項。

　　(4)職工安全教育培訓不到位。職工安全意識不強，現場聯保互保不到位。

　　(二)事故性質

　　經調查認定，該起事故為責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.吳大虎，采煤預備區職工。安全意識不強，站位不當，被通過井口房門牆的掩護梁車擠傷，對事故發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究。

　　2.黃誌強，運輸區電機車司機，使用電機車抵車時一次抵3車支架組件，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[2]規定，建議祁東煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　3.馬勇，運輸區運輸隊隊長。指揮電機車抵車前現場安全確認不到位，沒有及時發現處於危險區域內的吳大虎;聯保互保不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議祁東煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　4.楊躍忍，中共黨員，運輸區黨支部書記，當班值班，職工安全教育培訓不到位，班前會沒有對地麵液壓支架運輸作業的安全注意事項進行強調和安排，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　5. 趙勁，運輸區區長，負責運輸區安全生產管理工作。副井上口進車側運輸過程隱患排查治理不到位。未及時消除打運大件時存在的安全隱患。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6. 張守彬，采煤預備區區長，負責采煤預備區安全管理工作。對本單位職工安全管理和教育不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[3]規定，建議給予記大過處分。

　　7.王鵬，中共黨員，機電副總工程師，負責礦井機電運輸技術管理工作。安全技術管理不到位，對《恒源煤電股份有限公司祁東煤礦921工作麵綜采液壓支架運輸安全技術措施》審查不嚴，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

　　8.陳輝，中共黨員，機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。運輸管理係統安全風險辨識和隱患排查治理不到位，未消除副井上口打運大件時存在的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　9.顧曉闖，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全監督檢查工作。對運輸區和采煤預備區人員在副井上口同時作業沒有實行統一安全管理監督檢查不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

　　10.王建中，中共黨員，祁東煤礦黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。職工安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　11.劉瑜，中共黨員，祁東煤礦礦長，安全生產第一責任人，全麵負責礦井安全生產管理工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[4]規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　祁東煤礦安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[5]規定，建議處70萬元罰款。

　　七、事故防範和整改措施

　　(一)加強運輸作業現場安全管理。運輸液壓支架等大件時要加強安全生產管理人員現場跟帶班，強化每個運輸環節的安全確認。對兩個以上生產單位在同一區域作業的要明確統一管理的現場負責人，對作業現場實施統一協調、指揮，確保各種安全事項落實到位。

　　(二)強化運輸管理係統隱患排查治理。係統性地開展安全大檢查，切實解決安全隱患排查不全麵、不細致的問題，及時消除副井口機械運輸不連續、安全距離不足等隱患。

　　(三)加強安全技術管理。針對本次事故暴露出的作業01manbetx 、安全技術措施中，缺少副井口進車側無法實現機械連續運輸的方式和安全注意事項等問題，要舉一反三，全麵查找，進一步提升安全技術措施編製的針對性、可操作性。

　　(四)加強職工安全教育。進一步加強日常安全生產教育和培訓工作，增強職工安全意識，提高職工風險辨識和自保互保能力。

　　附圖一：掩護梁車現場照片

　　附圖二：事故現場示意圖

　　[1]祁東煤礦工會管轄權屬淮北市總工會。

　　[2]《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分;……。

　　[3]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

　　[4]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[5]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。