淮北礦業股份有限公司許疃煤礦 “9·20”運輸事故調查報告

　　淮北礦業股份有限公司許疃煤礦“9·20”運輸02manbetx.com 調查報告

　　2022年9月20日3時45分，淮北礦業股份有限公司許疃煤礦(以下簡稱許疃煤礦)3238綜合機械化采煤工作麵(以下簡稱3238綜采工作麵)風巷發生一起運輸02manbetx.com ，柴油機單軌吊車(以下簡稱單軌吊)運行時擠傷2名作業人員，後經搶救無效死亡，直接經濟損失544.46萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2022年9月21日，國家礦山安全監察局安徽局組織安徽省能源局、亳州市發展和改革委員會、亳州市公安局、亳州市總工會成立許疃煤礦“9·20”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請亳州市紀委監委派員參加事故調查工作(見附件1)，聘請專家參與事故調查工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)許疃煤礦概況

　　許疃煤礦隸屬淮北礦業股份有限公司，位於亳州市蒙城縣許疃鎮境內，2004年11月建成投產。2020年核定生產能力為350萬噸/年，截至2022年8月底，剩餘可采儲量17144.9萬噸。主采煤層為32、71、72、82、101煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等，地質類型為極複雜。

　　礦井采用立井、主要運輸石門、分組運輸大巷的開拓方式。礦井劃分為兩個水平，一水平標高-500m、二水平標高-800m暫未開拓。有4個采區，33、82下、83下采區為生產采區，82下擴大采區為開拓采區。礦井有3238、72316兩個綜采工作麵。

　　2021年礦井產量為324.8萬噸，2022年計劃產量為319萬噸，截至8月底完成產量216.6萬噸。礦井在冊職工2345人，井下采用“三八”製生產作業方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、安監處長、采煤副礦長等安全生產管理人員，設置了生產技術部、調度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產管理機構。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產責任製、風險分級管控、隱患排查治理、礦領導帶班下井、視頻反“三違”等相關安全生產管理製度。淮北礦業股份有限公司安全監察局設立了駐許疃煤礦安全監察處(以下簡稱安監處)。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發生在許疃煤礦33采區3238綜采工作麵風巷，距離工作麵煤壁90m處。

　　1.3238綜采工作麵概況

　　3238綜采工作麵位於33采區下山北翼的第四階段，工作麵上區段(西)為3236工作麵(已回采)，下區段(東)為32310工作麵(尚未準備)。3238工作麵設計可采長度1700m，傾斜長度234m，煤層厚度1.70～3.80m，平均2.80m，煤層傾角3～30°，平均15°。工作麵於2021年2月底開始回采，事故發生時，工作麵剩餘走向長度132m。工作麵風巷使用DZ2200/150型單軌吊運輸物料、人員。

　　2.3238風巷概況

　　3238風巷沿3236工作麵采空區、跟32煤頂板掘進，留煤柱5m，於2018年8月開始施工，巷道設計長度1740m，其中外段沿空段1615m、裏段實體段125m。巷道為矩形斷麵，規格淨寬5.0m，淨高3.4m。沿空段均采用錨帶網索梁注聯合支護，實體段采用錨帶網索梁支護。沿空段外段300m範圍頂板錨索梁橫向布置、錨索“303”布置，沿空側幫錨索梁豎向布置、錨索“202”布置，實體側橫向布置一道幫錨索梁、錨索“101”布置,沿空段注漿孔“212”五花眼布置。隨著巷道掘進，礦不斷優化巷道支護參數，逐步提高了巷道支護強度，中段800m範圍沿空側橫向布置幫錨索梁，與錨杆鋼帶成“#”字型支護;裏段515m範圍頂板走向布置三道錨索梁，與錨杆鋼帶成桁架布置，錨索“323”布置，沿空側橫向、豎向布置幫錨索梁，錨索“212”布置，實體側幫錨索梁豎向布置，錨索“202”布置。

　　2022年9月份以來，3238風巷受工作麵采動影響，風巷自工作麵往外120m範圍巷道幫部、底部位移，巷道變形嚴重，綜采二區早、中、夜三班組織刷幫、臥底作業，與工作麵回采平行作業。風巷超前支護段采用雙排垛式支架加強支護，支護距離70m;刷擴巷道頂板、幫部采用錨網支護，下幫施工一排一梁兩索走向錨索梁，頂板施工三排一梁三索走向錨索梁。刷幫、臥底出的煤矸使用單軌吊掛2節集裝箱裝運，運至風巷車場處、卸入溜煤眼。

　　二、事故經過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經過

　　2022年9月20日夜班，綜采二區當班出勤25人。9月19日21時黨支部副書記許青青主持召開班前會，安排3238綜采工作麵割煤2刀半，風巷刷幫2排、臥底、檢修單軌吊。隊長閆大全帶領7人在風巷作業，安排李玉金、陳虎負責檢修單軌吊、改兩處軌道吊掛點、運貨，其他人負責刷幫、臥底。9月20日1時30分左右，單軌吊檢修完畢，李玉金和陳虎駕駛單軌吊將2個空集裝箱(從外向裏編號分別為X3、X7)打運到風巷刷幫、臥底處，閆大全等人負責裝貨，期間陳虎將臥底點外側11-14m範圍的2處單軌吊軌道懸吊點向下幫側進行了挪移(2處新懸吊點處的懸吊錨杆於9月19日中班施工完成)。3時40分左右2個集裝箱裝滿，閆大全帶領陳虎、李玉金等人準備將集裝箱打運至風巷車場溜煤眼處卸貨。陳虎駕駛單軌吊，閆大全將集裝箱起吊掛好後，陳虎與李玉金采用吹哨方式確認後發出行車信號。3時45分，陳虎在駕駛單軌吊向外運行12m左右時，發現單軌吊突然發出異響並晃動，隨即停車、下車查看，發現2節疊放的單軌吊軌道一端翹起抵在巷道下幫，另一端抵入X7集裝箱與底板中間將集裝箱擠至巷道上幫，閆大全躺倒在X7集裝箱後部1m左右大聲呼救，李玉金背對工作麵被卡在X7集裝箱與巷道上幫中間無法動彈。陳虎立即呼喊風巷作業人員進行施救，閆大全、李玉金分別於4時43分、5時08分被抬升井送往皖北煤電集團總醫院進行搶救，7時40分兩人經搶救無效死亡。

　　當班帶班礦領導為防突副總工程師孫淮北，事故發生時位於72210準備工作麵。

　　圖1：事故現場平剖麵示意圖

　　(二)事故報告經過

　　2022年9月20日3時12分，綜采二區黨支部副書記許青青下井到3238綜采工作麵巡查。3時50分走到3238風巷車場時看見人員抬著閆大全，了解事故發生情況後立即趕到風巷事故現場。3時57分許青青在現場向礦調度指揮中心報告：職工李玉金、閆大全在3238風巷使用單軌吊打運集裝箱時被擠傷。礦調度指揮中心接報後立即通知礦領導及相關人員。7時40分李玉金、閆大全經搶救無效死亡，7時53分、7時58分礦長王建華分別向國家礦山安全監察局安徽局、亳州市發展和改革委員會彙報了事故發生情況。

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　2022年9月20日3時45分事故發生後，現場人員立即組織施救，製作簡易擔架將閆大全運出工作麵。因李玉金被X7集裝箱擠至巷道上幫無法動彈，現場人員使用手拉葫蘆將卡在集裝箱下麵的兩節軌道拽出後，集裝箱複位，李玉金被救出，用時約10分鍾左右。閆大全、李玉金分別於4時43分、5時08分升井，升井後立即被送往皖北煤電集團總醫院救治。7時40分李玉金、閆大全經搶救無效死亡。

　　三、事故勘查及技術03manbetx

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.事故地點位於3238風巷，距離工作麵煤壁90m處。

　　2.3238綜采工作麵風巷使用的單軌吊型號為DZ2200/150，額定牽引力150kN，速度0-2.5m/s。

　　3.3238風巷采用錨帶網索支護，巷道設計斷麵5m(寬)×3.4m(高);受工作麵采動壓力影響，局部巷道變形嚴重，事故地點巷道高2030mm、寬3150mm，向裏12m處巷道臥底深度1m、刷幫1.8m寬。事故地點附近的單軌吊軌道懸吊點挪移了2處(見圖2)，懸吊點向巷道下幫橫移距離約400mm，高度降低了約100mm。

　　圖2：單軌吊軌道懸吊點挪移位置照片

　　4.現場單軌吊共吊運集裝箱2個，集裝箱尺寸均為3300mm(長)×1100mm(寬)×1050mm(高)，現場勘察時均處於懸吊狀態，每個集裝箱自重1.2t，裝載重量3.5t。擠傷人員的為X7集裝箱，該箱底部距底板40-90mm,距離臥底地點12m，距離X3集裝箱4m，集裝箱邊緣距巷幫管路最小間距280mm。因X3集裝箱自帶的起吊鏈條比X7集裝箱短，X3集裝箱底側距離巷道底板最低處190mm。X7集裝箱附近靠下幫側有兩根I140E型單軌吊軌道，軌道尺寸均為3000mm(長)×200mm(寬)×70mm(厚)，兩端最突出部位寬345mm。

　　5.事故地點巷道上幫上部安裝有10吋瓦斯抽放管，距底板高度為1.3m;向下分別安裝4吋壓風管、供水管、注氮管各1根，壓風管距底板710mm，管路外側斜吊著排水軟管、壓風軟管各1根。現場測量X7集裝箱距巷道下幫側瓦斯抽放管最突出處260mm，距巷道上幫側管道最突出處480mm，距離排水軟管上的摩擦痕跡處570mm，底部距離底板40-90mm。X7集裝箱底部有多處劃痕，最長劃痕長度為1350mm(見圖3)，事故地點底板有單軌吊軌道刮蹭痕跡。

　　圖3：X7集裝箱底部刮痕照片

　　6.醫院急診病曆顯示，兩名傷者全身可見多處皮膚擦傷，李玉金左股部大麵積撕脫傷、畸形，閆大全左股部開放性損傷。

　　(二)事故技術03manbetx

　　1.3238綜采工作麵風巷為沿空布置，回采期間風巷受采煤工作麵超前壓力影響，局部發生顯著的幫部、底部位移、支護變形等現象，最小斷麵僅為設計斷麵的3/5。為滿足通風、運輸需要，采用刷幫、臥底等措施維修巷道，采用單軌吊集裝箱出貨。

　　2.2022年9月19日中班，作業人員將從3238風巷超前支護段回收的2節單軌吊軌道運到工作麵上出口向外15m處，靠巷道下幫側碼放。9月20日夜班單軌吊進車前，閆大全帶人將中班拆除的2節軌道轉運至風巷事故地點處。9月20日夜班風巷進車期間，此處2節單軌吊軌道未影響單軌吊運行。

　　3.2022年9月20日夜班，事故發生前，陳虎將事故地點上方2處單軌吊軌道懸吊點向巷道下幫側橫移了400mm，懸吊點高度也隨之降低了100mm，2處軌道懸吊點移動後，集裝箱的行進範圍已經覆蓋了軌道的堆放位置。

　　4.2022年9月20日夜班事故發生時，X3集裝箱底側距底板的距離為190mm，越過了下幫疊放的2根軌道(疊放厚度為120mm)。

　　X7集裝箱底部與巷道底板的距離最大處90mm、最小處40mm。隨著單軌吊的運行，X7集裝箱前端碰到了下幫順著巷道方向擺放的2根軌道，推動軌道前行，並逐步偏移，隨著偏移角度的變大，軌道的前端抵住了巷道下幫，後端撞進集裝箱與底板之間，軌道的後端抵在集裝箱的底部邊輻板，推動前端順著巷道向上滑動翹起。

　　在軌道的杠杆力作用下，X7集裝箱向上幫橫移，同時出現了傾斜現象(集裝箱位移傾斜如圖4所示)，傾斜角度約20°，致使集裝箱的左上角(麵向工作麵方向)向巷道上幫方向橫移了約350mm，左下角下移了約55mm，X7集裝箱左上角與巷道上幫側水管、壓風管的距離小於220mm，對李玉金和閆大全產生了猛烈的撞擊和擠壓。之後集裝箱繼續前進約1.3m，陳虎發現異常後停車，閆大全的身體脫離了擠壓區，橫躺在巷道底板上呼救，李玉金被擠壓在狹小的空間裏，無法動彈。

　　圖4 ：集裝箱傾斜示意圖

　　(二)事故類型

　　經03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故共造成2人死亡。事故共造成直接經濟損失544.46萬元。

　　五、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　3238綜采工作麵風巷單軌吊運行過程中，吊運的集裝箱刮蹭放在巷道底板上的單軌吊軌道，造成集裝箱受阻發生擺動傾斜，將位於巷道上幫的閆大全、李玉金擠傷，後經搶救無效死亡。

　　2.間接原因

　　(1)未正確處理安全與生產的關係。礦井安監員配備不足，應配28人，實配18人，事故當班無安監員到3238綜采工作麵監督檢查。3238綜采工作麵風巷裏段巷道變形大，局部斷麵僅為設計斷麵的3/5，在事故隱患未徹底消除的情況下提高了生產強度[1]。

　　(2)現場安全管理不到位。安全確認不到位，更換單軌吊軌道懸吊點後，未對現場單軌吊運行環境進行檢查，未清理影響單軌吊運行路線範圍內的障礙物。單軌吊倒貨期間，未在兩端設置警戒[2]，人員違章進入單軌吊運行區間。

　　(3)安全風險辨識和隱患排查治理不到位。3238綜采工作麵風巷受采動影響，巷道變形嚴重，對沿空小煤柱巷道嚴重變形帶來的安全風險辨識不到位，對單軌吊運行巷道的兩側和底部的安全間距[3]不足的隱患排查治理不到位，對安全間距不夠的現狀未采取針對性措施。

　　(4)職工安全教育不到位。職工安全意識淡薄，對現場存在的風險和隱患辨識排查不到位，未能辨識單軌吊運行

　　間距不足、運行範圍存在障礙物的風險，聯保互保不到位。

　　(二)事故性質

　　經事故調查組認定，該起事故為一起責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.李玉金，許疃煤礦綜采二區職工。安全意識淡薄，對現場存在的風險和隱患辨識排查不到位，未能辨識單軌吊運行間距不足、運行範圍存在障礙物的風險，違章進入單軌吊運行區間，聯保互保不到位，對事故發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究。

　　2.閆大全，許疃煤礦綜采二區隊長，當班帶班。安全意識淡薄，對現場存在的風險和隱患辨識排查不到位，未能辨識單軌吊運行間距不足、運行範圍存在障礙物的風險;單軌吊倒貨期間，兩端設置警戒規定未落實，和李玉金都違章進入單軌吊運行區間，聯保互保不到位，對事故發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究。

　　3.陳虎，許疃煤礦綜采二區職工，單軌吊司機。更換單軌吊軌道懸吊點後，未對現場單軌吊運行環境進行檢查，未清理影響單軌吊運行路線範圍內的障礙物，聯保互保不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[4]規定，建議許疃煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　4.李峰，中共黨員，許疃煤礦綜采二區主管技術員，負責綜采二區技術管理，當班負責工作麵跟班。現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議許疃煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　5.許青青，中共黨員，許疃煤礦綜采二區支部副書記(主持工作)，負責職工安全教育工作，協助區長抓好本單位安全生產工作。安全教育不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[5]規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[6]規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　6.武玉峰，中共黨員，許疃煤礦綜采二區區長，本單位安全生產第一責任人。現場安全管理不到位，安全風險辨識和隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[7]規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　7.胡威。中共黨員，許疃煤礦采煤副礦長，負責礦井采煤係統安全生產工作。未正確處理安全與生產的關係，安全風險辨識和隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　8.劉勇，中共黨員，淮北礦業股份有限公司安監局駐許疃煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。安全監督管理不到位，隱患排查治理不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　9.陳運寶，中共黨員，許疃煤礦黨委書記，負責職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。安全教育不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　10.王建華，中共黨員，許疃煤礦礦長，安全生產第一責任人，全麵負責礦井安全生產管理工作。未正確處理安全與生產的關係，礦井安全監管力量配備不足，安全風險辨識和隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條[8]規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　建議對武玉峰、胡威、劉勇、王建華等4名同誌依據《中國共產黨紀律處分條例》給予相應的黨紀處分。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　許疃煤礦安全管理不到位，造成2人死亡，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[9]規定，建議處100萬元罰款。

　　七、事故防範和整改措施

　　(一)切實擺正安全與生產的關係。牢固樹立安全第一理念，配齊配足安監員，確保采掘工作麵監督檢查全覆蓋。采掘工作麵在巷道變形大，不符合安全生產條件時，要及時進行修護，必要時停止生產，做到不安全不生產，真正做到產量、進尺、效益讓安全。

　　(二)加強現場安全管理。嚴格落實安全技術措施，規範現場作業行為;作業地點現場負責人要加強班前、班中和班尾風險辨識、安全確認和隱患排查整改。應裝盡裝視頻監控，發揮“人防”“技防”保安作用。提升通訊設備的穩定性、可靠性，確保單軌吊司機能及時溝通處置現場突發情況。

　　(三)加強風險管控和隱患排查治理。進一步完善並嚴格落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，從源頭上防範風險。要依據巷道服務年限、礦壓、通風、運輸等因素，合理設計巷道斷麵和支護參數，加大對沿空小煤柱的治理力度，提高沿空掘進巷道一次支護強度，做到“一巷一策、一段一策”;要03manbetx 研判單軌吊等新裝備使用帶來的安全風險，完善01manbetx 01manbetx ，明確使用條件;要細化崗位責任，強化監督落實，把風險管控和隱患排查治理落實到生產作業全過程;要堅持問題導向，開展“工作麵作業環境”和“機電運輸”專項整治。

　　(四)加強幹部職工安全教育。加強幹部職工教育培訓，特別是要加強單軌吊操作人員培訓，提高職工安全意識、自主保安、互保聯保和應急處置能力，提高專業技能操作水平，做到安全使用。持續深入推進“工人違章幹部反省”和事故警示教育工作，不斷提升幹部職工安全風險辨識和隱患排查治理的意識和能力，夯實安全生產基礎，堅決杜絕“三違”行為。

　　許疃煤礦“9·20”運輸事故調查組

　　2022年10月10日

　　附圖1：事故現場示意圖

　　附圖2：事故現場照片

　　[1]2022年7月1日至8月20日，3238綜采工作麵平均日產量為2722t,事故前1個月工作麵平均日產量為3563t。

　　[2]《3238綜采工作麵補充安全技術措施(風巷臥底)》規定：使用巷修機臥底施工及使用單軌吊倒貨期間，施工地點兩端設置警戒，人員嚴禁通行。

　　[3]《3238綜采工作麵補充安全技術措施(施工單軌吊軌道)》規定：巷道高度按滿足單軌吊吊運最高設備時距軌道底板的間隙不小於0.2m，距行人側巷幫最突出部位的間距不小於1.0m，另一側間距不小於0.85m，運輸設備距巷道頂最突出部分不小於0.5m。

　　[4]《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分;……。

　　[5]《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[6]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;……。

　　[7]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

　　[8]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[9]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。