安順永峰煤焦集團有限公司普定縣龍場鄉打磨衝煤礦“5·16”其他事故調查報告
2022年5月16日0時5分，安順永峰煤焦集團有限公司普定縣龍場鄉打磨衝煤礦(以下簡稱打磨衝煤礦)發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失318.55萬元。
2022年5月17日，依據《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)規定，成立了由國家礦山安全監察局貴州局牽頭會同普定縣人民政府及其工信局、應急局、公安局、人社局、總工會等相關部門人員組成的02manbetx.com 調查組。
02manbetx.com 調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過現場勘察、調查取證和技術03manbetx ，查明了02manbetx.com 原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)煤礦企業。
1.煤礦企業概況。
安順永峰煤焦集團有限公司(以下簡稱永峰公司)是打磨衝煤礦上級公司，成立於2004年4月，工商營業執照統一社會信用代碼：91520400761357258E，注冊地為貴州省安順市西秀區太平小區，安全生產許可證編號為(黔)MK安許證字〔2759〕，有效期：2020年10月27日至2023年10月26日。永峰公司為貴州省煤礦企業兼並重組主體企業，現有打磨衝煤礦等保留煤礦5處、規模總計255萬噸/年。
永峰公司董事長兼總經理張文學負責公司全麵工作;安全副總經理孫渝，負責公司安全監督、檢查管理工作;總工程師喻祥，負責公司技術管理工作;生產副總經理秦偉，負責公司生產管理工作;機電副總經理吳漢文，負責公司機電運輸管理工作;並設置了安全監察部、通防部、生產技術部、機電運輸部、調度中心等安全管理部門。
(二)事故煤礦。
打磨衝煤礦位於普定縣穿洞街道辦大樹村，工商營業執照統一社會信用代碼：91520000MA6H9TNX8N;采礦許可證編號：C5200002010051120062933，有效期2021年4月至2041年4月，井田麵積7.4558km2。打磨衝煤礦為設計生產能力60萬噸/年的兼並重組建設礦井，2022年4月11日、15日貴州省能源局分別以黔能源審〔2022〕71號、黔能源審〔2022〕83號文件批複其《初步設計(變更)》和《安全設施設計(變更)》。
礦井采用斜井開拓，中央並列抽出式通風，布置有主斜井、副斜井、回風斜井三條井筒。礦區有6、6下、15、16、27號五層可采煤層，設計首采16號煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，6、15、16、27號煤層自燃傾向性均為容易自燃，6下號煤層自燃傾向性為自燃，6下、15號煤層煤塵均無爆炸危險性，6、16、27號煤層煤塵均具有爆炸危險性。
打磨衝煤礦主要管理人員及分工情況：礦長程明，負責煤礦全麵安全生產管理工作;總工程師左清泉，負責煤礦全麵技術管理工作;安全副礦長顧澤平，負責煤礦安全生產監督管理工作;生產副礦長馬際臣，負責煤礦生產安全管理工作;機電副礦長陳占國，負責煤礦機電運輸管理工作。通防副總工程師金連昌，協助總工程師分管煤礦“一通三防”技術管理工作，機電副總工程師王興元，協助總工程師分管煤礦機電運輸管理工作，地測副總工程師毛凱，協助總工程師分管煤礦地測防治水管理工作。打磨衝煤礦以文件明確了生產技術科、機電科、通防科、地測科、打鑽隊、調度室、安全科等7個安全生產管理機構科室。
打磨衝煤礦主要特種作業人員持證情況：瓦斯檢查工15人、安全檢查工7人、爆破工6人、防突工9人、瓦斯抽采工7人、探放水工6人、安全監控工7人、電鉗工8人、提升機司機4人、掘進機司機4人。
回風斜井安裝有2台FBCDZNO24/2×220型防爆對旋軸流式通風機(1台工作，1台備用)，配套電機功率2×220kW;主斜井安裝1台DTL80/35/3×185S型礦用固定式膠帶輸送機;礦井安裝有KJ90X型安全監測監控係統和KJ237型井下人員定位係統;安裝有2BEC-67型高、低負壓水環式真空泵各2台，配套電機功率500kW，高負壓抽放主管為DN500型複合管,低負壓抽放主管為DN600型複合管。
事故發生時，井下布置有11601工作麵(未作業)，11602運輸巷(停掘)、11602回風巷(停掘)、936聯絡巷(停掘)掘進工作麵。
(三)事故地點概況。
事故發生在回風斜井口。回風斜井口安裝有沿中軸門柱開合的防爆門，防爆門為鋼質扇形門，單扇防爆門高3.55m、下寬1.85m、重約750kg，在防爆門旋轉邊距上、下方各0.7m處設有旋轉軸連接門柱。
現場勘察發現，右側防爆門傾倒在回風斜井口，防爆門上的兩顆旋轉軸已折斷，地麵有鋪設好的軌道延伸到回風斜井口，附近有兩根散落的軌道和枕木。
二、事故發生經過、搶險救援及事故報告情況
2022年5月15日，煤礦總工程師左清泉組織召開調度會，安排掘進一隊到回風斜井清理雜物、設備等工作;5月16日零點班，掘進一隊副隊長甘在權組織召開班前會，安排周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平、李忠江5人打開回風斜井防爆門到回風斜井內清理雜物、回收設備等工作，當班帶班礦級領導為王興元，入井總計28人。回風斜井作業無安全技術措施、無安全檢查工巡查、監督現場作業安全。
5月16日零時許，周傳興等5人從庫房搬運軌道、枕木、鋼釺等材料到回風斜井口處，準備將防爆門內回風斜井原有軌道與井口軌道連接，便於將回風斜井內的雜物、一台廢棄絞車運出。工人打開防爆門之前，右側防爆門下方的旋轉軸已斷，打開防爆門後，5人觀察並測量了防爆門內、外軌道間的距離，為鋪接軌道做準備;零時5分左右，5人準備將打開的右側防爆門關上，因防爆門下方旋轉軸已斷，防爆門觸底關不上，李忠江就用鋼釺站在打開的防爆門右邊用力撬防爆門底部，周傳興、趙丕成站在防爆門左邊推移防爆門，防爆門上方旋轉軸又被扭斷，失去支撐的防爆門突然向右傾倒將李忠江壓倒，導致事故發生。
事故發生後，共同作業的周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平4人立即進行施救，將李忠江從防爆門下救出。0時10分，礦長程明接到事故情況彙報，0時37分，程明向普定縣工信局報告了事故情況。參加救援人員將李忠江抬上趕到的普定縣人民醫院救護車將其送往醫院搶救，1時54分，經搶救無效，李忠江死亡，2時10分，普定縣工信局向國家礦山安全監察局貴州局報告了事故。
2022年5月17日，打磨衝煤礦與遇難者家屬達成死亡賠償協議，善後工作得到了妥善處理。
事故造成1人死亡，直接經濟損失318.55萬元。
三、事故原因及性質
(一)事故直接原因
工人違規開關回風斜井防爆門,關防爆門時防爆門旋轉軸被扭斷失穩傾倒將工人壓倒，導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.煤礦方麵
(1)煤礦安全技術管理缺失，弄虛作假。未製定安全技術措施，安排工人冒險進入回風斜井清理雜物、回撤設備等工作;事故發生後偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。
(2)對工人的安全生產教育不到位。工人安全意識淡薄，無安全措施作業，現場作業人員未意識到開關防爆風門存在的安全風險，站在危險區域作業，冒險蠻幹。
(3)現場安全管理不到位。工人到回風斜井清理雜物、回撤設備等工作，無安全員監督檢查現場作業安全，安全隱患得不到及時處理，無人製止工人違章操作。
(4)煤礦日常安全隱患排查治理不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。對回風斜井清理雜物、回撤設備等臨時零星工程工作重視不足、危險源風險研判不夠;煤礦對隊組建設弱化、工作標準意識缺乏，隊組施工隨意性較強，為圖清理雜物、回撤設備方便，擅自決定打開防爆門，同時導致礦井風流短路;未按規定對回斜風井防爆門每6個月檢查維修1次，防爆門右側下方旋轉軸折斷未及時發現。
2.煤礦企業方麵
永峰公司對打磨衝煤礦安全管理督促、檢查不力，未03manbetx 掌握所屬煤礦存在的安全風險並采取防範措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。
(三)事故性質
經調查認定，打磨衝煤礦“5·16”其他事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
(一)因在事故中死亡、不再追究責任的人員。
1.李忠江，事故當班工人。冒險蠻幹，關閉防爆門時冒險用鋼釺撬防爆門底部，導致風門旋轉軸被扭斷，防爆門失去支撐傾倒導致事故發生。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議由司法機關依法查處的人員。
2.左清泉，打磨衝煤礦總工程師，負責煤礦全麵技術管理工作。未履行安全技術管理職責，未組織製定回風斜井清理雜物、回撤設備的安全技術措施;在無安全技術措施的情況下安排工人冒險進入回風斜井清理雜物、回撤設備，事故發生後組織偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。對事故發生負有主要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，由其安全從業資格管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證明(編號：410802196705173519)，並處上一年年收入40%計49600元的罰款。涉嫌犯罪，建議由司法機關立案查處。
(三)建議給予行政處罰的人員
3.甘在權，掘進一隊副隊長。在無安全技術措施的情況下，擅自安排工人打開回風斜井防爆門進入回風斜井清理雜物、回撤設備。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議對其警告、並處9900元的罰款。
4.王興元，打磨衝煤礦機電副總工程師、事故當班帶班礦領導。未認真履行安全管理職責，現場安全管理不到位，未及時發現和消除事故隱患、製止工人冒險行為。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，由其安全從業資格管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明(編號：320304196209210812)，並處上一年年收入20%計25568元的罰款。
5.顧澤平，安全副礦長。未認真履行職責，對煤礦安全管理不到位，未及時發現並消除現場的安全隱患。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，由其安全從業資格管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明(編號：520221196702252053)，並處上一年年收入30%計25500元的罰款。
6.程 明，打磨衝煤礦礦長，全麵負責煤礦安全生產管理工作，煤礦安全生產第一責任人。未認真履行安全管理職責，對煤礦日常安全隱患排查治理不到位，對煤礦臨時零星工程工作管理不嚴不細、危險源風險研判不夠、對隊組建設弱化、安全培訓不足，事故發生後參與偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產法》第九十五條規定 ，並處上一年年收入40%計60640元的罰款。事故發生後參與偽造記錄，弄虛作假。建議依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條之規定處80000元的罰款。兩項合並，共處140640元的罰款。
7.孫 渝，中共黨員，永峰公司安全副總經理，負責公司安全監督管理工作，組織實施對公司下屬礦井的安全檢查工作。未認真督促所屬煤礦的安全隱患排查治理，對下屬礦井的安全檢查工作不力。對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，由其安全從業資格管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明(編號：522501197404270015)，並處上一年年收入20%計28556元的罰款。
8.張文學，中共黨員，永峰公司董事長兼總經理，永峰公司安全生產第一責任人。對本公司所屬煤礦的安全管理工作不到位，未督促、檢查煤礦及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第一款之規定，建議對其處30000元的罰款。
五、對事故單位的處理建議
打磨衝煤礦對“5·16”其他事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項之規定，建議對煤礦處90萬元的罰款。
打磨衝煤礦礦長、總工程師(技術負責人)履行安全生產崗位責任製及管理製度時偽造記錄，弄虛作假。事故發生後，總工程師左清泉、礦長程明組織參與偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條之規定建議對煤礦責令停產整頓3日、處100萬元的罰款。
以上兩項合並，對煤礦責令停產整頓3日、共處190萬元的罰款。
六、防範措施及建議
(一)健全完善安全崗位責任製度，強化安全生產責任落實。煤礦要進一步健全完善安全管理製度和各層級、各部門、各崗位的全員安全生產責任製，加強內部管理並嚴格考核落實，確保安全生產責任和各項規章製度在現場落細落地落實。每次開工前，班組長或安全員要對施工地點的安全環境、安全設施進行全麵檢查，確認具備安全條件後方可進入作業，並對整個施工過程的安全狀況、員工行為進行管理。
(二)要強化技術和現場安全管理。煤礦要對單項工程作業必須編製針對性的作業01manbetx 或有效的安全技術措施，並確保技術措施在現場兌現，堅決杜絕違章指揮、冒險蠻幹。
(三)強化安全風險防控和隱患排查治理。煤礦要切實開展隱患排查治理，及時消除安全生產事故隱患，發現隱患後，必須按規定編製整改安全措施並經批準後方可實施，杜絕無01manbetx 措施盲目組織作業、冒險蠻幹。加強對臨時施工和零星工程及偏遠作業地點的監督檢查，確保各項措施在現場得到真正落實。
(四)強化安全教育培訓。煤礦要加強對職工的教育培訓，加大對臨時施工和零星工程安全教育，提升現場應變能力，不斷增強從業人員安全風險辨識能力，提高其自保、互保意識。
(五)企業集團公司要全麵落實安全生產主體責任。集團公司要強化安全生產意識，嚴格履行企業安全管理主體責任，落實派駐要求，加強對所屬煤礦安全管理，全麵落實安全生產風險防控“雙軌”製，將風險防控挺在隱患排查治理前麵，建立完善全員、全崗位安全生產責任清單，落實全員安全安全生產責任製，形成安全生產人人有責任，處處有監督。
附件：打磨衝煤礦“5·16”其他事故現場示意圖
普定縣打磨衝煤礦“5·16”其他事故調查組
2022年7月6日
