安順盤龍樹集團投資有限公司普定縣貓洞鄉桐鑫煤礦“3·19”頂板 事故調查報告
2022年3月19日11時50分，安順盤龍樹集團投資有限公司普定縣貓洞鄉桐鑫煤礦(以下簡稱桐鑫煤礦)井下發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失596.45萬元。
2022年3月20日，依據《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)規定，商安順市人民政府同意，成立了由國家礦山安全監察局貴州局牽頭會同安順市人民政府及其工信局、應急局、公安局、人社局、總工會等相關部門人員組成的02manbetx.com 調查組，並邀請安順市紀委市監委派員介入02manbetx.com 調查。
02manbetx.com 調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過現場勘察、調查取證和技術03manbetx ，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)煤礦企業。
1.煤礦企業概況。
安順盤龍樹集團投資有限公司(以下簡稱盤龍樹公司)是桐鑫煤礦上級公司，成立於2010年8月，注冊地為貴州省安順市平壩區天龍鎮。工商營業執照統一社會信用代碼：915204215609030569;安全生產許可證編號為(黔)MK安許證字〔2822〕，有效期：2021年4月01日至2024年03月31日。盤龍樹公司為貴州省煤礦企業兼並重組主體企業，現有桐鑫煤礦等保留煤礦6處、規模總計270萬噸/年。
盤龍樹公司法定代表人朱帆，總經理張國雄，總工程師王開峰，安全副總經理洪義華，未配備負責生產、機電管理的副總經理。通防副總工程師李樹穩，機電副總工程師羅登科，地測副總工程師程劍剛，未配備采掘副總工程師。職能管理機構僅有安全管理部部長1人，地測部、通防部、機電運輸部未配備管理技術人員，未設立負責生產技術管理、調度與通信管理的職能部門。盤龍樹公司從事煤礦安全生產管理人員總計7人。
(二)桐鑫煤礦。
1.煤礦概況。
桐鑫煤礦位於普定縣貓洞鄉可處村，工商營業執照統一社會信用代碼：91520000785479428F;采礦許可證編號：C5200002012011120130010，有效期2018年7月至2028年7月，井田麵積4.5924km2。桐鑫煤礦為設計生產能力30萬噸/年兼並重組建設礦井，貴州省能源局以“黔能源審[2017]92號”文件批複其《開采方案設計》，原貴州煤礦安全監察局以“黔煤安監監察函[2019]162號”文件批複其《安全設施設計》。2020年4月，桐鑫煤礦30萬噸/年兼並重組項目開工備案後施工，總工期34個月。
2.煤礦安全生產管理機構設置和人員配備情況。
桐鑫煤礦主要管理人員及分工情況：煤礦實際控製人蔡鵬，全麵負責煤礦管理工作，未持煤礦安全生產知識和管理能力考核合格證;礦長曹良平，全麵負責煤礦安全生產管理工作;總工程師方輝，全麵負責煤礦技術管理工作;生產副礦長郭明，負責煤礦生產安全管理工作;安全副礦長王為明，負責煤礦安全管理工作;機電副礦長章玉梅，負責煤礦機電運輸管理工作。通防副總工程師楊貴川，協助總工程師分管煤礦“一通三防”技術管理工作，未配備采掘、機電運輸及地測副總工程師。
桐鑫煤礦以文件明確了安全科、生產技術科、地測防治水科、通防科、機電運輸科、調度監控中心6個安全生產職能管理科室，其中生產技術科、地測防治水科科長均已離礦，通防科、機電運輸科科長未通過安全生產管理能力考核，安全科僅有科長和1名持證的安全員，生產技術科、地測防治水科、通防科、機電運輸科未配備專業技術管理人員。
桐鑫煤礦主要特種作業人員持證情況為瓦斯檢查工5人，安全檢查工1人，爆破工1人，防突工1人，絞車司機1人，安全監控工2人，電鉗工2人。
3.開拓係統和采掘布置情況。
桐鑫煤礦井田範圍內有0號、8號、9號三層可采煤層，設計首采8號煤層。桐鑫煤礦采用斜井開拓，礦井建設項目利用改造原核定30萬噸/年生產係統已有的主斜井、副斜井、回風斜井三條井筒和一采區軌道下山、運輸下山、11運輸斜巷、12運輸斜巷、13進風斜巷等采區巷道。原回風斜井改造為行人進風井，從地表新施工回風斜井。
事故發生時，桐鑫煤礦布置了一采區軌道下山上段、中段、下段及主斜井、13進風巷擴修工作麵。
(三)事故地點概況。
事故發生在一采區軌道下山上段擴修作業點(巷道開口以裏95m處)。一采區軌道下山上段利用原有巷道改造，原巷道采用工字鋼棚支護，淨斷麵約7.5m2，批複的《安全設施設計》設計巷道淨斷麵為8.50m2，支護形式為錨網噴。一采區軌道下山上段位於8號、9號煤層之間，巷修作業點底板標高+1043m，平均坡度-6°，巷道岩性為泥質粉砂岩，層理發育，擴修采用11#礦用工字鋼梯形棚支護，巷道下寬3m、上寬2.8m、高2.8m,梯形棚棚腿長3m、棚梁長2.8m，棚梁卡槽間距2.6m，每兩排棚間距0.9m，棚腿間未設拉杆。現場勘查發現：事故地點巷道頂板有冒落空區(長 2.6m、寬1.8m、高0.4m)，多塊薄層狀泥質粉砂岩矸石堆積在冒落空區下方，矸石上部有一根棚梁、一根單體液壓支柱，右幫一根工字鋼棚腿歪斜，未見擴修作業中使用的臨時前探支護材料。
二、煤礦安全監管情況。
普定縣工信局承擔縣域內煤礦安全生產監督管理職責，為桐鑫煤礦安全監管主體，向桐鑫煤礦派駐了一名駐礦安監員。2022年2月25日，普定縣工信局檢查發現桐鑫煤礦存在重大事故隱患，對煤礦作出了責令立即停止生產的現場處理決定，3月16日，對桐鑫煤礦作出了停產整頓的行政處罰決定。至事故發生時，普定縣工信局未按規定及時將停產整頓的情況通知公安、電力監管部門停止向桐鑫煤礦供應民用爆炸物品和采取限製供電措施。
2月27日至事故發生時，桐鑫煤礦僅3月4日至11日停止井下建設施工，未執行普定縣工信局下達的安全監管現場處理決定和停產整頓行政處罰決定。同時，普定縣工信局派駐桐鑫煤礦的安監員李江華未深入了解桐鑫煤礦井下建設施工情況，未督促煤礦落實安全監管現場處理決定和停產整頓決定。
三、事故發生經過、搶險救援及事故報告情況
(一)事故發生經過。
2022年3月19日早班，曹良平主持召開調度會，安排張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人到一采區軌道下山上段擴修作業，入井帶班礦級領導為郭明，瓦斯檢查工陳文兵，無安全檢查工巡查、監督現場作業安全。
7時30分左右，張明國、鮑文義、葉明成、胡明亮4人入井，到一采區軌道下山上段擴修作業。4人到達作業點後，先臥底、出矸、挖腿窩，然後用單體液壓支柱支撐棚梁更換棚腿，未撤除棚梁，未清理巷道長期失修頂板離層產生的活矸。至11時50分，4人施工完兩架工字鋼棚，發現剛架好的第二架工字鋼棚左側棚腿未貼緊巷幫，便用單體液壓支柱撐在棚腿間推移棚腿貼向巷幫，鮑文義手拿液壓槍在單體液壓支柱旁加液，葉明成等3人在一旁觀察，棚腿已推移到位，鮑文義未及時停下，棚腿推移後棚梁突然脫落，頂板隨即冒落，棚梁和矸石砸中鮑文義頭、胸等部位，導致事故發生。
(二)搶險救援情況。
事故發生後，現場作業的張明國、胡明亮、葉明成3人當即施救，扒開鮑文義身上的矸石、棚梁，期間，瓦斯檢查工陳文兵、巷修隊隊長周成國、帶班礦級領導郭明等聞訊趕到事故現場，查看鮑文義呼吸、脈動等生命體征後，確認鮑文義已死亡，現場救援人員用風筒布將鮑文義包裹後抬至事故點後方平坦處。
(三)事故報告及遲報情況。
12時10分，陳文兵向礦調度室電話彙報(號碼8001，無錄音功能)，值守安全監控工周建蘋接報後通知了礦長曹良平。曹良平向實際控製人蔡鵬彙報了事故情況，並入井了解現場情況，曹良平到事故地點見鮑文義已死亡，隨後電話向蔡鵬彙報，安排事故現場人員就地待命後升井。18時許，蔡鵬當麵向普定縣工信局局長崔明峰彙報了事故情況。普定縣工信局接報後，18時20分向普定縣人民政府彙報，19時46分電話向安順市工業信息化局彙報，19時48分電話向安順市應急局彙報。19時51分，普定縣工信局電話向國家礦山安全監察局貴州局彙報，並於21時53分書麵彙報事故情況。
蔡鵬向崔明峰彙報事故情況後，打電話讓曹良平通知將鮑文義運送出井和送往普定縣人民醫院，同時安排曹良平通知郭明在18時10分用井下電話撥打調度平台電話(號碼8088、8089，具有錄音查詢功能)彙報事故，製造事故剛發生假象。在接受事故調查詢問時，蔡鵬、曹良平等人串供作偽證，並指使相關人員作偽證以掩蓋事故發生真實時間，幹擾、妨礙事故調查工作。
事故發生在3月19日11時50分，煤礦直至18時才向監管部門報告事故，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法規規定，經調查認定桐鑫煤礦“3.19”事故構成遲報。
3月24日，事故善後處理工作結束。
四、事故原因和性質
(一)直接原因。
工人在一采區軌道下山上段擴修作業時違章操作，工字鋼棚支護失效，棚梁及頂板冒落砸中作業人員造成事故發生。
(二)間接原因。
1.桐鑫煤礦。
(1)拒不執行停產整頓決定，停產整頓期間違法組織一采區軌道下山上段擴修建設作業。
(2)施工作業方式錯誤，現場安全管理混亂。①一采區軌道下山上段擴修架棚作業時，在未采取臨時支護頂板措施、未清除巷道幫頂活矸的情況下，隻更換兩幫棚腿，不撤除原支護頂梁。②工人冒險蠻幹，使用單體液壓支柱推移棚腿，導致鋼棚支護失效。③無安全檢查工監督檢查現場作業安全，安全隱患得不到及時排除，無人製止工人違章操作。
(3)未執行安全技術措施審批製度，技術管理缺位。一采區軌道下山利用原有巷道改造，巷道擴修作業未製定安全技術措施。巷道擴修支護未按批複的《安全設施設計》采取錨網噴，實際采用工字鋼架棚支護。
(4)對工人的安全教育不到位，現場作業人員未掌握架棚工安全01manbetx 01manbetx 和安全生產崗位責任製有關規定，安全意識淡薄。
(5)安全技術管理能力弱，特種作業人員配備不足。①安全副礦長、生產副礦長不具有大專及以上學曆，不具備擔任礦級管理人員資格。②未配備采掘、機電運輸和地測的副總工程師。③未按要求配備安全管理職能科室技術管理人員。④特種作業人員配備不足。
2.盤龍樹公司。
(1)企業主體責任不落實。①安全生產管理機構不健全，未配備負責生產、機電管理的副總經理。②未按要求配備公司安全生產職能部門所需技術人員。③未03manbetx 掌握所屬煤礦存在的安全風險並采取防範措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。
(2)管理人員未認真履職。①2022年以來，公司僅在3月9日對桐鑫煤礦開展了一次安全檢查，且無相關檢查問題和處置記錄。②未督促桐鑫煤礦落實普定縣工信局下達的安全監管現場處理決定和停產整頓決定，公司管理人員未及時製止煤礦的違法違規行為。
3.普定縣工信局。
(1)安全監管指令處置落實不到位。3月16日，向桐鑫煤礦下達了責令停產整頓行政處罰決定，未按要求通知公安、電力監管部門停止向煤礦供應民用爆炸物品和采取限製供電措施。
(2)駐礦安全監管失守。2月17日，普定縣工信局派李江華駐桐鑫煤礦盯守監督煤礦安全生產，李江華未深入了解桐鑫煤礦井下建設施工情況，未督促煤礦落實停產整頓決定，未製止煤礦違法建設施工行為。
4.普定縣人民政府。
落實安全生產責任製不力。本次事故前，省委、省政府多次以省委常委會會議、省政府常務會議、全省安全生產電視電話會議、警示教育大會等形式對安全穩定工作作了安排部署，3月13日，國家礦山安全監察局貴州局針對普定縣轄區煤礦存在邊建設邊生產等重大違法違規行為，也向普定縣人民政府下達了加強和改善煤礦安全監管建議書，普定縣人民政府對上級有關煤礦安全生產工作的安排部署落實不到位，長期未建立有效的煤礦安全監管激勵監督機製，在督促煤礦安全監管部門履職盡責上力度不夠。
(三)事故性質。
經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)不再追究責任人員。
1.鮑文義，掘進工，在一采區軌道下山上段從事擴修作業。冒險蠻幹，采用單體液壓支柱推移工字鋼棚棚腿，導致鋼棚頂梁失穩掉落，引發巷道頂板冒落。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議由司法機關依法查處的人員。
2.蔡 鵬，桐鑫煤礦實際控製人，全麵負責煤礦管理工作。3月16日，普定縣工信局向桐鑫煤礦下達責令停產整頓監管執法文書，其簽收後未督促煤礦停止井下建設施工;事故發生後，決策遲報事故;接受事故調查詢問過程中提供虛假證言，並指使相關人員作偽證企圖掩蓋事故發生真實時間，幹擾事故調查工作。對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，建議處上一年年收入40%計3.6萬元的罰款。遲報生產安全事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項之規定，建議處上一年年收入60%計5.4萬元的罰款。在事故調查中作偽證和指使他人作偽證，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(五)項之規定，建議處上一年年收入60%計5.4萬元的罰款。三項合並，共14.4萬元的罰款。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十三條第(四)項之規定，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。涉嫌犯罪，由公安機關立案偵查。
3.曹良平，桐鑫煤礦礦長，全麵負責煤礦安全生產管理工作，煤礦安全生產第一責任人。煤礦停產整頓期間，違法組織井下建設施工;對煤礦安全生產工作管理、督促、檢查不到位，煤礦虛設內部管理機構，技術管理人員配備不足、特種作業人員配備不足，技術措施審批製度不落實，未督促強化作業現場安全檢查;事故發生後，未及時向當地政府及相關部門、礦山安全監察機構報告生產安全事故;接受事故調查詢問過程中提供虛假證言，並指使相關人員作偽證企圖掩蓋事故發生真實時間，幹擾事故調查工作。對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，建議處上一年年收入40%計4.8萬元的罰款;遲報生產安全事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項之規定，建議處上一年年收入60%計7.2萬元的罰款;在事故調查中作偽證和指使他人作偽證，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(五)項之規定，建議處上一年年收入60%計7.2萬元的罰款。三項合並，共處19.2萬元的罰款。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十三條第(四)項之規定，建議吊銷其安全生產執業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證號：420582196803023618)，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。涉嫌犯罪，由公安機關立案偵查。
(三)建議給予行政處罰人員。
4.郭 明，桐鑫煤礦生產副礦長，負責煤礦頂板管理工作，事故當班入井帶班礦級領導。未認真履行安全管理職責，現場安全管理不到位，入井帶班未及時發現和消除事故作業點安全隱患，未製止工人違章作業。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷其安全生產執業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證號：420582197901051692)，並處上一年年收入40%計3.46萬元的罰款。
5.方 輝，桐鑫煤礦總工程師，全麵負責煤礦技術管理工作。未履行安全技術管理職責，未了解和監督現場作業的安全操作流程，未組織製定一采區軌道下山上段擴修作業安全技術措施。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其安全生產執業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證號：340404198108200816)，並處上一年年收入30%的罰款。因方輝2021年年收入(63386元)低於平均工資，建議依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第四條第二款第(二)項規定，年收入按上一年度全省職工平均工資的1倍(貴州省人社廳和統計局聯合發布的貴州省2021年度在崗職工年平均工資84694元)計算，對其處上一年年收入30%計2.54萬元的罰款。
6.王為明，安全副礦長，負責煤礦安全管理工作。未認真履行煤礦安全監督檢查和安全教育管理職責，未組織排查出一采區軌道下山上段擴修作業點存在的安全隱患和問題，作業人員安全意識淡薄，冒險蠻幹。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由貴州省能源局暫停其安全生產執業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證號：422702196910223595)，並處上一年年收入30%計3萬元的罰款。
7.洪義華，盤龍樹公司安全副總經理，負責公司安全監督管理工作，組織實施對公司下屬礦井的安全檢查。盤龍樹公司3月9日對桐鑫煤礦開展安全檢查，無相關檢查問題和處置記錄，未發現桐鑫煤礦巷修作業安全隱患。對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其安全生產執業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證號：422724196904146253)，並處上一年年收入20%計3萬元的罰款。
8.張國雄，中共黨員，盤龍樹公司總經理，全麵負責公司安全生產管理工作。未健全公司安全管理機構和配齊安全技術管理人員，未督促公司人員認真對下屬礦井開展安全檢查。對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第一款之規定，建議對其處4萬元的罰款。
(四)建議給予追責問責的國家機關工作人員。
9.李江華，普定縣工信局派駐桐鑫煤礦駐礦安監員，負責盯守監督煤礦安全生產工作。未深入了解煤礦井下建設施工情況，未製止煤礦停產整頓期間組織建設施工的違法行為。對事故發生負有主要責任。建議給予其政務記過處分。
10.楊 雷，中共黨員，普定縣工信局安全股負責人，負責普定縣區域內煤礦的安全監管執法檢查。對桐鑫煤礦下達停產整頓決定後，未按要求通知公安、電力監管部門停止向煤礦供應民用爆炸物品、采取限製供電措施。對事故發生負有重要責任。建議給予其黨內警告處分。
11.張振智，中共黨員、普定縣工信局副局長，分管普定縣煤礦安全監管執法工作。對駐桐鑫煤礦安監員履職情況監督管理不到位，未督促跟蹤對桐鑫煤礦停產整頓的落實情況。對事故發生負有主要領導責任。建議對其予以示警約談。
12.崔明峰，中共黨員、普定縣工信局黨組書記、局長，負責單位全麵管理工作。對桐鑫煤礦未落實停產整頓決定失察。對事故發生負重要領導責任。建議對其予以提醒談話。
(五)對事故單位的處罰建議。
桐鑫煤礦。對“3·19”頂板事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項之規定，建議對桐鑫煤礦處99萬元的罰款。
桐鑫煤礦實際控製人蔡鵬、礦長曹良平在事故調查中提供虛假證言和指使他人作偽證。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(五)項之規定，建議對桐鑫煤礦處300萬元的罰款。
以上兩項合並，對桐鑫煤礦共處399萬元的罰款。
(六)其他建議。
建議責成普定縣人民政府向安順市人民政府作出深刻書麵檢查。
六、防範措施及建議
(一)煤礦企業要強化安全生產主體責任落實。煤礦企業要明確長遠發展目標，增強依法辦礦管礦意識，切實保障安全投入，配齊配強“五職礦長”，按要求設置安全生產管理機構，配齊專業技術人員，健全落實煤礦安全生產管理製度，嚴格執行全員安全生產崗位責任製考核，切實擔起企業安全生產的主體責任。
(二)煤礦企業要強化技術和現場安全管理。井下作業要編製針對性的作業01manbetx 和有效的安全技術措施，並確保技術措施在現場兌現，堅決杜絕無01manbetx 措施作業、違章指揮、冒險蠻幹。
(三)煤礦企業要強化頂板管理安全風險防控和隱患排查治理。要根據工作麵地質變化，認真03manbetx 斷層、褶皺等地質構造造成的巷道頂板破碎、離層等安全風險，及時采取加強支護措施。更換巷道支護時，在拆除原有支護前，必須進行臨近支護，拆除原有支護後，必須除掉頂幫活矸並及時架設永久支護。礦井、采區主要巷道必須嚴格按照安全設施設計要求進行支護，不得擅自改變主要巷道支護方式。
(四)煤礦企業要強化安全教育培訓。加強對職工的教育培訓，提升業務能力和現場操作水平，不斷增強從業人員安全風險辨識能力，提高其自保、互保意識。
(五)保持“打非治違”高壓態勢，切實擔當維護人民群眾生命財產安全的政治責任。普定縣黨委和政府要深刻認識做好煤礦安全工作的極端重要性，部門要嚴厲查處“五假五超三瞞三不”等非法違法行為，政府和部門要督促駐礦安監員履職盡職，切實發揮駐礦安監員的作用。要督促建設煤礦嚴格按照批複的設計組織建設施工，情況變化的必須先停止井下建設施工，對設計進行修改備案或變更;不再利用的巷道一律按規定密閉到位;新水平、新采區沒有形成通風和排水係統前，嚴禁施工回采巷道;嚴禁邊建設邊生產。煤礦企業要切實增強法治意識，主動提升安全風險防控能力和重大災害治理水平，杜絕非法開采、隱蔽作業、逃避監管等重大違法違規行為。
附件：桐鑫煤礦“3·19”頂板事故現場示意圖
普定縣桐鑫煤礦“3·19”頂板事故調查組
2022年5月6日
