山東裏能魯西礦業有限公司2019年“1·28” 瞞報電機事故調查報告

　　2021年1月11日，原山東煤礦安全監察局魯東監察分局(以下簡稱魯東監察分局)接到濟寧市紀委監委《關於商請對有關煤礦安全02manbetx.com 調查並作出責任認定的函》，及隨函轉來濟寧市紀委監委對山東裏能魯西礦業有限公司(以下簡稱魯西煤礦)瞞報安全02manbetx.com 初核時發現的問題線索：2019年1月28日12時30分左右，魯西煤礦井下發生2名礦工受傷的安全02manbetx.com ，傷者送醫後1人經搶救無效於當日死亡。02manbetx.com 發生後，魯西煤礦未按照規定向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告，瞞報事故。

　　2021年1月27日，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》(安監總政法〔2011〕91號)等規定，魯東監察分局組織濟寧市應急管理局、能源局、公安局、總工會等有關單位，成立魯西煤礦2019年“1·28”瞞報事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查和處理工作。根據有關規定邀請濟寧市紀委監委派員介入事故調查過程。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、調查取證、綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和瞞報等情況，認定了事故性質和類別，明確了事故責任單位和事故責任人員及其相應責任，提出了事故防範和整改措施。事故調查組調查查明：2019年1月28日12時30分，魯西煤礦井下3上113采煤工作麵下順槽發生1起機電事故，造成1人死亡、1人輕傷，直接經濟損失240.6萬元。事故發生後，魯西煤礦未按照規定向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告，瞞報事故。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　事故發生時，魯西煤礦的上級公司為臨沂礦業集團有限責任公司(以下簡稱臨礦集團)。臨礦集團為山東能源集團有限公司權屬公司，前身為成立於1960年的臨沂礦務局，2003年3月改製為臨礦集團。2021年從業人員2.28萬人，擁有全資控股企業19家，後備礦產資源儲量200多億噸。

　　2021年12月10日，山東能源集團深入推進國企改革，實施產業區域整合，成立山東能源魯西礦業有限公司(以下簡稱魯西礦業)，魯西煤礦劃歸魯西礦業，魯西礦業所屬生產煤礦16對、核定年生產能力2872萬噸，從業人員3萬餘人。

　　(二)魯西煤礦基本情況

　　1.礦井概況

　　魯西煤礦為國有獨資企業，始建於1999年，前身係省屬生建煤礦，隸屬於山東省監獄管理局所屬的山東裏能集團有限公司。2016年8月9日，按照《山東省人民政府辦公廳關於印發省屬監獄煤礦移交接管劃轉實施方案的通知》(魯政辦字〔2016〕129號)，礦井整體劃歸臨礦集團，由山東東山新驛煤礦有限公司(以下簡稱新驛煤礦)負責魯西煤礦的整體接管工作，魯西煤礦黨組織由新驛煤礦黨委管轄。礦井設計生產能力45萬t/a，核定生產能力87萬t/a。

　　2.礦井證照情況

　　采礦許可證證號：C1000002011041140112191，有效期自2019年7月17日至2039年7月17日。

　　安全生產許可證證號：魯MK安許證字〔2005〕1-180，有效期自2020年1月11日至2023年1月10日。

　　工商營業執照：統一社會信用代碼91370000863137141P。

　　事故發生時，煤礦主要負責人(礦長)範吉宏，安全生產知識和管理能力考核合格證明，編號37243019720116275X。

　　現任主要負責人(礦長)石剛，安全生產知識和管理能力考核合格證明，編號370902196901012758。

　　3.礦井生產係統情況

　　礦井有通風係統、排水係統、供電係統、提升運輸係統、安全監測監控係統、人員位置監測係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、通訊聯絡係統、視頻監控係統，各係統完善、運行正常。

　　4.安全管理機構設置及人員配備情況

　　魯西煤礦設置了安全管理機構，配備礦長、生產礦長、總工程師、黨委副書記、機電礦長、安全總監、經營礦長、紀委書記及通防、機電、防治水、安全副總工程師等。

　　製定了全員安全生產責任製、安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx 。

　　5.培訓情況

　　魯西煤礦製定了安全生產教育和培訓計劃，按照有關規定對主要負責人、安全管理人員、特種作業人員及其他從業人員進行全員培訓。主要負責人和管理人員取得了安全生產知識和管理能力考核合格證明，特種作業人員經考核合格取得了特種作業操作資格證書，其他從業人員經過安全生產教育培訓取得了相應安全培訓合格證明。

　　6.勞動組織

　　2021年，魯西煤礦在冊職工1370人，用工形式為合同製和勞務聘用製，勞動組織為“三八製”。

　　7.應急管理情況

　　事故發生時，礦井與臨礦集團救護隊簽訂救護協議，設有兼職救護隊。

　　(三)勞務派遣單位簡要情況

　　淄博眾華人力資源有限公司成立於2008年3月17日，注冊資本300萬元，自然人投資或控股，地址位於山東省淄博市張店區共青團西路120號(時代大廈618號)，主要從事勞務派遣、人事外包、薪酬外包、檔案管理、人力資源谘詢服務等業務，公司與所聘員工均簽訂了勞動合同。公司於2018年3月1日與魯西煤礦簽訂了勞務協議和安全管理協議。

　　事故中的傷亡人員為淄博眾華人力資源有限公司勞務派遣人員。

　　二、事故地點基本情況

　　事故地點位於井下3上113采煤工作麵下順槽。

　　3上113采煤工作麵位於魯西煤礦一采區西北部，南鄰一采區軌道、膠帶上山，西鄰3上煤層露頭保護煤柱，北鄰3上煤層可采邊界，東鄰3111Ⅰ采煤工作麵，工作麵標高-181.5m~-215.2m。

　　3上113采煤工作麵下順槽為工作麵回風順槽，設計總長度876.8m，矩形斷麵，淨寬4.2m，平均淨高3.0m，淨斷麵積12.6m2，通過22。軌道上山、一采區軌道上山與-300m水平軌道石門相連。

　　三、事故經過及應急救援、善後處理、瞞報事故情況

　　(一)事故經過

　　2019年1月28日早班10時30分，采煤工區跟班副區長陳立峰安排檢修班到3上113采煤工作麵下順槽抽皮帶。大班維修工孔凡猛帶領生產班董廣田、孔祥彬、湯傳富在3上113采煤工作麵下順槽帶式輸送機頭，抽儲帶倉內的皮帶。

　　帶式輸送機司機董廣田按照孔凡猛安排啟動張緊絞車，將滾筒上纏繞的鋼絲繩鬆開，並拉到巷道行人一側，然後去帶式輸送機機頭幫助抽皮帶。

　　孔凡猛等4人從帶式輸送機機頭卸載滾筒下方解開皮帶後，孔凡猛安排董廣田以“點動”方式反轉開啟帶式輸送機，自己站在卸載滾筒下方，用手鉗助力往外抽拉下層皮帶，孔祥彬和湯傳富站在孔凡猛身後使用手鉗接力往外抽拉皮帶。

　　約12時30分，董廣田采用“點動”反向開動皮帶，儲帶倉內多餘的皮帶逐漸被拉出，張緊絞車被拉向機頭方向，在絞車行程不足1m時，由於皮帶帶麵鬆弛嚴重，致使兩個驅動滾筒之間的皮帶帶麵打折積聚。孔凡猛拉動不及，打折的帶麵被卷入前級驅動滾筒，導致被拉出的皮帶反方向運轉拉回，同時造成上層皮帶逆轉。此時站在卸載滾筒與前級驅動滾筒之間、已拉出且落地的下層皮帶上的孔凡猛失去平衡、站立不穩，其右手臂被擠進卸載滾筒與清掃器之間，致頭部受傷。董廣田發現後立即停機，並立即呼叫附近人員施救。

　　同時，到3上113采煤工作麵皮帶順槽材料庫扛單體液壓支柱的生產班職工馬有子、程勇勇，正好肩扛單體液壓支柱路過下順槽儲帶倉人行道一側，走在前麵的馬有子左腳跨入提前鬆開拉出的張緊絞車鋼絲繩圈內，由於皮帶帶動張緊絞車前移，帶動張緊絞車鋼絲繩快速繃緊，將馬有子左大腿勒傷。

　　事故現場示意圖

　　(二)現場應急響應及處置

　　事故發生後，現場作業人員董廣田、孔祥彬、湯傳富立即停止作業，進行救援。跟班副區長陳立峰得到報告第一時間趕到事故現場組織施救，安排人將馬有子抬上井，用礦井自備車輛送濟寧醫學院附屬醫院救治(診斷為輕傷，治愈後於2019年2月8日出院)，同時組織人員割皮帶、卸清掃器，將孔凡猛救出升井。當日13時13分，用120急救車輛將孔凡猛送至濟寧市第二人民醫院搶救，14時，孔凡猛經搶救無效死亡。

　　(三)事故善後處理情況

　　事故發生後，魯西煤礦與淄博眾華人力資源有限公司按照勞務派遣協議進行了善後處理工作，2019年2月1日，善後事宜處理完畢。

　　(四)事故瞞報過程

　　經查，2019年1月28日12時30分事故發生後，時任魯西煤礦安全總監董勤凱通過電話分別向時任魯西煤礦礦長、新驛煤礦黨委副書記範吉宏(魯西煤礦黨組織受新驛煤礦黨委領導)，以及時任新驛煤礦黨委書記、礦長莊又軍(魯西煤礦是由新驛煤礦接管的生建煤礦，兩礦一個黨委)作了彙報，並告知事故中受傷的礦工均已被送往醫院救治。當日下午14時，孔凡猛在濟寧市第二人民醫院被確定死亡，董勤凱隨即電話告知了範吉宏，範吉宏在得知孔凡猛死亡的信息後，即刻向莊又軍彙報。14時50分左右莊又軍、範吉宏趕到魯西煤礦召集相關人員開會，參加會議的有莊又軍、範吉宏、潘國華(時任新驛煤礦和魯西煤礦財務副礦長)、董勤凱、楊尊勝(時任魯西煤礦機電副礦長)、張濤(時任魯西煤礦總工程師)、時維玉(時任魯西煤礦安監處副總、列席會議)共7人，會議研究決定不上報事故。

　　四、事故原因及性質

　　(一)事故直接原因

　　孔凡猛違章指揮皮帶司機使用“點動”反向開動膠帶輸送機，孔凡猛站在卸載滾筒與前級驅動滾筒之間的冗餘皮帶上，用手鉗助力往外抽拉下層皮帶，失去平衡、站立不穩，其右手臂被擠進卸載滾筒與清掃器之間，致頭部擠傷，經搶救無效死亡。

　　(二)事故間接原因

　　1.現場安全管理不到位。孔凡猛、董廣田、孔祥彬、湯傳富違反《3上113工作麵作業01manbetx 》中抽皮帶專項安全技術措施規定，抽皮帶前未將帶式輸送機停電閉鎖、停電掛牌並派專人看守。抽皮帶前未使用皮帶專用夾板將皮帶固定牢固;抽皮帶時未按規定使用現場的14t穩車將皮帶從儲帶倉後方抽出。

　　2.區隊安全管理製度、措施不落實。抽皮帶作業，區隊未安排安全管理人員在場;落實作業01manbetx 、專項安全技術措施不到位，現場違章指揮、違章作業。技術管理存在漏洞，督促01manbetx 措施在現場落實不力。

　　3.現場安全監督檢查不到位。安全檢查工未嚴格履行監督檢查職責，開展巡回檢查不力，未發現抽皮帶現場作業人員孔凡猛等人違章指揮、違章作業行為。

　　4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差。現場作業人員對抽皮帶作業過程中的危險認識不足，現場施工人員違章冒險作業。職工行走過程中未意識到橫跨鋼絲繩危險。

　　(三)事故類別、等級、性質

　　經調查03manbetx 認定，該起事故是機電事故;事故造成1人死亡，屬一般事故;是一起生產安全責任事故，瞞報事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理處罰決定

　　(一)對事故責任人員的處理決定

　　根據相關規定，濟寧市紀委監委成立責任事故追責問責審查調查組，對其管轄權限內的有關事故責任人員提出了追責問責意見，給予11人黨紀、政務處分和組織處理，其中，1人政務警告，調離安全檢查工崗位;1人政務記大過;2人黨內警告;3人黨內嚴重警告;3人黨內嚴重警告，政務降級;1人撤銷黨內職務，政務撤職(由正處級降至副處級)。

　　(二)對事故單位和有關事故責任人的行政處罰決定

　　根據《安全生產法》《生產安全事故調查處理條例》等有關法律法規，給予魯西煤礦行政罰款350萬元。給予相關責任人員個人行政罰款137.67萬元。

　　六、事故防範和整改措施

　　(一)嚴格落實安全生產主體責任。認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神，提高政治站位，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全紅線意識，堅決守住安全底線，強化安全生產主體責任落實，嚴格落實安全生產責任製，切實抓好安全管理，堅決防範煤礦生產安全事故，確保煤礦安全生產。要認真落實《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定，及時、如實報告生產安全事故，杜絕瞞報事故行為。

　　(二)加強現場安全管理，杜絕違章指揮、違章作業。進一步加強現場安全管理，提高質量標準化水平，堅決杜絕違章指揮、違章作業等違法違規行為。要增強防範機電事故的意識和能力，認真落實規程措施，安全檢查工要切實履行崗位職責，強化對井下作業現場的安全監督檢查，嚴查隱患，嚴反“三違”。重點工作和要害地點，要有專人現場盯靠，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產。

　　(三)嚴格規程措施編製審批，確保現場落實到位。嚴格督促並檢查區隊落實各項規程、專項安全技術措施。優化、細化現場高風險作業工序安全管理，減少工序交叉帶來的安全風險。高度重視規程措施的編製、審批和執行工作，提高規程措施的編製質量，嚴格審批程序，強化措施落實，確保執行到位。

　　(四)加強安全教育培訓，夯實安全基礎。嚴格對現場作業人員進行各工種、專業操作技能知識教育、培訓，確保相關人員具備必要的崗位作業知識和技能。切實提高職工的業務技能和風險辨識能力。強化職工安全意識，克服圖省事、怕麻煩和鬆懈、麻痹、僥幸思想，培養職工遵章作業的自覺性主動性，提高自保互保能力。

　　山東裏能魯西礦業有限公司“1·28”機電事故調查組

　　2022年10月31日