淮北礦業股份有限公司桃園煤礦“10.27”頂板事故調查報告

　　淮北礦業股份有限公司桃園煤礦“10·27”頂板02manbetx.com 調查報告

　　2022年10月27日22時36分，淮北礦業股份有限公司桃園煤礦(以下簡稱桃園煤礦)Ⅱ1044綜合機械化采煤工作麵(以下簡稱Ⅱ1044綜采工作麵)第32架處頂板掉落的矸石衝散擋矸板、撞擊到1名在煤壁作業的人員，導致其滾落受傷，後經搶救無效死亡。直接經濟損失278.15萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2022年10月31日，國家礦山安全監察局安徽局組織宿州市應急管理局、宿州市公安局、淮北市總工會成立桃園煤礦“10·27”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請宿州市紀委監委派員參加事故調查工作(見附件1)。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)桃園煤礦概況

　　桃園煤礦隸屬淮北礦業股份有限公司，位於安徽省宿州市埇橋區北楊寨鄉境內，1995年11月建成投產。核定生產能力175萬噸/年，截至2022年9月底，剩餘可采儲量7112.6萬噸。主采煤層為82、10煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為極複雜型。

　　礦井采用立井、多水平分區石門開拓方式。礦井劃分為兩個水平，一水平標高-520m、二水平標高-800m。一水平已回采結束，采掘活動在二水平。現有生產采區：Ⅱ1采區、Ⅱ2采區、Ⅱ4采區;采煤工作麵：Ⅱ1044、Ⅱ1011綜采工作麵。

　　2021年礦井產量為120.5萬噸，2022年計劃產量為85萬噸，截至10月底完成產量66.47萬噸。礦井在冊職工1529人，井下采用“三八”製生產作業方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、采煤管理負責人、掘進副礦長等安全生產管理人員，設置了生產技術部、調度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產管理機構。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產責任製、風險分級管控、隱患排查治理、幹部帶班下井、視頻反“三違”等相關安全生產管理製度。淮北礦業股份有限公司安全監察局設立了駐桃園煤礦安全監察處。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發生在桃園煤礦Ⅱ4采區Ⅱ1044綜采工作麵。Ⅱ4采區設計為10煤層一次采全高、跨上山開采，布置2個回采工作麵，工作麵之間留設5m保護煤柱，事故發生時與Ⅱ1044綜采工作麵相鄰的Ⅱ1042綜采工作麵，已於2020年8月初封閉。Ⅱ1044綜采工作麵采用走向長壁法布置，工作麵設計走向長1400m，平均傾斜長162.5m。該工作麵10煤層屬二疊係山西組，10煤層厚為2.9～4.6m，平均3.4m，局部含有一層夾矸，厚0～0.23m;煤層傾角33°～45°，平均39°。煤層老頂為細砂岩，厚9.5m;直接頂為泥岩，厚1m;直接底為泥岩，厚1.2m;老底為粉砂岩，厚9.99m。煤層賦存穩定，結構簡單(見圖1)。

　　Ⅱ1044綜采工作麵2020年8月下旬安裝，10月5日開始回采，事故發生時，工作麵已回采855m，剩餘545m，工作麵上隅角距Ⅱ4回風上山平距118.6m，下隅角距Ⅱ4回風上山平距261.1m。

　　Ⅱ1044綜采工作麵共安裝ZZ10000/21/45D型支架110架，機巷端頭使用1架ZZ7600/25/40D型支架，機、風巷出口向外各使用4架ZQL2×4000-18/35型超前支架。

　　Ⅱ1044綜采工作麵風巷沿Ⅱ1042綜采工作麵機巷采空區布置、跟10煤層頂板掘進，U型棚支護，Ⅱ1044機巷為錨帶網噴支護，Ⅱ1044腰巷(原Ⅱ1042 軌道巷)為錨網支護，距風巷平距69～90m。Ⅱ1044綜采工作麵正常回采期間，周期來壓步距20～30m，受煤層大傾角及仰采影響，易片幫、掉頂，采取控製采高(3.3m以下)、注水泥漿加固煤體等措施進行預防。施工人員進入煤壁作業時必須在作業點上方施工擋矸板，擋矸板由直徑100mm鋼管配合半圓木使用鐵絲捆紮。事故發生前，工作麵受周期來壓影響，第20～32架出現不同程度的片幫、掉頂現象，當班安排對第23架處煤體進行注水泥漿加固。

　　二、事故經過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經過

　　2022年10月27日中班，綜采一區當班出勤25人。10月27日12時20分技術員牛峰主持召開班前會，區長張建參加班前會，副區長曹坤負責跟班，當班工作由隊長張新民負責。班前會安排從Ⅱ1044綜采工作麵腰巷運木料到第 37、38架處裝頂維護，對第 23 架以下煤壁處注漿，清理第 1～12 架前煤矸。13時57分，當班作業人員到達工作麵，按照分工，副隊長趙虎帶領韓雪坤、張利、劉廣配4人完成第37和38 架處裝頂維護、按要求搭設第23～24支架處擋矸板、第23架注漿孔施工後，其餘3人到工作麵其它地點作業，趙虎在23架處觀察注漿情況。22時36分，注漿結束後趙虎在煤壁側拆除注漿管路時，跟班副區長曹坤正巡查到第24架，聽到上方支架處有矸石滾落聲音，隨即呼喊趙虎躲避，滾落的矸石衝散擋矸板，撞擊到趙虎，導致其滾落到第12架處，曹坤隨即呼喊尋找趙虎。在第1～12架清理煤矸的職工王亮亮、米強、丁飛、陳明發現趙虎從第12架支架前爬出，現場作業人員把趙虎抬進支架內，曹坤發現趙虎頭部右前額有傷，神誌清醒，能講話，隨即安排人員護送趙虎升井(見圖2)。調度指揮中心接到彙報後立即安排礦值班醫生張衝下井進行急救。23 時22分傷者趙虎升井到地麵，23時57分到達皖北煤電總醫院，10月28日0 時32分經搶救無效死亡。

　　當班帶班礦領導為機電副礦長趙雷按礦井計劃帶班路線巡查Ⅱ1采區變電所、泵房，事故發生時位於Ⅱ1采區邊界上山。

　　(二)事故報告經過

　　2022年10月27日22時43分，桃園煤礦綜采一區支部書記汪強在現場向礦調度指揮中心報告：趙虎在Ⅱ1044綜采工作麵第23架處躲矸石滑到，頭部右前額磕傷。礦調度指揮中心接報後立即通知礦領導及相關人員。10月28日0時32分趙虎經搶救無效死亡。10月28日0時40分，礦長王強向宿州市應急管理局報告事故情況;2時20分宿州市應急管理局向國家礦山安全監察局安徽局報告了事故情況。

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　2022年10月27日22時36分，綜采一區副區長曹坤現場立即組織人員施救，使用擔架將傷者運出工作麵。礦調度指揮中心安排車輛接送傷員升井，並安排救護車及醫生到井口等候。23時10分，礦值班醫生張衝在副井下口附近遇到傷者，觀察傷者能說話，脈搏正常，在升井過程中傷者開始呼吸困難，情緒煩躁。23時22分，傷者升井後，送往皖北煤電集團總醫院救治，運送途中醫護人員檢查傷者心率和血壓下降，23時57分進入搶救室檢查時發現傷者意識喪失，呼吸心跳停止，前額部見約4.5cm裂傷口深達顱骨，右側胸部及腰部皮膚擦傷，頸部、胸部觸及皮下氣腫。10月28日0時32分趙虎經搶救無效死亡。

　　三、事故勘查及技術03manbetx

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.事故地點位於Ⅱ1044綜采工作麵第23架處，煤壁有一個注漿孔(見圖3)，注漿管已被砸彎，第24架打設的擋矸板已被衝散，擋矸板上有矸石，下方有折斷的半圓木，擋矸板上方靠近電纜槽側堆積有多塊冒落矸石(見圖4)。工作麵鏈板機機頭處有兩塊0.4×0.4×0.3m的矸石(見圖5)。

　　2.擋矸板共打設3處，分別打設在第23～24、42～43、83～84架處，采用兩根直徑100mm鋼管搭接在綜采液壓支架上，半圓木排列在鋼管上。

　　3.Ⅱ1044綜采工作麵第31～32架片幫、掉頂，片幫深度1m，掉頂高度1m，支架護幫板前有片落的矸石(見圖6)。

　　(二)事故技術03manbetx

　　1.Ⅱ1044綜采工作麵為大傾角回采工作麵，最大傾角43°，平均傾角39°，回采仰角6°～9°。2022年5～9月份工作麵平均月推進度為20m，推進速度較慢，超前壓力集中在煤壁，回采過程中易造成煤壁片幫和漏頂。

　　2.Ⅱ1044綜采工作麵第20～32架頂板破碎，發生不同程度的煤壁片幫，第32架附近煤層變軟，頂板破碎;10月25日中班起工作麵周期來壓較為明顯，第19～38架綜采支架前立柱工作阻力普遍大於40Mpa，其中第29架10月27日5時26分達56.2Mpa。

　　3.未按《Ⅱ1044綜采工作麵大傾角安全防護技術措施》要求每30架設置一道走向擋矸網。Ⅱ1044綜采工作麵第23～24架間使用擋矸板阻擋上方滾矸，距離32架掉矸處12m，片落的最大矸石尺寸800×800×600mm，重量1t以上，事故發生時擋矸板被衝散。

　　4.未按《Ⅱ1044綜采工作麵注水泥漿安全技術措施》[1《1044綜采工作麵注水泥漿安全技術措施》：注水泥漿施工要求：②每隔3m以底板向上1.0m左右，按仰角15°～25°打眼，眼深5～7m，，然後再啟動注漿進行注漿。]要求對第20～60架每隔3m施工一個注漿孔，10月25日、26日未按規定對煤壁進行注漿，10月27日中班僅施工23架煤壁側一個注漿孔。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接經濟損失278.15萬元。

　　五、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　Ⅱ1044綜采工作麵傾角大，周期來壓造成煤壁片幫漏頂，第32架處頂板掉落的矸石衝散擋矸板、撞擊到在煤壁作業的趙虎，導致其滾落受傷，經搶救無效死亡。

　　2.間接原因

　　1.現場安全管理不到位。未按淮北礦業集團公司大傾角綜采工作麵剛性規定[2《淮北礦業集團大傾角綜采工作麵安全防護剛性規定》(淮礦發電〔2020〕344 號)第1條：走向擋矸網：⑴ 擋矸網必須應用遠程自動控製裝置件，嚴禁人員進入煤壁安裝、拆卸;⑵擋矸網網孔規格不大於50mm×50mm，網繩必須使用柔性鋼絲繩，其直徑不小於 5mm;⑶從機尾向下第 6 架(綜放工作麵第 1 架普通架)開始，依次順序設置擋矸網，其間距不得大於 30 架;⑷擋矸網高度不得低於采高的 2/3。

　　]要求安設走向擋矸網，擋矸板搭設不可靠，未能有效阻擋上方滾落矸石。

　　2.風險管控和隱患排查治理不到位。對周期來壓造成片幫漏頂風險預判不足，超前治理煤壁不到位;周期來壓顯現時，未按照措施要求施工足夠數量的注漿孔加固煤壁;對擋矸設施不可靠等事故隱患排查整改不到位。

　　3.職工教育培訓不到位。對大傾角工作麵片幫漏頂、大矸石衝散擋矸板的風險防範意識不強，避險能力不足。

　　(二)事故性質

　　經事故調查組認定，該起事故為一起責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.趙虎，桃園煤礦綜采一區副隊長。安全風險防範意識不強，擋矸板搭設不可靠，在進煤壁作業時，受第32架掉落的矸石衝散擋矸板影響，失穩滾落到12架處，受傷致死，對事故發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究。

　　2.張新民，中共黨員，桃園煤礦綜采一區隊長，當班帶班。對擋矸設施不可靠等事故隱患排查整改不到位，未按規定安設走向擋矸網，擋矸板不可靠，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分;……。]規定，建議桃園煤礦依照有關規章製度給予處分。

　　3.曹坤，中共黨員，桃園煤礦綜采一區副區長，當班負責工作麵跟班。對擋矸設施不可靠等事故隱患排查整改不到

　　位，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。]規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　4.汪強，中共黨員，桃園煤礦綜采一區黨支部書記，負責職工安全教育工作，協助區長抓好本單位安全生產工作。職工教育培訓不到位，對擋矸設施不可靠等事故隱患排查整改不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。]規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　5.張建，中共黨員，桃園煤礦綜采一區區長，本單位安全生產第一責任人。未按照措施要求施工足夠數量的注漿孔加固煤壁，擋矸設施不可靠等事故隱患排查整改不到位，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6.李俊民，中共黨員，淮北礦業股份有限公司安監局駐桃園煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。隱患排查治理監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

　　7.付冠春，中共黨員，桃園煤礦采煤管理負責人，履行采煤副礦長職責，負責礦井采煤係統安全生產管理工作。超前治理煤壁不到位，擋矸設施不可靠等事故隱患排查整改不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　8.趙先茂，中共黨員，桃園煤礦黨委書記，負責職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。安全培訓教育不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　9.王強，中共黨員，桃園煤礦礦長，安全生產第一責任人，全麵負責礦井安全生產管理工作。安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第

　　九十五條[《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。]規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　建議對曹坤、張建、李俊民、付冠春、王強等5名同誌依據《中國共產黨紀律處分條例》給予相應的黨紀處分。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　桃園煤礦安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。]規定，建議處70萬元罰款。

　　七、事故防範和整改措施

　　(一)強化現場安全管理。嚴格執行大傾角工作麵回采各項安全規定，加強大傾角工作麵等特殊地段的安全管理，加強現場安全確認，確保進煤壁作業防護設施安全可靠。

　　(二)強化風險管控和隱患排查治理。加強采煤工作麵地質條件變化、周期來壓等風險03manbetx 研判，全麵辨識進煤壁作業存在的各類風險，采取有效管控措施;采煤工作麵要嚴格執行超前預注漿等固化煤壁措施，防止片幫漏頂;加強對安全設施隱患排查治理工作，確保隱患整改。

　　(三)強化大傾角采煤工作麵安全技術管理。進一步優化大傾角采煤工作麵設計，科學合理確定工作麵切眼長度、采高等參數，不能確保安全回采的實施“緩采”“禁采”。

　　(四)加強職工安全教育。加強職工安全培訓教育，特別是要加強對班隊長風險辨識、隱患排查、應急處置等方麵知識的培訓，進一步增強班隊長安全意識、風險意識和應急避險能力。

　　桃園煤礦“10·27”頂板事故調查組

　　2022年11月25日