貴州優能（集團）礦業有限公司赫章縣威奢鄉威奢煤礦“2·18”運輸事故調查報告
2022年2月18日3時17分，貴州優能(集團)礦業有限公司赫章縣威奢鄉威奢煤礦(以下簡稱威奢煤礦)11324回風巷發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失約553萬元。
依據《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規，2022年2月18日，由國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同赫章縣人民政府及縣應急管理局、縣工信局、縣公安局和縣總工會成立了貴州優能(集團)礦業有限公司赫章縣威奢鄉威奢煤礦“2·18”運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)，對事故開展全麵調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)貴州優能(集團)礦業有限公司概況
2011年6月8日，貴州優能(集團)礦業有限公司(以下簡稱優能公司)在畢節市赫章縣注冊成立，企業類型為股份有限公司，主要經營範圍是能源開發、投資谘詢服務、礦業投資、煤炭資源開發及技術谘詢服務等。2018年後，公司經營和財務陷入困境，難以清償到期債務。2020年3月，經畢節市中級人民法院裁定，原貴州優能(集團)礦業股份有限公司進行破產重組。2020年11月20日，原貴州優能(集團)礦業股份有限公司變更為貴州優能(集團)礦業有限公司，國有獨資企業，注冊資金6.3693億元。
優能公司安全生產許可證編號為：(黔)MK安許證字〔2863〕，有效期為2021年7月1日至2024年6月30日;營業執照的統一社會信用代碼為：915200005733487844，有效期為長期。
優能公司主要管理人員及職責分工：公司董事長楊孝乾，負責公司督促落實安全生產法律法規，保證監督安全資金投入等工作;總經理鄭培琥，全麵負責公司的安全生產管理工作;總工程師姬鵬程，負責公司的技術管理工作;安全副總經理陳有明，負責公司的安全管理工作;生產副總經理趙川，負責公司的生產管理工作;機電副總經理王啟勳，負責公司的機電運輸管理工作。公司設置有通防部、安全監察部、生產技術部、機電運輸部、地測防治水部、調度室等安全生產管理機構。公司共配備安全管理人員20人，均持有安全生產知識和管理能力考核合格證明。
(二)威奢煤礦概況
威奢煤礦隸屬於優能公司，位於畢節市赫章縣威奢鄉漁塘村，為設計生產能力45萬噸/年正常生產礦井。
1.證照情況。營業執照長期有效，統一社會信用代碼為：91520000675432864Y;采礦許可證有效期至2026年6月，證號為：C5200002011111120120601，生產規模為45萬噸/年;安全生產許可證有效期至2024年12月21日，證書編號為：(黔)MK安許證字〔2978〕。
2.安全生產管理機構和人員配備情況。威奢煤礦礦長高華興，煤礦安全生產第一責任人，全麵負責安全生產工作;總工程師牛東，負責技術管理工作;安全副礦長宋大興，負責安全生產監督管理工作;生產副礦長龍位，負責生產管理工作;機電副礦長黃朝友，負責機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產知識和管理能力考核合格證明。配有安全副總陳小福，通防副總曹勝，地測副總唐仁普，機電副總周全，采掘副總魯興學，安全技術員吳長華，通防技術員雷傑、付俊、田維，地測技術員張文全、袁發財，機電運輸技術員黃常輔、湯明，采掘技術員羅瑜等副總工程師和工程技術人員。設立有安全培訓科、生產技術科、地測科、通防科、機運科、調度室等6個安全生產管理科室。現有職工436人，配有特種作業人員80人(安全員15人、瓦檢員18人、防突工6人、瓦斯抽采工9人、探放水工8人、電工5人、焊工2人、絞車司機3人、爆破員6人、綜掘機司機2人、監控員6人)。
3.礦井開采技術條件。礦區內有可采及局部可采煤層5層，從上往下依次為M18、M25、M29、M30、M32煤層，M29、M32煤層為全區可采煤層，其它3層煤為局部和大部分可采煤層，煤層傾角平均22°;M29煤層鑒定為突出煤層，其它煤層認定為突出煤層;水文地質複雜程度為中等，水文地質類型為二類二型;各可采煤層的自燃傾向性鑒定均為Ⅲ類不易自燃煤層;各可采煤層的煤塵爆炸性鑒定均為無煤塵爆炸危險性。
4.礦井開拓開采情況。礦井采用斜井開拓，一個水平、兩個采區開采，+1488m標高以上為一采區，+1488m標高以下為二采區。現一采區井下布置有3個岩巷掘進工作麵(1530運輸石門回風繞道炮掘工作麵、1488東底板瓦斯抽放巷綜掘工作麵、1488西底板瓦斯抽放巷炮掘工作麵)和1個正在安裝的11324綜采麵;二采區未建設。
5.事故地點概況。事故發生在11324回風巷距11324回風繞道岔口220m處。11324回風巷沿M32煤層掘進，設計長度560m，巷道用錨網索聯合支護和架設U型棚支護，於2013年開始掘進，2014年掘進到位。因巷道變形嚴重，之後多次進行維修，最後一次維修時間為2020年12月，主要用於11324綜采麵液壓支架等大件運輸和11324綜采麵回風，巷道內布置有風管、水管、瓦斯管、光纖電纜等。11324回風巷運輸采用30Kg/m的鋼軌，巷道底板鬆軟段鋪設11#工字鋼，在工字鋼上部鋪設規格為200mm*200mm*1200mm的枕木，K0+0—250m段鋪設的枕木間距為200mm。11324回風巷巷道底鼓、側壓大，變形嚴重，部分地段巷道寬度不能滿足平板車運送液壓支架安全距離，軌道不平整(兩軌頂麵最大高差達 120mm)，絞車基礎中心線與軌道中心線不一致。經現場勘查，事故地點巷道寬度3.18m、高度3.1m，兩幫安全間距不夠，距11324回風繞道岔口216.6m-220m右幫水管有被平板車和綜采支架擦掛痕跡。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生經過
2022年2月17日23時30分，當班帶班安全副礦長宋大興組織召開2月18日夜班班前會，共出勤37人。其中采煤隊的12人負責11324綜采麵支架運輸和安裝工作。安全員陳時遠和瓦檢員吉學軍負責11324綜采麵安全檢查和瓦斯檢查等工作。采煤隊當班班長高光遠安排高光客、鄒雲江、高富國、高炳海等4人負責運輸綜采支架，高光福、高士春、浦同派等3人維修11324回風巷，郭明華、高光遠、高世正、浦甌、黃初龍等5人負責采麵安裝支架。17日23時50分左右，采煤隊人員陸續入井後，高富國、高炳海負責開絞車牽引裝有液壓支架平板車沿11324回風巷往采麵運輸，高光客在平板車前、鄒雲江在平板車後跟車運輸。18日2時35分左右，運輸至距11324回風繞道岔口以裏220m位置時運輸液壓支架平板車向左側側翻，高光客到液壓支架側翻側用單體支柱頂平板車上的液壓支架，3時17分，頂液壓支架過程中單體支柱滑落，未完全頂正的支架再次側翻壓住高光客，造成事故發生。
(二)搶險救援經過及善後情況
事故發生後，吉學軍立即向調度室彙報發生事故情況，維修工高光福跑到采麵通知班長高光遠帶人來救援，參加救援人員用單體支柱將支架移開，將高光客救出。18日4時20分，高光客被送到地麵後，由救護車立即送赫章縣人民醫院進行搶救，18日5時19分因搶救無效死亡。善後工作已妥善處理完畢。
(三)事故發生時間
經調查認定，事故時間為2022年2月18日3時17分。
三、事故性質
經調查認定，這是一起生產安全責任事故。
四、事故原因
(一)直接原因
11324綜采麵回風巷軌道高差超標，巷道兩幫安全間距不夠，造成運輸液壓支架側翻，工人違章站在支架側麵使用單體柱頂正支架，單體柱滑落，支架再次側翻壓住工人，導致事故發生。
(二)間接原因
1.煤礦技術管理不嚴格。對《11324綜采工作麵設備安裝安全技術措施》審批把關不嚴格，處理掉道車輛的安全措施操作性不強，其中對巷道軌道兩邊淨寬不得小於500mm的要求，不符合《煤礦安全01manbetx 》規定，未采取針對性措施。
2.運輸管理不嚴格。11324回風巷軌道鋪設質量達不到《煤礦窄軌鐵道質量標準及檢查評級辦法》要求，軌枕間距不統一，軌道不平整，無鬆軟底板軌道鋪設措施，道基未搗實;巷道與運輸設備最突出部分之間的最小距離不符合《煤礦安全01manbetx 》要求;11324回風巷對拉絞車基礎中心與軌道中心不一致，絞車鋼絲繩嚴重偏離軌道中心線，軌道鋪設、絞車基礎、絞車安裝等未經驗收並投入使用。
3.現場安全管理混亂。11324回風巷采用絞車提升運輸，絞車司機無證上崗作業，未執行“行人不行車，行車不行人”製度，處理掉道車和側翻支架過程中無管理人員和安全員現場指揮;巷道維修不及時，局部地段巷道寬度不能滿足運輸要求。
4.安全培訓不到位。安全培訓不符合規定，部分新招職工崗前培訓時間不足72小時，且培訓缺乏針對性;未及時組織新進采煤隊人員學習《11324綜采工作麵設備安裝安全技術措施》《下放綜采液壓支架安全技術措施》等相關01manbetx 措施，職工安全意識淡薄。
5.煤礦隱患排查治理走形式。對巷道變形嚴重，巷道兩幫安 全間距不足，軌道不平整等明顯隱患整改重視不夠，雖然安排人員采取了對巷道維修、軌道維護等措施，但隱患整改流於形式，一直未整改到位，仍達不到安全運輸的基本要求。
6.上級公司安全管理不到位。優能公司對威奢煤礦安全生產檢查不認真，2022年2月份對威奢煤礦進行了2次安全生產檢查，對11324回風巷變形嚴重，巷道兩幫安全間距不足、軌道鋪設質量不符合要求等隱患未發現;對威奢煤礦檢查存在的隱患跟蹤督促整改不力;對威奢煤礦提升運輸大件存在的風險03manbetx 管控不力。
五、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員
1.高光客，威奢煤礦采煤隊工人。在運輸支架過程中違章跟車隨行;在處理側翻支架過程中，違章站在支架側麵使用單體柱頂正支架。對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的企業人員
1.鄒雲江，威奢煤礦采煤隊工人。在運輸支架過程中違章跟車隨行;在處理側翻支架過程中，違章站在支架側麵使用單體柱頂正支架。對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告，並處玖仟元人民幣(¥9000)的罰款。
2.高富國，威奢煤礦采煤隊工人。未取得絞車司機特種作業操作證上崗操作雙速絞車作業，對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告，並處玖仟元人民幣(¥9000)的罰款。
3.高炳海，威奢煤礦采煤隊工人。未取得絞車司機特種作業操作證上崗操作雙速絞車作業，對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告，並處玖仟元人民幣(¥9000)的罰款。
4.高光遠，威奢煤礦采煤隊班長。事故當班安排未取得絞車司機特種作業操作證的人員操作雙速絞車作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告，並處玖仟元人民幣(¥9000)的罰款。
5.郭明華，威奢煤礦采煤隊隊長。對采煤隊作業現場安全生產工作管理不力，煤礦規章製度及安全技術措施在現場落實不到位;未及時製止和糾正違章指揮、違章作業行為。對事故發生負主要責任。其行為違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告，並處玖仟元人民幣(¥9000)的罰款。
6.陳時遠，威奢煤礦安全員。履行安全監督檢查職責不到位，未及時檢查發現生產安全事故隱患，未監督煤礦規章製度及安全技術措施在現場落實;未及時製止和糾正違章指揮、違章作業行為。對事故發生負有主要責任。其行為違反了《煤礦01manbetx 》第八條第三款的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告，並處玖仟元人民幣(¥9000)的罰款。
7.宋大興，威奢煤礦安全副礦長，事故當班帶班礦領導。未認真履行安全管理職責，未及時排查出生產安全事故隱患;未督促煤礦規章製度及安全技術措施在現場落實，未及時製止和糾正違章指揮、違章作業行為，對煤礦安全培訓工作不符合規定的情況失察。對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由其安全從業資格管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核證明，並處其上一年年收入百分之二十計叁萬伍仟壹佰柒拾陸元人民幣(¥35176)的罰款。
8.黃朝友，威奢煤礦機電副礦長。未認真履行機電運輸安全管理職責，對11324回風巷存在軌道鋪設質量達不到質量標準、巷道與運輸設備最突出部分之間的最小距離不符合要求;對煤礦編製的《11324綜采工作麵設備安裝安全技術措施》中巷道軌道兩邊淨寬不符合《煤礦01manbetx 》規定不糾正。對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由其安全從業資格管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核證明，並處其上一年年收入百分之四十九計貳萬玖仟肆佰元人民幣(¥29400)的罰款。
9.牛 東，威奢煤礦總工程師。對煤礦編製的《11324綜采工作麵設備安裝安全技術措施》審核把關不嚴格，《11324綜采工作麵設備安裝安全技術措施》中對巷道軌道兩邊淨寬要求不符合《煤礦01manbetx 》規定。對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由其安全從業資格管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核證明，並處其上一年年收入百分之二十計元叁萬捌仟壹佰柒拾捌元人民幣(¥38178)的罰款。
10.高華興，威奢煤礦礦長。未認真履行主要負責人職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未及時督促消除生產安全事故隱患;未按規定組織新招錄職工崗前集中安全培訓;未認真組織研判提升運輸大件存在的安全風險並采取防控措施。對事故發生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，建議並處其上一年年收入百分之四十計壹拾肆萬柒仟壹佰玖拾肆元人民幣(¥147194)的罰款。
11.王啟勳，中共黨員，貴州優能(集團)礦業有限公司機電副總經理。未認真檢查、督促威奢煤礦的機電運輸安全管理工作，對威奢煤礦長期存在的機電運輸管理混亂失察，對威奢煤礦提升運輸存在的安全隱患督促整改不力。對事故發生負有重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議對其給予警告，並處玖仟玖佰元人民幣(¥9900.00)人民幣的罰款。
12.陳有明，貴州優能(集團)礦業有限公司安全副總經理。對威奢煤礦隱患排查治理工作督促、檢查不力;對發現的隱患整改跟蹤督促不力;對安全教育培訓督促、檢查不到位。對事故發生負有重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議對其給予警告，並處玖仟玖佰元(¥9900.00)人民幣的罰款。
13.責成貴州優能(集團)礦業有限公司總經理鄭培琥向赫章縣工業和信息化局作書麵檢查。
14.責成貴州優能(集團)礦業有限公司董事長楊孝乾向赫章縣工業和信息化局作書麵檢查。
(三)對事故責任單位的處理建議
1.威奢煤礦。威奢煤礦安全生產主體責任不落實，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，建議對威奢煤礦處玖拾萬元人民幣(¥900000.00)的罰款;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣威奢煤礦安全生產許可證。
六、防範措施建議
(一)強化現場安全管理工作。煤礦必須強化安全基礎工作，強化安全生產標準化建設，提高安全生產標準化程度，督促各級人員認真落實各項規章製度和崗位安全生產責任製，加強班隊建設，提高班隊的現場安全防範能力，讓其成為安全生產的重要基礎。加強對提升運輸等重要環節的安全巡查、盯守，嚴肅查處“三違”行為;要進一步認真排查、梳理和研判機電運輸各環節的安全風險和隱患，查缺補漏，及時消除事故隱患。
(二)加強機電運輸安全技術管理工作。煤礦要進一步梳理和完善機電運輸管理製度及措施，對提升運輸係統的技術措施的合理性、安全性、可靠性進行審查把關，及時修改調整，讓提升運輸係統真正做到技術可行、設施可靠、安全穩定。立即開展機電運輸自查自改工作，對機電運輸設施設備存在安裝質量不合格、保護裝置不靈敏、安全設施不完好、防爆性能不達標等問題的要立即停止使用，按規定製定措施進行整改。
(三)切實加強安全教育培訓工作。結合煤礦各崗位的工作特點和風險情況，有針對性製定“三項崗位人員”安全培訓計劃，要理論學習和實操相結合，全麵開展一次安全教育培訓工作，切實提高作業人員危險辨識能力和安全防範能力，提高從業人員自保、互保的意識和能力，增強職工意識和操作技能，杜絕不安全行為發生，推動隊伍整體能力提高。
(四)強化隱患排查治理工作。煤礦要認真開展安全生產大排查自查自改工作，對照井工礦山221項內容逐項進行梳理並進行現狀描述，對查出的隱患要明確整改方案、整改時間、責任人員，要深入開展隱患排查，對存在的隱患必須由企業主要負責人督促整改，隱患的整改和責任處理要見成效、有落實，確保安全責任落實到人。
(五)認真履行安全管理職責。優能公司要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，認真開展全員大反思、思想大整頓活動，深刻反思是否正確處理好安全和生產、安全和發展的關係，安全管理內生動力是否建立，安全管理體係是否健全和有效，安全管控能力是否存在不足等問題。認真開展自查自糾行動，補短板、強弱項，認真做好風險防控和隱患排查治理工作，提升安全管理水平，認真履行對下屬煤礦安全管理職責。
(六)強化監管責任落實。 各級煤礦監管部門要落實分級監管要求，組織開展煤礦機電運輸專項檢查，對煤礦未按規定管理、運行和檢修機電設備，機電設備不完好、失爆或“帶病”運行的，一律依法從嚴從重處理。
附件：1.威奢煤礦“2·18”運輸事故位置平麵示意圖
赫章縣威奢煤礦“2·18”運輸事故調查組
2022年3月28日
