新泰市羊泉礦業有限公司“6·5”較大頂板事故調查報告
2022年6月5日23時40分，新泰市羊泉礦業有限公司1210補掘巷掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成3人死亡，直接經濟損失509.2萬元。
02manbetx.com 發生後，應急管理部副部長、國家礦山安全監察局局長黃玉治，山東省委書記李幹傑、省長周乃翔、時任常務副省長王書堅相繼作出批示，要求加強現場指揮，科學施救，嚴防發生次生災害;查明02manbetx.com 原因，依法依規追責問責;切實排查風險隱患，堵塞漏洞，嚴防類似02manbetx.com 再次發生。副省長淩文現場統籌指揮救援工作。國家礦山安全監察局山東局(以下簡稱山東局)，山東省應急管理廳、能源局，泰安市委、市政府主要負責同誌第一時間到達現場組織指導救援。經全力搜救，至6月7日21時41分，4名被困人員全部救出，1人生還，3人遇難(其中1人於6月8日8時31分在醫院搶救無效死亡)。
2022年6月8日，依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等規定，山東局組織泰安市能源局、應急管理局、公安局、總工會等有關部門，成立新泰市羊泉礦業有限公司“6·5”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，依法對事故進行調查。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，聘請3名專家組成專家組參與事故調查。根據有關規定邀請泰安市紀委監委派員介入事故調查過程。
按照省委書記李幹傑同誌批示要求，省政府安委會辦公室會同省應急管理廳、自然資源廳、能源局派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證、技術認定、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和類別，對事故原因進行了03manbetx ，明確了事故責任單位和事故責任人員及其相應責任，泰安市紀委監委對其管轄權限內的事故責任人員提出了追責問責意見，事故調查組依據職責對其他有關責任人員和責任單位提出了處理處罰決定、建議，製定了事故防範和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)上級公司基本情況
山東明興礦業集團有限公司(以下簡稱明興集團)為新泰市國有獨資公司，2009年5月注冊成立，在冊職工3129人，生產礦井3處，核定生產能力125萬t/a。
(二)新泰市羊泉礦業有限公司
1.礦井概況
新泰市羊泉礦業有限公司(以下簡稱羊泉煤礦)隸屬於明興集團，為國有獨資企業，位於山東省新泰市泉溝鎮境內，在冊職工722人，井田麵積2.9127km2。礦井1991年6月開工建設，1995年9月投產，設計生產能力15萬t/a。2014年礦井技術改造，同年核定生產能力為40萬t/a，2020年8月核定生產能力為30萬t/a。2021年原煤產量20.02萬噸，2022年1-5月原煤產量6.66萬噸。
2.證照情況
(1)采礦許可證證號：C3700002010051120064017，有效期：2021年1月18日至2026年1月18日。
(2)安全生產許可證證號：(魯)MK安許證字〔2005〕2-120，有效期：2022年5月8日至2025年5月7日。
(3)營業執照：統一社會信用代碼913700008696327252，有效期：長期。
(4)煤礦企業主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證明編號：370982197305055571，有效期：2019年8月6日至2022年8月6日。
3.開采煤層及開采技術條件
(1)開采煤層及頂底板情況。礦井現主要開采2煤、4煤、11煤，礦井保有資源儲量1760.92萬噸，可采儲量253.18萬噸。事故發生在2煤1210補掘巷掘進工作麵，2煤厚約2.3m，直接頂為灰色粉砂岩，厚約2.24m，基本頂為細砂岩，厚約6.15m,直接底為粉砂岩，厚約0.87m。
(2)瓦斯等級。低瓦斯礦井。
(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性。2煤具有煤塵爆炸危險性，為自燃煤層。
(4)衝擊地壓情況。無衝擊危險性。
(5)地質、水文地質條件。地質類型、水文地質類型均為中等。
4.礦井生產係統
(1)開拓開采。礦井采用立井多水平開拓方式，工業廣場內布置主井、副井2個井筒，井底車場標高為-204m。有-204m、-520m兩個生產水平，現主要開采2煤、4煤、11煤，采用走向長壁後退式采煤法，全部垮落法管理頂板。
礦井有一采區、二采區、四采區等3個生產采區。一采區位於-204m水平，二采區、四采區位於-520m水平。事故發生時，礦井有2個采煤工作麵、2個掘進工作麵作業。-520m水平有2個采煤工作麵(二采區21102綜采工作麵、四采區4204綜采工作麵回撤)。-204m水平有2個掘進工作麵(矸石倉進風巷、1210補掘巷)。
(2)通風係統。礦井采用中央並列式通風方式，通風方法為抽出式，副井進風，主井回風。礦井總需風量2446m3/min，總進風量為2766m3/min，總回風量3268m3/min。
(3)提升運輸係統。主井采用箕鬥提升，副井采用罐籠提升。井下煤炭采用膠帶輸送機連續運輸，經主井提至地麵。井下輔助運輸采用斜巷軌道絞車和架空乘人裝置等。
(4)供電係統。地麵設6kV變電所一座，雙回路電源供電，一回路電源線路引自蓮花山35kV降壓站6kV母線段，二回路電源線路引自泉溝110kV降壓站6kV母線段。井下-204m水平中央變電所、-520m水平變電所均為雙回路供電。
(5)排水係統。設有-204m水平中央泵房及水倉、-520m水平泵房及水倉，采用二級接力排水。二采區、四采區建有采區泵房及水倉。
(6)防塵係統。工業廣場內建有容量分別為200m3、100m3的靜壓水池各1個，供水管路沿主井敷設至井底，供給各用水地點。
(7)防滅火係統。采用井下移動式ZBQ25/5型礦用氣動注漿泵隨采隨灌采空區，采用3BZ36/3.5型阻化劑泵向采空區噴灑阻化劑。
5.安全避險六大係統
(1)壓風自救係統。設有1個地麵壓縮空氣站，壓風管路沿主井敷設至井底，供給各用風地點。
(2)供水施救係統。工業廣場內建有容量分別為200m3、100m3的靜壓水池各1個，主管路與井下管網係統相連接，向井下各緊急避險設施供水。
(3)安全監控係統。礦井安裝了KJ83x(A)型煤礦安全監控係統，配備監控主機、備機各1台，安裝甲烷、溫度、風速等各類監測監控傳感器174個，實時監測傳輸。
(4)人員位置監測係統。安裝了KJ236D(B)型人員位置監測係統，井下主要生產作業地點設23個基站，對井下人員實行動態監測。
(5)通信聯絡係統。安裝了JSY2000-08型數字程控調度機和KXY21型礦用智能廣播係統。
(6)緊急避險係統。井下-520m水平四采區軌道下山布置
1個永久避險硐室，容納100人。
6.勞動組織
礦井在冊職工722人，勞動組織實行“三八製”。礦井製定了勞動定員文件，單班作業人數限員80人。
7.安全生產機構及人員
礦井設有調度室、安全科、技術科、通防科、設備科、考核辦、監控站、職教科等安全生產職能科室。
礦井設礦長1名、書記1名，安全生產管理人員35名，其中，安全總監(安全副礦長)1名、生產副礦長1名、機電副礦長1名、總工程師1名，副總工程師2名。
8.救護協議簽訂情況
與山東能源集團有限公司礦山救護二大隊簽訂了救護協議，配備9名兼職救護隊員。
二、地方政府監管部門職責
(一)新泰市能源發展服務中心(以下簡稱市能源發展中心)
根據新泰市能源發展中心“三定”方案、新泰市發展和改革局(以下簡稱市發改局)的行政執法委托和新泰市發改局黨組成員工作分工，市能源發展中心是市發改局所屬公益一類正科級事業單位，掛新泰市煤炭安全生產管理中心牌子，承擔全市煤炭工業的發展戰略、產業規劃及資源開發的技術指導工作，指導煤礦安全生產、教育培訓工作，受市發改局委托協助開展煤礦安全日常性執法檢查，協助煤礦駐礦督查及駐礦督查員的管理、考核。
(二)新泰市發展和改革局(市能源局)
按照新泰市發改局“三定”方案，新泰市發改局加掛市能源局牌子，內設能源科(掛煤炭安全科牌子)，承擔煤炭行業管理職責，負責職責範圍內全市煤礦安全監管工作。根據新泰市委編辦、市安委會辦公室《關於印發<新泰市安全生產任務分工>的通知》(新安發〔2021〕10號)，新泰市發改局是市煤炭行業安全生產主管部門和安全生產直接監管責任部門④。
(三)新泰市國有資本運營中心(以下簡稱市國有資本運營中心)
根據新泰市國有資本運營中心“三定”方案，市國有資本運營中心對市屬經營性國有資產履行出資人職責，按照管理權限的法定程序任免企業領導人員。落實《山東省安全生產行政責任製規定》(山東省人民政府令第346號)②的有關職責。
三、上級公司、有關部門對羊泉煤礦開展檢查執法情況
(一)明興集團
2022年1-5月份，明興集團對羊泉煤礦開展安全檢查42次，查出問題774條;安全生產標準化檢查5次，查出問題633條。罰款共計1.64萬元。
(二)市能源發展中心
1.監管執法情況
2022年1-5月份，市能源發展中心對羊泉煤礦開展安全執法檢查9次，查出問題120條，行政罰款共計8萬元。
2.駐礦盯守情況
市能源發展中心安排4名駐礦督查員駐礦盯守，2022年以來共完成監管日誌156份，提出問題382條。下達督查意見書18份，查出問題53條。
(三)泰安市能源局
2022年1-5月份，泰安市能源局對羊泉煤礦開展安全檢查2次。其中，3月15日-17日，按照監管執法計劃開展“雙隨機、一公開”執法檢查，查出問題24條，風險提醒4條，提出建議2條，行政罰款12.5萬元;5月20日，開展安全生產突擊夜查，查出問題7條，行政罰款3萬元。
(四)山東局監察執法二處
2022年1-5月份，山東局執法二處按照執法計劃對羊泉煤礦開展安全監察2次，行政罰款28萬元。其中，1月19日-21日現場檢查查出問題26條，行政罰款13萬元;5月16日-19日現場檢查查出問題48條，行政罰款15萬元。另外，2月5日、3月10日、4月3日遠程監察查出問題5條。
四、事故地點基本情況
(一)一采區概況
一采區東至礦井邊界斷層，西至工業廣場保護煤柱，南至F14斷層，北至F12、FY-1斷層。一采區2煤已於1994年9月-1998年8月回采結束，僅剩餘-204m水平2煤大巷和一采區2煤下山保護煤柱以及邊角煤柱。2020年3月，礦井編製了《一采區2煤1210、1211、1212工作麵開采設計說明書》，共設計1210、1211、1212等3個煤柱回收工作麵，采用走向或傾斜長壁采煤法，綜采工藝，泵送矸石充填法管理頂板，工作麵采深335m-480m，傾角13°，平均厚度2.3m，可采儲量12.45萬噸。該采區4煤、11煤已開采完畢。
(二)1210補掘巷掘進工作麵概況
1.1210補掘巷掘進工作麵基本情況
1210補掘巷(煤巷)位於一采區2煤1206、1208回采工作麵殘留煤柱內。礦井有多套2煤采掘工程平麵圖，標注的1206回采工作麵停采線、1208回采工作麵停采線不一致。1210補掘巷掘進工作麵施工未編製作業01manbetx 。施工現場與5月7日編製的《1210補掘巷的安全技術措施》巷道位置不符，與5月26日向市能源發展中心報備資料中1210補掘巷位置不符。見圖1、圖
2、圖3、圖4。
圖1羊泉煤礦上報的采掘工程平麵圖
圖2羊泉煤礦使用的采掘工程平麵圖
圖3羊泉煤礦向新泰市能源發展中心報備1210補掘巷位置圖
2.1210補掘巷掘進工作麵地質條件及周圍采空區、老巷情況
該區域為1206回采工作麵、1208回采工作麵殘留孤島煤柱，1206回采工作麵於1996年7月停采，1208回采工作麵於1997年12月停采，下伏4煤、11煤已開采完畢。
2煤為穩定煤層，結構簡單;煤岩層傾角10°~14°,平均13°。羊泉煤礦自2020年11月以來在該殘留孤島煤柱內(事故區域)，以探煤和存放矸石的名義施工1210探煤巷、“矸石硐”
等12條巷道(見圖5)，總長度達224.86m，產煤2593噸。
圖51210補掘巷掘進工作麵平麵圖(事故發生後實測)
3.1210補掘巷掘進工作麵施工情況
1210補掘巷於2022年5月30日在1210運輸巷9#測點以外6m位置開門施工，平巷段(第一段)按方位139°沿2煤頂板掘進40m處揭露一老巷，繼續掘進14m揭露1208回采工作麵采空區，掘進一區三隊在未采取安全措施、未向礦領導及技術管理部門報告、未經測量定位定向的情況下，該隊負責人楊文玉擅自決定從迎頭退回6m，向右幫方向調向開門，沿2煤頂板掘進上山段(第二段)(事故後實測巷道方位261°、坡度10°)，事故發生時第二段已經掘進14.4m(見圖5)。
1210補掘巷第二段調向開門時，沿右側原一條探煤巷留設煤柱5m，隨巷道向前掘進，迎頭與老巷之間的煤柱逐漸變小，當掘進至14.4m時，巷道右幫煤壁垮落與2020年11月施工的老巷相透，迎頭巷道跨度由3.2m擴大至6m。第二段掘進過程中，楊文玉專門安排隻施工頂板錨杆，在右幫靠近老巷側支設6棵單體液壓支柱(排距1.5m)，未按規定施工兩幫錨杆和頂板錨索。事故當班(6月5日夜班)第一循環爆破後，迎頭隻采取前探梁臨時支護措施，就開始出煤，未進行永久支護。
4.1210補掘巷施工工藝及巷道支護
1210補掘巷掘進工作麵采用炮掘工藝。巷道斷麵為梯形，淨寬3.2m，淨高2.2m，掘進斷麵7.82m2，淨斷麵7.04m2。臨時支護采用前探梁支護，前探梁選用2根長4.0m的矩形無縫鋼管，配合3根槽鋼托梁及緊固器。永久支護采用錨網索支護，頂板選用Ф20×2200mm礦用等強度全螺紋鋼錨杆，配合鋼筋經緯網支護，錨杆間、排距為900mm;正常頂板，每隔4.5m在巷道中心施工1根Ф17.8×6000mm鋼絞線錨索，配合長度400mm工字鋼托盤加強支護，錨索隨掘進隨施工，距迎頭不大於6m;兩幫選用Ф18×1800mm礦用等強度全螺紋鋼錨杆，配合鋼筋梯壓鐵絲網支護，錨杆間、排距為900mm，第一根錨杆距肩窩300mm打設，向下按間距900mm打設。每根錨杆均使用2支MSK2830型樹脂錨固劑錨固，每根錨索使用5支MSK2830型樹脂錨固劑錨固(見圖6)。
圖91210補掘巷巷道支護斷麵圖
五、事故經過和應急救援過程
(一)事故經過
2022年9月S日21時，掘進一區三隊負責人楊文玉主持召
開班前會，當班出勤14人。當班班長莊元芳安排具體工作，曹西營負責檢查加固巷道支護，莊元芳、李因旺、李因東負責打眼，
曹西營負責開迎頭第一部刮板輸送機，張淑東、李長亮負責開第二部、第三部刮板輸送機。霍宗富、房立合、霍誌財負責延伸刮板輸送機，李長亮、尹承水、張淑東、王傳瑞、秦成寶負責運料，趙振敏、付順東負責檢查維護運輸設備。
21時30分左右，掘進一區三隊夜班人員下井，21時50分左右到達1210補掘巷迎頭開始打眼，22時50分爆破工趙振敏放完炮，23時莊元芳、李因旺、李因東使用前探梁進行臨時支護、灑水防塵，23時20分開始出煤，出煤約10分鍾後，張淑東發現第二部刮板輸送機拉不動了，沿著刮板輸送機向裏查看，發現老巷及老巷口以裏的補掘巷整體冒頂，立即向外跑，跑至第三部刮板輸送機頭處，告訴第三部刮板輸送機司機李長亮裏麵冒頂了，在此處的盯班安檢員張同新聽到後立即向外跑，在1210軌道巷遇見安全科帶班科長李傳海，向其彙報冒頂情況。23時40分，李傳海向調度室電話報告1210補掘巷冒頂，有人被堵在裏麵。
(二)事故救援過程
事故發生後，新泰市立即啟動應急響應，成立應急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調集救援裝備物資，組織現場救援。
在副省長淩文、山東局及各有關部門的指導下，救援指揮部調集山東能源集團有限公司礦山救護一大隊、二大隊，泰安市消防救援支隊、新泰市消防救援大隊等4支應急救援隊伍，共1000餘人次參與了搶險救援。救援期間，各級領導親臨一線，靠前指揮，各級救護指戰員積極救援。6月7日21時41分，最後一名被困人員救出，搶險救援結束。
救援過程中，施工救援導硐45m，加固巷道30m，使用木料15m3，支設木垛3個，架設抬棚56架，支設單體液壓支柱150棵。清理矸石140m3。
(三)事故信息報告
6月5日23:40，安全科帶班科長李傳海通過井下電話向礦調度室報告1210補掘巷掘進工作麵發生冒頂。
礦調度室值班主任陳振明接到李傳海電話後，立即向礦長王安超報告。
6月6日0:38，陳振明向明興集團安監處報告。
1:32,礦長王安超向新泰市能源發展中心調度室報告。
1:34,礦長王安超向泰安市能源局報告。
1:40，礦長王安超向山東能源集團有限公司礦山救護二大隊請求救援。
1:48,礦長王安超向山東局報告。
事故發生後，羊泉煤礦未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定時限，向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和礦山安全監察機構報告事故，屬於遲報。
(四)事故善後處理情況
事故發生後，新泰市委市政府組成專門工作組，開展遇難礦工善後和家屬安撫工作。2022年6月14日，3名遇難礦工善後事宜處理完畢。
六、事故現場勘查及基本要素認定
(一)事故現場勘查情況
羊泉煤礦自2020年11月以來，在一采區1206、1208回采工作麵殘留煤柱內(事故區域)，以探煤名義施工12條“探煤巷”，總長度達224.86m。2022年2-3月份，設計3條5m長的“矸石硐”，以存放矸石名義隨意超設計長度、寬度施工出煤(最大超長25.2m、超寬2.4m)，實際均未充填矸石。
1210補掘巷外段頂板完整，無明顯下沉現象，煤壁完整，無明顯片幫現象。現場對1210補掘巷12棵錨杆進行預緊力檢查，有9棵錨杆預緊力達不到要求，現場支護強度不足。
冒頂區域為1210補掘巷平巷段、上山段(第二段)以及與1210補掘巷臨近的2段老巷道。其中1210補掘巷平巷段冒落長度8m、冒落範圍為揭露老巷處至1210補掘巷上山段開門口處，1210補掘巷上山段(第二段)冒落長度14.4m，與1210補掘巷臨近的2段老巷道共冒落9m(其中一段長度6m，另外一段長度3m)。冒頂區域冒落巷道總長度31.4m，總麵積約100m2，冒落矸石總量約258m3。迎頭刮板輸送機、氣動錨杆鑽機及現場工具被掩埋。
錨杆、錨索與頂部岩體一起整體冒落，冒落矸石成層狀分布，屬於頂板離層整體垮落(見圖7、圖8、圖9、圖10、圖11)。事故現場巷道外部存放的錨杆有兩種，規格分別為Ф18×
1800mm、Ф20×2200mm。
圖7事故被困人員位置分布示意圖
圖8事故現場照片(導硐右側冒落區)
圖9事故現場照片(假矸石硐、假密閉)
圖10事故區域現場勘查實測圖
圖11事故區域救援導硐施工情況示意圖(二)事故基本要素認定
1.事故發生時間
事故發生時間為2022年6月5日23時40分。
2.事故發生地點
冒頂區域位於1210補掘巷平巷段、上山段(第二段)以及與1210補掘巷臨近的2段老巷道。
七、事故原因及性質
(一)事故直接原因
礦井無作業01manbetx 組織1210補掘巷掘進工作麵施工，1210補掘巷揭露采空區後，未經現場勘查、技術會審、測量部門定位定向，掘進一區三隊擅自確定開門點位置、調向施工，盲目揭露老巷道，造成巷道斷麵跨度增大(由3.2m增加到6m)，未及時調整
支護方式及支護參數加強支護，違章安排不施工幫部錨杆和頂板錨索，爆破作業後迎頭未進行永久支護，空頂空幫作業，巷道支護強度不足，頂板岩石離層失穩，整體垮塌冒落，導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.違法違規組織生產。羊泉煤礦采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝擅自開采1206、1208回采工作麵殘留孤島煤柱，2020年11月以來，擅自施工12條“探煤巷”“假矸石硐”，胡挖濫采，隨意超設計長度、寬度施工出煤，總長度達224.86m。驗收部門對掘進一區三隊不按設計施工的探煤巷、“假矸石硐”等井巷工程，均按正常勞動定額給予驗收結算，變相鼓勵區隊胡挖濫采行為。現場未落實《1210補掘巷的安全技術措施》“先探後掘”的規定，多次無安全措施揭露采空區及老巷。
2.蓄意逃避監管監察。繪製多套圖紙應付檢查，1206、1208回采工作麵停采線、1210探煤巷、“假矸石硐”等未如實填圖。羊泉煤礦2022年2-3月，在施工3條“假矸石硐”過程中，采用“假密閉”、不設瓦斯檢查點、不安裝安全監控傳感器、不安設人員位置監測係統分站，與監管監察部門打“時間差”，下井人員不帶定位卡和實行“人卡分離”等方式，隱瞞作業地點。上報“礦山安全生產綜合信息係統”的2煤采掘工程平麵圖、礦井通風係統圖等與現場實際不符。1210補掘巷實際施工位置與向監管部門備案位置不一致。
3.區隊管理無章法，管理人員配備不足。安全管理體製混亂，
掘進一區三隊掛靠掘進一區，實際上由礦直接管理，不受掘進一區管理。掘進一區三隊隻有2名區隊安全生產管理人員，未配備技術人員和質量驗收人員，區隊管理缺失。揭露采空區和老巷無安全技術措施，違章指揮、違章作業，拒不整改礦安檢部門查出的隱患，組織人員冒險作業。
4.技術管理虛化弱化。礦井技術管理人員配備不能滿足安全生產需要，全礦負責采煤、掘進、地測、防治水、通防等技術管理工作的專業技術人員隻有5名，未對掘進一區三隊實施有效的技術管理和技術指導。未編製1210補掘巷掘進工作麵作業01manbetx 即對1210補掘巷開門放線。1210補掘巷采用錨杆支護，未按規定對煤巷圍岩地質力學進行評估，未按規定對事故巷道進行頂板離層監測及圍岩變形觀測。對1210補掘巷無作業01manbetx 施工、《1210補掘巷安全技術措施》與現場嚴重不符等技術管理問題故意躲避、不管不問。
5.開展風險分級管控和隱患排查治理工作不力。1210補掘巷掘進工作麵位於埋深456.8m的1206、1208工作麵殘留孤島煤柱內，周圍被多條巷道切割形成非連續煤體，下伏4煤、11煤已開采完畢，巷道施工擾動形成新的應力疊加，未03manbetx 周圍采空區、老巷分布情況及頂底板完整性等地質條件，未辨識出可能存在的應力疊加、頂板離層、水害、自然發火、有毒有害氣體以及頂板大麵積垮落等安全風險。隱患排查治理工作流於形式，1210補掘巷錨索支護滯後、錨杆預緊力不足、聯網不合格等事故隱患長期存在、重複出現，未實現閉環管理。
6.礦井安全監督檢查流於形式。對掘進一區三隊長期存在的違章指揮、違章作業行為視而不見，對胡挖濫采行為製止不力。1210補掘巷掘進工作麵自5月30日開始施工到事故發生，隻有2名礦領導到過該作業地點。對掘進一區三隊“三違”處罰明顯過輕，2022年以來全礦5個采掘區隊“三違”罰款近10萬元，掘進一區三隊僅處罰0.5萬元。
7.安全教育培訓缺失。掘進一區三隊2名安全生產管理人員未取得安全生產知識和管理能力考核合格證明，3名班長未經上一級煤礦企業組織安全培訓，未按規定對從業人員進行安全教育培訓，有的新招錄人員隻培訓16學時即獨立上崗工作。現場人員安全風險辨識能力不足，安全意識、自主保安意識不強。
8.明興集團監督管理失控。明興集團安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足，安全總監由總工程師兼任。集團公司隻設置技術處、安監處等2個安全生產管理機構，隻配備9名安全技術管理人員。安全監督檢查不嚴不實，對羊泉煤礦擅自開采殘留孤島煤柱、違規在采空區及老巷周圍布置掘進巷道、無作業規程組織施工、圖紙資料造假、隱瞞作業地點等問題監督管理失控。
9.市能源發展中心安全監管漏管失控。(1)駐礦督查員履職不到位。未發現羊泉煤礦1210補掘巷掘進工作麵無作業規程施工、隱瞞作業地點等違法違規行為。(2)駐礦督查員不具備履職能力。駐礦督查員尚偉東(站長)、聶樹良、陳緒安、紀元亮4人不掌握煤礦重大隱患判定標準，不會查看監控係統運行情況，對駐礦督查員基本業務知識不清楚不掌握;隻有尚偉東1人能看懂采掘工程平麵圖，從2022年5月1日4人上崗以來，從來沒有查看過羊泉煤礦生產圖紙資料。(3)市能源發展中心對駐礦督查員管理不到位。沒有開展駐礦督查員業務能力針對性培訓，僅發放資料由督查員自學代替日常培訓。對駐礦督查員監督考核不到位，僅考核駐礦督查員出勤率，未將駐礦督查員日常駐礦期間工作計劃、工作內容、督查質量等納入考核範疇。(4)對煤礦報備的資料審查把關不嚴。未發現羊泉煤礦報備1210補掘巷時提供的圖紙與前期提供的圖紙不一致(隨意改變1206、1208采煤工作麵采空區範圍)等情況。(5)市能源發展中心組織所屬煤礦開展警示教育活動不到位，沒有真正汲取同類事故教訓，警示教育走過場。(6)安全生產執法檢查重檢查輕處罰。2022年1-5月，市能源發展中心對羊泉煤礦計劃檢查5次，實際開展執法檢查9次，發現問題隱患120條，僅立案處罰2次，行政罰款8萬元。
10.市發改局(市能源局)履行安全監管職責缺位。煤礦安全監管體製不理順，以委托行政執法代替煤炭行業管理和煤礦安全監管。市發改局僅將行政執法權委托給市能源發展中心實施，煤炭行業管理和安全生產監管職能未委托，實際上市能源發展中心完全代替市發改局履行煤炭行業管理和安全生產監管職能，市發改局履行安全監管職責缺位，對市能源發展中心工作監督指導不到位。
11.市國有資本運營中心履行安全生產行政責任製不到位。
市國有資本運營中心未落實《山東省安全生產行政責任製規定》(山東省人民政府令第346號)。(1)未按照國有資產出資人職責，指導督促明興集團貫徹落實安全生產法律、法規、規章、標準等，加強安全生產管理和落實安全生產主體責任;(2)未督促明興集團主要負責人落實安全生產第一責任人的責任和企業全員安全生產責任製;(3)未組織或者參與對明興集團開展安全生產檢查、督查，督促企業落實各項安全防範和隱患治理措施。
12.新泰市政府履行屬地安全監管責任不力。新泰市政府督促市發改局(市能源局)落實安全生產監管責任、市國有資本運營中心監督管理責任不力，督促有關部門落實《山東省安全生產行政責任製規定》不到位;對上級黨委政府關於加強安全生產決策部署落實落地監督指導不力。
(三)事故類型、等級、性質
經調查03manbetx 認定，該起事故為頂板事故;死亡3人，屬於較大事故。根據事故原因分析，認定這是一起生產安全責任事故。
八、對事故有關責任人員和責任單位的處理處罰決定
(一)對有關責任人員的處理決定
根據相關規定，泰安市紀委監委成立事故追責問責審查調查組，對其管轄權限內的有關事故責任人員提出了追責問責意見，給予23人黨紀、政務處分和組織處理，其中，開除黨籍，撤銷聘任帶班區長決定1人;開除黨籍、政務開除1人;留黨察看二年、政務撤職8人;留黨察看一年、政務撤職2人;政務撤職1人;撤銷黨內職務1人;撤銷黨內職務、政務撤職1人;黨內嚴重警告(影響期二年)、政務撤職2人;黨內嚴重警告、政務降級，引咎辭職1人;黨內嚴重警告、政務降級，責令辭職1人;黨內警告，免去新泰市發改局黨組書記、局長職務1人;政務記過1人;政務警告1人;誡勉1人。
事故調查組依據有關規定，以涉嫌重大責任事故罪，將2名事故責任人移送司法機關追究刑事責任，2022年6月27日已被檢察機關批準逮捕。
(二)對事故有關責任單位的責任處理決定
責成新泰市人民政府向泰安市人民政府做出深刻檢查。
(三)對事故責任單位和相關責任人員的行政處罰決定
根據《安全生產法》等有關規定，給予羊泉煤礦警告，並處行政罰款315萬元。給予相關責任人員個人行政罰款27.98萬元。
行政罰款總計342.98萬元。
九、事故防範和整改措施
(一)樹牢安全發展理念，嚴格落實企業主體責任
認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”。各級黨委政府要堅決落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》，采取有效措施壓緊壓實政府、部門和企業安全生產責任，推動製度真正落實，防止執行效力層層衰減。要認真組織開展安全生產大檢查，紮實推進國務院安委會“安全生產十五條硬措施”和省委省政府安全生產“八抓20條”創新舉措落地見效，強化企業安全生產主體責任落實，增強“依法辦礦、依法管礦”意識，守住安全生產底線。
(二)加大監管檢查力度，鞏固專項整治三年行動工作成效
煤礦安全監管部門要持續保持“打非治違”高壓態勢，嚴厲打擊擅自開采保安煤柱、隱瞞作業地點、胡挖濫采、以掘代采、提供虛假圖紙資料等違法違規行為。以煤礦安全專項整治三年行動為主線，鞏固提升工作成效，找差距、補短板，推動實現安全生產精準化、精細化管理，健全完善安全生產長效機製，從根本上消除隱患、從根本上解決問題。
(三)強化風險隱患雙重預防機製，提高安全預控能力
深化安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製建設，提高安全風險管控、隱患排查治理能力。常態化開展風險辨識工作，全麵、係統地辨識設備設施、作業環境、人員行為和管理體係等方麵存在的安全風險，分級、分類、分專業落實管控責任和措施。深入開展隱蔽致災因素普查和隱患排查治理工作，進一步完善閉環管理機製，規範隱患的排查、登記、整治、監督、銷號全過程管理，不留空檔、不留盲區，確保隱患排查治理到位。
(四)完善頂板管理體係，提高技術保障能力
強化技術管理，采掘工作麵、巷修作業等工程開工前必須編製作業規程，嚴格審批程序，現場遇斷層、破碎帶、過老空(老巷)等特殊情況，必須結合實際及時製定安全技術措施，並確保執行到位。加強對大跨度巷道、煤柱應力集中區、地質構造帶等特殊區域頂板管理，優化支護設計，采用錨杆支護，必須按規定對煤巷圍岩地質力學進行評估，確保支護可靠。加強礦壓監測、圍岩觀測和頂板離層監測工作，當現場條件發生變化、監測參數和頂板壓力異常時，立即停止作業撤人。
(五)加強安全教育和培訓，提高自保互保能力
針對性地開展安全教育培訓，強化培訓效果，提高職工自保互保和風險辨識意識，提升應知應會和崗位操作技能，消除習慣性不安全行為。加強安全管理人員教育培訓，增強遵守安全生產規章製度和履職盡責意識，提高技術業務素質，杜絕違章指揮、強令他人冒險作業、違章作業等違法違規行為。
(六)壓實監管責任，消除監管盲區
新泰市政府要切實督促有關部門履行煤炭行業管理和煤礦安全生產監管責任，厘清各部門職責邊界清單，按照《安全生產法》《山東省安全生產條例》規定配齊國有企業各級安全管理人員，健全並落實包保、盯守、巡查責任製度，加強駐礦督查員隊伍業務培訓，提升督查員能力素質，健全完善績效考核獎懲機製。堅持嚴懲重罰，加大執法檢查力度，嚴格行政處罰“四個一律”。加快推進煤礦開采規模化、智能化，提升煤礦企業本質安全水平。
(7)專題論證羊泉煤礦關閉退出問題
新泰市人民政府要組織專家對羊泉煤礦的可采儲量、地質條件、災害類型及威脅程度、人員構成、技術裝備、經濟效益、社會效益等方麵進行綜合性安全評價，如果不能保證生產安全，建議予以關閉。
新泰市羊泉礦業有限公司“6.5”較大頂板事故調查組
2022年7月28日
