淮北礦業股份有限公司蘆嶺煤礦“6·1”頂板事故調查報告

　　淮北礦業股份有限公司蘆嶺煤礦“6·1”頂板02manbetx.com 調查報告

　　2022年6月1日5時17分，淮北礦業股份有限公司蘆嶺煤礦(以下簡稱“蘆嶺煤礦”)Ⅱ946綜合機械化放頂煤工作麵(以下簡稱“綜放工作麵”)上隅角回收鉸接頂梁時發生02manbetx.com ，一名作業人員被突然下落的鉸接頂梁砸傷，後經搶救無效死亡，直接經濟損失252.87萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2022年6月7日，國家礦山安全監察局安徽局組織宿州市應急管理局、宿州市公安局、淮北市總工會成立蘆嶺煤礦“6·1”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請宿州市紀委監委派員參加事故調查工作(見附件1)。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)蘆嶺煤礦概況

　　蘆嶺煤礦隸屬淮北礦業股份有限公司，位於安徽省宿州市埇橋區蘆嶺鎮境內，1969年12月建成投產。2020年核定生產能力為230萬噸/年，截至2022年5月底，剩餘可采儲量8903.9萬噸。主采煤層為8、9、10煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。

　　礦井采用立井、多水平分區石門開拓方式。礦井劃分為三個水平，一水平標高-400m、二水平標高-590m、三水平標高-800m。現一水平已回采結束，采掘活動集中在二、三水平。有4個采區，Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅲ2為生產采區，Ⅲ4為開拓采區，Ⅱ946綜放、Ⅲ1022綜采2個回采工作麵。

　　2021年礦井產量為173萬噸，2022年計劃產量為190萬噸，截至5月底完成產量63.9萬噸。礦井在冊職工2884人，井下采用“三八”製生產作業方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、采煤副礦長等安全生產管理人員，設置了技術科、調度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產管理機構。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產責任製、風險分級管控、隱患排查治理、幹部帶班下井、視頻反“三違”等相關安全生產管理製度。淮北礦業股份有限公司安全監察局設立了駐蘆嶺煤礦安全監察處(以下簡稱“安監處”)。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發生在蘆嶺煤礦Ⅱ84采區Ⅱ946綜放工作麵。Ⅱ84采區設計為8、9煤聯合放頂煤、單翼開采，布置5個回采工作麵，工作麵與工作麵之間留設5 m煤柱，事故發生時與Ⅱ946綜放工作麵相鄰的Ⅱ944綜放工作麵，已於2018年9月28日封閉。Ⅱ946綜放工作麵采用走向長壁法。工作麵設計走向長510m，傾斜寬155m。工作麵跟9煤底板回采，采9煤，放8煤，含煤地層為石炭二疊係下統上石盒子組中下部，9煤層厚度2.0～3.17m，平均2.6m，煤層傾角5～12°，平均傾角7°;8、9煤層夾矸厚度1.39～4.33m，平均2.5m;8煤層厚度4.8～13.5m，平均7.6m。煤層賦存穩定，結構簡單。Ⅱ946綜放工作麵2021年3月上旬安裝，4月18日回采，事故發生時，工作麵剩餘走向長度74m。

　　Ⅱ946綜放工作麵共安裝綜采液壓支架105架，其中麵內安裝ZF7000/18/28D型支架97架，上、下端頭安裝ZFG9600/20/28D型過渡支架各4架;工作麵機、風巷采用ZQL2×4000/18/35型支架進行超前加強支護，其中風巷9架、機巷6架。

　　Ⅱ946風巷沿Ⅱ944綜放工作麵機巷采空區、跟9煤底板掘進，原采用三心拱29U型鋼棚支護，規格為底寬5069mm，高3300mm。Ⅱ946綜放工作麵回采後，受采動影響，風巷尤其是超前支護段巷道幫部、底部位移，支護變形，2021年6月以來對受影響的巷道采取了超前補打錨杆、錨索注漿、刷幫、改棚、套棚、挑棚等加強支護和維修措施。事故發生時，采煤工作麵上隅角過渡支架與風巷上幫間距為1.6m，按措施要求，在原支護的29U型鋼棚下架設一排走向挑棚進行加強支護，挑棚為單體液壓支柱配合鉸接頂梁一梁一柱，長度6m。

　　二、事故經過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經過

　　2022年6月1日夜班，綜采二區當班出勤28人。5月31日20時20分機電主管技術員宋強主持召開班前會，班長王國彬布置當班工作任務。劉金山帶領王新春在風巷封堵上隅角、回收單體液壓支柱及鉸接頂梁，張亮帶領蔡建軍在風巷加強支護段清理、臥底，惲濤濤等8人在風巷外段清理、出貨，其餘13人在工作麵及機巷負責采煤作業。黨支部書記許效輝及副區長劉聰在工作麵跟班。22時18分，人員到達工作麵，按照分工作業。6月1日4時50分劉金山與王新春完成上隅角封堵工作，準備回收靠近封堵牆的單體液壓支柱、鉸接頂梁;5時10分，拆下鉸接頂梁的水平銷，拔掉鉸接頂梁下方支撐的單體液壓支柱。鉸接頂梁被卡住未能正常落下，劉金山便采用手鎬撬動鉸接頂梁，鉸接頂梁突然擺動落下，砸到劉金山左側額頭。王新春立即喊班長王國彬和黨支部書記許效輝來到現場組織施救。5時50分，傷者被送往醫院救治。9時10分，劉金山經搶救無效死亡。

　　事故發生時，當班帶班礦領導為經營副礦長李紅軍，位於二水平西大巷。

　　(二)事故報告經過

　　2022年6月1日5時17分，蘆嶺煤礦綜采二區黨支部書記許效輝在現場向礦調度指揮中心報告：劉金山在Ⅱ946綜放工作麵上隅角回收支柱、處理鉸接頂梁過程中，被鉸接頂梁突然下落砸到左側額頭。礦調度指揮中心接報後立即通知礦了領導及相關人員。9時18分，礦長曹佩永向宿州市應急管理局、國家礦山安全監察局安徽局彙報了事故發生情況。

　　圖1：事故平剖麵示意圖

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　2022年6月1日夜班5時10分，綜采二區黨支部書記許效輝到現場後立即組織人員施救，使用擔架將傷者運出工作麵。礦調度指揮中心安排車輛接送傷員升井，並安排救護車及醫生到井口等候。5時50分，傷者升井後，送往皖北煤電集團總醫院救治。9時10分劉金山經搶救無效死亡。

　　三、事故勘查及技術03manbetx

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.事故地點位於Ⅱ946綜放工作麵風巷上隅角處。上隅角已封堵結束，上隅角封堵牆前的單體液壓支柱已回收。

　　2.風巷原采用三心拱29U型鋼棚支護，105#過渡支架與風巷上幫之間架設一排單體液壓支柱配合鉸接頂梁走向挑棚(6梁5柱)，距上隅角封堵牆1.5m，距105#過渡支架端頭0.8m處一根鉸接頂梁，下方支撐的單體液壓支柱已拔掉，水平銷已拆下，通過銷軸懸掛在另一鉸接頂梁下方。

　　3.單體液壓支柱型號：DW31.5-100;鉸接頂梁型號：DJB-1000，尺寸：1000 mm(長)×100 mm(寬)×100 mm(厚)，重量：30kg/根。

　　4.105#過渡支架與超前支架之間3.4m範圍使用單體液壓支柱配合工字鋼梁架設2排走向挑棚，走向挑棚下方安設一部(40T)鏈板機，用於套棚、臥底、清理時出貨。向外裝設9架超前支架。

　　(二)事故技術03manbetx

　　1.Ⅱ946為綜合機械化放頂煤工作麵，采9煤放8煤，平均采放高度12.7m，風巷為沿空布置，頂板破碎;回采期間，風巷超前支護段受回采工作麵超前壓力影響，巷道發生顯著的幫部、底部位移、支護變形等現象，采用刷幫、改棚、套棚、挑棚等措施維修巷道，擾動破壞巷道頂板。

　　2.Ⅱ946綜放工作麵上隅角處，105#過渡支架距風巷上幫1.6m範圍內風巷原支護用29U型鋼棚部分棚腿已拆除，架設一排單體液壓支柱配合鉸接頂梁走向挑棚加強支護，鉸接頂梁和原支護用29U型鋼棚梁之間的木製墊板受壓、咬合，變形嚴重，鉸接頂梁受壓被卡住。

　　3.作業人員操作不當，在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，使用手鎬撬動鉸接頂梁，未使用專用工具遠距離操作。

　　經03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接經濟損失252.87萬元。

　　五、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，作業人員違章使用手鎬撬動鉸接頂梁，鉸接頂梁突然擺動下落，砸中傷者頭部，後經搶救無效死亡。

　　2.間接原因

　　1.現場安全管理不到位。該工作麵在回采過程中配備了鉸接頂梁回收專用工具，但專用工具使用不正常;聯保互保不到位，同班人員未能阻止違章行為。

　　2.安全風險辨識不到位。該工作麵上隅角受采動影響，巷道變形嚴重，無法使用過渡支架時，上隅角支護管理不到位，對回收鉸接頂梁時可能出現突然釋放下落的風險認識不到位。

　　3.安全技術措施針對性不強。對回收被卡住不能正常落下的鉸接頂梁，安全技術措施中關於應配備專用的工具數量、存放位置及人員操作時安全防範措施等規定不明確。

　　4.職工安全教育不到位。職工安全意識不強，未能辨識鉸接頂梁可能突然釋放下落的風險及擺動範圍，作業人員處於鉸接頂梁釋放下落擺動範圍內使用非專用工具近距離操作。

　　(二)事故性質

　　經事故調查組認定，該起事故為一起責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.劉金山，蘆嶺煤礦綜采二區職工。安全意識不強，違章作業。在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，站在鉸接頂梁擺動下落影響範圍內使用手鎬撬動鉸接頂梁，被突然擺動下落的鉸接頂梁砸傷頭部，對事故發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究。

　　2.王國彬，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區班長，當班帶班。現場安全管理不到位，專用工具使用不正常，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[1]規定，建議蘆嶺煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　3.楊洋，蘆嶺煤礦綜采二區主管技術員，負責綜采二區技術管理。安全技術措施針對性不強，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議蘆嶺煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　4.劉聰，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區副區長，當班負責工作麵跟班。現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[2]規定，建議給予記過處分。

　　5.許效輝，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區黨支部書記，負責職工安全教育工作，協助區長抓好本單位安全生產工作。當班負責工作麵跟班，現場安全管理不到位，安全教育不到位，聯保互保不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[3]規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6.郝小濤，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區區長，本單位安全生產第一責任人。風險辨識和安全監督管理不到位，隱患排查不到位，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　7.徐坤，中共黨員，淮北礦業股份有限公司安監局駐蘆嶺煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。安全監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

　　8.孫德強，中共黨員，蘆嶺煤礦采煤副礦長，負責礦井采煤係統安全生產工作。安全監督管理不到位，上隅角支護管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　9.袁奇策，中共黨員，蘆嶺煤礦黨委書記，2022年5月16日調入蘆嶺煤礦，負責職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。安全教育不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處2021年度年收入百分之二十的罰款。

　　10.曹佩永，中共黨員，蘆嶺煤礦礦長，安全生產第一責任人，全麵負責礦井安全生產管理工作。安全監督管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條[4]規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　蘆嶺煤礦安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[5]規定，建議處70萬元罰款。

　　七、事故防範和整改措施(一)加強現場安全管理。加強現場施工安全確認，加大反“三違”力度，充分發揮視頻監控在安全管理中的監督作用，做到“人防”“技防”並重，確保安全生產崗位責任、作業01manbetx 、01manbetx 01manbetx 、安全技術措施等各項規定落實到位，回收鉸接頂梁時確保操作規範。

　　(二)加強風險管控和隱患排查治理。嚴格落實風險管控和隱患排查治理雙重預防機製，從設計01manbetx 措施編製審批、生產工藝工序、專用工具、安全設備使用管理等方麵，結合作業01manbetx 定期複審，全麵03manbetx 采煤工作麵各環節可能存在的風險，采取有效管控措施，防止風險轉變為隱患。

　　(三)加強技術管理。分析研究采掘支護技術工藝，優化設計、改進支護工藝裝備，增加一次支護的強度，強化采煤工作麵兩巷超前支護段管理，真正做到“標配無單體”。安全技術措施對回收鉸接頂梁使用的專用工具數量、存放位置及人員操作時安全防範措施等要作出明確規定。

　　(四)加強職工安全教育。紮實開展安全宣講，強化事故警示教育，加大規程措施的貫徹力度，提高學習效果，增強從業人員安全意識，提高從業人員規範操作和風險辨識防控能力水平。

附圖1：示意圖

附圖2：事故現場 鉸接頂梁圖

　　[1]《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分;……。

　　[2]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

　　[3]《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[4]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[5]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。