山東魯泰控股集團有限公司鹿窪煤礦2019年“6·26”瞞報運輸事故調查報告

　　山東魯泰控股集團有限公司鹿窪煤礦2019年“6·26”瞞報運輸02manbetx.com 調查報告

　　2022年2月16日，國家礦山安全監察局山東局(以下簡稱山東局)接到山東省人民政府安全生產委員會《關於移交魚台縣恒信勞務服務有限公司死亡02manbetx.com 調查的函》，告知“2019年6月26日9時左右，鹿窪煤礦安裝工區在井下-450支架硐室入口處運送綜采支架掩護梁時，裝有掩護梁的平板車掉道。在使用倒鏈起吊平板車複道過程中，平板車突然歪倒將職工代吉增(係魚台縣恒信勞務服務有限公司職工)砸傷，經搶救無效死亡。”

　　2022年2月23日，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規規定，山東局組織濟寧市應急管理局、能源局、公安局、總工會等有關單位，成立山東魯泰控股集團有限公司鹿窪煤礦(以下簡稱鹿窪煤礦)2019年“6·26”瞞報運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，依法開展事故調查。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組。根據有關規定邀請濟寧市紀委監委派員介入事故調查過程。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過還原事故現場、證人現場指認、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和瞞報等情況，認定了事故性質和類別，明確了事故責任單位和責任人員及其相應責任，提出了事故防範和整改措施。事故調查組調查查明：2019年6月26日9時40分，鹿窪煤礦井下-450m水平支架硐室聯絡巷上車場發生1起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失200.39萬元。事故發生後，鹿窪煤礦未按照規定向當地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告，瞞報事故。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　山東魯泰控股集團有限公司(以下簡稱魯泰集團)是濟寧市國有大型企業，隸屬濟寧市國資委，注冊資金3.03億元，位於山東省濟寧市太白湖新區。魯泰集團在山東省境內有太平煤礦、鹿窪煤礦2處生產礦井，核定生產能力195萬t/a。

　　(二)鹿窪煤礦

　　1.礦井概況

　　鹿窪煤礦位於濟寧市魚台縣張黃鎮境內，隸屬於魯泰集團，為地方國有煤礦。礦井1995年1月開工建設，2000年4月投產，設計生產能力60萬t/a，核定生產能力120萬t/a。

　　2.證照情況

　　(1)采礦許可證證號：C1000002011061140115010，有效期：2004年9月24日至2030年4月24日。

　　(2)安全生產許可證證號：(魯)MK安許證字〔2004〕2-038，有效期：2019年12月30日至2022年12月29日。

　　(3)營業執照：統一社會信用代碼91370000166237876P，有效期：長期。

　　(4)事故發生時，煤礦主要負責人(礦長)：賈廣海。

　　現煤礦主要負責人(礦長)：邵國華，安全生產知識和管理能力考核合格證明編號：370827197111192017，有效期：2021年10月13日至2024年10月12日。

　　3.開采煤層及開采技術條件

　　鹿窪井田南北長約7.4km，東西平均寬約2.5km，礦區麵積20.5204km2，批準開采標高-270m~-950m。

　　(1)開采煤層。事故發生時開采3煤層。

　　(2)瓦斯等級。低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性。3煤層具有煤塵爆炸危險性，為自燃煤層。

　　(4)衝擊地壓情況。無衝擊危險性。

　　(5)水文地質條件。水文地質類型為中等型。4.礦井生產係統

　　(1)開拓方式。礦井采用立井開拓，工業廣場內布置主井、副井2個井筒，有-350m輔助水平、-450m生產水平。礦井劃分5個采區，一采區、二采區、三采區、四采區、五采區，現采掘活動主要集中在三采區、四采區、五采區。

　　(2)通風係統。采用中央並列式通風方式，通風方法為抽出式，副井進風，主井回風。裝備2台FBCDZ№.25型對旋軸流式主要通風機，一台工作，一台備用。礦井總需風量6392m3/min，總進風量6877m3/min，總回風量6946m3/min。

　　(3)供電係統。地麵設有35kV變電所一座，采用雙回路供電，一路電源來自魚台金威220kV變電站(金鹿線)，另一路電源來自魚台220kV變電站(金威Ⅱ線)。礦井主排水係統、主要通風機、主提升絞車、采區變電所均為雙回路供電。

　　(4)提升運輸係統。主井采用箕鬥提升，副井采用罐籠提升。井下原煤采用帶式輸送機連續運輸，經主井提至地麵。井下輔助運輸采用蓄電池電機車、斜巷軌道絞車和平巷人車等。大件設備采用平板車運輸。

　　(5)排水係統。礦井-450m水平設有中央泵房及水倉，各采區均建有采區泵房及水倉。

　　(6)防塵係統。工業廣場內建有1個504m3靜壓水池和1個600m3備用水池。供水管路沿副井敷設至井底，接入井下防塵管網係統，供給各用水地點。

　　(7)防滅火係統。裝備KSS200煤礦自然發火束管監測係統、KSS-5690A型人工取樣03manbetx 係統、KJ70X型安全監控係統。設有地麵注漿站1座，井下配備移動注漿係統。

　　5.安全避險六大係統

　　(1)壓風自救係統。設有1座地麵空氣壓縮機站，安裝3台空氣壓縮機，壓風管路沿副井敷設至井底，供給各用風地點。

　　(2)供水施救係統。工業廣場內建有1個504m3靜壓水池和1個600m3備用水池，供水管路沿副井敷設至井底，向井下各緊急避險設施供水。

　　(3)安全監控係統。安裝KJ70X型安全監控係統，配備監控主機、備機各1台，配置36台分站，安裝甲烷、一氧化碳、溫度、風速等傳感器252個，實時監控傳輸。

　　(4)人員位置監測係統。安裝KJ128(A)煤礦井下人員位置監測係統，安裝精確定位分站130台，主要地點實現作業人員精準定位。

　　(5)通信聯絡係統。裝備KTJ103型礦用調度通信係統、KT211型應急廣播係統。

　　(6)緊急避險係統。井下設置2個永久避難硐室，滿足緊急避險要求。

　　6.勞動組織

　　礦井在冊職工1525人，勞動組織采用“三八”製。礦井製定了勞動定員文件，采煤工作麵定員22人，掘進工作麵定員8人，單班作業人數不超過200人。

　　7.安全生產管理機構及人員

　　礦井設有安全科、生產技術科、通防科、地質測量科、機電科、生產調度室等職能科室。安全科為專職安全生產管理機構。

　　礦井配備礦長、生產副礦長、安全總監(副礦長)、機電副礦長、總工程師等“五職”礦長，配備采煤、掘進、機電、“一通三防”、地測防治水、安全管理等相關專業副總工程師。

　　8.救護協議簽訂情況

　　事故發生時，礦井與兗礦能源礦山救護隊簽訂救護協議，並建立有兼職救護隊。

　　(三)勞務派遣單位情況

　　魚台縣恒信勞務服務有限公司(以下簡稱魚台恒信公司)，統一社會信用代碼：91370827061976859U，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：魚台縣工業路西、北環路北，法定代表人：王偉名，注冊資本：200萬元人民幣，營業期限：自2013年1月28日至2027年1月27日，經營範圍：勞務派遣(持勞務派遣經營許可證經營，有效期限以許可證為準)等。

　　魚台恒信公司與鹿窪煤礦簽訂的勞務(輸出)派遣協議，雙方明確了權利義務，鹿窪煤礦全麵負責恒信公司勞務派遣人員的安全教育培訓、安全管理等職責。

　　二、事故地點基本情況

　　事故地點位於鹿窪煤礦-450m水平支架硐室聯絡巷上車場單開道岔位置，巷道為半圓拱型、錨噴支護，巷道淨寬4.6m、淨高3.6m,頂板安裝有起吊錨杆，用於起吊大件設備、材料等重物(見事故地點示意圖)。

　　事故地點示意圖

　　三、事故經過和應急救援過程、善後處理情況

　　(一)事故經過

　　2019年6月26日早班6：30，安裝工區跟班副區長王傳存主持召開班前會，當班主要工作是用平板車(高度0.3m)運送拆解的液壓支架掩護梁(以下簡稱掩護梁，規格：長×寬×厚=1.5m×1.35m×0.3m，重約2t)升井。絞車司機代吉增負責操作-450m水平支架硐室聯絡巷上車場絞車，朱本春負責在-450m水平支架硐室聯絡巷下車場把鉤，班長鮑現偉帶領莊殿霞、張勝強用平板車裝運掩護梁。

　　7:30左右，當班人員到達-450m水平支架硐室。由於掩護梁寬1.35m，平裝運輸超過罐籠淨寬度(罐籠淨寬度1.0m)，采用側立裝車，用3道鋼絲繩鉸接固定在平板車上。裝車後掩護梁與平板車總高度達到1.65m，重心較高。9:00左右，一輛裝有掩護梁的平板車在-450m水平支架硐室聯絡巷上車場變坡點以下10m處掉道。王傳存安排鮑現偉負責與代吉增一起處理掉道，然後去了其他地點。鮑現偉指揮代吉增用絞車將掉道的平板車拖拉至-450m水平支架硐室聯絡巷上車場進行複道，並安排朱本春到上車場協助複道。鮑現偉、朱本春、代吉增將倒鏈掛在用2棵起吊錨杆固定的起吊環上，下起吊鉤鉤在掩護梁一個起吊孔上，開始起吊複道。朱本春負責拽動倒鏈牽引鏈條，鮑現偉負責組織指揮，代吉增負責輔助工作。9:40左右，掉道的平板車被吊起後，吊起的平板車中心線與軌道中心線偏離150mm，無法正常複道，代吉增在掩護梁歪斜方向一側違章用短鋼釺撬動車體進行複道，這時連接掩護梁的下起吊鉤突然脫鉤，裝有掩護梁的平板車失穩側翻，代吉增被壓在掩護梁下方受傷，經搶救無效死亡。

　　(二)事故救援過程

　　事故發生後，鮑現偉、朱本春立即重新掛好起吊鉤，將裝有掩護梁的平板車再次吊起，鮑現偉將代吉增從掩護梁下救出，並電話報告王傳存，朱本春去支架硐室裏麵喊來張勝強、莊殿霞，共同用簡易擔架將代吉增送至-450m水平支架硐室聯絡巷下車場，10:45左右升井，11:28代吉增被送到濟寧市第一人民醫院搶救，14:49代吉增經搶救無效死亡。

　　(三)事故瞞報核查情況

　　2019年6月26日9:45,王傳存在井下用電話向區長王道存報告代吉增被砸傷。

　　9:47,王道存在地麵用電話向礦值班調度員居開昌報告井下有人被砸傷。

　　9:51,居開昌先後向當班值班礦領導(工會主席)田玉春，安全總監於順才報告。

　　10:00左右，於順才向時任礦長賈廣海報告井下有人受傷。賈廣海立即安排將受傷人員送人民醫院進行搶救，搶救無效死亡後，賈廣海安排工會主席田玉春組織善後處理工作。

　　2019年6月26日，濟寧市第一人民醫院出具的《疾病診斷證明書》(2019年7月5日補開)診斷結論為：“代吉增為顱腦外傷，胸部外傷，呼吸循環衰竭”。2019年6月26日濟寧市第一人民醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》結論為：“死亡原因為被物體鉤住、擠壓、軋住或夾住”。

　　2019年6月29日，賈廣海向時任魯泰集團安全副總經理張新華彙報：“鹿窪煤礦一名職工井下發病，沒有搶救過來，正在進行善後處理工作。”

　　2019年7月1日，賈廣海給時任魯泰集團總經理、黨委副書記魏忠勳打電話說：“鹿窪煤礦1名職工在井下因病死亡，已經處理完了。”魏忠勳問賈廣海是否需要上報，賈廣海說因病死亡不需要報告。

　　2019年7月5日，魯泰集團董事長李合軍聽魏忠勳說：“鹿窪煤礦1名職工在井下因病死亡，已經處理完了。”李合軍也沒有再過問事故及報告情況。

　　2019年7月8日，魚台恒信公司向魚台縣人力資源和社會保障局申請工傷認定。2019年8月19日，魚台縣人力資源和社會保障局出具《認定工傷決定書》(魚人社工傷認〔2019〕28號)，認定魚台恒信公司職工代吉增在鹿窪煤礦井下-450m水平支架硐室聯絡巷上車場複道時，裝有掩護梁的平板車側翻將代吉增砸傷，經搶救無效死亡。

　　事故發生後，時任礦長賈廣海沒有按照規定向當地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告，瞞報事故。

　　上級集團公司對鹿窪煤礦安全教育培訓不到位，對井下發生生產安全事故沒有深入調查研究，輕信礦長彙報“井下因病死亡”，疏於管理，對瞞報事故失察。

　　(四)事故善後處理情況

　　2019年6月28日，賈廣海主持召開黨委會議，時任工會主席田玉春、時任總工程師李修磊、時任生產礦長高憲彩、時任紀委書記田峰參加，討論對代吉增在工作崗位死亡後家庭困難擬給予生活困難補助的事項，形成《黨委會議紀要》(鹿黨紀〔2019〕19號)。同日，魚台恒信公司、鹿窪煤礦和代吉增家屬三方簽署協議書，給予代吉增家屬死亡補償金¥2,000,000.00元(貳佰萬元)，善後事宜處理完畢。

　　四、事故原因及性質

　　(一)事故直接原因

　　安裝工區在用平板車運輸掩護梁時，裝有掩護梁的平板車在-450m水平支架硐室聯絡巷變坡點以下10m處掉道，班長鮑現偉違章指揮代吉增用絞車將掉道的平板車拖行至上平巷車場複道，起吊複道過程中，代吉增采用短鋼釺違反《安全技術01manbetx 01manbetx 》規定在掩護梁側下方撬動平板車車體，起吊鉤與掩護梁連接不牢固，起吊鉤突然脫鉤，已吊起的裝有掩護梁的平板車失穩側翻，將代吉增壓在掩護梁下方。

　　(二)事故間接原因

　　1.起吊設施設備不具備安全複道的條件。懸掛倒鏈的起吊錨杆中心線與軌道中心線不重合，偏離150mm，裝有掩護梁的平板車被吊起後，無法實現複道，起吊設施設備設置不安全。

　　2.現場安全管理和監督檢查不到位。跟班副區長發現裝有掩護梁的平板車掉道後，安排鮑現偉等人處理掉道，然後去其他地點，沒有盯住關鍵環節。安全管理人員對大件設備運輸安全管理監督檢查不到位，對現場未嚴格執行鹿窪煤礦《安全技術01manbetx 01manbetx 》規定開展複道作業沒有發現並製止。

　　3.安全風險03manbetx 研判和隱患排查治理不到位。安裝工區對大件設備運輸可能發生的鋼絲繩拉斷、車輛側翻、跑車等安全風險、隱患03manbetx 研判不到位。掩護梁側立裝在平板車上，總高度達到1.65m，重心較高，運輸過程中存在車輛重心不穩，容易發生掉道、側翻等風險隱患，未製定並采取針對性管控措施，隱患排查治理不到位。

　　4.安全教育培訓不到位。在大件設備運輸過程中現場管理人員、作業人員操作能力差，安全風險辨識和隱患排查能力不足，自主保安、互保聯保意識差，現場存在違章指揮、違章作業行為。

　　(三)事故類別、等級、性質

　　經事故調查03manbetx 認定，該起事故為運輸事故;死亡1人，屬一般事故;是一起生產安全責任事故。

　　事故發生後，鹿窪煤礦未按照規定向當地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告，瞞報事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理處罰決定

　　(一)紀委監委對事故責任人員的處理決定

　　根據相關規定，濟寧市紀委監委成立責任事故追責問責審查調查組，對有關事故責任人員提出了追責問責意見，給予9人黨紀、政務處分和組織處理，其中，1人黨內嚴重警告、政務留用察看，2人黨內嚴重警告、政務撤職，1人黨內嚴重警告、政務降級，1人黨內嚴重警告、政務記大過，1人黨內嚴重警告，1人黨內警告、政務記大過，1人政務警告，1人誡勉談話。

　　(二)對事故責任單位和相關責任人員的行政處罰決定

　　1.對鹿窪煤礦的行政處罰決定

　　2019年6月26日9時40分，鹿窪煤礦-450m水平支架硐室聯絡巷上車場發生1起運輸事故，造成1人死亡。違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第一百零九條第一項的規定，決定給予鹿窪煤礦罰款人民幣50萬元整的行政處罰。

　　事故發生後，鹿窪煤礦未按照規定向當地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告，瞞報事故。違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項的規定，決定給予鹿窪煤礦罰款人民幣300萬元整的行政處罰。

　　決定合並給予鹿窪煤礦罰款人民幣350萬元整的行政處罰。

　　2.對相關責任人員的行政處罰決定

　　賈廣海，時任鹿窪煤礦黨委書記、礦長，對事故發生負領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第十八條第五項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修正版)第九十二條第一項的規定，決定對其處事故發生時上一年(2018年)年收入30%的罰款，行政罰款7.02萬元;對瞞報事故負直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》(2021年修正版)第八十三條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》(2021年修正版)第一百一十條第二款的規定，決定對其處瞞報事故查實時上一年(2020年)年收入70%的罰款，行政罰款16.74萬元。

　　決定合並對賈廣海罰款人民幣23.76萬元整。

　　六、事故防範和整改措施

　　(一)強化企業主體責任落實。深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和重要指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”的安全理念，統籌發展和安全，強化紅線意識，落實企業主體責任，鞏固煤礦安全生產專項整治三年行動成果，紮實開展煤礦安全生產大檢查，確保安全生產。要認真落實《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，及時、如實報告生產安全事故，杜絕瞞報事故行為。

　　(二)強化提升運輸管理。深刻吸取事故教訓，大型設備選型要充分考慮井筒裝備能力，既要滿足礦井采掘設備機械化、智能化需求，又要兼顧大型設備提升運輸安全。健全完善超長、超寬、超高、超重大件設備提升運輸管理製度、01manbetx 01manbetx 。提升運輸大件設備期間，安全檢查工和現場管理人員要實施全過程重點盯守。

　　(三)強化現場安全管理和監督檢查。各級安全生產管理人員特別是安全檢查工要提高責任意識和業務能力，及時發現並消除事故隱患。加強對各作業地點和生產環節的全過程監督檢查，督促作業01manbetx 和安全技術措施落實到位。現場管理人員要認真開展安全確認，必須在消除現場存在的隱患，確保安全的前提下組織生產作業。

　　(四)強化風險管控和隱患排查治理。進一步提高安全防範

　　意識，常態化開展安全風險分級管控和隱患排查治理工作，認真排查本單位、本部門安全風險，層層壓實責任，嚴格風險辨識和管控措施落實。健全完善安全管理製度，深入開展隱患排查治理工作，對排查出的隱患，嚴格按照“五落實”要求治理到位。

　　(五)強化安全教育培訓。進一步加強安全教育培訓工作，切實注重提升培訓效果，提高職工自主保安和互保聯保意識，提升應知應會和崗位操作技能。加強對安全生產管理人員教育培訓，增強責任意識，提升風險管控和隱患排查治理能力，依法依規組織生產作業，堅決杜絕違章指揮、違章作業行為。

　　鹿窪煤礦2019年“6·26”瞞報運輸事故調查組

　　2022年11月15日